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AnnAles DFGsM2

eDITIOn 2015 – 2016

Ue 4 sysTèMe

cArDIOrespIrATOIre

Partenaires de l’AMPC

Salut baby doctor, et bienvenue dans le monde fabuleux de la P2 !

Tu viens d’ouvrir ces annales de SCR plus ou moins en retard, en ayant plus ou moins lu ou même appris tes cours… C’est la meilleure décision que tu auras prise durant cette année ! Sache que les questions en cardio sont assez récurrentes et que tu peux t’en sortir au partiel en les ayant bien potassées sans même avoir appris tes cours ; mais entre nous ce n’est pas la meilleure des solutions pour être serein(e). En bossant bien tes ronéos au moins 1 mois avant, tu pourras t’en sortir largement. Je te conseille aussi d’aller aux EDs de physio qui sont généralement assez bien faits, et qui permettent de mémoriser et comprendre le cours ! Par ailleurs le contenu de ces EDs peut tomber au partiel.

Les cours de sémiologie sont aussi importants, non pas uniquement pour le partiel mais pour les stages à venir ! Tu verras comme c’est gratifiant de pouvoir te souvenir de ce que tu as appris en cours pour le réappliquer à l’hôpital avec les patients.

Une méthode sympa serait d’apprendre tes cours +/- d’en faire des fiches avant de faire les annales, et de bourriner sur les annales la dernière semaine (ou les deux dernières semaines) avant le partiel. Comme ça non seulement tu mémorises des trucs pour les stages, mais en plus tu es serein(e) au partiel !

Allez, on se motive

Juliette, ton annales boss

2

SOMMAIRE

Septembre 2015 p.4 Décembre 2014 p.13 Septembre 2014 p.27 Décembre 2013 p.39Septembre 2013 p.55 Décembre 2012 p.62 Aout 2012 p.73 Décembre 2011 p.85 Septembre 2011 p.97 Mars 2011 p.107 Septembre 2010 p.122 Mars 2010 p.135 Septembre 2009 p.148 Mars 2009 p.158 Septembre 2008 p.169

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Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire & Respiratoire

Examen du mois de Septembre 2015 ATTENTION : seul le corrigé de sémiologie respiratoire nous a été fourni par la faculté. Les autres corrigés peuvent être retrouvés dans les sujets des années précédentes.

Anatomie (20 points)

1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche ?

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch ?

3. Quelle est la région du coeur vascularisée par l’artère inter-ventriculaire antérieure ?

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique ?

5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de la valve mitraleenvoie-t-il des cordages ?

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg ?

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ?

8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg ?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux ?

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale ?

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ?

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée ?

Histo-Embryologie (20 points)

Structure et fonction des alvéoles respiratoires

4

Anatomo-Pathologie (10 points)

Athérosclérose : • Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle au cours de

l’athérosclérose établie.• Quelles en sont les 3 complications ?• Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour ces lésions

compliquées ?• Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau artériel ?

Note : une réponse courte, précise, citant les mots-clés attendus, sans hors sujet, est souhaitée et sera la preuve de votre connaissance maitrisée du sujet.

Sémiologie (20 points)

Sémiologie cardiovasculaire (10 points)

Question n°1 (2,5 points)

Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.


Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de :

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach)- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 2

Question n°3 (5 points)

Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique

Sémiologie respiratoire (10 points)

Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques d’un pneumothorax non compliqué de la grande cavité

Physiologie (20 points)

Physiologie cardiovasculaire (10 points) Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle. 5

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel est votre objectif principal sur la circulation ?

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le premier une fonction

intrinsèque ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations

a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? Entre quels paramètres agissent-elles ?

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale

sarcomérique correspondant au rendement de tension le plus élevé ?

5. Quelles sont les 5 étapes établissant le 2ème mécanisme (boucle de régulation extrinsèque impliquant l’oreillette droite) ?

6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il : a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope ? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)

Physiologie respiratoire (10 points)

Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modifications cardio- respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires B. fermeture du foramen ovale C. fermeture progressive du canal artériel D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression thoracique

(lors du passage dans la filière génitale) E. oblitération progressive du ductus venosus

Citer sans détailler quatre mécanismes physiopathologiques expliquant une hypoxémie

8 points au total

Cas clinique : Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

(BD : administration de 400 microgrammes de salbutamol) 6

1) Quel est le trouble ventilatoire observé? Justifier.

2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilateur?

3) Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire?

4) Quelle est l'anomalie observée sur les volumes pulmonaires non mobilisables?

5) Quelle est l'anomalie observée sur les gaz du sang?

6) Un mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent les mêmes résultats. Quel diagnostic portez-vous?

8

Pharmacologie (10 points)

Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question. (2 points par question)

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles sont des

bronchodilatateurs (2 réponses) A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones, D) digitaliques, E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2) Lister les avantages de la voie inhalée par rapport à la voie orale.

3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de

l’asthme modéré

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration préférentielle et citer les principaux effets indésirables

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa voie

d’administration préférentielle et donner son mode d’action principal

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle A) Insuffisance cardiaque, B) hypertension artérielle, C) migraine D) insuffisance coronaire E) syndrome de Raynaud

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes

sauf deux : lesquelles ? A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, B) ils sont vasodilatateurs, C) ils ont un effet inotrope négatif puissant D) ils peuvent activer le baroréflexe E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par un traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter A) Elles visent à rétablir l’homéostasie. B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le système nerveux central. C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque.

9

9) Donner le mécanisme par lequel les dérivés nitrés dilatent les artères 10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?

A) c’est un alcaloïde proche de la caféine B) elle a un index thérapeutique large, C) tremblement, tachycardie font partie des principaux effets indésirables, D) Son utilisation a décliné

Corrigé sémiologie respiratoire

Manifestations Cliniques

Interrogatoire

Douleur thoracique 2

majorée à la toux 1

majorée à l'inspiration profonde 1

irradiation à l'épaule du côté de l'épanchement 1

toux 1

dyspnée à l'effort voire au repos si grande abondance 1

Inspection

diminution de la mobilité du

thorax Palpation

0,5

diminution des vibrations

vocales Percussion

2

Tympanisme

Auscultation

2

diminution du murmure vésiculaire 1

Manifestations Radiographiques : Hyperclarté

3 Rétraction du poumon 2

Ligne bordante (poumon/pneumothorax) 2

10


Examen du mois de Décembre 2014

13

Faculté de Médecine Paris Descartes

Système Cardiovasculaire & Respiratoire

Corrigé de l’examen du mois de Décembre 2014

Sémiologie (20 points) Sémiologie cardiovasculaire Question 1 (4 points)

Quelles sont les 4 principales étiologies des syncopes ? Réponse

Neurocardiogènique 1 point Hypotension orthostatique 1 point Arythmie Cardiaque 1 point Mécanique cardiaque 1 point

Question 2 (3 points) Quelles sont les caractéristiques des palpitations évoquant une maladie de Bouveret ?

Réponse Début brutal 0,5 point Fin brutale 0,5 point Régulière 1 point Arrêtée par les manouvres vagales 1 point

Question 3 (4 points)

A quelle activité électrique correspond : L’onde P L’espace PR Le complexe QRS L’espace QT

Réponse

L’onde P : dépolarisation des oreillettes 1 point L’espace PR : délai de conduction atrio-ventriculaire 1 point Le complexe QRS : dépolarisation des ventricules 1 point L’espace QT : repolarisation des ventricules 1 point

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Question 4 (8 points) Quelles sont les stades de la classification de la New York Heart Association (NYHA) et comment les reconnaitre? Réponses:

• Classe I : Pas de limitation de l’activité physique ordinaire 1+1 point • Classe II : Limitation modeste de l’activité physique ordinaire

(marche rapide, >2 étages) 1+1 point • Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire

(marche normale, < 2 étages) 1+1 point • Classe IV : patient symptomatique même au repos 1+1 point

Question 6 (9 points) Quels sont les éléments qui définissent une syncope ?

Réponse Perte de connaissance 2 points courte 1 point complète 1 point entrainant une chute 1 point de résolution spontanée 2 point due à une hypoperfusion cérébrale 2 points


Quels sont les trois éléments qui permettent de faire le diagnostic étiologique d’une syncope dans la moitié des cas ?

Réponse Interrogatoire 2 points Examen clinique 2 points ECG 2 points


La dyspnée de l'insuffisance cardiaque gauche est typiquement 1. D'effort 2. Expiratoire sifflante 3. Inspiratoire sifflante 4. A type de polypnée 5. A type de bradypnée 6. Accompagnée d'orthopnée

Réponses:

D'effort 1 point A type de polypnée 1 point Accompagnée d'orthopnée 1 point

21


L'œdème aigu du poumon : 1. S'accompagne le plus souvent de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire 2. Est soulagé par la position couchée 3. S'accompagne d'une toux sèche 4. Est une urgence médicale 5. Est une manifestation d'insuffisance cardiaque gauche 1 point

Réponses:

- S'accompagne le plus souvent de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire 1 point

- Est une urgence médicale 1 point - Est une manifestation d'insuffisance cardiaque gauche 1 point

Sémiologie respiratoire 1 point par bonne réponse Qroc 1: citez 5 critères de qualité du cliché de radiographie standard de face du thorax.

• symétrie du bord interne des clavicules par rapport a la ligne des épineuses (= de face)

• omoplates dégagées • inspiration suffisante: visualisation de 7 arcs costaux antérieurs • visualisation de la totalité des poumons: des apex aux culs de sac • exposition correcte: visualisation des corps vertébraux en arrière du rachis/ de la

ligne para-azygo-oesophagienne Qroc 2: citez 5 caractéristiques du syndrome alvéolaire en radiographie thoracique standard.

