UE6 – Sémiologie généraleGAUSS

Date : 2 1 /09/17 Plage horaire 14h-16hPromo: 2017/2018 Enseignant: GAUSS Hartmann

Ron éistes: Algot Axelle Hutin clara

S é m iolo g ie d e s u r g e nc e s vitales

I. I n trod u ct i on à la s é mio l o g ie d e s urgenc e s

1. Ur g ence

2. S é m i o l o gie de l ’ur g ence

I I . La d é t r esse ne u rologique

1. Re c o n naitre l a d é t r esse n e urol o gi q ue

2. Ex a m e n du patient c o m ate u x

3. Sc o re de Glasgow

4. Di a gn o stic d e gra v it é d u c o m a

5. Postures

6. Le s n e rfs cr â niens

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I II . La d é t r esse re s piratoire

1. Re c o n naitre l a d é t r esse r e s piratoire

2. Di a gn o stic d e la g r avit é de la d y sp n é e

3. Ex a m e n du patient dy s p n éique

4. Eta t s d e c h o c

I V . Les as s oc i a tions des urgences vit a l e s

V. A r r ê t ca r d i o -r e s p iratoire

V I . Diagno s tic é t i o l og i q u e du c oma

1. Syn d r o m e p y r a m i d al

2. D ia g n o stic é tiolo g iq u e d e la DR

3. C as cli n iq u e (1 )

4. D u s y m p t ô m e à l’ urgence n eurologi q ue

5. U n ca s clini q ue ( 2) : des cé p h al é e s

6. D u s y m p t ô m e à l’ urgence

Dans ce cours on abordera surtout les détresses vitales en tant que syndromes.

Rapp e l du p r ofesseur : Quelle est la différence entre un syndrome et une maladie ?

Les syndromes ne sont pas des maladies. Un syndrome est un ensemble de signes reconnaissables qui peut regrouper plusieurs maladies (pas d'étiologie précise). Il faut différencier le diagnostic d’un syn-drome et le diagnostic d’une maladie. La maladie est une entité. Le diagnostic d’une maladie est le

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diagnostic étiologique ( à partir de l’identification de la détresse il faut réfléchir aux différentes mala-dies pouvant être en cause. )

Dans cette première partie du cours, on parlera de sémiologie en tant que syndrome.Dans la deuxième et troisième partie, on abordera le diagnostique étiologique des détresses vitales quienglobent toute la médecine d’urgence. On parlera aussi de quelques symptômes et de leur degré d'ur-gence c'est à dire des critères de gravité d'un symptôme.

I. I n t r o du ction à la s é mio l o g ie de l’urg e nce

1. U r gence

Qu'est-ce qu'une urgence ? Par exemple un patient arrive aux urgences car il a été aveuglé après retrait intempestif de ces lunettes de protection. Est-ce une Urgence ? Comment peut-on la définir ?Le patient est inquiet mais est-ce que le médecin l'est aussi ?L’urgence vrai est l’urgence reconnue par l’urgentiste ou le réanimateur L’urgence ressentie: ce que le patient ressent ( il ne faut pas tomber dans le piège de ne pas prendre en compte l’urgence ressentie par le patient )

Reconnaître la gravité d’une situation clinique est un objectif primordial dans la sémiologie gé-nérale, c’est dans toutes les situations. Si on veut faire de la bonne sémiologie, il faut reconnaître qu’est-ce-qui est grave. Seule une minorité des patients que l’on voit, y compris aux urgences, présente une urgence absolue.

Dans l'exemple précédent le patient est inquiet mais le médecin n'a pas de raison de l'être car ce type d'aveuglement est généralement de courte durée.Urgence fonctionnelle et vitale : La cécité est plutôt une urgence fonctionnelle (la fonction des yeuxest compromise). Dans l'urgence vitale il y a un engagement immédiat du pronostic vital. Cela est dû à la perturbation brutale d'au moins une fonction vitale.Les 3 urgences vitales : la détresse neurologique, la détresse respiratoire et la détresse circula-toire. La sémiologie des urgences vitale s'articule autour de ces 3 fonctions.

U rg e n ce a bsolue ou r e lat i ve ? Par rapport à la rapidité nécessaire de la prise en charge.- Urgence absolue = à prendre en charge sans retard tout de suite - Urgence relative = on peut se donner 10, 15 à 30min pour la prendre en charge.

Il y a vraiment une échelle d’urgence d’où cette notion de niveaux d’urgence. Il y a des scores qui différencient jusqu’à 5 (ou même plus) niveaux d’urgence selon le laps de temps que l’on peut se donner pour prendre en charge cette urgence.

2. S é m i o l o gie de l ’u r gence.

Généralités sur la sémiologie aux Urgences : Outre les services d'Urgences et de Réanimations, on peutavoir affaire à des urgences partout à l’Hôpital ou même dans un cabinet de ville. Il n'y a pas de struc-ture spécifique et exclusive où on peut les rencontrer.

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Quelque chose de particulier et très caractéristique de la sémiologie de l’urgence, c’est le prin-cipe de l’ é v al u ation i m m é diate (en maximum 1 minute) et on regarde 3 choses A V ANT L ’EXAM E N CLINIQUE :

- Le symptôme d’appel au motif d’admission ( e xemple : un patient qui est admis aux ur-gences, on demande au patient lui-même ou à son entourage de quoi il s’agit, pourquoiest-il admis aux urgences ?)

- La 1ère impression clinique subjective : ce n’est pas l’examen clinique, c’est notre premièreimpression , se base sur une première inspection puisqu’on voit le patient, on voit commentil est, on déduit les premières informations (faut-il réagir tout de suite ou peut-on attendre ?)Ce n’est pas obligatoirement le médecin mais parfois une infirmière.

- Les constantes vitales (Tension, Pouls, Fréquence cardiaque...) relevées s y st ématiqu e m ent dès l’accueil du patient.

On réalise ensuite un tri à l'entrée des urgences , car aux urgences les patients ne sont pas pris par ordre d’arrivée. C’est cette notion d’urgence relative, vrai ou ressentie. Si l’urgence est vitale le patient sera pris en charge immédiatement alors qu’un patient qui vient aux ur-gences parce qu’il n’a trouvé aucun médecin en ville il ne sera pas forcement prit en charge tout de suite.

• L’entretien et l’examen clinique.

L’enquête clinique est similaire à une chasse aux informations. L’entretien directement avec le patientest souvent compromis car si l’état du patient ne permet pas l’entretien, on ne pourra pas en tirer beaucoup d’informations. En urgence, l’entretien est moins ouvert, les questions et les examens sont focalisés sur l’appareil dé-faillant (= schéma général de sémiologie désorganisée). En plus, il faut faire face à une situation.

