SOUTENANCE A CRETEIL - doxa.u-pec.frdoxa.u-pec.fr/theses/th0487150.pdf · III QUALITE DE VIE ET...

63
SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2007 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le à CRETEIL (PARIS XII) Par Séverine BRUNON Née le 1 Avril 1974 à Paris IMPACT DU BILAN DE COMPETENCES SUR LA QUALITE DE VIE DU MEDECIN GENERALISTE DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Docteur Vincent RENARD Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire

Transcript of SOUTENANCE A CRETEIL - doxa.u-pec.frdoxa.u-pec.fr/theses/th0487150.pdf · III QUALITE DE VIE ET...

SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2007 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement le

à CRETEIL (PARIS XII)

Par

Séverine BRUNON

Née le 1 Avril 1974 à Paris

IMPACT DU BILAN DE COMPETENCES

SUR LA QUALITE DE VIE DU MEDECIN GENERALISTE

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Docteur Vincent RENARD Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

2

Remerciements

A ma fille Ambre, pour l’élan de vie qu’elle m’insuffle chaque jour.

A mes parents pour leur soutien, leur générosité, leur écoute, leur amour indéfectible.

A mon conjoint et père de ma fille pour son soutien quotidien, ses encouragements et son

aide informatique non négligeable.

A mes amies, Séverine, Laëtitia, Sandrine, Audrey, Vanessa, Géraldine et Valérie pour leur

aide et leur amitié infaillible.

A Monique et Marius, pour leur relecture efficace et pertinente.

Au docteur Vincent Renard, pour son soutien tout au long de cette thèse, pour son écoute et

pour la passion du métier qu’il a su me rendre.

Au professeur Claude Attali, pour m’avoir permis de participer à un bilan de compétences, et

pour son aide.

Au docteur Marie-Hélène Certain, et au docteur André Perrin, pour leur aide et leur accueil au

sein de MG-Form.

Au Docteur Stéphane Bouée, pour ses statistiques.

Au docteur Marie-Thérèse Hebert pour son aide et son amitié.

3

Table des matières

I INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 5

II BILAN DE COMPETENCES DE MG- FORM ....................................................................................... 6

II-1 CADRE JURIDIQUE ................................................................................................................................. 6 II-2 CONTEXTE MEDICAL ............................................................................................................................. 8 II-3 MISE EN PLACE DU DISPOSITIF ............................................................................................................ 10 II-4 DESCRIPTIF DU BILAN DE COMPETENCES ............................................................................................ 11

II-4-1 L’entretien téléphonique ............................................................................................................... 11 II-4-2 L’auto-observation ........................................................................................................................ 12

II-4-2-1 Le parcours professionnel est évalué en trois étapes ........................................................................... 12 II-4-2-2 Evaluation de la pratique professionnelle en six étapes ...................................................................... 13 II-4-2-3 Projet ................................................................................................................................................... 13 II-4-2-4 Plan d’action ........................................................................................................................................ 13

II-4-3 Le séminaire résidentiel ................................................................................................................ 14 II-4-4 La phase de décantation ................................................................................................................ 15 II-4-5 L’entretien de synthèse .................................................................................................................. 16

III QUALITE DE VIE ET QUESTIONNAIRE MOS-SF 36 ...................................................................... 17

III-1 CONCEPT QUALITE DE VIE ................................................................................................................... 17 III-2 QUALITE DE VIE DES MEDECINS GENERALISTES .................................................................................. 19 III-3 LE QUESTIONNAIRE MOS-SF 36 ......................................................................................................... 22

IV METHODE ................................................................................................................................................ 26

IV-1 L’HYPOTHESE ..................................................................................................................................... 26 IV-2 LA METHODE ...................................................................................................................................... 26

IV-2-1 Recueil des données .................................................................................................................. 26 IV-2-2 Traitement des données ............................................................................................................ 27

V RESULTATS ............................................................................................................................................. 28

V-1 CARACTERISTIQUES DES ECHANTILLONS ............................................................................................ 28 V-2 ANALYSES COMPARATIVES ................................................................................................................. 30

V-2-1 Comparaison avant / après du groupe témoin .............................................................................. 30 V-2-2 Comparaison avant / après du groupe bilan ................................................................................. 32 V-2-3 Comparaison bilan / témoin avant les bilans ................................................................................ 34 V-2-4 Comparaison bilan / témoin après les bilans ................................................................................ 36 V-2-5 Comparaison bilan / témoin après les bilans en tenant compte de la situation initiale ................ 37

VI DISCUSSION ............................................................................................................................................. 39

VI-1 DISCUSSION SUR LA METHODE ............................................................................................................ 39 VI-1-1 Biais de l’étude ......................................................................................................................... 39 VI-1-2 Limite de l’étude ....................................................................................................................... 40

VI-2 DISCUSSION SUR LES RESULTATS ........................................................................................................ 40 VI-2-1 Le groupe des médecins témoins versus la population générale .............................................. 40 VI-2-2 Le score physique ..................................................................................................................... 41 VI-2-3 Le score psychique ................................................................................................................... 42 VI-2-4 Régression linéaire ................................................................................................................... 44

VII CONCLUSION ..................................................................................................................................... 46

VIII BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................... 48

IX ANNEXES .................................................................................................................................................. 51

4

Table des matières des tableaux et diagrammes

TABLEAU N° 1 : CARACTERISTIQUES DES MEDECINS AYANT COMPLETE LE

QUESTIONNAIRE A 2 REPRISES (AVANT ET APRES) ...........................................................................29

DIAGRAMME N° 1 : COMPARAISON DES SCORES DU SF 36 AVANT ET APRES DANS LE

GROUPE TEMOIN ET COMPARAISON DES SCORES DU GROUPE TEMOIN AVANT ET DE LA

POPULATION GENERALE .............................................................................................................................31

DIAGRAMME N° 2 : COMPARAISON DES SCORES GLOBAUX AVANT ET APRES DANS LE

GROUPE TEMOIN ............................................................................................................................................32

DIAGRAMME N° 3 : COMPARAISON DES SCORES DU SF 36 AVANT ET APRES DANS LE

GROUPE BILAN ................................................................................................................................................33

DIAGRAMME N° 4 : COMPARAISON DES SCORES GLOBAUX AVANT ET APRES DANS LE

GROUPE BILAN ................................................................................................................................................34

DIAGRAMME N° 5 : COMPARAISON DES SCORES AVANT DU SF 36 ENTRE LES GROUPES

BILAN ET TEMOIN ..........................................................................................................................................35

DIAGRAMME N° 6 : COMPARAISON DES SCORES GLOBAUX AVANT ENTRE LES GROUPES

BILAN ET TEMOIN .........................................................................................................................................35

DIAGRAMME N° 7 : COMPARAISON DES SCORES APRES DU SF 36 ENTRE LES GROUPES

BILAN ET TEMOIN ..........................................................................................................................................36

DIAGRAMME N° 8 : COMPARAISON DES SCORES GLOBAUX APRES ENTRE LES GROUPES

BILAN ET TEMOIN .........................................................................................................................................37

TABLEAU N° 2 : DIFFERENCES DES SCORES DE QUALITE DE VIE (SF 36) ENTRE LES

MEDECINS DU GROUPE BILAN ET DU GROUPE TEMOIN APRES AJUSTEMENT PAR

REGRESSION LINEAIRE MULTIPLE SUR LES SCORES AVANT LES BILANS ................................38

5

I Introduction

Plusieurs publications font état, à propos des médecins généralistes, de syndromes

d'épuisement professionnel dont les causes principales sont l'importance de la charge horaire,

de la pression sociale, du poids des responsabilités, induisant une perte des repères

professionnels et une altération de la pratique professionnelle. Ce syndrome d'épuisement

(“burn out” anglo-saxon) aboutit à une diminution de la qualité de vie qui peut être évaluée

par des questionnaires validés. La profession médicale généraliste s'interroge sur les pistes qui

permettraient de prévenir ce syndrome d'épuisement et d’améliorer la qualité de vie des

professionnels. Cet enjeu est d’autant plus important dans le contexte démographique et

professionnel actuel que la charge de travail et les responsabilités des généralistes vont

croissant pour un nombre de professionnels appelé à diminuer de manière importante ces

prochaines années.

Le bilan de compétences est un outil utilisé dans les entreprises, permettant de préciser les

profils professionnels des salariés, l'adaptation à leurs tâches et fonctions, afin d'optimiser

leurs compétences, leur formation et d'améliorer leur efficience. De tels outils ont été

développés également dans le champ professionnel de la médecine générale, notamment les

bilans de compétences MG FORM, [annexe 1]. Ces derniers permettent aux médecins

généralistes de faire un état des lieux personnel et professionnel sur leur pratique, et

d’esquisser des projets pour résoudre leurs difficultés. Il s’agit d’un outil qui est également

proposé dans le champ, rendu obligatoire par la loi, d’évaluation des pratiques

professionnelles.

L’objectif de ce travail est d’identifier l’impact de la pratique d'un bilan de compétences sur

la qualité de vie d’un médecin généraliste. Nous avons évalué si l’investissement de

professionnels pour réaliser un tel bilan est corrélé à l’amélioration d’indicateurs de leur

qualité de vie. Nous avons réalisé une étude interventionnelle prospective contrôlée de la

qualité de vie des médecins généralistes participant à un bilan de compétences, évaluée avec

un questionnaire validé (le MOS SF 36).

6

II Bilan de compétences de MG- form

II-1 Cadre juridique

La loi Aubry n° 91-1405, du 31 décembre 1991, et notamment le décret du 2 octobre 1992

décrivent le « bilan de compétences » comme un outil permettant la connaissance de soi, une

condition nécessaire à l’adaptation au monde du travail. La loi précise que l’objectif final des

bilans de compétences est le projet professionnel, et insiste sur les caractères essentiels de la

démarche : volontariat et confidentialité des résultats. [18]

Dans ce but, le bilan de compétences se subdivise en deux parties indispensables. La première

partie est rétrospective, elle permet de retracer le parcours professionnel afin d’identifier les

compétences acquises. En complément, la deuxième est prospective afin d’élaborer des

objectifs réalistes, en accord avec les capacités inhérentes au bénéficiaire et les outils

extérieurs disponibles.

Le texte de loi impose trois phases : [18]

� une phase préliminaire permettant d’informer le bénéficiaire sur les conditions de

déroulement du bilan et de valider son engagement.

� une phase d’investigation permettant de mettre en exergue les centres d’intérêt du

bénéficiaire, de lister ses compétences et de définir ses possibilités d’évolution,

� une phase de conclusion accompagnée d’un document de synthèse, soulignant les

points marquants de la deuxième phase, et les projets d’évolution à mettre en œuvre.

Ce texte de loi s’applique à tous les salariés justifiant de 5 ans d’expérience professionnelle et

de 12 mois d’ancienneté dans l’entreprise, sans distinction d’âge ou de statut. La durée du

bilan de compétences est limitée à vingt-quatre heures sur trois jours, à réaliser sur le temps

de travail du salarié, avec maintien du salaire. Le financement de ce dernier peut être assuré

soit par les OPACIF (organismes paritaires chargés des congés individuels de formation),

lorsque le salarié a individuellement décidé de participer à un bilan de compétences, soit par

l’entreprise, dans le cadre d’une formation interne.

Dans ce dernier cas, le principe du volontariat reste intangible et le Code du Travail insiste sur

ce point.

