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APPAREIL RESPIRATOIRE – Syndromes en sémiologie respiratoire 15 octobre 2014 CATHIARD Elena, L3 CR : AUDOUARD Justine Appareil respiratoire Professeur P. Astoul 16 pages Syndromes en sémiologie respiratoire Syndromes en sémiologie respiratoire : Syndromes pleuraux : Épanchement pleural liquidien (liquide dans la plèvre) = PLEURESIE Épanchement pleural aérique (le poumon se décolle) = PNEUMOTHORAX Syndromes de condensation pulmonaire (définition radiologique des différentes sortes) : Systématisés non rétractiles Systématisés rétractiles Non systématisés Syndromes médiastinaux Syndromes d'insuffisance respiratoire aiguë 1/19 Plan A. Syndromes pleuraux I. Pleurésie II. Pneumothorax B. Syndromes de condensation pulmonaire I. Condensations systématisées non rétractiles II. Condensations systématisées rétractiles C. Syndromes médiastinaux

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APPAREIL RESPIRATOIRE – Syndromes en sémiologie respiratoire

15 octobre 2014CATHIARD Elena, L3CR : AUDOUARD JustineAppareil respiratoireProfesseur P. Astoul16 pages

Syndromes en sémiologie respiratoire

Syndromes en sémiologie respiratoire : • Syndromes pleuraux :

– Épanchement pleural liquidien (liquide dans la plèvre) = PLEURESIE– Épanchement pleural aérique (le poumon se décolle) = PNEUMOTHORAX

• Syndromes de condensation pulmonaire (définition radiologique des différentes sortes) :– Systématisés non rétractiles– Systématisés rétractiles– Non systématisés

• Syndromes médiastinaux • Syndromes d'insuffisance respiratoire aiguë

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Plan

A. Syndromes pleuraux I. Pleurésie II. Pneumothorax

B. Syndromes de condensation pulmonaire I. Condensations systématisées non rétractiles II. Condensations systématisées rétractiles

C. Syndromes médiastinaux

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A. Syndromes pleuraux

I. Pleurésie

On a une opacité homogène non systématisée qui peut avoir 2 caractéristiques :– un effacement des éléments de voisinage (on ne voit plus le bord gauche du cœur et la coupole

diaphragmatique)– en fonction de la quanté de liquide, on peut avoir une compression des éléments souples de voisinage

(médiastin et coupole diaphragmatique)

Sémiologie : • Plainte (interrogatoire) :

– Douleur thoracique (la plèvre fait mal +++)– Essoufflement en fonction de la quantité de liquide (on peut avoir 2, 3, voire 4L de liquide!)

• Examen clinique :– Inspection : rien– Percussion : matité– Palpation : disparition des vibration vocales– Auscultation : pas de murmure vésiculaire

Examen numéro 1 : Radiographie du thorax

Opacité hémi-thoraciqueMédiastin dévié vers l'opacité = rétraction pulmonaire = sd d'atélectasie résultant d'un obstacle au niveau des voies aériennes de gros calibre.

ATELECTASIE

Epanchement de moyenne abondance, sans déviation du

médiastinPLEURESIE

Opacité hémi-thoraciqueQuantité de liquide +++ qui repousse du côté opposé et efface les éléments voisins (médiastin et coupole diaphragmatique)

PLEURESIE

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Différenciation Atélectasie et Pleurésie : Devant une opacité hémi-thoracique, on a 2 possibilités qu'il va falloir bien différencier en regardant de quel côté est repoussé le médiastin.

Pleurésie importante : A cause de la quantité trop importante de liquide, on a une pulsion contro-latérale du médiastin.Remarque : Quand on a 3-4 L de liquide, cela signifie que ça s'est fait sur des semaines/mois et cela suggère une maladie à évolution lente comme un cancer. De plus, le moment où le patient tolère cette pleurésie et le moment où il va faire une insuffisance respiratoire est beaucoup fonction de ses antécédents (cf. coping = faculté d'adaptation à une maladie chronique).L'asthmatique, par exemple, va pouvoir rester très longtemps avec sa pleurésie sans qu'elle ne le gène vraiment et on va donc avoir une grande quantité de liquide à sa découverte.