La relation médecin/patient est dominée par le sentiment d’urgence. Notre attitude envers le patient, dans le cadre de l’urgence, est directive et limitée à l’essentiel ; c’est une attitude qui est un peu diffé-rente par rapport à l’attitude d’écoute, d’échanges ouverts… Le médecin a une attitude directive, le patient s’exprime moins.

Pour l’examen clinique, la conduite diagnostique s’accompagne aussi d’une conduite thérapeu-tique. La séquence classique est remplacée simultanément par une conduite diagnostique et théra-peutique qui est ciblée sur l’appareil défaillant ( l’urgence).

Priorité aux signes de gravité, aux mesures thérapeutiques de sauvetage. Dans la sémiologie d’urgence, on peut dire que l’examen clinique et la thérapeutique se mélangent, étape par étape. Dès l’évaluation immédiate, il se peut qu’on voie déjà comment mettre en place une thérapie tout de suite, pour sauver le patient avant de poursuivre ensuite les différentes étapes (examen clinique). Les éva-luations cliniques doivent être répétées et il y a même une surveillance continue au score qui est né-cessaire lors de la prise en charge.Ici, on a un exemple d’un monitorage ( cardioscope suivi continue des constantes ) Pas d’examen complet immédiat on se focalise sur l’urgence et on complète après, c’est une gestion cli-nique.

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• 1ère ligne : La fréquence cardiaque avec un tracé du cardioscope. La norme de la fréquence cardiaque (pour un adulte) est comprise entre 50 et 90 batt e ments par minute. Ici, c’est donc normal.

• 2ème ligne : La pression artérielle systolique et diastolique. Pour la systolique la norme est entre 90 et 140 mmhg et pour la diastolique entre 60 et 90 mmhg.

• 3ème ligne : La fréquence respiratoire avec sa courbe associée. La norme est entre 12 et 20 cy c les p a r minute. Ici, c’est donc normal.

• 4ème ligne : Mesure de la saturation en oxygène par lactomètre de pouls. La norme est sup é - rieure à 95%. C’est un moyen de d épister une h y pox é mie , mais c’est un moyen de dépistage qui ne remplace pas l’analyse des gaz du sang artériel.

En rouge (au milieu à gauche) : la température. Parfois, on rajoute également la conscience.

I I . La d é t r esse ne u rologique

1. Re c o n naître l a d é t r esse n e urol o gi q ue L’état confusionnel = syndrome se définit comme étant une diminution de la réaction aux stimula-tions , On peut dire qu’il y a un trouble cognitif aigu car il y a un trouble de l’attention, une désorien-tation et des troubles de la mémoire.

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2. Ex a m e n du patient c o m ate u x Il n’est pas tout à fait le même que l’examen neurologique classique parce qu’il y a certaines choses qu’on ne peut pas examiner chez un patient comateux. On peut envisager 6 points :

• La conscience. Il y a des scores (de Glasgow)pour quantifier les troubles de la conscience.

• Les mouvements du patient qui sont évalués (mouvements spontanés ou provoqués) et pos-tures typiques ou stéréotypés (postures de décortication ou de décérébration).

• Les mouvements oculaires : recherche d’un strabisme (défaut de parallélisme des axes visuels) ou d’une hypertonie palpébrale, c’est-à-dire une fermeture crispée des yeux. On peut chercher un nystagmus : mouvements toniques des yeux (exe m ple : « l’effet du train qui passe ». Si un train passe devant les yeux, on suit un wagon puis avec un mouvement brusque on passe au pro-chain wagon, et ainsi de suite. Donc il y a un mouvement lent et un mouvement rapide). Le nys-tagmus peut être normal ou non. Il faut savoir également que les yeux peuvent être entrouverts même dans le coma profond. Un patient comateux n’a pas forcément les yeux fermés ; les yeux entrouverts peuvent être signes d’un coma profond.

• Analyse des pupilles. On recherche une dilatation (mydriase) > 5 m m . On peut aussi rechercherun myosis : les pupilles sont serrées < 3 mm. On cherche surtout des asymétries on compare

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les deux pupilles pour voir s’il y a une asymétrie. On parle de signe de localisation neurolo-gique.

• Tonus musculaire. On cherchera une hypertonie (ça peut être volontaire parce que le patient nese laisse pas faire ; ça peut être une simple cause de spasticité ou une rigidité), hypotonie et on compare aussi chaque côté : gauche et droite, pour savoir s’il y a une éventuelle asymétrie (signe de localisation). 3 types d’hypertonies : volontaire (patient), spastique, rigide.

Dans l’hypertonie, il y a les tests de chute des membres : on prendre le membre supérieur chez un patient allongé et on peut laisser tomber le membre pour voir comment il tombe. Pour le membre infé-rieur, on met le patient en flexion des genoux et on voit comment tombe le membre sur le lit, comment l’extension se fait spontanément.

• Réflexes : réflexes ostéo tendineux (ROT) mais il existe d’autres réflexes. En plus du ROT il y ena 3 autres : réflexes cutanés, réflexes archaïques (plus souvent en pédiatrie, mais également en neurologie) et les réflexes du tronc cérébral.

3. Sc o re de Glasgow (compris entre 3 et 15 points)

Score le + utilisé pour évaluer les troubles de conscience, recherche de réponse par stimulation. Dans cet ordre :

Stimulation croissante Une stimulation : à l’appel → tactile → douloureuse

Pour la stimulation douloureuse, on prend un stylo et on l’appuie sur les ongles du patient, la compression des ongles fait très mal. Stimulation bilatérale.

Réponse motrice · aux ordres (M6) : par exemple, on demande au patient de lever le bras, s’il le lève il a 6 points au niveau moteur.

· adaptée (M5) : une réaction adaptée à la douleur.· évitement (M4)· décortication (M3)· décérébration (M2)· nulle (M1) : s’il n’y a aucune réaction.

Réponse verbale · normale (V5)· confuse, inadaptée (V4) (pas claire)· inappropriée (V3) (réponse à coté mais on

comprend les mots)· incompréhensible (V2) : on entend juste des bruits

(réponse qui ne correspond ni à des mots, ni à des phrases)

· aucune (V1)

Réponse oculaire (uni-quement ouverture des

yeux*)

· spontanée (Y4)· aux bruits et à l’appel (Y3)· à la douleur (Y2)· aucune (Y1)

*ce n’est pas le clignement, ni la fermeture…

Le vrai coma est défini par un score de Glasgow inférieur à 8 points et on voit • une r é ponse motri c e e nt r e 1 e t 4 (pouvant aller à l’évitement de la douleur).

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• soit une ou ve rture d e s y e ux à la douleur, soit aucune r é ponse o c ulaire. E nt r e 1 ou 2. • une r é ponse verbale inc o mpr é h e nsible . Entre 1 ou 2.