7

En effet, selon l’article L.900-4-1 du Code du Travail, « Le bilan de compétences ne peut être

réalisé qu'avec le consentement du travailleur. Les informations demandées au bénéficiaire

d'un bilan de compétences doivent présenter un lien direct et nécessaire avec l'objet du bilan

tel qu'il est défini au deuxième alinéa de l'article L.900-2. Le bénéficiaire est tenu d'y

répondre de bonne foi. La personne qui a bénéficié d'un bilan de compétences au sens de

l'article L.900-2 est seule destinataire des résultats détaillés et d'un document de synthèse. »

Cet article insiste également sur le deuxième point essentiel de la loi Aubry, la confidentialité.

Par voie de conséquence, le bilan de compétences ne peut être ni imposé par l’entreprise, ou

un autre intervenant, ni sanctionnant.

Pour respecter la confidentialité des résultats, le salarié et / ou l’entreprise doivent faire appel

à un prestataire de bilans de compétences. Le prestataire extérieur à l’entreprise se trouve

confronté à de nombreuses obligations :

� Recueillir le consentement du bénéficiaire,

� Établir une convention tripartite (soit entre le salarié, son employeur et l’organisme

prestataire ; soit entre le salarié, l’OPACIF et l’organisme)

� Respecter le secret professionnel,

� Décrire la nature et la teneur des investigations menées,

� Organiser le bilan en trois phases,

� Respecter la confidentialité des résultats

� Communiquer au bénéficiaire des conclusions détaillées du bilan,

� Présenter un document de synthèse au bénéficiaire,

� Recourir à des méthodes et techniques fiables, mises en œuvre par des professionnels

qualifiés.

Le bilan de compétences de MG-Form respecte les principes de la loi, même si cette

dernière n’était initialement destinée qu’aux salariés. Dans ce contexte, il est nécessaire de

comprendre comment et pourquoi le bilan de compétences a été créé par MG-Form pour les

médecins généralistes libéraux.

8

II-2 Contexte médical

En 1979, le code de déontologie médicale évoquait la nécessité du maintien des

connaissances ; secondairement complété en 1995, par le fait que « tout médecin doit

entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes les dispositions

nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à

l’évaluation des pratiques professionnelles. » [2-3]

Les principes fondamentaux déontologiques, la loi Aubry, les précisions du Code du Travail,

l'absence de démarche d'évaluation et le contexte économique défavorable (augmentation des

dépenses de santé), ont conduit le gouvernement à légiférer quant à l’évaluation des

pratiques professionnelles médicales, dans une démarche d’amélioration de la qualité des

soins.

En 1998, la loi n°98-1194 du 23 décembre et le décret n°99-1130 du 28 décembre 1999

précisent les objectifs de l’évaluation des pratiques, et concernent tous les médecins

généralistes et spécialistes exerçant dans le cadre libéral. Ce texte de loi garde notamment

pour principe le volontariat et l’anonymat de la démarche, et prévoit deux types d’évaluation :

individuelle et collective. [13]

En 2004, la loi n°2004-810 du 13 août, relative à l’assurance maladie, rend obligatoire une

démarche d’évaluation des pratiques professionnelles : « L'évaluation individuelle des

pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral,

les médecins salariés non hospitaliers, … et les médecins exerçant dans les établissements de

santé privés. » [19]

En 2005, le décret 2005-346 du 14 avril, relatif à l’évaluation des pratiques, précise que :

- « Elle consiste en l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des

recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé et

inclut la mise en oeuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques. » [14]

« L'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances,

fait partie intégrante de la formation médicale continue. »

9

« …un médecin habilité mandaté par l'union régionale des médecins libéraux assure le

contrôle de la qualité de l'évaluation selon une méthode définie par la Haute Autorité de

Santé. »

« Lorsque l'évaluation est réalisée au lieu d'exercice par un médecin habilité ou le médecin

d'un organisme agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus anonymes peuvent servir

de support à l'évaluation dans le respect du secret professionnel. »

« Dès lors qu'elle constate, à sa demande et au vu des justificatifs qu'il produit, que le médecin

concerné a satisfait, dans les conditions fixées à l'article D. 4133-0-2, à l'obligation

d'évaluation, la commission régionale en informe le conseil départemental de l'ordre des

médecins qui délivre une attestation au médecin concerné. »

« Tout médecin peut à tout moment consulter la commission régionale sur l'état de son dossier

d'évaluation. »

« Afin de permettre aux organismes d'assurance maladie d'informer les usagers conformément

aux dispositions de l'article L. 162-1-11 du Code de la sécurité sociale, le Conseil national de

l'ordre des médecins transmet, chaque année, aux caisses nationales d'assurance maladie la

liste des médecins ayant reçu une attestation des conseils départementaux de l'ordre au cours

de l'année écoulée. »

Art. D. 4133-0-5. – « Les organismes qui concourent à l'évaluation des pratiques

professionnelles sont agréés par la Haute Autorité de Santé, après avis des conseils nationaux

de la formation médicale continue, dans des conditions et pour une durée définies par son

règlement intérieur. »

Dès lors les médecins généralistes, au-delà de l’obligation de formation médicale continue, se

trouvent confrontés à une deuxième obligation légale : l’obligation d’évaluation de leurs

pratiques professionnelles. [1]

MG-Form disposait pour finaliser son projet du cadre juridique et des principes fondamentaux

des bilans de compétences. Restait à définir les compétences requises d’un médecin

généraliste, et comment les évaluer. [10-11]

10

II-3 Mise en place du dispositif

La Wonca, l’organisation mondiale des médecins généralistes/médecins de famille, dans une

déclaration de consensus, établit la liste complexe des compétences nécessaires au médecin

généraliste en trois sous-groupes : les tâches principales, les champs d’activité et les

dimensions spécifiques liés à cette discipline.

MG-Form est un organisme de formation médicale continue, créé en 1989, un réseau

fédératif, investi dans la formation du médecin généraliste et de ses formateurs. MG-Form a

défini un référentiel métier listant un ensemble de 14 compétences à évaluer à partir des

travaux et références existants, notamment issus de la Wonca [16] :

� Des compétences au service du patient : [annexe 3]

� Compétences touchant à l’identification et la gestion d’un problème de santé :

1. Elaborer un diagnostic global.

2. Élaborer et proposer un projet de santé adapté.

3. Élaborer et proposer un projet de soins adapté.

4. Réaliser les gestes techniques en pratique de soins primaires.

5. Réaliser une prescription personnalisée conforme aux données actuelles des sciences et techniques médicales et aux réglementations en vigueur.

6. S’assurer de la coopération d’autres intervenants pour une prise en charge

coordonnée du patient.

7. Collaborer à la réalisation d’objectifs de santé publique.

� Compétences touchant aux interactions médecin-patient :

8. Etablir et entretenir une relation d’aide personnalisée avec le patient et son

entourage.

9. Informer, conseiller et éduquer le patient.

� Des compétences touchant à l’organisation et à l’objectif de qualité :

10. Gérer le cabinet sur les plans matériel, humain, administratif et économique.

11. Organiser le fonctionnement du cabinet pour assurer continuité et

permanence des soins.

12. Organiser et gérer l’information médicale, quelle qu’en soit l’origine.

13. Organiser l’entretien de sa compétence.

11

14. Maîtriser la qualité des prestations.

MG-Form a conçu le bilan de compétences en partenariat avec Initiales Réseau Pluridis,

organisme de formation continue du monde industriel. Cet organisme, fondé en 1993 par le

co-directeur actuel Guy Amoureux, qui associe une formation de psychosociologie et de

psychologie clinique, regroupe sept structures de consultants spécialisés en management des

ressources humaines. Les domaines d’activité sont variés : l’accompagnement individuel et

d’équipes, la formation, la mise en place de dispositifs de gestion des compétences et la

conduite d’études qualitatives. [17]

II-4 Descriptif du bilan de compétences

Le bilan de compétences comporte cinq phases successives : l’entretien téléphonique, l’auto-

observation, le séminaire résidentiel, la phase de décantation et l’entretien de synthèse.

[annexe 4]

II-4-1 L’entretien téléphonique

Le bilan commence lors de ce premier contact entre l’animateur et le médecin généraliste

participant.

L’entretien est semi-directif, il permet d’écouter les questions du participant, de l’informer,

d’expliquer mais aussi de le sécuriser.

L’entretien se subdivise en trois temps:

Le premier est centré sur le médecin, sur ses attentes, et ses motivations.

Le deuxième temps concerne le dispositif et apporte les informations nécessaires au bilan. [8] L’animateur définit avec insistance le cadre juridique du bilan de compétences. Cette

démarche reste volontaire, les données sont confidentielles, le bilan est valorisant et non

sanctionnant. [5]

Le troisième temps de l’entretien téléphonique est pratique et organisationnel .Il permet de

définir le lieu et les horaires impératifs du séminaire, de préciser les caractères financiers du

12

bilan, de prévoir une date pour l’entretien de synthèse et de répondre aux questions

éventuelles.

Entre la fin de l’entretien téléphonique et la session résidentielle, l’animateur reste disponible

pour les questions en suspens. La deuxième phase peut commencer.

II-4-2 L’auto-observation

La deuxième phase se déroule sur un mois et consiste en un travail personnel.

Le médecin généraliste participant a reçu par courrier un ensemble de documents. Certains

sont informatifs sur le déroulement et les caractéristiques du bilan de compétences. Les autres

documents sont les questionnaires à remplir qui permettent de créer une phase de réflexion

individuelle préalable.

Cette phase analyse quatre éléments :

� le parcours professionnel du participant

� sa pratique professionnelle

� ses projets

� son plan d’action

II-4-2-1 Le parcours professionnel est évalué en trois étapes

� un questionnaire professionnel

� une analyse du parcours professionnel à l’aide d’un tableau que le médecin participant

complète

� une synthèse du parcours qui se fera après l’évaluation en groupe, dont le tableau est

fourni au départ pour permettre au participant d’intégrer les items et d’y réfléchir de

façon préalable.

13

II-4-2-2 Evaluation de la pratique professionnelle en six étapes

� L’activité professionnelle sur une période donnée au quotidien afin de permettre au

participant d’avoir une vision analytique de son activité, de la mettre en perspective

avec ses dominantes, ses points positifs et les difficultés éventuelles rencontrées. Le

document rempli par le participant reste personnel, il guide la réflexion mais seules les

données que le participant souhaite exprimer collectivement seront utilisées, à partir

des tableaux de synthèse.

� L’analyse des situations marquantes :

Le participant décrit trois situations marquantes, ayant jalonné son parcours, même si elles ne

présentent pas de caractère exceptionnel : - Etudes de cas, Mises en situation et La cible des

activités à ce jour : [annexe 2]

En cotant à l’aide de quatre items : « je suis très à l’aise ; je suis plutôt à l’aise ; je ne suis pas

très à l’aise ; ou je ne suis pas du tout à l’aise ». Les activités ne faisant pas partie de l’emploi

du temps du participant ne seront pas cotées : questionnaire organisation / compétences.

En dernier lieu, le participant répond à deux questionnaires complémentaires.

Le premier concerne l’organisation au cabinet.

Le second concerne l’entretien de ses compétences.

II-4-2-3 Projet

Le participant décrit ses perspectives d’évolution, qui seront utilisées lors de l’entretien de

groupe. L’ensemble des activités réalisées lors de la phase de séminaire permettra au

participant de rédiger dans un premier temps une projection dans l’avenir, suivie du guide de

réflexion et des notes prises lors de l’entretien de synthèse. Le participant pourra alors établir

un plan d’action.

II-4-2-4 Plan d’action

Le dernier tableau mis à disposition préalable concerne le plan de progrès que le participant

utilisera après la fin du bilan de compétences pour établir les moyens qu’il va mettre en place

afin d’améliorer ses compétences et conditions d’exercice.