• opacités peu denses • limites floues • systématisées • avec air bronchogramme • de grande taille • rapidement évolutives

Qroc 3: citez 2 signes d’épanchement pleural liquidien débutant sur la radiographie standard de face.

• Emoussement d un cul de sac costodiaphragmatique • Effacement de la coupole

Qroc 4 : quel est le siège probable d’une obstruction en présence d’une dyspnée bruyante a) inspiratoire, b) expiratoire, c) aux deux temps ?

• a : pharyngée ou laryngée 22

• b : bronchiolaire • c : trachéal

Qroc 5 : citez 5 signes de signes de lutte au cours d’une dyspnée aiguë.

• Battement des ailes du nez • Tirage sus sternal • Tirage intercostal • Tirage sous sternal • Balancement thoraco abdominal • Geignement

Qroc 6 : quels sont les signes de l’examen clinique qui permettent de rapporter une douleur thoracique à une pneumonie franche lobaire aiguë ?

• Début brutal • « Coup de poignard » • Fièvre élevée >39° • Frissons • Matité • Vibrations vocales (VV) • Crépitants, • Souffle tubaire

Qroc 7 : quelle est la SaO2 en dessous de laquelle apparaît une cyanose ?

• 85% Qroc 8 : citez 4 causes d’hippocratisme digital.

• Insuffisance respiratoire obstructive • BPCO • Mucoviscidose • Insuffisance respiratoire restrictive • Fibrose pulmonaire • Malformation congénitale avec shunt droit-gauche • Fistule artério veineuse

Qroc 9: quels sont les deux diagnostics différentiels d’une hémoptysie ?

• Epistaxis • Hématémèse

Qroc 10 : chez un jeune homme qui consulte pour une dyspnée aiguë sifflante, quels sont les 3 arguments pour le diagnostic d’asthme ?

• la sémiologie évocatrice de la crise • la mise en évidence d’un TVO réversible ou d’une hyperréactivité bronchique • l’élimination des diagnostics différentiels

Qroc 11 : devant une crise d’asthme citer 4 signes cliniques témoignant d’une forme grave.

• Dyspnée intense • difficultés à parler • contraction des muscles respiratoires accessoire (sterno-cléido mastoïdiens) • cyanose des extrémités 23

• FR > 30/min • FC > 130/min • Silence auscultatoire

Qroc 12 : citez 2 critères biologiques qui définissent un exsudat devant une pleurésie à liquide clair.

• taux de protide pleural/protide sérique > 0,50 • taux de LDH pleural/sérique >0,60

Qroc 13 : donnez les caractéristiques cytologiques qui définissent une pleurésie.

• Lymphocytaire : >70% • Eosinophile : > 10% (si première ponction)

Qroc 14 : donnez la définition fonctionnelle et les 4 stades de gravité de la BPCO.

• Définition de l’obstruction bronchique : VEMS/CV <70% • Stade I VEMS> 70% • Stade II 50%<VEMS<70 • Stade III 30%<VEMS<50 • Stade IV 30% < VEMS

Anatomie pathologique (20 points)

1. Citer la lésion d’athérosclérose constituée typique de l’atteinte artérielle et en faire la corrélation avec la clinique. Plaque d’athérosclérose ou plaque fibrolipidique = 1 ; possible symptômes d’effort = 1.

2. Citer 1 nom d’artère où se développent préférentiellement des lésions d’athérosclérose. Aorte, coronaires épicardiques, artères carotides…. = 1

3. Citer 1 complication possible des lésions d’athérosclérose et en faire la corrélation avec la clinique. Thrombose ou ulcération ou hématome/hémorragie intraplaque = 1 ; possibles manifestations paroxystiques : infarctus, mort subite, angor de repos, AVC, gangrène… = 1.

4. Définition de l’ischémie irréversible. Arrêt des apports de sang sans possibilité de récupération même après reperfusion = 1.

5. Citer 1 organe siège possible d’infarctus rouge. Poumon, intestin = 1. 6. Citer 1 organe siège possible d’infarctus blanc. Myocarde (cœur), rein, rate…= 1. 7. Quel aspect macroscopique prend le plus souvent une tumeur pulmonaire ? masse, nodule plus ou

gros = 1 8. Quel aspect macroscopique prend le plus souvent une pneumonie ? foyer systématisé ou plusieurs

foyers mal limités = 1 Pharmacologie (20 points)

1. A quel niveau de la circulation se situe le site principal de contrôle de la tension artérielle ? 2 pts Artérioles

2. Quelle est la part du volume sanguin circulant total contenu au niveau de ce site ?

2 pts Minimale (la plus faible – moins de 15%) 24

3. Lorsque les cellules musculaires lisses des parois de ce site vasculaire se contractent,

la tension artérielle s’élève. Que devient la post-charge ? 2 pts Elle augmente

4. Lorsque cette variation de post-charge est isolée, comment s’adapte le cœur au cours

des battements suivants ? 2 pts Il fonctionne à un niveau de pré-charge plus élevé (courbe PV décalée à droite)(le retour veineux et la précharge augmentent)

5. Dans cette circonstance (variation de post-charge isolée définie aux questions 3 et 4), que devient le rendement myocardique ? 1 pt Il est plus faible (moins bon)

6. Dans quelle circonstance physiologique une augmentation de post-charge est-elle associée à une augmentation de la contractilité et du rendement cardiaques ? 2 pts Lors de l’exercice


Quelles sont les caractéristiques de la dyspnée chronique de l'insuffisance cardiaque (circonstances de survenue, type, signes cliniques associés)? Réponses: à l'effort 1 point polypnée, 1 point tachycardie 1 point, galop gauche 1 point, râles crépitants 1 point œdèmes de jambes 1 point, hépatomégalie douloureuse 1 point, reflux hépato jugulaire 1 point

25


Examen du mois de Septembre 2014


Quels sont les principaux symptômes, les données de l’examen clinique et de la radio du thorax au cours d’un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité ?

Sémiologie Cardio-vasculaire (10 points)

Décrivez les caractéristiques sémiologiques que vous obtenez à l’interrogatoire d’une douleur thoracique en rapport avec :

1. Une ischémie myocardique2. Une péricardite aigue3. Une dissection de l’aorte thoracique ascendante4. Une migration embolique dans l’artère pulmonaire

Histologie-embryologie (20 points)

Embryologie (10 points)

Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans décrire les mécanismes de cloisonnement du cœur au cours de la période d’organogenèse)

Histologie (10 points)

Description histologique et signification physiologique des alvéoles pulmonaires.



1. Mécanique ventilatoire :Compléter le schéma ci-dessous :

(premier cadre : propriété mécanique des voies aériennes) (second cadre : propriété mécanique de l’ensemble poumon-paroi)

1 27

2. Lors des explorations fonctionnelles respiratoires :

1) Pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif.

2) Pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3. La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de

l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé? En cas de crise d’asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé ? Pourquoi ?

4. Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais

dont la concentration est très basse à 8 g/100ml de sang. Sa pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée? Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé? Justifier chaque réponse par une phrase.

Physiologie Cardio-vasculaire (10 points)

Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe carotidien (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une plus grande fréquence de malaises lors du passage de la position assise à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? 2. Comment expliquer ces malaises ? 3. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? 4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? 5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme ? (1 réponse) 6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? 7. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de

la distribution des mesures est-elle modifiée ? 8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi

? En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?


A chaque question, donner la ou les réponses sans verbiage.

1. La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare deux orifices, lesquels ?

2. Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch ?

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Anatomie Pathologique (10 points)

1. Infarctus du myocarde : a. Définition anatomo-pathologique b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques à la

phase récente (24heures) ? 2. Thrombose :

a. Définition b. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore insuffisamment. Vous décidez d’ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

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1. A quelle classe pharmacologique appartient l’amlodipine ? 2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA ? 3. A quelle classe pharmacologique appartient l’aténolol ? 4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA ? 5. Quels mécanismes expliquent la synergie d’action avec l’aténolol ?

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Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Corrigé de l’examen du mois de Septembre 2014


Sémiologie Respiratoire (10 points)

Quels sont les principaux symptômes, les données de l'examen clinique et de la radio de thorax au cours d'un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité?

Grille de correction Examen de sémiologie PCEM2 sur 20 pts Points Question 1 : sur 12 pts

Manifestations cliniques et radiographiques d'un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité Manifestations cliniques Interrogatoire Douleur thoracique 1 majorée à la toux 1 majorée à l'inspiration profonde 1 irradiation à l'épaule du côté de l'épanchement 1 toux sèche aux changements de position 1 dyspnée à l'effort voire au repos si épanchement de grande abondance ou si poumon pathologique 1 Inspection diminution de la mobilité du thorax 0,5 Palpation diminution des vibrations vocals 1 Percussion matité franche déclive à limite supérieure concave vers le haut 1 Auscultation diminution du murmure vésiculaire 1 frottement pleural à la partie supérieure de l'épanchement 1 Souffle pleurétique à la partie supérieure de l'épanchement 0,5

Manifestation Radiographiques Sur la radiographie du thorax de face et debout Opacité 1 Dense 1 Homogène 1 effaçant la coupole diaphragmatique 1 Déclive 1 concave vers le haut 1

1 1

1

prolongée par une opacité axillaire ou ligne bordante avec déplacement médiastinal du côté opposé à l'épanchement 1dasn les épanchements de grand volume Sur la radiographie du thorax couché en décubitus latéral 5 l'opacité est mobile

31



1. une ischémie myocardique 2. une péricardite aigue 3. une dissection de l’aorte thoracique ascendante 4. une migration embolique dans l’artère pulmonaire.