Atélectasie : (on reparlera de l'atélectasie dans le B. II)On a une rétraction pulmonaire : le médiastin est attiré du côté de l'opacité.C'est la cacahuète inhalée de l'enfant ou la tumeur du vieux fumeur.Si le patient a une tumeur, elle sera souvent accompagnée de crachats de sang et d'une perte de poids.

Il est nécessaire de bien différencier les deux !!! Devant une détresse respiratoire, on va faire une radio du thorax et observer une opacité de l'hémi-thorax...

➔ On pense à une atélectasie → on envoie le malade chez le pneumologue qui va chercher à réséquer une tumeur avec son bronchoscope → le pneumologue tue le malade car c'était en fait une pleurésie et il a provoqué une insuffisance respiratoire avec son bronchoscope alors que le poumon du patient était déjà plein de liquide (et il vous détestera pour toujours après sa sortie de prison ^^)

➔ On pense à une pleurésie → on pose un drain thoracique → on tue le patient car il avait une atélectasie et en posant le drain, on lui crée un pneumothorax !

=> Il faut donc bien regarder le médiastin :– repoussé du côté contro-latéral = PLEURÉSIE– attiré du côté opaque + apneumatose = ATÉLECTASIE (obstacle)

Il y a une opacité homogène non systématisée qui efface le bord gauche du cœur et la coupole diaphragmatique.

Rq : La trachée est légèrement déviée : les épineuses du rachis ne s'inscrivent pas parfaitement au milieu de la clarté trachéale (on peut ainsi voir si le cliché est bien de face)

Parfois c'est moins évident :Il faut faire attention à la poche à air gastrique qui est à 1,5 cm du diaphragme. Si c'est plus, on a une « fausse coupole diaphragmatique »

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→ On a juste un petit cul-de-sac comblé = épanchement diaphragmatique (il y a déjà 300–400 cc de liquide!)Techniques paracliniques : Ponction pleurale

On va vouloir enlever le liquide.On utilise une aiguille dédiée en 3 parties : aiguille proprement dite, à l'intérieur on met un mandrin pointu pour passer la peau et un mandrin mousse pour passer la plèvre. On arrive donc dans la cavité pleurale : on collecte le liquide avec une seringue.Le patient est assis, ne doit pas être à jeun (sinon il peut tomber dans les pommes) et doit être préalablement rassuré.

1. Examen : palpation, percussion, auscultation → repérer ou se trouve le liquide

2. Anesthésie locale avec lidocaïne3. Aiguille à plèvre 4. Seringue → on retire du liquide

Le liquide normal est jaune citrin.Il peut être hémorragique, ± trouble, laiteux (chilothorax) dans les lymphomes par exemple.

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Autre examen : La thoracoscopie

Elle permet d'explorer la plèvre.Elle se fait sous anesthésie locale ou générale avec le patient couché sur le côté.On va décoller le poumon : on met une aiguille dans la plèvre, on retire le liquide, et comme il y a une pression négative dans la plèvre, le poumon va se décoller.On fait une incision de 1 cm et on entre dans la plèvre après avoir mis un petit trocart.On va regarder de l'intérieur. Le trocart recueille les optiques.

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Exemple : Un patient qui avait un épanchement pleural et qui avait été exposé à l'amiante...Il a des plaques pleurales réactionnelles à l'amiante bénignes qu'on peut voir au scanner mais aussi à l'examen de la plèvre. Certaines sont suspectes d'être cancéreuses.

II. Pneumothorax

Le poumon est décollé. On a une présence d'air dans la cavité pleurale.On le trouve chez le jeune grand et mince +++

Sémiologie : • Plainte (interrogatoire) :

– Douleur thoracique violente– Essoufflement +++ au début, qui s'améliore mais il reste quand même une petite gène

• Examen clinique :– Inspection : rien– Percussion : hypersonorité = tympanisme– Palpation : abolition des vibration vocales– Auscultation : pas de murmure vésiculaire

Examen numéro 1 : Radiographie du thorax

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C'est rarement grave SAUF s'il y a une compression très importante avec dépression médiastinale. Cela va entraîner des troubles veineux cardiaques.

Traitement : faire en sorte qu'il n'y ait plus d'hyperpression dans l'hémi-thorax

Autrefois, on utilisait de gros drains thoraciques pour aspirer l'air. Ce n'est plus du tout le cas aujourd'hui !