14

La deuxième phase permet au médecin participant de s’informer sur le déroulement complet

du bilan, de préparer les différentes étapes du bilan (études de cas, situations marquantes, …),

de visualiser les objectifs finaux du bilan, d’obtenir une réflexion préalable sur ses pratiques

vis-à-vis des questionnaires, d’établir un recueil de données qui permettra aux deux

animateurs de finaliser l’entretien de synthèse et de définir les objectifs à atteindre.

II-4-3 Le séminaire résidentiel

Il se déroule sur deux jours, entre deux animateurs formés au bilan et six médecins

généralistes participants à la session.

La première journée se subdivise en plusieurs parties :

1. Les animateurs accueillent les participants, présentent le programme, se

présentent individuellement et établissent les règles de fonctionnement

2. Chaque participant se présente à l’aide du « questionnaire professionnel » qu’il

a rempli, de techniques pédagogiques complémentaires aboutissant à une

synthèse personnelle de son parcours (fils conducteurs, atouts, compétences

distinctives, ressenti, questions soulevées) selon le tableau fourni.

3. Les participants sont ensuite répartis en deux groupes de trois, chacun autour

d’un animateur.

Le premier groupe analyse les situations marquantes rédigées lors de la deuxième phase de

préparation sous forme de jeu de rôle entre les participants.

Parallèlement, le deuxième groupe participe en alternance à deux types d’activités : les mises

en situation et les études de cas.

L’évaluation est individuelle, les deux autres médecins, dans ce même temps, rédigent trois

études de cas.

Les mises en situation et les études de cas ont pour objectifs de mettre en exergue les savoirs

généraux et procéduraux par rapport aux référentiels, et en situation le savoir-faire

opérationnel et relationnel.

15

La deuxième journée commence par la permutation des deux groupes de médecins.

La dernière partie de la deuxième journée est centrée sur une réflexion individuelle où les

médecins participants doivent se projeter sept ans plus tard. Trois questionnaires concluent le

séminaire : « le guide de réflexion », « l’expression à chaud » et « le plan de progrès ».

Le premier permet de prendre du recul, de synthétiser les impressions, les informations

recueillies, les lacunes identifiées, les savoir-faire à renforcer et les démarches décisionnelles

à mettre en place, réflexion à mener avant l’entretien de synthèse.

Le deuxième permet de résumer les impressions ressenties sur les deux journées de séminaire

par le participant, sur le séminaire lui-même ; expression libre de chaque participant, qui sera

débattue en fin de session de façon individuelle puis collective.

Le troisième comporte un tableau avec les axes de progrès identifiés, les actions de formation,

le délai de mise en place, les actions professionnelles à visée collective, les indicateurs de

résultats.

II-4-4 La phase de décantation

Pendant cette phase, les animateurs vont :

� prendre du recul sur le déroulement de la session

� analyser les événements marquants de la dynamique du groupe

� repérer les éléments qui ont pu influencer l’attitude de tel ou tel participant

� corriger les études de cas selon les référentiels

� analyser les EMS (Entretiens Médicaux Simulés)

� établir les profils des participants

� préparer et structurer les entretiens de synthèse (questions à débattre avec chaque

participant sur les axes de développement déjà ébauchés ; définir la progression

possible, la manière de conduire l’entretien en fonction de la réceptivité supposée de

chaque participant, répartir les rôles entre les animateurs, garder à l’esprit que

l’entretien se fait dans la ligne d’une autoévaluation accompagnée et non d’évaluation

par un tiers expert).

Les participants vont :

� reprendre les éléments significatifs de chaque phase de travail, en intégrant les regards

croisés des autres intervenants pour finaliser les questions et les thèmes à aborder dans

l’entretien de synthèse.

16

La phase de décantation se déroule sur trois à quatre semaines.

II-4-5 L’entretien de synthèse

Il se déroule sur trois heures, entre les deux animateurs et un médecin participant. [annexe 5]

Les deux animateurs s’appuient sur les questions et demandes du participant pour favoriser

l’autoévaluation de la personne, et laissent entendre à chaque instant au médecin qu’ils

considèrent que ce dernier connaît ses lacunes mais aussi ses points forts. Les animateurs

relèvent deux qualités du médecin et lui soumettent ses lacunes dans les quatorze

compétences référencées. [9]

Ensuite, les protagonistes co-produisent des axes possibles de développement, et les

animateurs conseillent le participant sur les moyens existants et à mettre en œuvre pour mener

à bien ces projets.

Les deux animateurs finalisent l’entretien sur le « plan de progrès ».

Entre 2000 et 2006, MG-Form a réalisé 468 bilans médecins. Le travail présenté ici participe

de la volonté d'évaluation de l'outil dans différents domaines. Il est centré sur la

problématique de la qualité de vie des médecins généralistes compte tenu du contexte évoqué

dans l'introduction.

17

III Qualité de vie et questionnaire MOS-SF 36

Avant d'étudier la qualité de vie des médecins généralistes, il est nécessaire de définir le

concept de « qualité de vie », et des éléments qui composent cette notion. Ensuite, nous nous

interrogerons sur la qualité de vie des médecins généralistes, puis décrirons et justifierons le

questionnaire choisi pour interpréter la qualité de vie des médecins participants à un bilan de

compétences.

III-1 Concept qualité de vie

La qualité de vie est un concept récent, en évolution permanente. Ses dimensions principales

englobent des facteurs environnementaux, sociaux et économiques.

L’expression « qualité de vie » serait apparue aux Etats-Unis, dans les années 1950, et

signifiait, au départ, un bon niveau de vie matérielle, dans cette nouvelle société de

consommation. Au fil du temps, les notions de vacances et de loisirs ont été intégrées à cette

définition initialement matérialiste.

En 1960, le rapport de la Commission du président Eisenhower enrichit le concept de

plusieurs dimensions : l’éducation, la santé, le bien-être, l’économie, la croissance industrielle

et la défense du monde libre font dorénavant partie intégrante de la qualité de vie.

En 1967, lors d’un discours le président Lyndon B. Johnson raye définitivement de la

définition les dimensions liées à la quantité de biens de consommation disponibles, en

précisant que ses objectifs ne pouvaient se mesurer en termes bancaires, mais en termes de

qualité de vie. [4]

Cependant, il serait absurde de négliger totalement les moyens financiers ; un individu a

besoin d’un minimum vital avant de se préoccuper de sa qualité de vie (Fradier, 1976),

notamment pour les populations très défavorisées. La dimension économique reste un élément

fondamental de la qualité de vie.

Socialement, la vie, et la qualité qui en découle, nécessitent une « bonne santé ». L’avènement

de la médecine curative et préventive permet de penser que la maladie n’est plus une fatalité.

Elle crée un besoin partagé par tous.

18

Dans le monde médical, la notion de « qualité de vie » apparaît en 1964 .L’OMS définit la

santé comme un « état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas

seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité ». Apparaissent alors des éléments sociaux

et psychologiques nécessaires au bien-être de l’individu, en dehors de la santé. [6]

Cependant, chaque individu, en fonction de sa culture, de sa religion, de son contexte social et

familial, interprète de façon subjective sa « santé » ; la perception de son bien-être est

généralement en décalage avec la réalité. L’analyse de la qualité de vie reflète la santé perçue.

La subjectivité est une dimension essentielle du concept de qualité de vie, chaque individu est

juge de son propre bien-être. Par conséquent, il est nécessaire d’utiliser des outils de mesure

validés pour évaluer la qualité de vie d’un individu et généraliser les évaluations

individuelles.

De manière consensuelle, les différents qualificatifs de la « qualité de vie » sont au nombre de

quatre : [15]

� multifactorielle (état de santé physique; état de santé psychologique et bien-être ;

conditions sociales et économiques)

� variable (état à un instant T)

� hors normes (pas de références)

� subjective (perception individuelle)

Si la qualité de vie est définissable, il n’en reste pas moins à élaborer l’ensemble des

dimensions à explorer.

Selon le WHO-IASSID Work Plan (the international association for the scientific study of

intellectual disabilities) d’août 2000, les dimensions centrales qui constituent la qualité de vie

et le bien-être sont :

� le bien-être émotionnel

� le bien-être relationnel

� le bien-être matériel

� le développement personnel / les possibilités d’évolution

� le bien-être physique

� l’auto-détermination

� les relations interpersonnelles

� les droits

19

Ces huit composantes permettent d’évaluer la qualité de vie. Cependant, les chercheurs de

cette étude précisent qu’il n’est pas indispensable d’explorer de manière exhaustive ces

dimensions, mais plutôt d’étudier les liens entre elles, pour caractériser la qualité de vie d’un

individu et ouvrir des voies de changement.

La « qualité de vie » ne peut se résumer à une norme universelle. Elle doit tenir compte de

l’environnement, des cultures, des lieux et conditions de vie. Un effort d’articulation est

nécessaire entre le socle commun de la condition humaine et les divergences des contextes

d’existence.

Pour analyser la qualité de vie des médecins généralistes, leur environnement socio-

économique doit être décrit.

III-2 Qualité de vie des médecins généralistes

En décembre 2001, commençait une grève de la permanence de soins des médecins

généralistes. Les griefs étaient multiples, mais le malaise de la profession réel. Le

contentieux était hétérogène et mêlait la revalorisation des honoraires à un contexte plus large

concernant la pénibilité du travail, la déconsidération socioprofessionnelle à l’égard des

professions de santé et la place dans la société. Au-delà des revenus, les problèmes inhérents

au métier étaient vastes et la seule compensation par une amélioration tarifaire semblait

mince.

Dans un article publié dans le journal « Le monde » du 26 décembre 2001, la présidente du

conseil régional de l’ordre des médecins de la Lorraine disait :

- « La médecine rurale, c’est la médecine générale dans toute sa splendeur. Mais les jeunes

sont peu enclins à s’engager dans cette voie exigeante. Ils réclament de la qualité de vie. »

La véritable problématique était explicite.

L’ampleur des dégâts semblait pourtant prévisible. Avant la « tempête médicale de 2001-

2002 », une étude menée auprès de 400 médecins généralistes bourguignons avait pour

objectif de mesurer « leur syndrome d’épuisement ». Ce dernier correspond au « burn out »,

terme apparu dans les années 1970, défini par le psychanalyste américain Hebert J.

Freudenberger comme « un syndrome d’épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de

20

réduction de l’accomplissement personnel, qui apparaît chez les individus impliqués

professionnellement auprès d’autrui ».

« Les résultats de l'étude étaient édifiants. Bien que les médecins déclaraient aimer leur

travail, 41 d'entre eux déclaraient un accomplissement personnel " élevé ", beaucoup

semblaient " particulièrement usés ", et ce, quels que fussent leur ancienneté et leur lieu

d'exercice. Les analyses statistiques montraient que 47,2 % d'entre eux avaient la sensation

d'être vidés nerveusement. Leur épuisement émotionnel était " plus élevé " que celui d'autres

professions que l'on dit victimes de stress comme, par exemple, les travailleurs sociaux, les

sapeurs-pompiers ou les aides-soignantes. » [22-25]

Lors de cette grève les médecins se plaignaient préférentiellement de « l’activité médicale

insoutenable », comprenant le nombre de consultations par jour (30 actes en moyenne), les

gardes de nuit, les astreintes de fin de semaine, les 60 à 90 heures hebdomadaires, les visites

à domicile multipliées par l’exigence des patients et le vieillissement de la population. A cela

s’ajoutaient les heures « supplémentaires » de gestion du cabinet (comptabilité, gestion du

personnel, entretien du cabinet, renouvellement des stocks, rangement des examens

complémentaires et des comptes-rendus, modernisation des équipements, prise des rendez-

vous, organisation des consultations,...), ainsi que les heures de formation et d’information

(recherche de formation, journées de formation, réception des représentants des laboratoires,

…). L’ensemble indiquait une charge horaire de travail très lourde sans que celle-ci soit la

seule responsable du malaise ressenti.