1. ischémie myocardique :

Douleur intense (2), Angoissante (2), Rétro sternale (2), Constrictive (2), brûlure (2), Irradiant vers la mâchoire, les membres supérieurs, les poignets, (2) Déclenchée par l’effort et s’arrêtant à l’arrêt de l’effort (angor d’effort) (2) ou spontané (angor de repos/angor instable) (2) ou prolongée (signe d’infarctus) (2).

2. péricardite aigue

Douleur augmentée à l’inspiration (2), Soulagée par la position penchée en avant (2), Bloquant la respiration (2), Survenant souvent dans un contexte infectieux ou fébrile (2).

3. dissection de l’aorte thoracique ascendante

Constrictive (2), Très intense (2), Accompagnée de pâleur, sueurs (2), Irradiant en haut et surtout douleur migratrice (4), Démarre en avant puis progresse dans le dos pour aller jusqu’entre les deux omoplates et descendre (2).

4. migration embolique dans l’artère pulmonaire

Douleur violente (2), Brutale (2), En coups de poignards (2), S’accompagnant d’une gêne respiratoire et d’une dyspnée (2), Cette douleur est angoissante (2) et survient souvent dans un contexte particulier comme l’immobilisation ou en post opératoire (2).

Histo-embryologie (20 points)



grille sur 10 - 1 point par item correctement traité

32

formation d’un tube cardiaque unique et médian dans la région thoracique au sein de la cavité péricardique angioblastes, gelée cardiaque, (épi)myocarde primitif pôles veineux (caudal) et artériel (crânial) segmentation du tube cardiaque description des segments formation de la boucle bulbo-ventriculaire formation de l’étage auriculaire formation de l’étage ventriculaire cono-truncus


Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires


200 – 600 millions dans chaque poumon épithelium alvéolaire pneumocytes de type I pneumocytes de type II (+ surfactant) espace septal BASALE

cellules septales (myofibroblaste) capillaires continus cellules endothéliales macrophages alvéolaires environ 70 à 80 m2 disponibles pour les échanges gazeux description de la barrière alvéolo-capillaire (sans oublier le surfactant)


Physiologie Respiratoire (10 points)

1) Mécanique ventilatoire :

Compléter le schéma ci-dessous

Grille :

1) équation 1 : 1 point2) équation 2 : 1 point

33

2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires,1. pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que

mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du troubleventilatoire obstructif.

2. pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique cliniquecourante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de l'airsont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel de cesdeux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé?

En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé? Pourquoi?

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont laconcentration est très basse à 8 g/100ml de sang. Sa pression partielle en oxygène (PaO2)dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée?

Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé?

Justifier chaque réponse par une phrase.

34

2) Lors des EFR : - réponse 1 : mesure des débits expiratoire forcés 0.5 point (0.25 point si

seulement débit) (résistance-conductance admis : 0.5 point) définition : VEMS/CV < LIN : 1 point

- réponse 2 : mesure des volumes statiques 0.5 point (0.25 point si volume seulement), est admis aussi mesure de compliance-élastance : 0.5 point définition : CPT < LIN : 1 point

(la première question est sur la méthode, la seconde partie de la question est la définition donnée en pratique clinique)

3) En situation normale, compliance pulmonaire 0,5 point

En cas de crise d'asthme, résistance des voies aériennes : 0,5 point; contraction du muscle lisse bronchique : diminution du rayon et augmentation de la résistance qui est proportionnelle à 1/r4 1 point

4) PaO2 : normale 0,5 point : la PO2 représente le gaz dissout et si le poumon fonctionne normalement et que l'Hb est normale, la saturation de l'hémoglobine sera proche de 100% et la quantité de gaz dissout sera normale. 1 point

Son contenu artériel en oxygène sera abaissé (0,5 point) car même si l'hémoglobine est normale en qualité, la quantité de transporteur est diminuée donc la quantité d'O2 dans le sang est diminuée. 1 point

Physiologie Cardiovasculaire (10 points) Après exérèse chirurgicale bilatérale pour chémodectomes du bulbe carotidien (tumeur ganglionnaire de la bifurcation carotidienne), on constate chez le patient opéré une plus grande fréquence de malaises lors du passage de la position assise à la station debout.

1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? Baroréflexe 1 point

2. Comment expliquer ces malaises ? L’intervention a lésé les barorécepteurs. La tension artérielle n’est plus contrôlée par le baroréflexe ; à chaque lever, la TA chute de façon importante et ne permet plus une perfusion cérébrale suffisante. 1 point

3. Quel est l’effet physiologique de cette régulation ? Amortir les variations de TA et maintenir les fluctuations de pression dans une gamme étroite, notamment à l’entrée de la circulation cérébrale. C’est un système tampon de la TA qui s’oppose aux augmentations comme aux diminutions. 2 points

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? Nerf sino-carotidien de Hering, nerf glossopharyngien (IX), nerf vague (X) 2 points

5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme (1 réponse) ?

50-180 mmHg 1 point

35

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ?court terme 1 point

7. Lors d’un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de ladistribution des mesures est-elle modifiée ?OuiNon 1 point

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ?0 point

En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs detension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

Variance (ou variabilité ou déviation standard) 1 point


cf correction de mars 2011, ce sont exactement les mêmes questions


1. Infarctus du myocarde :a. Définition anatomo-pathologique.

Foyer de nécrose ischémique, myocarde, ischémie : privation apportssanguins…= 2 points

b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques àla phase récente (24heures) ?Macroscopiques : foyer infarctus blanc, territoire dépendant d’une coronaire,transmural, sous-endocardique… = 2 pointsHistologiques : nécrose cellulaire, myocytaire, inflammation… = 2 points

2. Thrombose :a. Définition.

Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire = 2 pointsb. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent

? Athérosclérose, plaque compliquée… = 2 points


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore insuffisamment. Vous décidez d’ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

Questions : 1. A quelle classe pharmacologique appartient l’amlodipine?

Antagonistes calciques, sous-classe des dihydropyridines (DHP) (1 point)

36

2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA?

Effet vasodilatateur, par relaxation des CMLV (1 point)

secondaire au blocage de l’entrée de Ca2+ au travers des canaux de type L (1/2 point)

Diminution des résistances vasculaires périphériques totales (RPT) (1/2 point)

3. A quelle classe pharmacologique appartient l’aténolol?

A la classe des beta-bloquants. (1 point) L’aténolol est un bloquant beta-1 sélectif (1 point) sans effet bloquant beta-2 et sans effet vasodilatateur (1 point)

4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA?

Essentiellement par la baisse de la fréquence cardiaque (1 point)

donc du débit cardiaque (DC). (1 point)

Les RPT ne baissent pas ou augmentent, par un mécanisme baroréflexe d’activation alpha-adrénergique induisant une vasoconstriction. (1 point)

5. Quels mécanismes expliquent la synergie d’action avec l’aténolol? PA = DC (aténolol) x RPT (amlodipine) (1 point)

37

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire

Examen du Mardi 17 décembre 2013


1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche ?

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch ?

3. Quelle est la région du coeur vascularisée par l’artère inter-ventriculaireantérieure ?


5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de lavalve mitrale envoie-t-il des cordages ?

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg ?

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orificesupérieur du thorax ?

8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg ?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux?

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale ?

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ?

12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit?

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée ?

39


Structure et fonction des alvéoles respiratoires


Sémiologie Cardiovasculaire (10 points) Question n°1 (2,5 points)

Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.


Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de :

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach) - Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 2

Question n°3 (5 points)

Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique


Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques d’un pneumothorax non compliqué de la grande cavité

40


Physiologie cardiovasculaire (10 points)

Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle.

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel est votre objectif principal sur

la circulation ?

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le premier une fonction intrinsèque ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations

a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? Entre quels paramètres agissent-elles ?

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale sarcomérique

correspondant au rendement de tension le plus élevé ?


6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il : a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope ? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)


Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modifications cardio-respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires B. fermeture du foramen ovale C. fermeture progressive du canal artériel D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression

thoracique (lors du passage dans la filière génitale) E. oblitération progressive du ductus venosus

41


8 points au total


(BD : administration de 400 microgrammes de salbutamol)

42

1) Quel est le trouble ventilatoire observé? Justifier. 2) Comment interprétez-vous la réponse observée au bronchodilateur?





Anatomopatholgie (10 points)

Athérosclérose: • Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle au cours de

l’athérosclérose établie. • Quelles en sont les 3 complications ? • Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour ces lésions

compliquées ? • Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau

artériel ?

43



Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question. (2 points par question)

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles sont des bronchodilatateurs

(2 réponses) A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones, D) digitaliques, E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2) Lister les avantages de la voie inhalée par rapport à la voie orale.

3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de l’asthme

modéré

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration préférentielle et citer les principaux effets indésirables

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa voie

d’administration préférentielle et donner son mode d’action principal

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle

A) Insuffisance cardiaque, B) hypertension artérielle, C) migraine D) insuffisance coronaire E) syndrome de Raynaud

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes sauf

deux : lesquelles ?

A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, B) ils sont vasodilatateurs, C) ils ont un effet inotrope négatif puissant D) ils peuvent activer le baroréflexe E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par un traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter

44

A) Elles visent à rétablir l’homéostasie. B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le système nerveux central. C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque.

9) Donner le mécanisme par lequel les dérivés nitrés dilatent les artères

10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?