4. Di a gn o stic de gr a vit é d ’ un c o m a

Il s’agit de comprendre d’emblée si le coma est profond, et de savoir s’il s’agit d’une réaction grave.

- A n o m a l i es d e s pu p il l es : l’analyse des pupilles permet de surveiller le sujet comateux. L’analyse des pupilles est donc un examen réalisé plusieurs fois pour surveiller s’il y a un problème qui survient. On surveille s’il y a apparition d’une anisocorie (c’est-à-dire que les deux pupilles n’ont pas le même diamètre. Elle peut être due soit à une mydriase, soit à un myosis unilatéral ou de myosis bilatéral). Lorsque les deux pupilles sont identiques (mydriase ou myosis), on parle d’isocorie. La réactivité pupil-laire correspond au réflexe photo-moteur.

- R é fl e xes d u tr o nc c é r é b r a l (nombreux). Il s’agit d’une liste non exhaustive. Il existe d’autres tests mais ceux cités sont les plus utilisés.

Qu e stion d ’un é l è ve ( 20 1 5/2016) : Le Babinski est-ce que c’est un réflexe ?

R é ponse du prof : Non, un réflexe c’est une réponse normale du corps, la valeur pathologique du réflexeest son abolition. Le Babinski est un signe pathologique (atteint des voies pyramidales).

L’abolition de ces réflexes traduit la gravité de l’atteinte neurologique, gravité dans l’ordre suivant (d’un coma peu profond à un coma profond):

• Le réflexe naso-palpébral : réponse de clignement en percutant la glabelle (espace entre les sourcils) = clignement des yeux. C’est le premier réflexe qui est aboli mais qui ne correspond pas encore à un coma profond.

• Le ROC (réflexe oculo-céphalique) vertical : « phénomène des yeux de poupées » : les pou-pées ont été conçues d’une telle façon que les yeux bougent lorsqu’on bouge la tête de la poupée.Lorsqu’on tourne la tête, les yeux restent fixés. Par contre, si lorsqu’on bouge la tête, les yeux suivent la tête en étant immobiles dans les globes oculaires, alors le réflexe est aboli. On bouge la tête à la verticale, mouvements du haut vers le bas.

• Le réflexe cornéen : clignement en touchant délicatement la cornée par un petit coton. Un pa-tient normal fermerait ses yeux, sinon, on est déjà dans le cas d’un coma profond.

• Le réflexe photo-moteur (et consensuel) : c’est la constriction des pupilles à la lumière. Lors-qu’on examine les yeux avec la lumière, on regarde œil par œil. On expose juste une pupille à la lumière, la pupille qui est exposée à la lumière se contracte (myosis) : c’est le r éflexe phot o -mo - teu r . Lors d’un r é fle x e c on s ensuel, on expose une pupille à la lumière et on regarde l’autre pu-pille qui n’est pas exposée à la lumière, celle-ci réagit de la même façon, de façon consensuelle. Cela se joue au niveau du tronc cérébral.

• Le ROC horizontal : même principe que le ROC vertical mais on bouge la tête à l’horizontale.

• Le réflexe oculo-cardiaque : c’est une réaction en bradycardie, réflexe à la pression des deux globes oculaires. Si on appuie sur les globes, le cœur impose une bradycardie en réponse à une réaction douloureuse au niveau des globes oculaires. Lorsque cette bradycardie n’a pas eu lieu, il s’agit donc d’un coma profond, atteinte au niveau du tronc cérébral.

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Qu e stion d ’un é l è ve (20 1 6/2017) : Pourquoi cet ordre des réflexes ?

R é ponse du prof : Cet ordre représente la profondeur du coma, c’est-à-dire que plus le coma est profond,plus il y aura de réflexes abolis. Par exemple : l’abolition du réflexe naso-palpébral uniquement est le signe d’un coma modéré alors que l’abolition de tous les réflexes cornéens et oculo-céphaliques signe uncoma beaucoup plus profond.

- Tro ub l e s neur o - v é g é t a t i fs d u r yt h m e re s piratio n : tachypnée, bradypnée ou alternante (respiration de Cheyne Stokes), apparition de pauses, gasps,..

- P o stu r e s s t é r é o t y p é es.

5. Le s postures

On a parlé de posture et de rigidité (synonyme d’hypertonie musculaire, spécifique extra-pyramidal)

La rigidité (ou posture) en décortication (M3 selon le score de Glasgow) : lors d’une stimulation sur un patient comateux ou spontanément, les membres supérieurs sont fléchis et les membres inférieurs sont en extension. Attention : on ne parle pas de rigidité en décortication si un patient conscient se met dans cette position.

Ici, il s’agit ici d’une hémiplégie flasque de l’hémicorps gauche. On observe une rotation externe du membre inférieur (gauche ici). L’hémiplégie est en rapport avec la détresse neurologique, mais l’hémi-plégie à elle seule ne constitue pas une détresse neurologique car elle ne met pas en jeu le pronostic vi-tal du patient, le pronostic fonctionnel est néanmoins engagé. Une hypotonie musculaire gauche avec lesmembres en rotation externe.

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La rigidité de décérébration (M2 selon le score de Glasgow): les 4 membres sont en extension et raides.

Extension des poignées et des mains

6. Le s n e rfs cr â niens

III. La d é t r esse res p i r atoire ( D R)

1. Recon n aître la d étresse r e s piratoire Un coma, c’est un syndrome, ensemble de signes reconnaissables présent dans un certain nombre de maladie. Il faut à la fin faire le diagnostic étiologique qui nous amène à la maladie.

On définit la détresse (=syndrome) respiratoire aigüe (DRA) par une définition clinique : lors d’une détresse respiratoire, c’est la réaction de l’organisme au problème respiratoire.

L’organisme réagit avec une accélération de la fréquence respiratoire, cette accélération nécessite un effort de plus en plus intense des muscles respiratoires qui s’épuisent.

On définit une insuffisance respiratoire aigüe (IRA) par gazométrie pas clinique, selon des chiffres que l’on obtient en faisant une analyse des gaz du sang. Une hypoxémie (PO

2 < 60 mmHg) qui est ap-

parue brusquement, rapidement, définit une insuffisance respiratoire aigüe, ce n’est pas un signe cli-nique, il faut regarder la saturation en O

2.

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Dysp n é e : diverses définitions possibles. C’est un signe subjectif, car c’est le patient qui parle d’un inconfort respiratoire, c’est un signe d’appel. La description de la dyspnée varie d’un patient à l’autre. C’est pourquoi la dyspnée n’a pas beaucoup de valeur, mieux vaut chercher d’emblée des anomalies objectives concernant le rythme respiratoire comme:

• La tachypnée (> 25 cycles/min) : augmentation de la fréquence respiratoire • La bradypnée (< 10 cycles/min) : diminution de la fréquence respiratoire• Polypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, le plus souvent utilisée. La polypnée

ample a donc une fréquence et un volume plus grand (tachypnée). La respiration dite superfi-cielle ou polypnée superficielle (= moins efficace, car moins de volume qui passe).