L’insuffisance controversée du nombre de médecins, leur mauvaise répartition sur le

territoire, les impôts et les charges des cabinets, contribuant à ces rythmes de travail, étaient

également évoqués.

En réponse au mouvement croissant de revendication, le gouvernement avait éteint l'incendie

d'autant plus que le calendrier électoral supportait mal l'agitation; le numerus clausus était

élargi, les honoraires étaient revalorisés avec une augmentation plus importante que prévu

pour la consultation du généraliste.

D’autres travaux se sont depuis intéressés au syndrome d’épuisement professionnel. Le

dernier en date est celui de l’Union Régionale des Médecins d’Ile de France (URML). En

effet, l’étude réalisée montre qu’un médecin sur deux est concerné par le syndrome

21

d’épuisement professionnel : « 53 % des médecins libéraux franciliens se déclarent

spontanément menacés par le burn out. »

Les médecins les plus concernés sont les généralistes (60,8 %), de secteur 1 (57,4 %), entre 45

et 50 ans (57,5 %), et notamment les célibataires (66,3 %). Cette étude montre à nouveau que

l’épuisement est lié à l’importance de l’activité, au nombre de visites à domicile et à

l’organisation du travail. Les plus touchés par le syndrome sont donc les médecins qui

réalisent plus de 6000 actes par an (64,6 %) ; dont les visites représentent plus de la moitié des

actes (69 %), et qui consultent sans rendez-vous (60,4 %). Les hommes (53,7 %) comme les

femmes (52,2 %) se sentent menacés par le syndrome d’épuisement professionnel.

Les causes évoquées par les médecins par ordre croissant d’importance sont, de manière non

exhaustive : l’excès de paperasserie (95,9 %), la non-reconnaissance de l’action du médecin

(90,1 %), la charge de travail trop lourde (89,1%), l’augmentation des contraintes collectives

(88,6%), la longueur des journées (85,3%), ... [27]

Cependant, il faut plus de dix ans pour former un médecin, et les médecins en activité

continuent à travailler dans ces conditions en contradiction avec la valorisation médiatique et

sociale des 35 heures même si cette dernière est maintenant controversée.

Par ailleurs, il est souvent rapporté que la relation médecin-patient s’est dégradée. Les

généralistes en première ligne sont confrontés à l’agressivité, le plus souvent verbale, des

patients, au manque de respect, à l'oubli des rendez-vous, aux demandes, que l'évolution des

comportements rendent non justifiées et que la société leur demande de régulariser ou

restreindre (arrêt de travail, visite à domicile,…). Les généralistes sont en difficulté pour

assumer l'évolution consumériste dans un système de distribution de soins fonctionnant de

plus avec un système de rémunération à l'acte proche du secteur marchand.

Les multiples responsabilités du médecin traitant contribuent à accroître la charge

professionnelle: diagnostic, thérapeutique, soutien psychologique, disponibilité,

confidentialité, application du code de déontologie, respect de l’éthique médicale, permanence

des soins, diminution des coûts économiques malgré un souci constant de qualité de soins,

formation médicale continue, informatisation du cabinet, adaptation aux outils changeants de

la sécurité sociale (informatisation, télétransmission, médecin référent, médecin traitant,

nouveaux formulaires administratifs… la liste n’est pas exhaustive).

22

Cette description permet de comprendre la difficulté à concilier vie professionnelle et privée,

épanouissement professionnel et personnel. L'évolution sociétale a été telle depuis quelques

années que le médecin ne peut plus se reconnaître très majoritairement dans une conception

sacerdotale du métier.

L’ensemble de ces événements a favorisé le questionnement quant à la qualité de vie des

médecins généralistes.

En 2003, une enquête comparative a été menée dans la région de la Lorraine. Ses objectifs

étaient de démontrer que la qualité de vie des médecins généralistes est liée à la charge de

travail, en partant de l’hypothèse que cette dernière est supérieure chez les médecins exerçant

en milieu rural, du fait de la faible densité des médecins. [23-24]

Le questionnaire générique validé utilisé était le « Profil de santé de DUKE », composé de 17

items, répartis en 5 dimensions indépendantes. Un avenant était ajouté au questionnaire pour

préciser les situations personnelles, familiales et professionnelles des médecins interrogés.

Les médecins étaient tirés au sort à partir de la base de données de l’Union Régionale des

Médecins Libéraux (URML) de Lorraine. Une échelle visuelle analogique avait également été

incluse. [24]

Il n’y avait pas de différence significative de la qualité de vie entre les médecins urbains et les

médecins ruraux, ni entre les hommes et les femmes.

Une corrélation négative existait entre le nombre d'heures hebdomadaires travaillées et la

qualité de vie des médecins ; plus ces heures augmentaient et plus la qualité de vie diminuait.

La charge de travail administrative influençait le plus la diminution de la qualité de vie.

Cette étude prospective indiquait donc, indépendamment du sexe et du lieu d’exercice du

médecin généraliste, que sa qualité de vie est inversement proportionnelle à sa charge de

travail, notamment administrative.

III-3 Le questionnaire MOS-SF 36

Le questionnaire MOS-SF 36 est un auto-questionnaire, issu d’une étude d’observation

débutée en 1986, la « Medical Outcome Study » (MOS), menée pendant quatre années

consécutives chez 2546 patients.

23

Ces derniers présentaient une affection chronique apparue l’année précédant le début de

l’étude (hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque congestive ou infarctus du

myocarde). La MOS comportait une enquête longitudinale et une enquête transversale sur

20 000 patients.

Cet outil est l’un des instruments de la qualité de vie les plus usités à travers le monde, et son

niveau internationalement reconnu et « validé ». [12]

D’un point de vue de l’utilisateur, les critères qui définissent la qualité et la validité d’un

questionnaire sont au nombre de cinq et comportent :

� la simplicité d’utilisation

� la facilité de lecture

� la sensibilité aux très petits écarts

� la fiabilité

� la reproductibilité inter et intra-sujets

En ce qui concerne les deux premiers critères, le MOS-SF 36 est jugé respectivement de

niveau 2 (bon) et de niveau 1(acceptable) sur une échelle de 0 à 3.Les trois derniers critères

cités sont cotés de niveau 3 (excellent).

Le MOS-SF 36 est par conséquent devenu un outil validé d’utilisation courante, international,

instrument de référence présentant de bonnes qualités psychométriques, destiné à l’évaluation

des programmes et des actions de santé. [annexe 6]

Les critères d’inclusion sont exhaustifs, toutes les catégories de personnes malades ou en

bonne santé peuvent répondre au questionnaire. Cependant il existe un seul critère

d’exclusion, relatif aux personnes illettrées.

Le MOS-SF 36 est la version courte (SF signifie « short form ») du questionnaire qui était

utilisé dans la Medical Outcome Study. L’analyse des fonctions physique, sociale et

psychique de l’état de santé constitue l’objectif du MOS-SF 36, qui comporte 36 questions

standardisées regroupées en huit dimensions :

� activité physique

� limitation de l’état physique

� douleurs physiques

� perceptions de la santé

24

� vitalité

� social

� limitation de l’état psychique

� santé psychique

qui peuvent être regroupées en deux scores globaux : le score résumé physique pour les

quatre premières et le score résumé psychique pour les quatre suivantes. [annexe 7]

Les scores s’interprètent de la manière suivante : plus ils sont élevés, meilleure est la qualité

de vie des individus.

Le score physique global se compose donc des quatre dimensions citées ci-dessous :

� la dimension « activité physique » est évaluée à partir de dix items différents,

regroupés sous la question 3 du questionnaire MOS – SF 36, (questions 3a à 3j).

� la dimension « limitations dues à l’état physique » est évaluée à partir de quatre items

différents, regroupés sous la question 4, (questions 4a à 4d).

� la dimension « douleurs physiques » est évaluée à partir des questions 7 et 8.

� la dimension « santé perçue » est évaluée à partir des quatre items de la question 11 et

des questions 1 et 2, (questions 1, 2, 11a, 11b, 11c, 11d).

Le score psychique global se compose des quatre dimensions citées ci-dessous :

� la dimension « vitalité » est évaluée à partir de quatre des neufs items de la question 9

du questionnaire MOS – SF 36, (questions 9a, 9 e, 9g, et 9i).

� la dimension « vie sociale et relations avec les autres » est évaluée à partir des

questions 6 et 10.

� la dimension « limitations dues à l’état psychique » est évaluée à partir des trois items

de la question 5, (questions 5a, 5b, et 5c).

� la dimension « santé psychique » est évaluée à partir de cinq des neufs items de la

question 9, (questions 9b, 9c, 9d, 9f, et 9j).

Le questionnaire MOS-SF 36 était initialement validé en anglais. Ensuite, il a été traduit en

français, évalué, vérifié et validé. La version française assure une validité transculturelle

confirmée pour l’utilisation en France, en Belgique et en Suisse francophone.

Le MOS-SF 36 en version française est un outil générique validé d’appréciation de la qualité

de vie (utilisable en population générale atteinte ou non de pathologies), standardisé,

25

uniforme, normatif (qui suppose que la personne interrogée mène une vie normale, en

Occident, au 21éme siècle, en dehors d’une institution, alphabétisée).

Par conséquent, la population des médecins généralistes est parfaitement adaptée à

l’utilisation de l’auto questionnaire MOS-SF 36. Inversement, cet outil fiable et validé est

adapté à l’analyse de la qualité de vie des médecins. Nous allons maintenant décrire la

méthode de l’enquête puis les résultats.

26

IV Méthode

L’étude a été réalisée par Cemka-Eval pour MG-Form. [7]. Elle comportait initialement deux

études parallèles sur les mêmes échantillons. La première concernait le «burn out » des

médecins évalué par le questionnaire Maslach. La deuxième, qui nous intéresse, concernait la

qualité de vie des médecins généralistes.

IV-1 L’hypothèse

Le bilan de compétences a été conçu dans une option d’aide et d’accompagnement des

médecins généralistes à travers les évolutions du système de soins et de la société. Il était

donc logique, quoiqu’inhabituel, d’évaluer cet outil en prenant en compte la qualité de vie de

ses utilisateurs.

Pour évaluer cet impact éventuel, nous avons choisi le questionnaire MOS-SF 36 que nous

avons présenté ci-dessus.

Nous partions de l’hypothèse que la réalisation d’un bilan de compétences avait un impact

positif sur la qualité de vie des médecins généralistes l’ayant effectué.

Nous postulions que l’amélioration ne pouvait porter que sur le score psychique global, sans

amélioration du score physique global. Nous avions fait l’hypothèse que les scores concernant

les items : vitalité, vie sociale et santé psychique, s’amélioreraient de 20 %, trois mois après le

bilan versus avant le bilan.

Nous posions la question d’une amélioration significative du score psychique global, voire de

la qualité de vie globale des médecins généralistes, comparativement aux médecins n’ayant

pas participé à un bilan de compétences.

IV-2 La méthode

IV-2-1 Recueil des données

Le questionnaire MOS-SF 36 a été adressé aux médecins avant le bilan de compétences et a

été de nouveau adressé trois mois après le bilan de compétences, ce double envoi permettant

une étude comparative avant / après auprès des médecins ayant participé au bilan.