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Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Corrigé de l’examen du Mardi 17 décembre 2013

Anatomie (20 points) 1. Quelle est l’artère qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche ? Artère circonflexe 1/1

2. Quel est l’orifice situé à la base du triangle de Koch ? Sinus coronaire 1/1

3. Quelle est la région du coeur vascularisée par l’artère inter-ventriculaire antérieure ? Antéro-septo-apicale 1/1

4. Quelle est l’origine radiculaire du nerf phrénique ? C4 1/1

5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier antérieur de la valve mitrale envoie-t-il des cordages ? A1, moitié de A2 – P1, moitié de P2 3/3

6. Où est situé le ganglion de Wrisberg ? Fenêtre aorto-pulmonaire (concavité crosse de l’aorte) ou au-dessus de la bifurcation pulmonaire 1/1

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ? Bord supérieur du Manubrium sternal – la 1ère paire de côtes – bord antérieur de la 1ère

vertèbre thoracique 3/3 8. Quels sont les éléments qui constituent le ganglion de Wrisberg ? Afférences et efférences sympathiques et parasympathiques 4/4

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux ? Bord inférieur de la côte supérieure 1/1

10. Quelle est la bronche souche la plus horizontale ? La gauche 1/1

11. A quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ? 2ème

paire 1/1 12. Quelle est la structure qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ? La crosse de la veine Azygos 1/1

13. A quel niveau rachidien se situe la bifurcation de la trachée ? T5 1/1

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HISTO-EMBRYOLOGIE (20 points) Structure et fonction des alvéoles respiratoires

Grille sur 20 points (2 points par item correctement détaillé) : - organisation générale - pneumocytes de type I - pneumocytes de type II - espace septal et intégrité de la basale - fibroblastes, myofibroblastes - capillaires sanguins (circulation pulmonaire) - barrière alvéolo-capillaire (+ surfacant) - macrophage alvéolaire - territoires alvéolaire et interstitiel - hématose.

ANATOMOPATHOLOGIE (10 points)

Athérosclérose : • Citer la lésion constituée caractérisant l’atteinte artérielle au cours de

l’athérosclérose établie. Plaque d'athérosclérose ou plaque fibro-lipidique non compliquée

• Quelles en sont les 3 complications ? Ulcération, Hémorragie ou hématome intra-plaque, Thrombose

• Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques possibles pour ces lésions compliquées (c'est à dire le lien entre ce type de plaque et les manifestations cliniques) ? Manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos, AVC

• Quelle est la distribution des lésions athéroscléreuses sur le réseau artériel ? L'athérosclérose siège dans les artères de gros et de moyen calibre :

- Aorte (sur toute sa longueur avec prédominance pour l'aorte abdominale puis thoracique descendante puis crosse puis thoracique ascendante)

- Coronaires épicardiques (et non les intramyocardiques)

- Premiers centimètres des branches aortiques à destinée viscérale 2 premiers centimètres des artères rénales etc.)

- Sous clavières et iliaques

- Artères des membres (milieu/tiers supérieur de l'humérale, tiers supérieur des axes de jambe)

- Artères cervicales et intracraniennes extraencéphaliques

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE (10 points)

Question n°1 (2,5 points): Citez cinq signes physiques ou fonctionnels permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque droite.

- hépatalgies d’effort - signe de Harzer - œdème des membres inférieurs - reflux hépato-jugulaire - turgescence jugulaire - hépatomégalie pulsatile - bruit de galop droit (B4) - tachycardie

(0,5 point) (0,5 point) (0,5point) (0,5 point) (0,5 point) (0,5 point) (0,5 point) (0,5 point)

- souffle systolique d’une IT fonctionnelle (0,5 point) - éclat de B2 au foyer pulmonaire (0,5 point) - épanchements pleuraux, ascite (0,5 point)

Question n°2 (2,5 points): Devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré (onde P sinusale unique bloquée) quel est l’argument électrocardiographique qui permet de poser le diagnostic de :

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 1 (ou phénomène de Lucciani-Weckenbach)

o Incrément (progressif) de l’espace PR avant l’onde P bloquée (1

point)(+0,5 point pour progressif)

- Bloc auriculo-ventriculaire Mobitz 2

o Absence d’incrément de l’espace PR avant l’onde P bloquée (1 point)

Question n°3 (5 points): Citez cinq caractères de la douleur angineuse typique

- Siège rétro-sternale (0,5 point) ; - En barre (0,5 point) - Constrictive (0,5 point) - Irradiant dans les épaules (0,5 point) - dans les mâchoires (0,5 point) - dans les poignets ou les avant-bras (0,5 point) - Survenant à l’effort (1 point) - Cédant sous dérivés nitrés (1 point)

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Sémiologie respiratoire (10 points) Quels sont les principaux signes cliniques et radiologiques d’un pneumothorax non compliqué de la grande cavité

Manifestations cliniques Interrogatoire Douleur brutale 2 majorée à la toux 1 irradiation à l'épaule 1 toux sèche aux changements de position 1 Inspection diminution de la mobilité du thorax 0,5 Palpation diminution des vibrations vocales 1 crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,5 Percussion tympanisme 1 Auscultation diminution du murmure vésiculaire 1 Manifestation Radiographiques hyperclarté 1 rétraction du poumon 1 ligne bordante pleurale 1

PHYSIOLOGIE (20 points)

Cardiovasculaire Au décours d’un copieux repas dominical, votre oncle, en sueurs, fait un malaise vagal (il en a déjà fait plusieurs, en votre présence). Vous l’allongez sur le dos (en décubitus), lui relevez les jambes et les posez sur une chaise. Il reprend rapidement connaissance, sans séquelle.

1. Dans cette situation, lorsque vous levez les membres inférieurs, quel est votre objectif principal sur

la circulation ? a. Augmenter le retour veineux 3 points

2. Citez deux mécanismes mis en jeu à ce moment, impliquant pour le premier une fonction

intrinsèque ventriculaire et, pour le second, une boucle de régulation extrinsèque incluant l’oreillette droite.

a. Loi de Starling 2 points b. Réflexe de Bainbridge 2 points

49

3. Concernant le 1er mécanisme (régulation intrinsèque ventriculaire), quelles sont les deux relations a. uni-dimensionnelle et b. tri-dimensionnelle qui l’illustrent ? Entre quels paramètres agissent-elles ?

Loi de Starling : a. en 1D : relation Tension - Longueur 2 points b. en 3D : relation Pression - Volume 2 points

4. Toujours dans ce 1er cas (régulation intrinsèque), quelle est la longueur optimale sarcomérique

correspondant au rendement de tension le plus élevé ? 2 à 2,2 microns 2 points


Réflexe de Bainbridge : augmentation du retour veineux, élévation de pression dans l’oreillette droite, stimulation des mécanorécepteurs auriculaires, inhibition du parasympathique et activation du sympathique augmentation de la pente de dépolarisation des cellules pace-maker du nœud sinusal 5 points

6. L’effet principal de cette boucle de régulation extrinsèque est-il :

a. inotrope, chronotrope, dromotrope ou lusitrope ? (une seule réponse) b. positif ou négatif ? (une seule réponse)

a. chronotrope 1 point b. positif 1 point

Respiratoire Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) concernant les modifications cardio-respiratoires à la naissance :

A. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires B. fermeture du foramen ovale C. fermeture progressive du canal artériel D. liquide intra-pulmonaire expulsé principalement par compression

thoracique (lors du passage dans la filière génitale) E. oblitération progressive du ductus venosus

Réponses : B (1 point), C (1 point), E (1 point) + 1 point si 3 bons 4 points total


Réponse :

- hypoventilation alvéolaire : 2 points - hétérogénéité des rapports ventilation perfusion (ou effet shunt) : 2

points - trouble de diffusion : 2 points - shunt : 2 points

8 points au total

50





51

3) Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire? 4) Quelle est l'anomalie observée sur les volumes pulmonaires non mobilisables?



Réponses: 1) Trouble ou syndrome obstructif car le rapport VEMS/CVL est < LIN

3 points (augmentation de la résistance des voies aériennes)

0.5

Point

2) Absence d’effet significatif du bronchodilatateur point

1

3) Syndrome obstructif fixé chez un ancien fumeur : BPCO post-tabagique point 1

4) Volumes pulmonaires statiques augmentés (CRF et VR) = distension

0.5 point 5) Hypoxémie, normocapnie 1 point

6) Anomalie de l’hématose donc insuffisance respiratoire persistante, donc chronique : diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique 1 point

8 points au total


Répondre de manière courte et concise aux questions suivantes. Argumenter brièvement si demandé dans la question.