On entend souvent polypnée superficielle au lieu de tachypnée

Sig n es d ' hy p ox é m ie : manque d’O2

sanguin, dépistée par l’oxymétrie de pouls SpO2.

- Cyanose centrale ou cyanose générale : atteinte des muqueuses (donc pas seulement la peau) pouvant être détectée par un teint framboise/bleuté des lèvres et de la langue.

Les teints noirs de la peau rendent la cyanose difficile à voir. (- Cyanose périphérique. Atteinte cutanée sans atteinte muqueuse) on la repère assez facilement aujourd’hui avec spo2 qu’on calcule sys-tématiquement.

- Troubles de conscience (par ischémie cérébrale ou hypercapnie) peuvent être expliqués, soit par une hypoxémie (pas assez d’O2), soit par une hypercapnie (trop de CO2) dans le cas de la dé-tresse respiratoire. Il s’agit d’un signe de gravité. Dans l’hypoxémie et l’hypercapnie on peut aboutir au coma.

- Tachycardie

- Angoisse

Sig n es d ' hype rc ap n ie :

- Céphalées- Sueurs- Hypertension artérielle

- Astérixis = pertes intermittentes du tonus de posture qui se recherche au niveau du poignet en exten-sion horizontale : le tonus des muscles extenseurs de la main chute et provoque des tremblements larges et maladroits (battement des mains, « flapping »). Le patient laisse tomber sa main.

- Agitation, confusion- Conduit au Coma

Sig n es de l u t t e :

- Tirage : rétractation ou creusement inspiratoire des tissus mous se situe a trois niveaux (tirage sus-claviculaire, intercostal et sous-costal)

- Recrutement expiratoire (= muscles accessoires utilisés) : contraction des muscles abdominaux.

- Recrutement inspiratoire : contraction des muscles du cou (SCOM).Ces muscles vont aider la respiration défaillante, on peut chercher la contraction de ces muscles pour nous diriger dans l’examen.

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- Pouls paradoxal : la pression artérielle diminue à l’inspiration (alors que normalement, elle aug-mente en inspiration)

- Tachypnée, Bradypnée.

Une dyspnée ne fait pas à elle seule une détresse respiratoire, si une personne vient vous dire « j’ai du mal à respirer », il n’est pas en forcément en détresse respiratoire. Il faut bien évaluer la gravité.

2. Dia g n ostic de g r avi t é de l a d y spn é e

Sig n es de gravité :

- Dyspnée stade 4 : dyspnée au repos

- Expiration abdominale active = recrutement expiratoire des muscles abdominaux

- Pouls inspiratoire = recrutement inspiratoire (les muscles du cou sont sollicités lors de l’inspiration)

- Hypercapnie / Troubles de la conscience / Tirage / FR > 30 / Cyanose

Sig n es de m e nace d ’ é p u isem e nt ( = d éfai l la n ce re spira t oir e ) :

- Paroles hachées au début. Difficultés croissantes à parler. Le patient a de moins en moins de tempspour placer ses mots, à finir ses phrases. Le manque de respiration devient important.

- Inefficacité de la toux. Le patient n’a plus le temps de tousser, et ne ramène rien, inefficace

- Polypnée de plus en plus et rapide et superficielle (inefficacité, les échanges gazeux ne se font plus dans le poumon ≠ ample, qui respire beaucoup).

- Respiration paradoxale : bascule thoraco-abdominale ou respiration abdominale paradoxale asyn-chrone (désynchronisée): l’abdomen se creuse à l’inspiration (normalement il se gonfle) par la contrac-tion abdominale. Apnée transitoire.

- Pauses respiratoires (apnée)

Sig n es de r e t e ntiss e m e n t :

- Insuffisance ventriculaire droite (Signe de Harzer) : on recherche les battements du cœur à tra-vers l’estomac, reflux hépato-jugulaire.

– Choc et collapsus (marbrures, tachycardie, hypotension artérielle)

3. Ex a m en cl i niq u e d u pati e nt dys p n éique

Evaluation immédiate: bref inspection attentive de la respiration, voir s’il y a une tachypnée, troubles dynamiques (la respiration paradoxale, hypoxémie, cyanose) respiration synchrone ou non ... il s’agit donc d’une évaluation subjective, d’une impression globale très rapide. On évalue également l’état conscient du patient, les constantes vitales (relevées systématiquement; on surveille notamment s’il y a

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une augmentation de la fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles/min et une saturation en O2

infé-

rieure à 90%). La reconnaissance d’une détresse respiratoire est immédiate sans un examen complet. L’examen détaillé servira au diagnostic étiologique. Des thérapies peuvent être réalisées en même temps que l’examen clinique. SE LIMITER A L’ESSENTIEL PUIS ON APPROFONDIT.

Démarche diagnostique et thérapeutique en parallèle, on va anticiper certains bilans et de façon systématique (faits parfois dès l’accueil) : gazométrie artérielle (en réalisant une ponction dans l’artère, on évalue s’il y a une hypoxémie et/ou hypercapnie), radio pulmonaire, ECG = trépied diagnostic face a un Pb respiratoire.

Il peut y avoir des mesures de réanimation à entreprendre, comme la protection des voies aé-riennes (la meilleure protection est l’intubation oro-trachéale, c’est-à-dire qu’on met un tube jusque dans la trachée. Ventilation mécanique au ballon ou a la machine car la respiration est inefficace).

Lorsque le patient est stabilisé (apport d’oxygène lors d’une hypoxie par exemple) il faut pour-suivre l’enquête clinique/sémiologique au fur et à mesure. Pour l’anamnèse il ne faut pas hésiter à in-terroger les proches, les témoins et même les transporteurs (pompiers, ambulanciers)

Face à un patient dyspnéique, le médecin doit se poser des questions prioritaires dans l’ordre dans le cas d’un diagnostic étiologique :

Les questions à l’examen clinique après avoir diagnostique la détresse respiratoire on est a la recherchede la maladie - Les 2 poumons ventilent-ils ? (il s’agit de comparer les deux poumons à l’inspection) = asymétrie. (L’inspection ; l’auscultation)

- Le temps d’inspiration ou le temps d’expiration est-il prolongé ? Chez le patient qui respire de plus en plus rapidement, on considère que les deux temps sont égaux. Selon les pathologies, c’est l’inspiration ou l’expiration qui est prolongée. Par exemple, prolongement du temps d’expiration dans l’asthme.