27

Parallèlement, le questionnaire a été envoyé deux fois à 2000 médecins généralistes, d’abord à

un instant T puis trois mois après .Les médecins ont été aléatoirement sélectionnés parmi les

60 000 médecins généralistes français.

Les bilans de compétences ont été réalisés tout au long de l’année. Pour éliminer un éventuel

effet saisonnier, les questionnaires concernant les médecins tirés au sort ont été envoyés en

deux vagues.

Le premier envoi a été effectué en février 2004 auprès de 1000 médecins. Le deuxième a été

effectué en juin 2004 auprès des 1000 autres médecins sélectionnés.

Ensuite, chaque envoi a été suivi d’un renvoi, uniquement auprès des médecins ayant répondu

au premier, au moyen de l’enveloppe T fournie.

IV-2-2 Traitement des données

L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SAS® version 8.1., et comprend une

analyse descriptive et des analyses comparatives (le test du chi2 ou le test exact de Fisher

pour les variables qualitatives ; test t de Student ou de Wilcoxon pour les variables

quantitatives).

Les questionnaires, afin d’éviter les erreurs, ont été saisis deux fois, puis un contrôle des

données a été effectué pour rechercher les valeurs aberrantes. Le seuil de significativité des

tests a été fixé à 5 %.

28

V Résultats

V-1 Caractéristiques des échantillons

En 2004, 98 médecins généralistes ont participé à un bilan de compétences. 89 médecins ont

rempli le questionnaire avant le bilan et 84 après la réalisation du bilan. Au total, 75 médecins

ayant participé à un bilan de compétences ont complété le questionnaire MOS-SF 36 à deux

reprises (avant et après).

Concernant les médecins tirés au sort, parmi les 1000 sélectionnés en février 2004, 243

médecins ont rempli le questionnaire. En juin 2004, ces 243 médecins ont reçu le deuxième

envoi ; parmi ceux-ci, 137 ont répondu.

Concernant la deuxième vague, parmi les 1000 médecins ayant reçu le premier envoi en juin

2004, 217 médecins ont complété le questionnaire. Ces derniers ont été de nouveau sollicités

en novembre 2004, et 127 ont répondu.

Au total, 264 médecins du groupe témoin ont répondu aux deux questionnaires.

Nous avons pu comparer les deux groupes à l’aide d’un questionnaire général additionnel,

afin d’établir les différences éventuelles (cf. Tableau n°1).Il n’existe pas de différence

significative entre le groupe « bilan », (médecins ayant participé à un bilan de compétences)

et le groupe témoin (médecins sélectionnés aléatoirement et ayant répondu aux deux

questionnaires MOS-SF 36) sur les caractéristiques suivantes :

� âge

� statut marital (célibataire, marié(e), divorcé(e), concubinage, ou veuf (ve))

� ancienneté d’installation

� région d’exercice (Ile de France, Nord-Ouest, Nord-Est, Sud-Ouest, Sud-Est)

� mode d’exercice (seul ou en groupe)

� nombres d’actes hebdomadaires

� nombres de jours travaillés

29

Tableau n° 1 : Caractéristiques des médecins ayant complété le questionnaire à 2 reprises (avant

et après)

Les deux groupes sont comparables ; toutefois, il faut préciser que la répartition par sexe est

un peu différente, avec 29,3 % de femmes dans le groupe bilan et 19,4 % dans le groupe

Groupe bilan (N=75)

N (%)

Groupe témoin (N=264)

N (%) p

Age NR=1 NR=2

� Moyenne (écart type) 49,0 (5,1) 49,3 (6,3) NS

� Médiane (min - max) 49 (36-59) 49,5 (34-64)

Sexe NR=0 NR=1

� Homme 53 (70,7 %) 212 (80,6 %)

� Femme 22 (29,3 %) 51 (19,4 %) 0,06

Statut marital NR=0 NR=6

� Célibataire 4 (5,3 %) 17 (6,6 %)

� Marié(e) 54 (72,0 %) 204 (79,1 %)

� Divorcé(e) 9 (12,0 %) 20 (7,8 %) NS

� Concubinage 7 (9,3 %) 16 (6,2 %)

� Veuf (ve) 1 (1,3 %) 1 (0,4 )

Ancienneté d'installation NR=2 NR=2

� Moyenne (écart type) 19 (6,3) 19,4 (7,3) NS

� Médiane (min - max) 19 (4-30) 20 (4-39)

Région d'exercice NR=2 NR=0

� Ile de France 6 (8,2 %) 19 (7,2 %)

� Nord Ouest 15 (20,5 %) 56 (21,2 %)

� Nord Est 16 (21,9 %) 51 (19,3 %) NS

� Sud Est 23 (31,5 %) 76 (28,8 %)

� Sud Ouest 13 (17,8 %) 62 (23,5 %)

Mode d'exercice NR=0 NR=2

� Seul 29 (38,7 %) 115 (43,9 %)

� En groupe 46 (61,3 %) 147 (56,1 %) NS

Nombre d'actes hebdomadaire NR=6 NR=11

� Moyenne (écart type) 106,8 (44,3) 109,5 (43,6) NS

� Médiane (min - max) 110 (18-270) 110 (6-250)

Nombre de jours travaillés NR=0 NR=3

� Moyenne (écart type) 4,9 (0,7) 5,1 (0,7) 0,03

� Médiane (min - max) 5 (3-6) 5 (1-6,5)

NR non répondants

30

témoin (p= 0,06). La seule différence significative concerne le nombre de jours travaillés

légèrement inférieur dans le groupe bilan alors que le nombre d’actes hebdomadaires est

similaire (p= 0,03). Il est également utile de noter qu’il n’existe pas de différence significative

entre les 98 médecins ayant participé à un bilan de compétences et les 75 ayant complété le

questionnaire à deux reprises constituant notre groupe « bilan ». Cette comparaison a pu être

établie grâce au questionnaire « parcours professionnel » du bilan de compétences.

V-2 Analyses comparatives

Quatre analyses comparatives ont été réalisées :

� une analyse comparant les réponses du groupe témoin avant / après, complétée d’une

comparaison du groupe témoin « avant » avec la population générale,

� Cette dernière comparaison ayant été réalisée grâce aux évaluations de la population

générale faites dans le manuel de l’utilisateur du MOS-SF 36, par Cemka-Eval. [12]

� une analyse comparant les réponses du groupe « bilan » avant / après,

� une analyse comparant les réponses des deux groupes de médecins avant le bilan de

compétences,

� une analyse comparant les réponses des deux groupes aux deuxièmes questionnaires,

soit après le bilan pour les médecins qui l’ont réalisé.

Dans le cas où il existerait une différence dans l’analyse comparant avant / après le groupe

témoin, cette évolution naturelle éventuelle, au cours du temps, a été prise en compte.

Une cinquième analyse comparative a donc été réalisée en tenant compte des scores initiaux.

C’est-à-dire, une analyse comparative « après » des deux groupes, en tenant compte des

différences « avant », et en ajustant les scores obtenus sur la base des scores initiaux.

V-2-1 Comparaison avant / après du groupe témoin

Cette analyse permet de préciser s’il existe une évolution naturelle au cours du temps à

l’intérieur du groupe témoin (cf. Diagramme n°1).

Les valeurs des p « jaunes » testent les différences dans le groupe témoin entre « avant » et

« après ».

L’analyse montre qu’il existe une différence statistiquement significative entre les réponses

du groupe témoin « avant » et « après » sur l’item social du MOS-SF 36 (p=0,002)

31

L’amélioration du score de santé psychique n’est pas significative (p=0,08).L’amélioration

du score psychique global est significative (p=0,02). (cf. Diagramme n°2)

En ce qui concerne les valeurs des p « violets », les différences entre le score du groupe

témoin « avant » et le score en population générale, sont toutes très significatives ; excepté

pour le domaine de la santé perçue pour lequel la différence n’est pas statistiquement

significative.

Diagramme n° 1 : Comparaison des scores du SF 36 avant et après dans le groupe témoin et

comparaison des scores du groupe témoin avant et de la population générale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

témoin avant 93,7 66,3 83,8 71,8 54,9 72,2 71,5 60,2

témoin après 93,1 66,6 82,7 71 55,9 75,6 72,7 61,5

p NS NS NS NS NS 0,002 NS 0,08

population française 45-54 ans 89,3 87,1 75,5 70,7 62,5 83,2 86,7 68,2

p <0,001 <0,001 <0,001 NS <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

activité

physique

limitation

état

physique

douleurs

physiques

santé

perçuevitalité social

limitation

état

psychique

santé

psychique

32

Diagramme n° 2 : Comparaison des scores globaux avant et après dans le groupe témoin

0

10

20

30

40

50

60

Témoin avant 53,5 42

Témoin après 52,9 43,2

p NS 0,02

Score physique global Score psychique global

V-2-2 Comparaison avant / après du groupe bilan

Cette analyse comparative permet d’évaluer l’impact du bilan de compétences sur les

médecins l’ayant pratiqué, par rapport à leurs situations antérieures au bilan. (cf. Diagramme

n°3). L’analyse montre qu’il existe une différence statistiquement significative entre les

réponses du groupe bilan « avant » et « après » sur le score de vitalité du MOS-SF 36

(p=0,02) ; et une amélioration non significative du score social (p=0,09). Cependant, on note

que presque tous les items sont améliorés, même si c’est de manière le plus souvent non

significative.

33

Diagramme n° 3 : Comparaison des scores du SF 36 avant et après dans le groupe bilan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

avant bilan 91,4 72 86 71,1 58,3 77,3 82,2 63,9

après bilan 92 72,1 84,8 72,9 61,2 81 82 65,2

p NS NS NS NS 0,02 0,09 NS NS

activité

physique

limitation état

physique

douleurs

physiquessanté perçue vitalité social

limitation état

psychique

santé

psychique

34

Diagramme n° 4 : Comparaison des scores globaux avant et après dans le groupe bilan

40

42

44

46

48

50

52

54

avant bilan 52,9 45,3

après bilan 53,2 46,5

p NS NS

Score physique global Score psychique global

Il n’existe pas de différence statistiquement significative, quant à une amélioration du score

global psychique avant et après le bilan dans le groupe « bilan ». (cf. Diagramme n°4)

V-2-3 Comparaison bilan / témoin avant les bilans

Cette étude renseigne sur les différences pouvant exister entre les deux groupes de médecins

avant que le groupe bilan ne réalise effectivement ce dernier. (cf. Diagramme n°5)

L’analyse montre qu’il existe deux différences statistiquement significatives entre les deux

groupes, avant le bilan. Les scores de la limitation liée à l’état psychique et de la santé

psychique sont significativement meilleurs dans le groupe bilan (respectivement : p=0,04 et

0,02). Les autres items relevant du score global psychique, vitalité et social, sont également

supérieurs dans le groupe bilan sans atteindre la significativité (p=0,08 et 0,06).

35

Diagramme n° 5 : Comparaison des scores "avant" du SF 36 entre les groupes bilan et témoin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bilan 91,4 72 86 71,1 58,3 77,3 82,2 63,9

Témoin 93,7 66,3 83,8 71,8 54,9 72,2 71,5 60,2

p 0,09 NS NS NS 0,08 0,06 0,02 0,04

activité

physique

limitation état

psychique

douleurs

physiquessanté perçue vitalité social

limitation état

psychique

santé

psychique

Diagramme n° 6 : Comparaison des scores globaux « avant » entre les groupes bilan et témoin

0

10

20

30

40

50

60

bilan 52,9 45,3

témoin 53,5 42

p NS 0,006

Score physique global Score psychique global

Le score global psychique est significativement supérieur dans le groupe bilan par rapport au

groupe témoin (p=0,006). (cf. Diagramme n°6)

36

V-2-4 Comparaison bilan / témoin après les bilans

Cette étude compare les réponses « après » des deux groupes : les témoins n’ayant pas

participé à un bilan et le groupe bilan ayant achevé le bilan. (cf. Diagramme n°7)

L’analyse montre qu’il existe quatre différences statistiquement significatives entre les deux

groupes, après le bilan. Les scores de la vitalité, de la santé psychique, de la limitation liée à

l’état psychique et le score social sont significativement meilleurs dans le groupe bilan

(respectivement : p= 0,008 / 0,04 / 0,049 et 0,045).