1) Parmi les classes pharmacologiques suivantes, lesquelles sont des bronchodilatateurs

(2 réponses) A) Antiangiogéniques, B) antileukotriènes, C) cromones, D) digitaliques, E) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Réponses B C antileukotriènes, cromones 52

2) Lister les avantages de la voie inhalée par rapport à la voie orale. Réponse : apporte de fortes concentrations au niveau des bronches, faible effet systémique, limite les effets indésirables

3) Donner les deux classes pharmacologiques principales du traitement de l’asthme modéré Réponse : béta2 mimétiques, Corticoides

4) Pour la première classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration préférentielle et citer les principaux effets indésirables Réponse : Beta2 mimétiques ; salbutamol (ventoline), inhalée, tachycardie, excitabilité

5) Pour la deuxième classe, donner un nom de médicament, sa voie d’administration préférentielle et donner son mode d’action principal Réponse : budésonide (bécotide), inhalée, antiinflammatoire

6) Les bétabloquants sont indiqués dans toutes sauf une des maladies suivantes, laquelle A) Insuffisance cardiaque, A) hypertension artérielle, B) migraine C) insuffisance coronaire E) syndrome de Raynaud Réponse : E

7) Les antagonistes calciques dihydropyridines ont toutes les propriétés suivantes sauf deux : lesquelles ? A) Inhibent l’entrée de calcium par l’échangeur potassium chlore, B) ils sont vasodilatateurs, C) ils ont un effet inotrope négatif puissant, D) ils peuvent activer le baroréflexe E) Ils ne sont pas contre-indiqués en association avec les bétabloquants Réponse : A C

8) Parmi les propositions suivantes concernant les contre régulations induites par un

traitement vasodilatateur, lesquelles sont fausses. Argumenter A) Elles visent à rétablir l’homéostasie. B) La baisse de pression artérielle est ressentie par des récepteurs situés dans le système nerveux central. C) Un vasodilatateur active principalement le chémoréflexe. D) La réponse normale à un vasodilatateur est une baisse de pression accompagnée d’un ralentissement de la fréquence cardiaque. Réponse : B C D, B : non les récepteurs sont situés dans le glomus carotidien, C : Non, il active le baroréflexe, D non, la réponse normale est une accélération de la fréquence cardiaque

9) Donner le mécanisme par lequel les dérivés nitrés dilatent les artères Réponse : donneurs de NO indépendants de l’endothélium 10) Concernant la théophylline, laquelle de ces propositions est fausse ?


Réponses : B

53


Examen du Mardi 3 septembre 2013


1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?2) Quelles sont les branches collatérales de l’artère inter-ventriculaire antérieure ?3) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf phrénique4) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche5) Le nerf pneumogastrique gauche passe-t-il en avant ou en arrière de l’œsophage ?6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l’origine du conduit thoracique7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ?8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l’aorte ascendante etla veine cave supérieure ?11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit?


Sémiologie cardiovasculaire 1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténoseaortique (10 points)

2 ) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (10 points)

Sémiologie respiratoire Décrire l'aspect macroscopique et les caractéristiques biochimiques permettant de porter un diagnostic d'un épanchement de type transsudat.


L'unité microcirculatoire commune. Schéma de l'organisation, description, histophysiologie.

55


Physiologie respiratoire 1 - Un patient fumeur (tabagisme cumulé : 50 paquets-années), âgé de 60 ans, consulte pour essoufflement et toux chronique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire qui montre: --- VEMS : 30% de la valeur prédite --- VEMS / CVL = 0.50 (inférieur à la limite inférieure de la normale) --- CPT : 130% de la valeur prédite (supérieure à la limite supérieure de la normale : LSN) --- CRF : 160% de la valeur prédite (supérieure à la LSN) --- VR : 190% de la valeur prédite (supérieure à la LSN) Des gaz du sang artériel montrent : un pH à 7.40, une PaO2 à 78 mmHg (supérieure à la LSN), une PaCO2 à 37 mmHg.

Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont vraies : A. ce patient présente un syndrome obstructif B. ce patient présente un syndrome restrictif C. ce patient présente une distension thoracique D. ce patient présente une insuffisance respiratoire E. ce patient présente probablement une Bronchopneumopathie Chronique

Obstructive

2 - Donner parmi les propositions suivantes concernant la compliance, celles qui sont vraies : A. la compliance pulmonaire est la pente de la relation pression-volume B. la compliance pulmonaire caractérise l’obstacle constitué par les voies aériennes à

l’écoulement gazeux C. la compliance de la paroi thoraco-abdominale est du même ordre de grandeur que celle

du poumon D. le travail respiratoire est majoritairement influencé par la résistance des voies

aériennes et dans une moindre mesure, par la compliance de l'ensemble poumon- paroi E. grâce à la présence de surfactant, la première inspiration chez le nouveau-né ne

demande qu'un faible travail respiratoire

3 - Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées à quelques sifflements. Elle est non tabagique. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire qui est strictement normale. Cochez ci-dessous la bonne proposition:

A. vous lui dites qu’elle n’est pas asthmatique puisque sa fonction respiratoire est

normale B. vous réalisez un test de bronchodilatation (administration d’un beta-agoniste) C. vous réalisez un test de provocation bronchique à la métacholine à la recherche d’une

hyper-réactivité bronchique D. vous lui dites qu’elle a une bronchopneumopathie chronique obstructive E. vous lui dites qu’elle doit consulter un psychiatre

4 - Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de l’hémoglobine à 100%. Comment calcule-t-on la quantité d’O2 combiné à l’hémoglobine ?

56

Donner la valeur dans le cas présent. (on rappelle que le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est égal à 1,39 ml d'O2 par gramme d'hémoglobine) Selon vous, comment est l’oxygénation des tissus chez ce patient?

Physiologie cardiovasculaire

1. Quels sont les acteurs subcellulaires impliqués dans les variations calciques intra-cardiomyocytaires au repos ? (7 points)

1. Quel est le mouvement calcique initial ? (3 points)

2. De quoi dépend ce mouvement ? (2 points)

3. De quel mouvement calcique est-il suivi ? (3 points)

4. Quelle est alors la fonction calcique principale et son site ? (3 points)

5. Dans quel sens jouera une action inotrope positive sur ce mouvement calcique ?

(2 points)

Anatomopathologie (10 points)

1. Ischémie : définition. 2. Infarctus : définition. 3. Embolie : définition. 4. Œdème à type d’exsudat : définition.



Question de 20 min : Pharmacodynamie des beta-bloquants dans l’insuffisance coronaire, en précisant les mécanismes d’action.

57

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Corrigé de l’examen du mardi 3 septembre 2013

ANATOMIE (20 points)

1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ? T 5 2) Quelles sont les branches collatérales de l’artère inter-ventriculaire antérieure ? Les artères Septales et diagonales 3) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf phrénique ? C 4, En avant du pédicule Pulmonaire, le diaphragme

4) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf récurrent gauche ? Le pneumogastrique gauche, sous la crosse aortique, les cordes vocales 5) Le nerf pneumogastrique gauche passe en avant ou en arrière de l’oesophage ? En avant de l’oesophage 6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l’origine du conduit thoracique ? Tronc lombal droit Tronc lombal gauche Tronc intestinal 7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ? Portion septale de l’anneau tricuspide, Isthme cavo-tricuspidien, Tendon de Todaro 8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ? Noeud Auriculo-Ventriculaire 9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ? Nerf phrénique droit 10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l’aorte ascendante et la veine cave supérieure ? Artère Pulmonaire Droite 11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ? Veine Azygos Sémiologie (20 points) Sémiologie cardiovasculaire

1 ) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (10 points avec bonus)

Chronologie : Insuffisances mitrales : souffle holosystolique de B1 à B2 (1 point)

souffle télèsystolique avec click (+1 point bonus)

Sténose aortique : souffle éjectionnel (1point) Modifications de B2 :

Insuffisances mitrales : Normal (1 point)

Sténose aortique : diminué dans les sténoses serrées (1 point)

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Timbre et irradiations : Insuffisance mitrale : en jet de vapeur, apexien, irradiant vers l’aisselle (3 points) Sténose aortique : rapeux, foyer aortique, irradiant vers les carotides et la pointe du cœur (3 points) 2 ) Citez les signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale (10 points)

Signes fonctionnels (4 points) • Dyspnée (1 point) • Asthénie (1 point) • Prise de poids (1 point) • Oligurie (1 point)

Signes physiques (6 points)

• Œdèmes des membres inférieurs (1 point) • Signe de foie cardiaque

o turgescence spontanée jugulaire (0,5 point) o hépatomégalie (0,5 point) o reflux hépato-jugulaire (0,5 point) o description de la technique de recherche :

▪ position demi-assise, bouche ouverte (0,5 point) • Signe de surcharge pulmonaire

o Crépitants des bases (1 point) • Auscultation

o galop de dysfonction ventriculaire (1 point) o auscultation d’une valvulopathie causale

• Tachycardie sinusale (1 point)

SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

Décrire l'aspect macroscopique et les caractéristiques biochimiques permettant de porter un diagnostic d'un épanchement de type transsudat.

Macroscopique. Liquide clair 3 Aspect biochimique taux de protide pleural < 30g/L 2 si protidémie normale 1 ou taux protide pleural < 50% de protidémie 2 rapport LDH pleural/LDH sérique <60% 2

59

Physiologie (20 points) Physiologie cardiovasculaire

1. Quels sont les acteurs subcellulaires impliqués dans les variations calciques intra- cardiomyocytaires au repos ? (7 points)

a. b.

Triade : Tubule transverse - Réticulum Sarcoplasmique (RS) Canal calcique de type lent (CaL)

2 points 1 point

c. Récepteur à la Ryanodine du RS (RyR) 1 point d. Calcium-ATPase du RS ou SERCA 1 point e. f.

Calséquestrine du RS Echangeur membranaire Ca2+-Na+

1 point 1 point

2. Quel est le mouvement calcique initial ? (3 points)

a. Entrée de Ca2+ au niveau du canal calcique (10% du total mobilisé) 3 points

3. De quoi dépend ce mouvement ? (2 points) b. Du carré de la concentration locale (ou de la pente initiale d’augmentation du Ca2+) au

4.

niveau du tubule transverse De quel mouvement calcique est-il suivi ? (3 points)

2 points

c. Relargage du Ca2+ par le RyR (80 à 90%) 3 points

5. Quelle est alors la fonction calcique principale et son site ? d. Fixation à la Troponine C e. Libère le site de fixation de l’actine pour la myosine f. permettant d’établir les ponts acto-myosine

(3 points) 1 point 1 point 1 point

6. Dans quel sens jouera une action inotrope positive sur ce mouvement calcique ? (2 points)

a. Elle permettra une entrée (par le canal CaL) et un relargage de Ca2+ (par le RyR) plus importants 2 points

Pharmacologie

Question de 20 min : Pharmacodynamie des beta-bloquants dans l’insuffisance coronaire, en précisant les mécanismes d’action.