- Existe-t-il des bruits respiratoires surajoutés ? Exemples : râles bronchiques, râles sibilants, râles crépi-tants… (auscultation)

4. É tat de choc (c f . co urs é t a t d e choc)

• D é finition : Défaillance circulatoire aiguë => conséquences (compensation, redistribution, hy-poxie). Le diagnostic est c linique .

L e s 4 m é ca nismes sont :

• Choc froid (hypovolémique)• Choc chaud (vasoplégique ou distributif) • Choc gauche (cardiogénique)• Choc droit (obstructif)

O r ient a tion é tiolo g ique

I V . Les as s oc i a t ions des urgen c es vitales Nous avions vu précédemment que les détresses vitales peuvent être isolées bien sûr, mais il y a très souvent association de plusieurs détresses (détresse respiratoire, neurologique ou cardio-vasculaire) : l’une peut être la complication de l’autre. Les détresses s’entretiennent et s’aggravent mutuellement.

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E x emple : La détresse respiratoire (DR) quand elle devient grave, elle est accompagnée de trouble de la conscience et d’un coma.

Dans le coma les raisons d’une détresse respiratoire se multiplient, car un patient comateux peut s’en-combrer, ce qui constitue une source de détresse respiratoire ou d’une dyspnée. Une multitude de d’obstacle potentiel existent, notamment la l angue qui peut tomber en arrière et venir obstruer les voies aériennes supérieures d’où l’importance de la position latérale du patient (dans le cas le plus grave il y aura une intubation pour apporter une aide respiratoire avec ventilation mécanique). La ca-nule de Guédel est donc mise systématiquement chez les patient comateux afin d’éviter cela.

Le coma peut être un signe de gravité dans la détresse respiratoire et dans les chocs. On peut avoir une défaillance poly-viscérale dans le choc (tout commence par un choc, puis les détresses s’ajoutentl’une après l’autre, ce qui à terme peut mener à un tableau clinique avec les 3 détresses vitales asso-ciées). D’où l’intérêt des constante vitales à relever systématiquement de manière répétée en pré-sence d’une seule détresse, car cela permettra de prévenir la survenue d’une détresse vitale surajou-tée.

Le polytrau m a : association de lésions viscérales et/ou osseuse, met en jeu le pronostic vitale à courtterme. C’est donc un patient qui porte des traumas soit au niveau viscérale (tissus mous) soit osseux (fractures). Une des lésions ou l’ensemble de ces lésions met en jeu le pronostic vital du patient dans les jours, les heures voir les minutes qui viennent.

Il existe une priorité de prise en charge que l’on appelle la chaine de priorité : ABCDE- Airways : on cherche à savoir s’il y a une éventuelle obstruction des voies aériennes. (Le but étant de libérer les voies aériennes)- Breathing : on recherche une détresse respiratoire.- Circulation : on cible les chocs- Disability : on cible le coma- Examination : il s’agit de tout autre examen en plus des 4 précédents, et se situe après ceux-ci.

Cette chaine de priorité de prise en charge montre qu’il y a la composante examen clinique (diagnos-tique) mais aussi la composante prise en charge thérapeutique qui va avec.

V. l ’arrêt c a rd i o r e s p irat o i r e ( A C R) C’est l’aboutissement des détresses respiratoires, dans le pire des cas, le patient se retrouve en ar-rêt cardio-respiratoire. Il s’agit de l’issue fatale dans l’évolution spontanée des détresses non traité(non prise en charge).

Il y a 2 types de prise en charge :

- La p rise e n c harge q u and il y a un t é m oin qui est non médecin et sans moyens (le cas le plus fréquent) :

•La reconnaissance de l’ACR (arrêt cardio-respiratoire) doit être simple et rapide. Tout témoin, sans moyen d’intervention, sans stéthoscope peut faire le diagnostic de l’ACR en moins de 30 secondes. Pour cela, 2 constatations :

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▪ La victime est inconsciente (appel puis tact puis douleur)▪ La victime ne respire plus : on écoute en rapprochant sa joue de la bouche de la vic-

time pour sentir son souffle.

Seul ces 2 constatations suffisent, on ne recherche plus le pouls, car perte de temps et difficile à percevoir sur ce genre de patient.• Il convient de déclencher sans retard la chaine de survie au lieu de prolonger un autre examen. Pour cela on exécute les 4 maillons de la chaine de survie :

1. Alerte précoce en appelant le 15 2. Les gestes de survie précoce : massage cardiaque externe et le bouche à bouche. 3. La défibrillation précoce : par un DSA (Défibrillateur Semi-Automatique, ne nécessite pas de forma-tion particulière pour son emploi) que l’on trouve chez les pompiers, dans les ambulances (catégorie A),dans les lieux publics (les grandes surfaces, les pharmacies…) 4. La médicalisation précoce : arrivée du SMUR, suite à l’appel du 15.

La sémiologie de l’ACR :

Quand le SMUR arrive (uniquement à partir de ce moment-là, on pourra parler de « prise en charge médicale »), le médecin du SMUR mettra en place un cardioscope afin de déterminer la forme de l’ACR (3 formes) :

• La fibrillation ventriculaire : C’est la forme la plus précoce et la plus fréquemment rencontrée quand la durée de l’ACR et de moins de 5 minutes. C’est la forme qui a le meilleur pronostic et c’est tout l’in-térêt du DSA (déchoquage pour retrouver un rythme sinusal).

• L’asystolie : C’est la forme la plus fréquente rencontrée (car le SMUR est rarement là dans les 5 mi-nutes) et elle correspond à un tracé plat. Il y a donc une évolution de la forme de l’ACR dans le temps.

• La dissociation électro-mécanique : Correspond à tout autre rythme sans effet circulatoire, càd qu’il y a quelque chose qui apparaît au tracé du cardioscope mais rien ne se passe (=> pas d’effet circula-toire). Cette forme est souvent liée à des causes mécaniques et est souvent de pronostic défavorable.

Les 3 intérêts d’une prise en charge par le SMUR sont :- L’apport de l’oxygène - L’intubation orotrachéale pour la protection des voies aériennes et la possibilité de faire une venti-lation mécanique au ballon et au masque.- L’apport de l’adrénaline,sans même attendre une voie veineuse surtout sur une victime qui est en ACR. On utilise dans ce cas-là l’intubation orotrachéale pour donner directement l’adrénaline en in-tra-trachéale.

V I . D i agno s tic é tiologique du c o ma

Nous allons maintenant parler du diagnostic étiologique des différentes urgences vitales. Nous allons voir comment expliquer un coma. Nous avons vu la 1ère partie qui est « comment reconnaître cette si-tuation qui est urgente », mais il s’agissait jusque-là de syndrome et non pas de maladie (le coma

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n’est pas une maladie).