Diagramme n° 7 : Comparaison des scores "après" du SF 36 entre les groupes bilan et témoin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bilan 92 72,1 84,8 72,9 61,2 81 82 65,2

Témoin 93,1 66,6 82,7 71 55,9 75,6 72,7 61,5

p NS NS NS NS 0,008 0,045 0,049 0,04

activité

physique

limitation

état physique

douleurs

physiquessanté perçue vitalité social

limitation état

psychique

santé

psychique

37

Diagramme n° 8 : Comparaison des scores globaux « après » entre les groupes bilan et témoin

0

10

20

30

40

50

60

bilan 53,2 46,5

témoin 52,9 43,2

p NS 0,008

Score physique global Score psychique global

Le score de santé psychique global est significativement supérieur dans le groupe bilan par

rapport au groupe témoin (p=0,008). (cf. Diagramme n° 8)

V-2-5 Comparaison bilan / témoin après les bilans en tenant compte de la situation

initiale

Nous avons vu dans la comparaison « avant » entre les deux groupes, que les scores du groupe

« bilan » sont significativement meilleurs (cf. Diagrammes n° 5 et 6).

Au vu des différences existant entre les deux groupes dans leurs situations initiales, cette

analyse a été réalisée afin de comparer les deux groupes en ajustant sur les scores initiaux.

Cette analyse comporte des analyses statistiques de régression linéaire afin d’éliminer le biais

lié au fait que les deux populations de médecins étaient différentes dans leurs situations

antérieures (« avant »). (cf. Tableau n°2)

Elle montre après ajustement sur la valeur basale qu’il n’existe plus de différence

statistiquement significative entre les deux groupes ; les scores améliorés du groupe « bilan »

entre avant et après ne sont pas statistiquement différents des scores obtenus par le groupe

« témoin » entre avant et après.

38

Tableau n° 2 : Différences des scores de qualité de vie (SF 36) entre les médecins du groupe bilan

et du groupe témoin après ajustement par régression linéaire multiple sur les scores avant les

bilans

Différence Bilan - Témoin p

Activité physique 0,6 NS

Limitation liée à l'état physique 2,3 NS

Douleurs physiques 0,9 NS

Santé perçue 2,4 NS

Vitalité 2,7 NS

Domaine social 2,1 NS

Limitation liée à l'état psychique 3,0 NS

Santé psychique 1,3 NS

Score physique global 0,5 NS

Score psychique global 0,9 NS

39

VI Discussion

VI-1 Discussion sur la méthode

VI-1-1 Biais de l’étude

Dans le cadre d’une évaluation des bilans de compétences, Cemka-Eval avait déjà réalisé une

étude du type « ici / ailleurs », en 2003. [21]. Le groupe « ici » était celui des médecins

généralistes ayant participé au bilan de compétences, et le groupe « ailleurs » était celui des

médecins ne l’ayant pas fait. Un questionnaire avait été adressé après le bilan aux deux

groupes.

Cette étude avait démontré des différences entre les deux groupes. L’effet du bilan était

notable, avec de meilleurs résultats sur deux types de caractéristiques: les variables

concernant une modification de la façon de travailler et les variables concernant le manque de

temps lié à l’activité professionnelle.

Cependant cette évaluation présentait un biais important, dans la mesure où les deux groupes

n’avaient pas été comparés au départ. Or, la décision volontaire d’inscription au bilan était en

soi un biais de sélection du groupe bilan.

La méthode pour notre travail, lourde à mettre en œuvre, a donc été réalisée afin d’éliminer ce

biais principal.

La réponse aux deux questionnaires de la part des médecins sollicités demandait une certaine

motivation puisqu’un remplissage exploitable du questionnaire demande une vingtaine de

minutes ; on peut donc interpréter cette motivation par extrapolation comme une forme de

volontariat préexistant dans le groupe témoin.

Dans le groupe bilan, la participation a été très satisfaisante puisque nous avons obtenu 75

réponses complètes sur 98 participants soit 77%. Pour le groupe témoin, a priori non concerné

par l’étude, les retours complets ont été de 264/2000 soit 13%, ce qui est supérieur aux 10%

attendus habituellement dans ce type d’enquête.

Cependant, nous ne pouvons éliminer totalement le biais du volontariat, puisque nos deux

groupes ne sont pas tout à fait comparables. En effet, on note sur le tableau numéro 1 qu’il

existe une différence significative entre les deux groupes, concernant le nombre de jours

travaillés, alors que le nombre d’actes hebdomadaire est comparable ; ce critère est non

40

négligeable puisque influant sur la qualité de vie. Les médecins du groupe bilan semblent

donc être un peu mieux organisés. Ceci indique le fait que la typologie des deux groupes est

donc discrètement différente ; les médecins du groupe bilan pourraient être déjà dans une

réflexion ou une recherche ayant à voir avec la qualité de vie, ou pourraient avoir déjà entamé

une démarche pour améliorer leur qualité de vie.

Ces deux biais principaux de notre étude sont liés et difficiles à éliminer pour une éventuelle

étude ultérieure, mais leur importance a été limitée.

VI-1-2 Limite de l’étude

Dans notre étude, le délai entre « avant » et « après » le bilan est de trois mois, ce qui semble

insuffisant pour apprécier pleinement l’impact de la démarche. En effet, si au terme du bilan

on propose par exemple à un médecin, pour améliorer sa qualité de vie, d’embaucher une

secrétaire, le temps nécessaire à son recrutement, à sa formation sur place, puis à l’évaluation

de son efficacité sur l’amélioration de sa qualité de vie au travail, est bien supérieur à trois

mois. Une étude complémentaire un an après le bilan semble adéquate, envisageable et

pourrait apporter plus d’informations quant à l’amélioration de la qualité de vie des médecins

généralistes après bilan.

De même, s’il est conseillé au participant de réaliser des formations, le temps nécessaire pour

choisir ces formations, s’y inscrire et y participer est également supérieur à trois mois,

puisque souvent l’inscription elle-même s’effectue d’une année sur l’autre. Par conséquent, la

durée d’observation est trop courte pour évaluer l’impact de la formation.

Il apparaît donc clairement qu’une étude complémentaire ultérieure serait utile pour

appréhender totalement l’impact du bilan de compétences sur la qualité de vie des médecins

généralistes du groupe « bilan ».

VI-2 Discussion sur les résultats

VI-2-1 Le groupe des médecins témoins versus la population générale

Dans le diagramme numéro 1, l’étude a comparé le score du groupe médecins « témoins » et

la population générale. Il est notable de remarquer que seule la différence de l’item

41

concernant la santé perçue est non significatif. Ceci implique que pour tous les autres items,

concernant l’ensemble des items du score global psychique (vitalité, domaine social,

limitation liée à l’état psychique, santé psychique) et la majorité des items du score global

physique (activité physique, limitation liée à l’état physique, et douleurs physiques) les

différences sont statistiquement significatives, en faveur de scores meilleurs dans la

population générale.

Cette comparaison montre que la population des médecins généralistes présente une qualité de

vie diminuée par rapport à la population générale. Ces données corroborent des données déjà

publiées et sont explicables par les contraintes spécifiques à la profession déjà évoquées plus

haut. Comparativement à d’autres professions en relation avec le public, d’exercice

contraignant et difficile, et du secteur médico social, comme les pompiers, les aides

soignantes, les infirmières, le « burn out » des médecins généralistes est le plus marqué. [26]

VI-2-2 Le score physique

Nous avons formulé l’hypothèse qu’il n’y aurait pas d’amélioration du score physique.

En effet, dans le diagramme numéro 1, on ne note pas de différence statistiquement

significative entre les réponses « avant » et « après » du groupe témoin, sur les différents

items composants le score physique global (activité physique, limitation liée à l’état physique,

douleurs physiques, santé perçue). Par conséquence, on note de façon logique qu’il n’y pas de

différence statistiquement significative sur le score global physique dans le groupe témoin sur

le diagramme numéro 2.

Dans le diagramme numéro 3, on note pour le groupe bilan qu’il n’y a pas de différence

statistiquement significative entre les réponses « avant » et « après » le bilan de compétences,

pour les quatre items du score global physique. Par conséquent, le diagramme numéro 4,

montre qu’il n’existe pas de différence statistiquement significative pour le score global

physique dans le groupe bilan.

Le diagramme numéro 5 compare le groupe bilan et le groupe témoin pour les réponses

« avant » et montre aussi qu’il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes,

42

sur les quatre items du score global physique individuellement, ni sur le score global (cf.

Diagramme n° 6).

Les diagrammes numéro 7 et 8, nous montrent qu’il n’existe pas non plus de différence

statistiquement significative entre les deux groupes, bilan et témoin, pour les réponses

« après » le bilan ni sur les items ni sur le score global physique.

Tous ces résultats étaient attendus et viennent conforter notre hypothèse. Le bilan de

compétences n’intervient pas sur le physique des participants, et ne peut donc contribuer en

théorie à une amélioration du score physique.

De façon comparable, tant pour le groupe témoin que pour le groupe bilan, il n’était pas

attendu de modification de ces scores. Le bilan de compétences n’incluant pas

d’entraînements sportifs, il n’y aucune raison pour que le ressenti des médecins quant à leur

score global physique soit modifié. Notre hypothèse est ainsi validée.

Nous allons donc maintenant comparer les scores du versant psychique.

VI-2-3 Le score psychique

Rappelons que le score psychique global comporte quatre items : la vitalité, la limitation liée à

l’état psychique, la santé psychique et le domaine social.

Le diagramme numéro 1 compare les réponses « avant » et « après » du groupe témoin. On

note une amélioration statistiquement significative du score social, avec un impact et une

amélioration statistiquement significative sur le score global psychique (cf. Diagramme n° 2).

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées :

� premièrement, le fait d’avoir rempli les questionnaires a permis aux médecins une

prise de conscience, voire une remise en question quant à leur qualité de vie, mais

aussi quant à leur investissement « social ». Un sentiment de valorisation a pu émerger

du fait de participer à une étude sur les médecins généralistes. On peut rapprocher

cette amélioration de l’effet « Hawthorne »: « les résultats d’une expérience ne sont

pas dus aux facteurs expérimentaux mais au fait que les sujets ont conscience de

43

participer à une expérience dans laquelle ils sont testés, ce qui se traduit généralement

par une plus grande motivation. »[20]

� deuxièmement, un élément extérieur, mais commun à tous les médecins pendant ce

laps de temps de trois mois, aurait pu modifier le contexte social des médecins. Par

exemple, une revalorisation des honoraires, ce qui n’a pas été le cas en 2004 ; ou bien

un effet saisonnier, ce qui est éliminé par le fait que l’étude a été réalisée de façon

parallèle, à deux saisons différentes.

Cependant, quelles que soient les hypothèses formulées, ces résultats devraient être observés

également dans le groupe « bilan », indépendamment d’autres modifications éventuelles dues

au bilan.

Sur le diagramme numéro 3, qui compare les résultats « avant » et « après » du groupe bilan,

il existe une différence significative du score de vitalité, mais le diagramme numéro 4 montre

qu’il n’y a pas de retentissement de cette différence sur le score global psychique.