Effet bradycardisant (4) Effet inotrope négatif (4) Diminution de la consommation d’oxygène (4) Diminution du travail cardiaque (4) Absence d’effet vasodilatateur (4)

60

HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE

L'unité microcirculatoire commune. Schéma de l'organisation, description, histophysiologie.

Grille sur 20 points : 2 point par item correctement détaillé. - microcirculation - artériole, métartériole, veinule - organisation des capillaires - structure des capillaires - sphincters précapillaires - anastomoses artério-veineuses - échanges - circuit métabolique et préférentiel - caractères de la circulation sanguine capillaire - circulation lymphatique.

ANATOMOPATHOLOGIE Non officiel

5. Ischémie : définition. Réduction extrême ou arrêt des apports sanguins dans un tissu (pas seulement de dioxygène) due le plus souvent à une occlusion artérielle ou à une sténose serrée de la lumière d'une artère.

6. Infarctus : définition. Foyer de nécrose ischémique (réduction extrême ou arrêt des apports sanguins) circonscrit dans un tissu, un organe. Il s'agit de la conséquence majeure de l'ischémie aiguë.

7. Embolie : définition.

Projection dans la circulation sanguine d’un corps détaché à distance de son point d’origine et son arrêt dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui livrer le passage.

8. Œdème à type d’exsudat : définition.

Accumulation pathologique de liquide riche en protéines dans l'interstitium et dans les cavités naturelles (en position extravasculaire et extracellulaire donc)


61

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Examen du mois de Décembre 2012


A chaque question, donner la ou les réponses sans verbiage, en quelques mots.

1. Quelle est l’artère qui vascularise la région antéro-septo-apicale du cœur ?

2. Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

3. Quelle est la région du coeur vascularisée par l’artère circonflexe et ses branches?


5. A quelle(s) portion(s) des feuillets valvulaires mitraux, le pilier postérieur de la valvemitrale envoie-t-il des cordages ?

6. A l’aplomb de quelles structures se situe le nœud sinusal ?

7. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieurdu thorax ?

8. Dans quelle cavité cardiaque se jette le sinus coronaire?

9. Dans l’espace intercostal, à quel niveau chemine le pédicule vasculonerveux ?

10. Quelle est la bronche souche la plus verticale ?

11. Quels sont les muscles entre lesquels chemine l’artère subclavière au dessus dela première côte ?

12. Quelle est la structure qui cravate par au dessus le pédicule pulmonaire droit ?

13. A quel niveau rachidien se situe l’origine de la trachée ?

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Anatomopathologie (20 points) Foie cardiaque aigu :

• Quelle en est la physiopathologie ? • Citer sans décrire les causes possibles ; • Décrire très brièvement l’aspect macroscopique ; • Décrire très brièvement l’aspect histologique.



structure histologique de la trachée. Embryologie (10 points)

1) Décrire la septation auriculaire.

2) Décrire l’embryologie du canal atrio-ventriculaire.

3) A quelle période du développement les alvéoles respiratoires se forment-ils ? Expliquer brièvement le mécanisme de leur apparition et leur signification fonctionnelle.

Physiologie cardiovasculaire (10 points)

63

Question 1. Durant le cycle cardiaque contenu dans ce diagramme pression - volume que représentent les deux points A1 et B1 ? Quelle est le nom des deux phases (DA1) et (A1B1) qui les précède ?

Question 2. Que représente la pente OB1 ?

Question 3. Dans quel sens se déplace-t-elle en cas d’élévation isolée de la contractilité lors d’une stimulation sympathique ? Tracer sur le diagramme les changements attendus dans le nouveau cycle, concernant notamment les points A1

et B1 et la pente OB1. Que deviennent le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque dans ce cas ?

Question 4. Citer une situation physiologique dans laquelle on constate ce type de modifications.


1) a) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif

b) Donner un exemple de pathologie respiratoire entraînant un tel trouble ventilatoire. 2) a) Un sujet présente une diminution de la capacité pulmonaire totale (< limite inférieure de la normale), donnez le nom du trouble ventilatoire (ou syndrome) correspondant.

64

b) Quels sont les trois types d'atteinte (cadre pathologique) pouvant donner un tel trouble ventilatoire? Donner un exemple de maladie pour chacun.

3) Répondre aux QCM suivants : a) Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles constituent des mécanismes d’hypoxémie :

A. Trouble de diffusion alvéolo-capillaire B. Hétérogénéité ou inadéquation des rapports ventilation / perfusion C. Anémie (chez un sujet ayant des poumons sains) D. Altération du débit cardiaque E. Hypoventilation alvéolaire

b) Donner la ou les propositions exactes :

A. L’hypoventilation alvéolaire s’accompagne toujours d’une hypercapnie B. Il n’y a jamais d’hypercapnie lors d’un trouble de diffusion C. L’hétérogénéité des rapports ventilation perfusion donne une

hypoxémie du fait de l’effet shunt D. L’hypoxémie du shunt vrai est facilement corrigée par l’administration

d’oxygène pur E. Un trouble de diffusion peut à sa phase initiale conduire à une hypoxémie

d’exercice isolée

c) Un patient a une hémoglobine normale mais en quantité diminuée à 8 g/100 ml de sang. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions exactes :

A. La quantité d'O2 liée à l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée B. La saturation de l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée C. La PO2 dans le sang artériel est diminuée D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est diminué E. Le contenu en O2 du dang artériel est diminué

d) A propos des échanges gazeux chez le fœtus, quelles sont les propositions

exactes : A. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 dans la

chambre intervilleuse B. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 artérielle d'un

adulte sain C. La concentration d'hémoglobine chez le fœtus est supérieure à celle

observée chez un adulte sain D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine fœtale est supérieur

à celui de l'hémoglobine d'un adulte sain E. L'affinité de l'hémoglobine fœtale pour l'oxygène est supérieure

à celle de l'hémoglobine de l'adulte

Pharmacologie (20 points) Répondre de manière concise en formant des phrases courtes.

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1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (Isoptine®)

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la pression artérielle?

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d’une dihydropyridine, comme l’amlodipine (Amlor®) ?

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l’aténolol (Ténormine®)

5) Par quel mécanisme l’aténolol baisse-t-il la pression artérielle?

6) Expliquer pourquoi l’association du vérapamil et de l’aténolol peut entraîner des malaises, avec parfois perte de connaissance.

Sémiologie (20 points) Sémiologie respiratoire (10 points) Thoracentèse au cours d’une première exploration pour pleurésie : 1- Précautions techniques :

2- Quelles sont les caractéristiques du liquide définissant :

Exsudat Transsudat Pleurésie lymphocytaire Pleurésie à éosinophiles Pleurésie chyleuse ou chyliforme Sémiologie cardiovasculaire (10 points) 1 - Définition d’une syncope

2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope

3- Citer les différentes étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic

66

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Corrigé de l’examen du mois de Décembre 2012


1. L’artère inter ventriculaire antérieure.2. Le nœud auriculo-ventriculaire.3. La paroi latérale du ventricule gauche.4. C4.5. A2, A3, P3, P2.6. La veine cave supérieure et l’auricule droit.7. La vertèbre C1, la première paire de côtes et le manubrium sternal.8. L’oreillette droite.9. Au bord inférieur de la côte supérieure.10. La droite.11. Scalène antérieur et scalène moyen.12. La crosse de la veine azygos.13. C6.

Anatomopathologie (20 points)

Attention correction non officielle ! Celle-ci n’a pas été fournie par la faculté.

Foie cardiaque aigu :

• Quelle en est la physiopathologie ?Congestion passive, obstacle au retour veineux, insuffisance cardiaque droite

• Décrire très brièvement l’aspect macroscopique ;

Augmentation de poids, congestion, aspect muscade

• Décrire très brièvement l’aspect histologique.

Congestion systématisée centrolobulaire, nécrose hépatocytaire, stéatose macrovacuolaire


structure histologique de la trachée. avec comme grille sur 20 points : - muqueuse respiratoire,- description générale- populations cellulaires Epithéliales- escalator muco-ciliaire

67

- BALT - chorion + glandes - armature cartilagineuse - gaines fibroélastiques - muscle trachéal


1) antagoniste calcique (phénylalkylamine en bonus) 2) Diminution des résistances périphériques et baisse de l’inotropisme cardiaque (bonus

si formule PA=DC*RPT) 3) Le vérapamil un moins de sélectivité vasculaire que l’amlodipine. A dose usuelle, les

dihydropyridines n’ont pas d’effet dépresseur myocardique alors que le vérapamil a un effet inotrope et chronotrope négatif

4) Bétabloquants béta1 sélectif sans action sur les récepteurs béta2 5) Diminution du débit cardiaque avec augmentation modérée des résistances par

mécanisme réflexe 6) Synergie d’action sur la dépression myocardique : cumul des actions inotropes

négatives et chronotrope négative : baisse excessive du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque, troubles du rythme et/ou de la conduction

Physiologie (20 points) Physiologie cardiovasculaire (10 points) : correction non officielle

Question 1. Durant le cycle cardiaque contenu dans ce diagramme pression - volume que représentent les deux points A1 et B1 ? Quelle est le nom des deux phases (DA1) et (A1B1) qui les précède ? A1: ouverture valve aortique B1: fermeture valve aortique DA1: contraction isovolumétrique - A1B1: éjection systolique Question 2. Que représente la pente OB1 ? L'élastance télésystolique ventriculaire gauche Question 3. Dans quel sens se déplace-t-elle en cas d’élévation isolée de la contractilité lors d’une stimulation sympathique ? Tracer sur le diagramme les changements attendus dans le nouveau cycle, concernant notamment les points A1 et B1 et la pente OB1. Que deviennent le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque dans ce cas ?