Maintenant on va plus se poser la question de comment on peut passer du syndrome à la maladie donc un diagnostic étiologique.

Les causes les plus fréquentes du coma sont :

- Les causes toxiques et traumatiques, par exemple un patient alcoolisé (toxique) et le traumacrânien grave (traumatique).

- Le coma métabolique : Un exemple très fréquent est l’hypoglycémie. Une hypoglycémie peut être à l’origine d’un ACR (d’où l’importance de réaliser le dextro qui fait parti des constantes vitales)Il existe des arguments sémiologiques en faveur d’un coma métabolique, c’est une installation progres-sive qui commence par une confusion avec une évolution vers le coma. Il s’agit d’un coma type agité ethypertonique avec tendance à la crise comitiale (épilepsie). Typiquement, il n’y a pas de signe de loca-lisation on appelle cela une isocorie réactive (les deux pupilles sont du même diamètre et sont réac-tives à la lumière) et lorsque vous trouvez un signe de localisation on appelle cela une anisocorie (diffé-rence du diamètre des pupilles)

Diagnostic différentiel du coma : Il existe des patients qui simulent un état d’inconscience (conversion hystériforme). En fait le patient est crispé, en hypertonie musculaire palpébrale (il ferme les yeux de fa-çon active et on a du mal à ouvrir ses yeux car il s’y oppose).Il est possible de réaliser des test pour voir si le patient est réellement dans le coma ou s’il est dans un état d’inconscience simulé ; c’est le test des membre inférieur et surtout supérieur où l’on place le membre supérieur de tel façon que celui-ci tombe sur sa face par gravité, sou v ent le p a t i ent qui si m ule e squivera le c h o c ; pour le membre inférieur, il faut regarder la rotation de celui-ci souvent en état de d’inconscience simulée, la rotation est en interne alors qu’une vrai inconscience est marquée par un rotation externe du membre inférieure.

Bi l an é tiologi q ue :

La glycémie capillaire est obligatoire dans tous les cas de patient comateux. On fera des bilans orienté vers les toxiques, notamment l’alcoolémie, les désordres métaboliques. Souvent on sera amené à faireun scanner cérébral, surtout quand il s’agit d’un trauma crânien grave à la recherche d’un hématome intra cérébrale.

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1. Le s y n d r o m e p y r a m i d al

Le syndrome pyramidal est un syndrome paralytique, il est à noter que nous ne sommes plus dans le domaine de l’urgen c e vi t al e , mais dans le domaine de l’urgence fonctionnelle, car ce qui est engagé, c’est la fonction de réponse musculaire. Néanmoins, les urgences peuvent être associées (fonction-nelle et vitales) dans le cas d’un patient qui est dans le coma et qui a un syndrome pyramidal, cela nous aide pour savoir où se trouve la lésion qui est responsable du coma.

Une lésion supra bulbaire est une lésion intracérébrale, dans ce cas, le déficit hémicorporel est contro-latérale, car il y a la décussation au niveau bulbaire.Il existe une phase aigue qui correspond à une hémiplégie flasque hypotonique. En quelques jours se constituera cette hypertonie spastique caractéristique du syndrome pyramidal. Dans les 1ers jours, le déficit est flasque (hypotonique).

Il existe aussi une hyper-réfléxie.L’hyper-réfléxie se définit par des réflexe non seulement vif, mais aussi diffusé (réaction sur plu-sieurs niveau en chaîne) et polycinétique (plusieurs réponses dans le temps).Un autre signe précoce du syndrome pyramidal est le sig n e de Babi n s k i .

NB : la présence d’un réflexe est physiologique, c’est son absence qui est anormale, à la différence d’un signe où son absence est physiologique et sa présence pathologique.

H y pe rt e nsion i n tra cr â ni e n n e (HTIC)

Pour le diagnostic, le plus souvent il faut examiner le fond de l’œil (on cherche l’œdème papillaire) en dilatant la pupille avec un collyre, on crée artificiellement une mydriase.Cependant, chez un pati e nt qui a subi un tr a uma c rânie n , la mydriase unilatérale est un signe très pré-cieux pour la surveillance du patient.

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L’HTIC est une constitution progressive de céphalées, souvent au début matinale qui sont augmenté à la pression à glotte fermée.On peut aussi avoir des envies de vomissement, une baisse de l’acuité visuelle (=> œdème papillaire), une photophobie, un syndrome confusionnel, et au fur e t à m e su r e, va se constituer un coma, après çapeut aller jusqu’aux crises comitiales.

Les causes des HTIC sont le plus souvent :

- des abcès (infectieux),

- des néoplasies cérébraux (tumeurs),

- des métastases cérébrales (tumeurs),

- mais aussi d’un hématome (problème traumatique),

- une thrombose veineuse cérébrale

=> Pas abordé à l’oral

2. Le diagn o stic é t iolo g iq u e d e la D R ( d étres s e respirat o ir e )

Il existe 4 mécanismes en causes de la DR. On essaye de les classifier selon les maladies concernées :

- L’obstruction des voies aériennes (objet ou asthme), se rappeler des priorités de prise en charge et no-tamment de Airways - Toutes pathologies pleuro-pulmonaires. C’est là où on va trouver les pneumopathies, mais aussi l’OAP (pathologie d’origine alvéolaire liée à l’insuffisance cardiaque gauche).- Atteinte de la paroi thoracique. Il s’agit plus de traumatismes : volet costal (la paroi thoracique n’assure plus la respiration à ce niveau il en résulte une respiration défaillante), fractures en série des côtes, etc…- La paralysie respiratoire. Ce sont le plus souvent des maladies neurologiques qui finissent par paralyserla respiration d’un patient. C’est une atteinte des commandes motrices.

Voilà comment procéder pour faire le diagnostic face à une DR :

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- Chercher une pathologie asymétrique (les deux poumons ventilent-ils?)On la retrouve dans les p neumothor a x (épanchement gazeux), épan c h e ment p l eur a l , pneumopathie, si c’est unilatéral, cela se retrouve très facilement à l’examination.

- Dyspnée inspiratoireSi la phase inspiratoire est prolon g é e , on va chercher le trouble dans les voies a é r i enn e s supé r i eur e s (au-dessus de la glotte).Exemple : syndrome de pénétration d’un corps étranger (CE), laryngite, épiglottite.

- Dyspnée expiratoireSi la phase d’ e x piration est prolon g ée . On va chercher le trouble dans les v oies a éri e n n es inf e r i eur e s , dans la région sous glottique.Exemple : BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive), asthme.