On peut conclure qu’il n’existe pas d’amélioration significative du score global psychique

dans le groupe bilan ; reste à comparer les deux groupes pour comprendre pourquoi la

différence observée dans le groupe témoin n’est pas retrouvée dans le groupe bilan.

Lorsque l’on compare les deux groupes, avant le bilan, on note que deux scores sont meilleurs

dans le groupe « bilan » de manière statistiquement significative (cf. Diagramme n° 5). En

effet, les scores de la santé psychique et de la limitation liée à l’état psychique sont

significativement supérieurs ainsi que le score de santé psychique global, dans le groupe

« bilan » (cf. Diagramme n° 6).

Ce résultat amène à formuler trois réflexions :

les deux groupes sont différents avant le bilan (cf. Tableau n°1), le nombre de jours travaillés

dans le groupe « bilan » est moins important de façon significative, par rapport au groupe

« témoin » ; probablement parce que les médecins « bilan » sont déjà dans une démarche

tendant à améliorer leur qualité de vie.

� les scores supérieurs du groupe « bilan » relèvent probablement du même contexte;

les médecins de ce groupe sont par définition des généralistes volontaires, déjà dans

une démarche personnelle d’amélioration et de recherche.

44

� la comparaison des deux groupes « après » le bilan est plus difficile en raison de la

différence des groupes au départ.

La participation au bilan permettrait donc d’identifier des médecins généralistes ayant un

désir préalable d’amélioration de leur qualité de vie.

Nous allons maintenant comparer les deux groupes « après » le bilan. Les résultats « après »

le bilan montrent que les quatre scores du groupe bilan sont meilleurs comparativement au

groupe « témoin », et tous statistiquement significatifs : la vitalité, le domaine social, la santé

psychique et la limitation liée à l’état psychique (cf. Diagramme n°7). Les quatre scores qui

composent le score psychique global sont significativement supérieurs dans le groupe

« bilan », par conséquent le score psychique global est également meilleur comparativement

au groupe « témoin » (cf. Diagramme n° 8).

Avec ces résultats concordants, nous sommes tentés de conclure que le bilan de compétences

a un impact sur le versant psychique des médecins ayant participé à un bilan de compétences,

et contribue à l’amélioration de leur qualité de vie.

VI-2-4 Régression linéaire

Cependant, nous avons noté que les deux groupes ne sont pas identiques dans leurs situations

initiales. En effet, on note des scores meilleurs « avant » le bilan dans le groupe bilan. Afin

d’éliminer ce biais, Cemka-Eval a réalisé une étude de régression linéaire. (cf. Tableau n°2)

Les médecins ayant participé à un bilan améliorent-ils leurs scores grâce à la réalisation du

bilan, ou parce que le mécanisme et le désir d’évolution déjà enclenchés se sont traduits par

l'inscription au bilan ? Le bilan ne serait alors qu’un catalyseur, comme d’autres moyens

pourraient l’être, à partir de la volonté de changement de la part du médecin

psychologiquement prêt à réaliser des changements.

Il est de ce point de vue impossible de comparer l'effet de la réalisation du bilan de

compétences chez des médecins comparables strictement, sauf à l'étudier entre deux groupes

avec inscription obligatoire dans le groupe bilan. Cette modalité est bien entendu contraire

aux principes fondateurs du bilan.

45

L’analyse statistique de régression linéaire permet une comparaison entre les deux groupes de

médecins en ajustant sur leur situation avant la réalisation des bilans.

Les résultats de cette analyse montrent que tous les scores sont améliorés chez les médecins

généralistes ayant participé à un bilan de compétences, comparativement aux médecins du

groupe « témoin ». Cependant, l’effet sur la qualité de vie du bilan de compétences reste

probablement modeste, puisque les différences ne sont plus statistiquement significatives. Les

scores globaux sont également améliorés sans que cette amélioration soit statistiquement

significative. (cf. Tableau n°2)

Il est légitime de se demander dans ce contexte où tous les paramètres mesurés évoluent dans

le même sens, si l'absence de significativité n'est pas en rapport avec une puissance

insuffisante de l'étude.

En outre, comme nous l’avons déjà mentionné, le délai retenu pour la comparaison « avant-

après » était de 3 mois. Ce délai est peut être trop court pour que les modifications générées

par la pratique du bilan aient pu être mises en œuvre et entraîner des modifications de la

qualité de vie. Il apparaît difficile de prouver au total que le bilan de compétences ait un

impact sur la qualité de vie des médecins généralistes. Il existe des éléments dans cette étude

laissant à penser qu'il pourrait y contribuer, mais statistiquement, dans le cadre du schéma

retenu pour cette étude, il n'est pas observé de différence significative.

Il nous apparaît donc nécessaire de renouveler la deuxième phase, avec les mêmes

questionnaires au cours d’une période plus longue.

46

VII Conclusion

A l’heure où le « burn out » est omniprésent dans les publications médicales et médiatiques

concernant la profession médicale et sa qualité de vie, nous nous sommes intéressés au bilan

de compétences, outil de MG-Form, et à son éventuel impact sur la qualité de vie des

médecins généralistes.

Pour réaliser cette étude prospective interventionnelle, nous avons mis en place une lourde

logistique, pour comparer les médecins « avant » et « après » les bilans de compétences, avec

un groupe contrôle.

La qualité de vie a été évaluée par un questionnaire validé, le MOS-SF 36, qui subdivise les

éléments caractérisant la qualité de vie en deux sous-groupes : le score global physique et le

score global psychique.

Pour notre étude nous avions postulé que le bilan de compétences n’aurait pas d’impact sur la

composante physique, mais un impact sur la composante psychique.

Notre étude comportait deux biais : le premier concerne le fait que le groupe bilan était

volontaire et que le nombre de jours où il travaille est significativement inférieur à celui du

groupe témoin, élément participant à la qualité de vie ; le second réside en une période

d’observation insuffisante puisque le délai imparti au groupe bilan pour mettre en place les

améliorations suggérées par le bilan de compétences était de trois mois seulement.

Il existe une différence significative avec de meilleurs résultats dans le groupe bilan avant

celui-ci. La comparaison entre les deux groupes après le bilan montre une réelle amélioration

dans le groupe bilan.

Cependant, pour pouvoir conclure à un impact du bilan, au vu de la différence des deux

groupes de par leurs situations initiales, une étude de régression linéaire a été réalisée, qui

montre qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes.

Dans notre étude nous avons aussi montré que la qualité de vie des médecins généralistes est

nettement inférieure à celle de la population générale.

La pratique du bilan de compétences apparaît donc comme une méthode s’adressant à un

échantillon de médecins sélectionnés par l’inscription, témoignage d’une démarche

personnelle déjà engagée. Elle se traduit par une amélioration des scores dont la significativité

n’est pas atteinte probablement en raison du manque de puissance de l’étude et d’un délai

47

d’observation insuffisant. Dans les groupes de médecins les plus en difficulté, il serait

intéressant d’améliorer l’information sur l’existence de cet outil, sur l’explication de la

démarche, afin de les inciter à initier un travail personnel.

Les moyens et la complexité de l’outil ne font probablement pas du bilan de compétences une

méthode de masse. Les données de cette étude incitent à réévaluer les conséquences du bilan

avec une période d’observation plus longue. Le bilan de compétences, en dehors de l’intérêt

personnel qu’y cherchent les participants spontanément volontaires, pourrait constituer un

outil d’aide aux professionnels en difficulté.

48

VIII Bibliographie

1- ANAES. 10 questions sur l’évaluation des pratiques.

2- ANAES. Guide pratique, le médecin engagé dans l’évaluation individuelle ou collective.

3- ANAES. Colloque Evaluation des Pratiques Professionnelles. Septembre 2003.

4- ANDRE, Pierre.- Elaboration d’un cadre conceptuel et méthodologique pour l’évaluation

intégrée des impacts des projets d’infrastructures linéaires sur la qualité de vie. [en ligne].

Collection de monographies en recherche et développement. (page consultée le 4 avril 2004).

http://www.ceaa.gc.ca/015/001/015/3_f.htm

5- BARZUCHETTI, S, CERTAIN, M-H, CHEVALLIER, P, NALET, I, PERRIN, A. Le

bilan de compétences MG FORM une étape réflexive pour dynamiser son parcours

professionnel. TLM 2004 ; 54 :13-25.

6- BERCIER, Sandrine. Qualité de vie, caractéristiques sociodémographiques et réalisation

d’examens complémentaires chez les femmes ménopausées traitées ou non par traitement

hormonal substitutif. 143 f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. : Paris 12 Val de

Marne 2003: 1036.

7- BOUEE, Stéphane, COULOMB, Sandrine. Evaluation des bilans de compétences pour

les médecins généralistes ; Bourg-La-Reine : Cemka-Eval, 2005 : 51 p.

8- CERTAIN, M-H, CHEVALLIER, P, PERRIN, A. Le bilan de compétences de MG Form.

9- CERTAIN, M-H, GERVAIS, Y, PERRIN, A. Un référentiel professionnel pour le

médecin généraliste. Des compétences pour un métier. 1999.

10- Conseil National de l’Ordre des Médecins. 6ème jeudi de l’Ordre : Les enjeux de la

compétence : répondre au défi de la qualité des soins, préserver l’avenir du système de santé

français. 28 octobre 1999.

49

11- Conseil National de l’Ordre des Médecins. Evaluation des compétences et des pratiques

professionnelles. Rapport du 2 juillet 2004.

12- COSTE, Joël, ECOSSE, Emmanuel, LEPLEGE, Alain et al. Le questionnaire MOS-

SF36 : le manuel de l’utilisateur et guide d’interprétation des scores .Paris : Estem, 2001 :156

13- Décret n°99-1130 du 28 décembre 1999 relatif à l’évaluation des pratiques

professionnelles et à l’analyse de l’évolution des dépenses médicales.

14- Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles.

15- DI NOTTE, David, FONTAINE, Ovide, YLIEFF, Michel.- Définition opérationnelle de la

qualité de vie: note de synthèse et proposition d’un instrument [en ligne]. Qualidem. (page

consultée le 6 mai 2005) http://www.ulg.ac.be/psysante/qualidem

16- EVANS, Philip, ALLEN, Justin, GAY, Bernard, CREBOLDER, Harry, HEYRMAN, Jan,

SVAB, Igor, RAM, Paul. Définition européenne de la médecine générale-médecine familiale.

Wonca Europe 2002.

17- HEBERT Sandrine. Le bilan de compétences pour le médecin généraliste. 55 f.: Thèse

d’exercice. Médecine. Médecine générale Paris 12 Val de Marne: 2005 :1051.

18- Loi n° 91-1405 du 31 décembre 1991 relative aux bilans de compétences.

19- Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

20- MAYO, Elton.- Effet Hawthorne [en ligne]. A Wikipedia Project. (page consultée le 5

juin 2005) http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne

21- MG-FORM-CEMKA.EVAL. Evaluation du projet « bilan de compétences pour les

médecins généralistes » mai 2003.

50

22- RAUX, Monique.- En Lorraine, des cabinets fermés pour cause d’activité insoutenable

[en ligne]. Le Monde. (page consultée le 8 août 2005) http://lemonde.fr/cgi-

bin/ACHATS/acheter.cgi?offre=ARCHIVES&type_item=ART_ARCH_30J&objet_id=73454

1

23- SIDO, Laurent.- Charge de travail et qualité de vie chez le médecin généraliste [en ligne].