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La courbe d'élastance se déplace vers le haut (augmentation des capacités propres du coeur) Le volume d'éjection ainsi que le débit cardiaque augmentent: c'est l'effet inotrope positif.

Question 4. Citer une situation physiologique dans laquelle on constate ce type de modifications.

On observe ces modifications lors d'une augmentation des capacités propres du coeur par une régulation extrinsèque au coeur: stimulation du système sympathique, augmentation de la sensibilité au calcium.

Physiologie respiratoire (10 points) notation sur 10 pour la physio respiratoire; grille sur 10,5 1) a) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif

Réponse : rapport VEMS/CVL < LIN 1,5 point (moitié des points pour rapport VEMS/CVF < 70%)

b) Donner un exemple de pathologie respiratoire entraînant un tel trouble ventilatoire. Réponse : BPCO, asthme 0,5 point

2) a) Un sujet présente une diminution de la capacité pulmonaire totale (< limite inférieure de la normale), donnez le nom du trouble ventilatoire (ou syndrome) correspondant.

Réponse : Trouble ou syndrome restrictif 1,5 point

b) Quels sont les trois types d'atteinte (cadre pathologique) pouvant donner un tel trouble ventilatoire? Donner un exemple de maladie pour chacun.

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Réponse : - réduction de la compliance pulmonaire : fibrose pulmonaire - réduction de la compliance thoracique : obésité ou maladie ostéo-articulaire - réduction de la force musculaire : myopathie

3) Répondre aux QCM suivants : 0,5 point/réponse : 3 points en tout

a) Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles constituent des mécanismes d’hypoxémie :

A. Trouble de diffusion alvéolo-capillaire B. Hétérogénéité ou inadéquation des rapports ventilation / perfusion C. Anémie (chez un sujet ayant des poumons sains) D. Altération du débit cardiaque E. Hypoventilation alvéolaire

Réponse : A-B-E 1 point

b) Donner la ou les propositions exactes :

A. L’hypoventilation alvéolaire s’accompagne toujours d’une hypercapnie B. Il n’y a jamais d’hypercapnie lors d’un trouble de diffusion C. L’hétérogénéité des rapports ventilation perfusion donne une hypoxémie du fait de

l’effet shunt D. L’hypoxémie du shunt vrai est facilement corrigée par l’administration d’oxygène pur E. Un trouble de diffusion peut à sa phase initiale conduire à une hypoxémie d’exercice

isolée

Réponse : A-B-C-E 1 point

c) Un patient a une hémoglobine normale mais en quantité diminuée à 8 g/100 ml de sang. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions exactes :

• La quantité d'O2 liée à l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée • La saturation de l'hémoglobine dans le sang artériel est diminuée • La PO2 dans le sang artériel est diminuée • Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est diminué • Le contenu en O2 du dang artériel est diminué

Réponse : A-E 1 point

d) A propos des échanges gazeux chez le fœtus, quelles sont les propositions exactes :

A. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 dans la chambre intervilleuse B. La PO2 dans la veine ombilicale fœtale est identique à la PO2 artérielle d'un adulte sain C. La concentration d'hémoglobine est supérieure à celle observée chez un adulte sain D. Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine fœtale est supérieur à celui de

l'hémoglobine d'un adulte sain E. L'affinité de l'hémoglobine fœtale pour l'oxygène est supérieure à celle de

l'hémoglobine de l'adulte

Réponse : C-E 1 point

70

Sémiologie (20 points) Sémiologie respiratoire (10 points) Thoracentèse au cours d’une première exploration pour pleurésie : 1- Précautions techniques : Patient assis, penché en avant, ouverture intercostale, préméditation par atropine, anésthésie locale, ponction en pleine matité au bord supérieur de la côte inférieure.

2- Quelles sont les caractéristiques du liquide définissant :

Exsudat : liquide avec un taux élevé de protéines, supérieur à 30G/L ou avec un rapport LDH pleural/LDH sérum supérieur à 60%, LDH plévre supérieur à 2/3 de la valeur supérieur normale de la LDH normale, pro pleural/prosérum supérieur à 0,5. Transsudat: excès d’eau Pleurésie lymphocytaire: lymphocytes > 75% Pleurésie à éosinophiles: éosinophiles > 10% Pleurésie chyleuse ou chyliforme: aspect laiteux, due à une présence importante de lipides. Sémiologie cardiovasculaire (10 points) 1 - Définition d’une syncope

Perte de connaissance complète et brève qui s’accompagne d’une chute et qui est spontanément résolutive. Elle est liée à une diminution brutale du débit sanguin cérébral

4- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope

Interrogatoire avec caractéristiques de la syncope Examen clinique avec prise de la tension artérielle couché et debout Electrocardiogramme (Echocardiogramme et Holter ECG)

5- Citer les différents étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic

Syncopes Réflexes • Vaso vagale : mode de survenue et test d’inclinaison • Hyperréflectivité carotidienne : mode de survenue et massage sinocarotidien

Hypotension orthostatique : contexte clinique et mesure de la pression artérielle couché / debout

Syncopes liées à des troubles du rythme cardiaque :

" Causes rythmiques

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• Bradycardie par dysfonction sinusale • Bradycardie bloc auriculo-ventriculaire • Tachycardie supra ventriculaires : atriales ou jonctionnelles • Tachycardies ventriculaires/Torsades de pointes

" Causes mécaniques

• Valvulopathies : rétrecissement aortique ou mitral • Cardiomyopathie hypertrophyqique • Myxome de l’oreillette , thrombus cavitaires , obstruction de prothése • Embolie pulmonaire , tamponade

72


Examen du 31 août 2012



Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax.


1 - Décrivez les manifestations fonctionnelles d'une crise d'angine de poitrine d’effort. 2- Quelles sont les particularités d'une douleur thoracique de péricardite aigue?3- Devant une douleur thoracique aigue, quels sont les éléments sémiologiques qui doiventvous orienter vers le diagnostic de dissection de l'aorte?


Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires



Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :


73

CaO2 [mlO2/100 ml de sang] 18,1






6) Quelle est la formule permettant de calculer la quantité d'O2 combiné à l'hémoglobine (n'oublier pas de préciser les unités)? Que représente le contenu en O2

ou CaO2? 74


8) L’anomalie d’hématose constatée est le plus vraisemblablement due au mécanisme physiopathologique suivant (une réponse) :

A. un trouble de diffusion B. un effet shunt (hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion) C. un shunt D. une hypoventilation alvéolaire E. une anémie associée

Trois mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent une hémoglobine à 8 g/100ml. Comment vont évoluer :

9) la SaO2?

10) la PaO2?

11) le CaO2?

Physiologie Cardiovasculaire (10 points)

Lors d’une surveillance ECG continue, vous enregistrez une pause ventriculaire de 3 secondes (absence de dépolarisation et de battement cardiaque). Le cœur analysé repart ensuite spontanément et normalement.

1. Quel phénomène révèle cette reprise d’un rythme normal au premier battement quant à la charge ventriculaire (remplissage) ?

2. Quelle loi régule cette reprise en terme d'adaptation immédiate du volume ventriculaire ?

3. Cette adaptation battement par battement est-elle intrinsèque ou extrinsèque au cœur ?

4. Au premier battement de reprise, le pourcentage du volume sanguin éjecté par les ventricules est-il supérieur ou inférieur à la normale ?

5. Hors de toute stimulation adrénergique extrinsèque, à quelle valeur moyenne (en micron) se situe la longueur sarcomérique de repos associée à la force maximale développée par une fibre myocardique, une fois qu'elle se contracte ?


Description anatomique des artères coronaires du cœur : origines, trajets, terminaisons, rapports, branches collatérales, territoires.


a. Citer les principaux types d’œdèmes pulmonaires en fonction de la nature du liquide d'œdème ;

b. Citer les points majeurs de la physiopathologie de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel ;

75

c. Décrire brièvement les aspects macroscopiques de l'œdème pulmonaire ; d. Décrire brièvement les aspects microscopiques de l'œdème pulmonaire cardiogénique

et de l'œdème pulmonaire lésionnel. Pharmacologie (10 points)

Principales caractéristiques de la voie inhalée.

76

Faculté de Médecine Paris Descartes Système Cardiovasculaire et Respiratoire Corrigé de l’examen du 31 août 2012



Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax.

Grille de correction Examen de sémiologie respiratoire PCEM2 sur 10 pts Points Douleur brutale 2 majorée à la toux 0,5 irradiation à l'épaule 0,5 toux sèche aux changements de position 0,5 diminution des vibrations vocales 1 crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,5 tympanisme 2 diminution du murmure vésiculaire 1 Manifestation Radiographiques hyperclarté 1 rétraction du poumon 1 ligne bordante pleurale 1 TOTAL 11


1 - Décrivez les manifestations fonctionnelles d'une crise d'angine de poitrine d’effort.

-douleur, (4) -oppression (6), brûlure (2), broiement (1) -siège, retro sternal (6), épigastrique (2), limitée à ses irradiations (2) -irradiations cou (3), mandibule (3), membres supérieurs (4), coudes (2), poignets (2) -déclenchées par l'effort (6), disparait après l'arrêt de l'effort (6) -signes d'accompagnement, dyspnée (2), angoisse (1), malaise-lypothymie -syncope (2)

2- Quelles sont les particularités d'une douleur thoracique de péricardite aigue.