Actuellement, on utilise des tous petits drains en queue de cochon :

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L'opération dure moins d'une minute. Elle est indolore. Elle se fait sous anesthésie localeA travers une aiguille (au niveau du 2ème espace intercostal), on fait passer un fil guide tout petit et flexible. Le patient est en respiration spontanée.On retire l'aiguille et on laisse fil guide.On habille le fil guide par un dilatateur (en plastique) qui permet d'agrandir le trou pour que le cathéter en plastique souple ne se plisse pas. On habille le fil guide du drain qui va s'arrondir en queue de cochon et qui comporte des trous dans sa concavité (trous médiaux) qui ne seront pas bouchés quand le poumon va s'expendre.Ensuite, on enlève le fil.

Problème :Le pneumothorax peut récidiver : 30% de récidives dans l'année si il n'y a pas eu de symphyse pleurale (coller la plèvre) :

– chirurgicale– médicale → talc dans la plèvre

Rq : L'enthracose tabagique multiplie par 20 le risque de pneumothorax.

On peut avoir des hernies de la plèvre viscérale : de l'air va passer entre l'interstitium et la plèvre viscérale.

On peut aussi avoir des bulles.

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Le but est de coller la plèvre. Puis on met un drain thoracique pour recoller le poumon. Le poumon va se réexpendre de l'intérieur.A la fin de l'examen, si le patient dort encore (anesthésie générale), quand le poumon est collé, on enlève le drain.

Rq : Le pneumothorax spontané survient souvent au repos (ex : douleur violente en éteignant le réveil)

B. Syndromes de condensation pulmonaire

I. Condensation systématisée non rétractile

Radiographie du thorax :

On a une opacité homogène systématisée (au niveau d'une segmentation bronchique)Il n'y a pas de modification des éléments de voisinage (déplacement du bord du cœur)

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Sémiologie : • Plainte (interrogatoire) :

– Douleur t++– Fièvre 40°C– Essoufflement

• Examen clinique :– Inspection : rien– Percussion : matité– Palpation : pas d'abolition des vibration vocales (ce n'est pas un obstacle, la condensation fait caisse

de résonance)– Auscultation : diminution du MV avec foyers crépitants (tissus non fonctionnel)

Il n'y a pas d'attraction, pas d'apneumatose (pas de privation d'air)Ce processus intéresse la distalité.Il y a une inflammation importante alvéolaire, interstitielle etc… Les bronches se remplissent de liquide → pas d'attraction.

Plus le processus est important et intéresse des bronches de calibre supérieur, plus le bloc de condensation sera important.

Traduction scannographique :

Au sein de l'opacité (remplissage par du liquide, des macrophages, des débris microbiologiques...), on a des travées aérées = bronchogramme aérien→ On est dans un syndrome alvéolaire avec un bloc plutôt périphérique = syndrome de condensation

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Plus ça va se remplir, moins on aura d'aération et moins on aura de bronchogramme.

C'est pour ça qu'il n'y a pas de privation d'air et donc pas d'attraction (pas de phénomène rétractile)

Exemple :

On a une radio anormale avec une opacité au contact du diaphragme (cf poche d'air gastrique)

Est-ce de l'eau ou une condensation ?L'opacité est derrière cœur signe silhouette (bord non effacé) = pneumopathie infectieuse

Mots clés dans cet exemple : bronchogramme aérien, condensation, signe de la silhouette+ fièvre 40° + douleur thoracique en coups de poignard + bouton herpès

→ diagnostic pneumopathie à pneumocoque (même pas besoin de faire de bactériologie des crachats)

Autre exemple :

Ici, on a une opacité sur tout le lobe supérieur → systématisé

On voit le bronchogramme aérien.

→ C'est bien une condensation et non pas une atélectasie (pas d'obstacle)

Remarque : Dans la condensation, le poumon est aéré (contrairement à l'atélectasie) mais il n'y a pas de flux d'air (d'où la diminution du murmure vésiculaire).

II. Condensation systématisée rétractile

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Rappel sur la différence Pleurésie – Atélectasie : La pleurésie importante repousse le médiastin.Dans le cas d'une condensation rétractile, on attire le poumon.Dans la plèvre, la pression est négative.S'il y a un obstacle, le poumon est en apneumatose → il se rétracte. Il y a augmentation négative de la pression dans la cavité pleurale (ne pas mettre d'aiguille)

Radiographie thoracique :

Il y a un obstacle.On a une opacité homogène sur tout le poumon.On ne voit plus bord droit du cœur.On a un phénomène de rétraction du poumon dans l'hémithorax gauche.