Le collège national des généralistes enseignants (page consultée le 20 septembre

2004).http://www.cnge.fr/printarticle.php3 ?id_article=67

24- THIEBAUT, Marc. Médecins généralistes et rythme de travail : impact de la charge de

travail sur la qualité de vie des médecins généralistes exerçant en milieu urbain ou rural. 163

f.Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. Nancy: 2003: 75.

25- TRUCHOT, Didier. Le burn out des médecins libéraux de Bourgogne.URML de

Bourgogne, 2002, 48 pages.

26- TRUCHOT, Didier. Le burn out des médecins libéraux de Champagne Ardenne.URML

de Champagne Ardenne, 2003, 43 pages.

27- URML Ile de France.- Burn out des médecins libéraux : le signal d’alarme est tiré [en

ligne]. La lettre de l’union, URML Ile de France (page consultée le 5juillet 2007)

http://www.urml-idf.org/attachement/www/lalettredelunion3897.pdf

51

IX Annexes

Annexe 1 : MG-Form

MG-Form, la formation du médecin généraliste :

- Création en 1989, soit 18 ans d’existence.

- Réseau fédératif avec 1 structure nationale et 23 structures régionales.

- 10 salariés au niveau de la structure nationale, 1 secrétariat de 1 ou 2 personnes dans chaque

région.

- 500 formateurs Médecins Généralistes en exercice et par ailleurs formateurs dans les

fonctions de conception, animation, organisation, expertise en médecine générale et

conception de projet.

- 100 projets de formation différents.

- 23.000 journées de formation pour les médecins en 2004, avec plus de 11000 participants

aux formations.

- 100 bilans de compétences par an, soit 400 bilans médecins depuis 2001.

Activités principales :

� Développement d’une « banque de produits de formation » adaptés à la pratique

des médecins généralistes.

� Développement de plans d’action de formation continue dans tous les domaines

d’activité du médecin généraliste : fonction soignante, organisation du cabinet,

procédures de qualité, essentiellement grâce aux financements publics ou

institutionnels (FAF PM, OGC).

� Organisation de formations des formateurs susceptibles de concevoir, organiser,

manager, évaluer, expertiser les actions de formation.

� Innovation conceptuelle et pédagogique en matière de formation et d’évaluation

des compétences et des pratiques.

52

Annexe 2 : Cible des compétences du médecin généraliste.

53

Annexe 3 : Organigramme des compétences en médecine générale.

54

Annexe 4 : Schéma dispositif bilan de compétences.

55

Annexe 5 : Schéma déroulement de l’entretien de synthèse.

56

Annexe 6 : Validité du questionnaire MOS – SF 36

BILAN D'UTILISATION COURANTE :

International International National Local

« Validé » (3) largement accepté (2) (1) (0)

Niveau du bilan : 32

POINT DE VUE UTILISATEUR (SI POSSIBLE)

Simplicité d'utilisation Facilité de lecture

Sensibilité

aux très petits

écarts Fiabilité vérifiée

Reproductible inter intra

SCORE = 2 SCORE = 1 SCORE = 3 SCORE = 3 SCORE = 3

Scores appliqués : 3 = excellent 2 = bon 1 = acceptable 0 = questionnable

A.- Présentation :

Ce bilan de santé généraliste peut être utilisé en complément de bilans plus spécifiques.

B.- Critères d'inclusion (les catégories majeures cliniques) :

Toutes catégories de personnes ayant des difficultés de santé.

C.- Critères d'exclusion (ne pas utiliser pour) :

Aucun.

D.- Critères de péjoration (diagnostic associé)

Dépression, difficultés relationnelles.

E.- Evolution du score :

Varie selon les items, afin de tester la vigilance du patient. La lecture des résultats fournit une appréciation sémantique.

57

Annexe 7 : Le questionnaire MOS – SF 36

1.- En général, diriez-vous que votre santé est (cocher ce que vous ressentez)

2.- Par comparaison avec il y a un an, que diriez-vous sur votre santé aujourd’hui ?

Bien meilleure qu'il y a un an �

Un peu meilleure qu'il y a un an �

Aussi bonne qu'il y a un an �

Pire qu'il y a un an �

3.- Pourriez-vous vous livrer aux activités suivantes le même jour. Est-ce que votre état de santé vous impose des limites dans ces activités ? Si oui, dans quelle mesure ? (cochez la case).

a. Activités intenses : courir, soulever des objets lourds, faire du sport.

Oui, très limité �

Oui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

b. Activités modérées : déplacer une table, passer l'aspirateur.

Oui, très limité �

Oui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

c. Soulever et transporter les achats d’alimentation

Oui, très limité �

Oui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

d. Monter plusieurs étages à la suite.

Oui, très limité �

Oui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

e. Monter un seul étage.

Oui, très limité �

Oui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

Excellente

Très bonne

Bonne

Satisfaisante

Mauvaise

58

f. Vous agenouiller, vous accroupir ou vous pencher très bas.

Oui, très limité �

0ui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

g. Marcher seulement 100 mètres.

Oui, très limité �

0ui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

h. Marcher plus de 500 mètres

Oui, très limité �

0ui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

i. Marcher plus d'un kilomètre et demi.

Oui, très limité �

0ui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

j. Prendre un bain, une douche ou vous habiller.

Oui, très limité �

0ui, plutôt limité �

Pas limité du tout �

4.- Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu l'une des difficultés suivantes au travail ou lors des activités courantes, du fait de votre santé ? (Cochez votre réponse pour chaque ligne)

Limiter le temps passé au travail, ou à d'autres activités ? � �

Faire moins de choses que vous ne l'espériez ? � �

Trouver des limites au type de travail ou d'activités possibles ? � �

Arriver à tout faire, mais au prix d'un effort � �

5.- Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu des difficultés suivantes au travail ou lors des activités courantes parce que vous étiez déprimé ou anxieux ? (cochez votre réponse pour chaque ligne)

Limiter le temps passé au travail, ou à d'autres activités ? � �

Faire moins de choses que vous n'espériez ? � �

Ces activités n'ont pas été accomplies aussi soigneusement que d'habitude ? � �

6.- Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre

59

état physique ou mental a perturbé vos relations avec la famille, les amis, les voisins ou d'autres groupes ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

7.- Avez-vous enduré des souffrances physiques au cours des 4 dernières semaines ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

8.- Au cours des 4 dernières semaines la douleur a-t-elle gêné votre travail ou vos activités usuelles ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

9.- Ces 9 questions concernent ce qui s'est passé au cours de ces dernières 4 semaines. Pour chaque question, donnez la réponse qui se rapproche le plus de ce que vous avez ressenti. Comment vous sentiez-vous au cours de ces 4 semaines ?

a. Vous sentiez-vous très enthousiaste ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

b. Etiez-vous très nerveux ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

c. Etiez-vous si triste que rien ne pouvait vous égayer ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

d. Vous sentiez-vous au calme, en paix ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

e. Aviez-vous beaucoup d'énergie ?

Pas du tout Très peu Assez fortement Enormément

60

f. Etiez-vous triste et maussade ?

Pas du tout �

très peu �

Assez fortement �

Enormément �

g. Aviez-vous l'impression d'être épuisé(e) ?

Pas du tout �

très peu �

Assez fortement �

Enormément �

h. Etiez-vous quelqu'un d'heureux ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

i. Vous êtes-vous senti fatigué(e) ?

Pas du tout �

Très peu �

Assez fortement �

Enormément �

10.- Au cours des 4 dernières semaines, votre état physique ou mental a-t-il gêné vos activités sociales comme des visites aux amis, à la famille, etc. ?

Tout le temps �

Très souvent �

Parfois �

Peu souvent �

Jamais �

11.- Ces affirmations sont-elles vraies ou fausses dans votre cas ?

a. Il me semble que je tombe malade plus facilement que d'autres.

Tout à fait vrai �

Assez vrai �

Ne sais pas �

Plutôt faux �

Faux �

b. Ma santé est aussi bonne que celle des gens que je connais.

Tout à fait vrai �

Assez vrai �

Ne sais pas �

Plutôt faux � Faux �

c. Je m’attends à ce que mon état de santé s’aggrave.

Tout à fait vrai �

Assez vrai �

Ne sais pas �

Plutôt faux �

Faux �

61

d. Mon état de santé est excellent.

Tout à fait vrai �

Assez vrai �

Ne sais pas �

Plutôt faux �

Faux �

62

ANNEE : 2007

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BRUNON Séverine

DIRECTEUR DE THESE : Dr Vincent RENARD

TITRE DE LA THESE : Impact du bilan de compétences sur la qualité de vie du

médecin généraliste

RESUME DE LA THESE :

Plusieurs publications rapportent un syndrome d’épuisement professionnel des médecins généralistes. Ce syndrome aboutit à une diminution de la qualité de vie. MG-Form a créé un bilan de compétences destiné aux médecins généralistes. L’objectif de notre travail est d’identifier si l’impact de la pratique de ce bilan de compétences améliore la qualité de vie des participants. Nous avons réalisé une étude interventionnelle prospective contrôlée de la qualité de vie des médecins généralistes participant à un bilan de compétences, évaluée avec un questionnaire validé ; le MOS-SF 36. Les résultats obtenus confirment que les médecins généralistes ont une qualité de vie moindre que celle de la population générale. Ils montrent de meilleurs résultats pour le groupe de médecins ayant participé à un bilan de compétences versus le groupe témoin avec une différence significative. Cependant, les résultats obtenus sont meilleurs, dans le groupe intervention, avant le bilan. En éliminant ce biais, l’amélioration de la qualité de vie des médecins ayant participé à un bilan n’est plus significative. Toutefois, le délai d’observation limité à 3 mois entre les deux recueils ne permet pas aux médecins de bénéficier pleinement des enseignements du bilan auquel ils ont participé, et par conséquent d’améliorer leur qualité de vie. On ne peut pas conclure à un impact du bilan de compétences sur la qualité de vie des médecins généralistes. Mais une étude complémentaire avec une plus longue période d’observation serait utile. Le bilan de compétences MG-FORM est un outil pour aider le professionnel à réfléchir sur son parcours professionnel et à mieux l’orienter. Il peut s’intégrer dans la nécessité de trouver des méthodes pour aider les médecins généralistes à améliorer une qualité de vie dont il est démontré qu’elle est dégradée par rapport à celle de la population générale.

MOTS – CLES :

- médecins de famille - qualité des soins - formation continue

ADRESSE DE L’UFR : 8, rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX

63

IMPACT OF THE ASSESSMENT OF COMPETENCES ON THE QUALITY OF LIFE

OF THE GENERAL PRACTITIONER

Several publications report a syndrome of professional exhaustion suffered by general practitioners. This syndrome leads to a reduction in the quality of life. MG-Form created an assessment of competences intended for general practitioners. The objective of our work is to identify if the impact of the practicing this assessment of competences improves the quality of life of the participants. We made a controlled study of the quality of life of general practitioners taking part in an assessment of competences, evaluated with a questionnaire; the MOS-SF 36. The results obtained confirm that general practitioners had a quality of life less than that of the general population. They show significantly better results for the group of doctors having taken part in an assessment of competences versus the reference group. However, the results obtained are better, in the sample group, even before the assessment. By eliminating this skew, the improvement in the quality of life of the participating doctors is no longer significant. However, the observation period was limited to 3 months and does not allow the doctors to fully profit from the lesson of the assessment in which they took part, and consequently to improve their quality of life. One cannot show an impact from the assessment from competences on the quality of life for general practitioners. But a complementary study with a longer period of observation would be useful. The assessment of competences MG FORM is a tool to help the professional to think about his occupational course and better direct his activities. It can be integrated with the need for finding methods to help general practitioners to improve their quality of life, and it is shown that it is degraded compared to that of the general population.