- L’hémoptysieCrachat de sang, e x pe c t o ration de s a n g rejeté par la bouche en prov e n an c e des voies aé r i enn e s inf é - r i eur e s . A ne pas confondre avec l’hématémèse qui correspond à des vomissements de sang. Exemple : OAP (forme la plus aigüe de l’insuffisance cardiaque gauche), EP (embolie pulmonaire), pneumonie, DDB (Dilatation Des Bronches), néoplasie, tuberculose.

Là aussi, il y existe un diagnostic différentiel de quelqu’un qui simule une DR sans pour autant l’être, c’est l’attaque de panique (non corréler à l’effort) ou crises de spasmophilies.Le patient est paniqué (sans parfois même s’en rendre compte, il faut donc savoir le reconnaître autre-ment). Les attaques de paniques sont souvent récidivantes.Dans l’intervalle libre (entre les attaques), il y a un intervalle craintif (angoisse), avec une hy-perventilation psychogène (le patient respire beaucoup trop au contraire de la DR). Ces patients soupirent fréquemment et verbalise une sensation de manquer d’air à l’inspiration et oubliemême d’expirer (d’où la survenue d’une hypercapnie car il ne parvient pas évacuer le dioxyde de carbone). Il faut donc encourager le patient à se concentrer sur l’expiration en les rassurant.

3. Ca s cliniq u e (1 )

Femme de 50 ans tabagique, avec un œdème du MI droit depuis une semaine. Elle a fait un ma-laise brutal avec dyspnée et douleur thoracique.

À l’examen clinique, vous avez une fréquence cardiaque (fc) à 120/min, une polypnée (tachy-pnée), avec une fréquence respiratoire à 30/min et une saturation à 85% (hypoxémie). La pression artérielle est normale 120/80 mmHgLa patiente est angoissée et désorientée, donc entre-tien difficile est corrompu.

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Pas d’anomalie notable à l’auscultation. C’est un œdème inflammatoire (légère coloration rouge) dou-loureux de tout le MI droit.

Proposit i on : OAP ?C’est un événement unilatéral donc incompatible avec un OAP où les conséquences seraient bilatérales car d’origine cardiaque.Au vu des différentes données, on est dans une situation de DR.

Proposit i on : embolie pulmonaire, sur thrombose veineuse profonde ?L’œdème évoque une thrombose veineuse profonde.Pour continuer dans cette idée-là, les e x amens à faire : radio pulmonaire, ECG, gaz du sang (Face à une dyspnée, on fait systématiquement ces 3 examens.)

Résultats : radio normale, PO2 = 50 mmHg et PCO2 = 25 mmHg

I nt e rpr é t ation : confirmation de l’hypoxémie sup-posée, couplé à la PCO2 basse (hypocapnie), on se trouve face à une situation appelée effet shunt.À l’ECG, on trouve une tachycardie sinusale.

Question : Est ce que ce serait une insuffisance cardiaque droite ? Non, pour une insuffisance cardiaque il y aurait un œdème bilatéral symétrique (présent au ni-veau du membre inférieur gauche) or ici l’œdèmeest unilatéral et asymétrique.

On réalise une prise de sang, où l’on relève un syndrome inflammatoire (11000 globules blancs), CRP 50mg, on dose les dédimère (marqueur spécifique d’un problème au niveau thrombo embolique) qui sont à 2000µg.

On réalise aussi un echo-Doppler du MI qui confirme quant à lui la thrombose veineuse profonde etun angioscanner pulmonaire, pour confirmer l’embolie pulmonaire bilatérale.

Ceci est un OAP.

Cas clinique (1.2) :

Homme de 60 ans, anamnèse non réalisable (angoissé, notion de malaise, dyspnée stade 4 au repos)et cyanoséPA : 180/100Fc : 100/minFr : 32/minSaturation : 80%

E x amen c linique : grésillement bronchique avec expectoration mousseuses rose.

À la palpation, on trouve un trait sternal, à l’examen pulmonaire, on trouve des crépitants respiratoires diffus des 2 cotés.Un souffle mésosystolique rude de 4/6 au foyer aortique.

Ce cas clinique est là pour vous donner un exemple qui correspond à l’OAP qui est la conséquence la

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plus grave d’une insuffisance ventriculaire gauche, donc d’une insuffisance cardiaque gauche, avec DR.Ce qui nous aide dans l’examen clinique, ce sont ces râles crépitants qui sont bilatéraux qui nous font suspecter un œdème pulmonaire.Dans le cas où les crépitants sont unilatéraux (asymétrie), on parlerait alors de foyer auscultatoire, ce se-rait en faveur d’une pneumopathie.

Pour conforter l’origine cardiaque, on peut regarder dans les antécédents (ATCD).On pourra aussi cherches les signes cliniques d’une insuffisance ventriculaire droite qui pourra mener à des œdèmes des membres inférieurs (MI) qui ne seront cette fois-ci pas unilatéral mais bilatéral.

Ces cas cliniques ne sont là que pour vous montrer comment rassembler des faits d’argument cliniqueet conforter une suspicion de diagnostic face à une situation de DR.

Il est à noter que dans les services comme les urgences ou en cas de détresse, on commence souventles soins thérapeutiques sans attendre les confirmations de suspicion d’une détresse.

4. D u s y m pt ô m e à l’ u rgence n e urolo g i q u e

Le déficit moteur chez un patient paralytique, ne dicte pas le pronostic vital, mais plus un enjeu fonctionnel (d’où l’appellation d’urgence fonctionnel).Dans les AVC (ischémique ou hémorragique) il y a une règle générale qui est la prise en charge des AVC dans les 4 premières heures en vue d’un protocole de fibrinolyse, c’est donc une prise en chargerapide en vue de dégager l’obstruction vasculaire.

Q : Si le délai de 4h est dépasser enlève-t-on le caillot de sang ?R : Pas tout le temps, on demandera l’avis au neurologue, au radiologue etc. C’est au cas par cas, on re-garde si c’est dans l’intérêt du patient ou non, en fonction de son âge etc.

Définition du trauma crânien grave :

C’est tout simple un trauma crânien accompagné d’un coma.Il faut dans ce cas suspecter une atteinte médullaire jusqu’à preuve du contraire, il faut respecter l’axe tête-cou-tronc face à un trauma crânien, on ne pourra dans ce cas-là vérifier le reflexe occulo-cépha-lique, où l’on favorisera une bonne immobilisation de la tête et du cou. Toutes les actions (ramassage de la victime, installation dans le brancard, manipulation du blessé) concernant la prise en charge d’une per-sonne ayant subi un traumatisme crânien doivent suivre des règles pour maintenir la sécurité de la vic-time.

Il y a d’autres critères de gravité face au trauma crânien, c’est la perte de connaissance initiale.