Sémiologie : • Examen clinique :

– Inspection : rien– Percussion : matité– Palpation : on sent moyennement les vibrations vocales – Auscultation : abolition du MV

Chez un fumeur, si cette atélectasie du poumon gauche est accompagnée d'un amaigrissement et d'une hémoptysie, on pensera à une tumeur à l'origine de la bronche souche gaucheLe pneumologue va pratiquer une bronchoscopie rigide

Endoscopie bronchique :

S'il faut aspirer (petites tumeurs) → utilisation d'un fibroscope souple.

Si la tumeur est très importante, on ne peut rien faire... En plus, l'anesthésie locale peut aggraver l'état du patient.

Broncoscope rigide → on va passer pinces ou un laser (pour la coagulation) et réséquer la tumeur avec le bec du bronchoscope

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Rappelons que si on se trompe et qu'on ponctionne le patient, on le tue !

Exemple : Volumineuse tumeur au scanner au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire

Récapitulatif : Radiographie thoracique

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Atélectasie = privation d'air en aval d'un obstacleOn a une opacité homogène, systémisée et rétractile.Le poumon se collabe et attire la scissure, la trachée et la coupole diaphragmatique et efface le bord du médiastin.On peut penser à une tumeur du lobe supérieur droit.

Pour différencier tumeur et obstacle, on se fiera au contexte : – Enfants → ce sera plutôt un objet inhalé (cacahuète, jouet)– Adulte (en particulier fumeur) → cancer– On peut aussi avoir affaire à d'autres corps étranger chez l'adulte (ex : bout de viande, au restaurant)– Chez la personne âgée, il faut faire attention. Ce sera bien souvent une tumeur, mais parfois ça peut être

un corps étranger (dentier, dent...)C. Syndromes médiastinaux

Coupe du thorax en Th4 (vue inférieure)

On retrouve : – La crosse de l'aorte (Ao) avec les artères :

– sous clavière gauche (Scg)– carotide primitive gauche (CPg)– tronc brachio-céphalique (CPd)

– Trachée– Veine azygos (Az)– Les poumons de chaque côté du médiastin– Le sternum en avant– Nerf récurrent gauche (Rg) né du nerf pneumogastrique gauche (Xg)

sous l'aorte et qui remonte– Nerf pneumogastrique droit (Xd) qui donnera le nerf récurrent plus

haut, au niveau de l'artère sous-clavière droite

A gauche, en arrière de l'oesophage, on a des chaines ganglionnaires très

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importantes.

Chaque atteinte peut donner un syndrome médiastinal par compression du voisinage

MEDIASTINANTERIEUR

Supérieur Goitre

MoyenDysembryomes hétéroplastiquesTumeurs ganglionnairesTumeurs thymiques

Inférieur Kystes pleuro-péricardiques

MEDIASTINMOYEN

Tumeurs ganglionnairesKystes bronchogéniques

MEDIASTINPOSTERIEUR

Supérieur Tumeurs neurogènes

InférieurTumeurs oesophagiennesKystes para-oesophagiensMéga oesophage

Le signe de la silhouette : → Il permet de savoir où se situe l'anomalie avec une simple radiographie du thorax.

Exemples :

Tumeur dans le médiastin antérieur→ thymome +++

Opacité homogène non systématisée qui n'efface pas le bord du cœur→ tumeur au niveau du segment 6 (segment de Fowller)

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Si la tumeur se trouve derrière → tumeur d'origine neurologique = neurinome

Exploration du médiastin : Médiastinoscopie

Ses indications ont diminué... On l'utilise surtout pour l'évaluation des ganglions

2 types médiastinoscopie :

• Médiastinoscopie axiale ou cervical :Sous anesthésie générale, le patient est intubé et ventilé. Le chirurgien vient 2 cm au dessus du col sub-sternal et passe le médiastiscope. Il va avoir accès, en avant de la trachée aux ganglions pré-trachéaux (intéressent les gastro ou les pneumologues) mais pas à ceux de la crosse de l'aorte

• Médiastinoscopie parasternale gauche :On va avoir accès aux ganglions de la crosse aortique

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Complication : morbidité de la médiastinoscopie = 0,5%– Hémorragie– Pneumothorax– Médiastinite– Paralysie récurentielle

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