Lors de la prise en charge d’un patient ayant subi un trauma crânien, le patient va bien, mais il existe une notion de perte de connaissance avant sa prise en charge, qui peut durer 1 min voir plus. Cela peut amener une amnésie prolongée qui peut être un critère de gravité. Il peut y avoir un inter-valle libre entre le trauma et la survenue complication qui est un critère de gravité en faveur d’un hé-matome extra-dural.

Le malaise grave associé à une v raie perte de connaissance brutale est appelé syncope (se déroule pendant une certaine durée), dont les causes peuvent être :

- un trouble du rythme cardiaque,– un rétrécissement de la valve aortique,– - un infarctus du myocarde,

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- une embolie pulmonaire - les crises d’épilepsie (le plus souvent, ces patients ont une crise généralisée = perte de connais-sance)

5. Ca s cliniq u e (2 ) : Des cé p h alée s Homme de 20 ans sans ATCD.

Céphalées brutales, vomissement, fièvre à 39.5°CFréquence cardiaque (fc) : 120/min (tachycardie)PA : 100/60 mmHg

À l’examen, le patient est confus, il a un herpès labial, une rai-deur de la nuque, sans signe de localisation neurologique, et une présence de purpura (boutons rouges) au niveau des jambes (pur-pura pétéchial des MI).

Dans les céphalées, le caractère aigue et son intensité sont des critères de gravité. On parle de céphalées ictales, comme un coupde tonnerre dans un ciel bleu.(un jeune homme sans ATCD qui d’un jour à l’autre tombe malade)

Le syndrome méningé est un ensemble de données neurologiques, dont fait partie la raideur de la nuque, mais avec d’autres signes plus connus comme le Lasègue bilatéral (irritation des méninges) qui donne une raideur de toute la colonne vertébrale. On test le Lasègue en remontant les MI du patient (allongé sur le dos) qui se bloquera dans une certaine position (à un certain degré) et provoquera une douleur ra-chidienne, cela traduit une inflammation, ou une irritation des méninges. (À voir aussi signe de Brud-zinski et Kernig bilatéral).

Dans le cas présenté, le diagnostic du patient s’il était sans fièvre s’orienterait vers une hémorragie méningée, mais accompagné d’une fièvre comme dit, il s’agit d’une méningite, et dans ce cas, c’estle purpura fulminans à méningocoque.

6. D u s y m pt ô m e à l’ u rgence

Les signes quantifiables : Les écarts extrêmes des constantes vitales (fc, PA, fr et la T°) sont une ur-gence en soi. Idem pour certains signes paracliniques (hypoxémie, kaliémie).

Rappel : température rectale 33°C < T° < 42°C.Une hypoxémie en dessous de 45mmHg est dangereuse en soi.Mesures biologiques : une personne ayant une hyperkaliémie nous indique que c’est une urgence car elle peut faire un arrêt cardiaque

Il y a des signes subjectifs (non quantifiables) que l’on considère grave selon l’intensité, c’est le cas de la douleur déclarée par le patient (cf. EVA Échelle Visuelle Analogue de la douleur de 0 à 10), ou de l’angoisse (décrit comme un sentiment de mort imminente par le patient) qui peut survenir dans la dyspnée, dans le choc et dans la douleur intense, par exemple dans l’infarctus du myocarde, si la dou-leur est préoccupante pour le patient, il peut avoir ce type d’angoisse, de sensation de mort.

La douleur angineuse, angor, le diagnostic se fait par anamnèse, car l’ E CG peut être normal, alors que le diagnostic de l’infarctus du myocarde se fait par l’ECG.

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Annales 2016 :

Annales 2015 :

28. Pour évaluer le score de Glasgow :

A. Une diminution de la réaction du patient est recherchée.

B. L’examen du patient commence par la stimulation à la douleur.

C. L’analyse de la posture du comateux est nécessaire.

D. La fermeture des yeux traduit la réaction oculaire.

E. Les réflexes du tronc cérébral sont à chercher.

29. En sémiologie d’urgence, l’évaluation immédiate :

A. - peut être subjective.

B. - inclut des critères respiratoires objectifs.

C. - nécessite un examen clinique au préalable.

D. - peut se baser sur la température rectale.

E. - peut inclure le score de Glasgow.

30. L’état confusionnel :

A. - est une notion vague en sémiologie.

B. - désigne un personnage confus.

C. - n’est pas une urgence.

D. - affecte la conscience du patient.

E. - affecte les fonctions cognitives.

31. Parmi les signes de la détresse respiratoire :

A. La respiration paradoxale désigne le creusement abdominal en inspiration.

B. Le pouls paradoxal désigne la baisse de la pression artérielle en inspiration.

C. La polypnée superficielle est un signe d’alarme.

D. Le collapsus circulatoire en est une défaillance secondaire.

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E. L’existence d’une cyanose est révélée dès l’évaluation immédiate.

32. Pour reconnaître un arrêt cardio-respiratoire :

A. Il convient d’écouter près de la bouche.

B. L’examen inclut la recherche du pouls carotidien.

C. Le tracé du cardio-scope est nécessaire.

D. Une stimulation douloureuse est à réaliser.

E. L’auscultation cardio-pulmonaire est requise.

33. Un trauma crânien est grave :

A. - quand le patient est confus.

B. - si le score de Glasgow est < 9.

C. - en cas de perte de connaissance après un intervalle libre.

D. - en présence de vomissements.

E. - dans le contexte d’un accident grave.

Annales 2014 :

14- Le score de Glasgow :

A. Cherche le clignement oculaire comme réponse aux stimuli.

B. Indique la profondeur du coma.

C. Est perturbé par les troubles cognitifs.

D. Prend en compte la posture hémiplégique.

E. S’évalue par stimulations douloureuses croissantes.

18- Quelles sont les réponses exactes :

A. Une tachypnée est une dyspnée s’exprimant en décubitus.

B. La dyspnée est une sensation subjective de manquer d’air.

C. Une dyspnée peut s’exprimer alors que l’appareil pulmonaire est intègre.

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D. La dyspnée peut être d’origine cardiaque.

E. Une dyspnée peut être inspiratoire, expiratoire, mais également aux 2 temps respiratoires.

19- Les éléments suivants sont des signes de gravité d’une dyspnée :

A. Somnolence.

B. Agitation.

C. Trouble digestif à type de diarrhée.

D. Tachycardie supérieure à 80 battements par minutes.

E. Mises en jeu des muscles respiratoires accessoires.

21- Quelles sont les réponses exactes :

A. Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante sensible à la trinitrine

B. La dyspnée est une augmentation de la fréquence cardiaque

C. Le balancement thoraco abdominal, les battements des ailes du nez et la mise en jeu des sternocléido mastoïdiens sont des signes de gravité d’une dyspnée

D. Un traumatisme thoracique peut être à l’origine d’une lésion d’un organe abdominal

E. L’association douleurs thoraciques et déficit neurologique évoque une dissection aortique

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