- douleur thoracique 3 - augmentée à l'inspiration 6 - soulagée penché en avant 6 - contexte infectieux, fièvre, rhinopharyngite 4

78

3- Devant une douleur thoracique aigue quels sont les éléments sémiologiques qui doivent vous orienter vers le diagnostic de dissection de l'aorte.

- douleur thoracique 4 - très intense 5 - migratrice, progressant dans le dos 8 - contexte : atcd HTA , ou Marfan (grde taille, grde envergure, hyperlaxe, atcd familiaux, mort subite) 5 - signes, d'accompagnement, asymètrie TA, disparition d'un poul, souffle diastolique, déficit neurologique ... 5

Histologie (20 points) Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires.

Grille (sur 20 points) : deux points par item correctement traité

- structure générale (espace aérien, paroi alvéolaire, revêtement alvéolaire, espace septal)

- pneumocytes type I

- pneumocytes type II (+ surfactant)

- basale

- cellules septales (dont myofibroblaste)

- cellule endocapillaire

- macrophage alvéolaire

- hématose

- définition précise de la barrière alvéolo-capillaire (dont surfactant)

- 70-80 m2 disponibles pour les échanges



Un homme âgé de 65 ans, ancien fumeur (1 paquet par jour pendant 30 ans), se plaint de dyspnée d’effort. Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont les suivantes :

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CaO2 [mlO2/100 ml de sang] 18,1



80

3) Quel type de pathologie peut expliquer ce trouble ventilatoire? 4) Quelle est l'anomalie observée sur les volumes pulmonaires non mobilisables?


6) Quelle est la formule permettant de calculer la quantité d'O2 combinée à l'hémoglobine (n'oublier pas de préciser les unités)? Que représente le contenu en O2, CaO2?


8) L’anomalie d’hématose constatée est le plus vraisemblablement due au mécanisme physiopathologique suivant (une réponse) :

A. un trouble de diffusion B. un effet shunt (hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion) C. un shunt D. une hypoventilation alvéolaire E. une anémie associée

Trois mois plus tard, dans les mêmes conditions de stabilité de l’état clinique, de nouveaux gaz du sang sont réalisés et montrent une hémoglobine à 8 g/100ml. Comment vont évoluer :

9) la SaO2?

10) la PaO2?

11) le CaO2?

Réponses:

1) Trouble ou syndrome obstructif car le rapport VEMS/CVL est < LIN 3 points (augmentation de la résistance des voies aériennes) 0.5 point bonus

2) Absence d’effet significatif du bronchodilatateur 0,5 point

3) Syndrome obstructif fixé chez un ancien fumeur : BPCO post-tabagique 0,5 point

4) Volumes pulmonaires statiques augmentés (CRF et VR) = distension 0.5 point

5) Hypoxémie 1 point

6) O2 lié à l'Hb (ml d'O2/100 ml de sang) = [Hb] x pouvoir oxyphorique de l'Hb x SaO2/100 HB en g/100 ml PO : 1,39 ml d'O2 par g d'Hb 1 point

Contenu en O2 : O2 fixé à l'Hb + O2 dissous 0,5 point

81

Examen de L2 UE4 (31 août 2012)

7) Anomalie de l’hématose donc insuffisance respiratoire persistante, donc chronique : diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique 0,5 point

8) B 1 point

9) SaO2 : inchangée 0,5 point

10) PaO2 : inchangée 0,5 point

11) CaO2 : diminué 0,5 point

Physiologie Cardiovasculaire (10 points) Lors d’une surveillance ECG continue, vous enregistrez une pause ventriculaire de 3 secondes (absence de dépolarisation et de battement cardiaque). Le cœur analysé repart ensuite spontanément et normalement.

1. Quel phénomène révèle cette reprise d’un rythme normal au premier battement quant à la charge ventriculaire (remplissage) ?

2. Quelle loi régule cette reprise en terme d'adaptation immédiate du volume ventriculaire ?

3. Cette adaptation battement par battement est-elle intrinsèque ou extrinsèque au cœur ?

4. Au premier battement de reprise, le pourcentage du volume sanguin éjecté par les ventricules est-il supérieur ou inférieur à la normale ?

5. Hors de toute stimulation adrénergique extrinsèque, à quelle valeur moyenne (en micron) se situe la longueur sarcomérique de repos associée à la force maximale développée par une fibre myocardique, une fois qu'elle se contracte ?

1. Une augmentation de la précharge (2 points) 2. Loi de Frank-Starling ou Loi de Starling (2 points) 3. Intrinsèque (2 points) 4. Supérieur (2 points) 5. 2 à 2,2 microns (2 points)


Description anatomique des artères coronaires du cœur : origines, trajets, terminaisons, rapports, branches collatérales, territoires. Attention correction non officielle !

Coronaire droite Artère IVP

Origine

Elle nait dans le sinus de coronaire droit au dessus de la cusp coronaire droite u de la valvule antéro-droite.

Tronc commun de la coronaire droite à la fin du segment D3

Trajet 3 segments: D1 à partir du sinus coronaire droit puis D2 qui sillonne dans le sillon atrioventriculaire droit puis D3 qui s'abouche en donnant la branche terminale de l'artère coronaire droite (IVP)

Dans le sillon interventriculaire postérieur

Terminaison Dans le sillon interventriculaire postérieur Apex

82

Branches collatérales

Aucunes sur le tronc commun

rétroventriculaires postérieures

Branches terminales Artère interventriculaire postérieure

Aucunes

Territoire Inférieur Inférieur

Coronaire gauche Artère IVA Artère Cx Origine

Elle nait dans le sinus de Valsalva ou la racine aortique au dessus de la cusp coronaire gauche ou de la valvule antéro gauche.

Tronc commun de la coronaire gauche, a l’émergence de l’artère pulmonaire

Tronc commun de la coronaire gauche, a l’émergence de l’artère pulmonaire

Trajet Derrière le tronc commun de l’artère pulmonaire

Dans le sillon inter ventriculaire antérieur

Dans le sillon atrio ventriculaire gauche

Terminaison A l’émergence de l’artère pulmonaire

Apex Apex

Branches collatérales

Aucunes sur le tronc commun

Branches diagonales et septales

Branches marginales

Branches terminales

Interventriculaire antérieure et Circonflexe Aucunes Aucunes

Territoire Pas de territoire particulier Antéro septo apical Paroi latérale du

ventricule gauche

Anatomie pathologique (10 points)

a. Citer les principaux types d’œdèmes pulmonaires en fonction de la nature du liquide d'œdème ; transsudat, pauvre en protéines, cardiogénique =1 ; exsudats, riche en protéines, lésionnel, inflammatoire = 1

b. Citer les points majeurs de la physiopathologie de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de l'œdème pulmonaire lésionnel ; cardiogénique : élévation de la pression capillaire pulmonaire = 1,5 ; lésionnel : altération de la barrière de perméabilité alvéolo-capillaire = 1,5

c. Décrire brièvement les aspects macroscopiques de l'œdème pulmonaire ;

poumons lourds, augmentés de poids, mousseux ou hépatisés = 2 d. Décrire brièvement les aspects microscopiques de l'œdème pulmonaire cardiogénique

et de l'œdème pulmonaire lésionnel. Cardiogénique : alvéoles occupés par substance peu colorée, congestion = 1,5 ; Lésionnel : alvéoles occupés par substance colorée éosinophile, membranes hyalines, congestion, inflammation = 1,5.


Principales caractéristiques de la voie inhalée.

Administration d'aérosols (4) Intérêt: obtenir des concentrations locales élevées en évitant les effets systémiques (4) 10% arrivent sur les bronchioles distales, 90% sont déposés sur les VAS et l'oropharynx (2) Site de dépôt dépend de la taille des particules, des paramètres ventilatoires (inspiration

83

lente) (2) Médicaments concernés : corticoïdes (3), beta2 stimulants (3), cromoglycates (poudre), anticholinergiques (2)

84


Examen du mois de Décembre 2011



Description et principales étiologies d'un hippocratisme digital chez l'enfant et l'adulte.


1. Décrivez la douleur de l'infarctus du myocarde en précisant comment vous ladistinguez d’autres douleurs thoraciques.

2. Donnez les normes de pression artérielle, de glycémie, de cholestérol total et deLDL définies par la Société Européenne de Cardiologie.

3. Quels sont les principaux facteurs de risque cardiovasculaire ?


1. Les différents types de capillaires sanguins : structure histologique,signification physiologique, donner un exemple de chaque type.

2. Structure histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires.



1) Interprétez cette exploration fonctionnelle respiratoire (nommer et justifier letrouble/syndrome identifié) et donnez un type de pathologie pouvant expliquer ce troubleou syndrome :

85

Vol [L]

4 6 8 10

D/V in --e- Pré

Examen de L2 UE4 (7 décembre 201 1)

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES LDI Neaure lno:i:me

5

0

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES

CP'l-Dl

rLl

Lilf 4.24

LSlf 6.53

Me.ure 2.38

ln.oz:me 44 5

VR""Dl [I.1 0.93 2.28 0.67 41 VR / CPT-Dl [%] 19.05 36 .95 27.89 100 10

CJ\P-Dl rLl 1.90 3.87 1.08 37

2) Ecrire la formule simplifiée des gaz alvéolaires et les valeurs attendues dans une situation normale : PA02 - ?

3) Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées à quelques sifflements. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire simple qui est strictement normale (VEMS, CV, CPT normaux) . En concluez-vous qu'elle n'est pas asthmatique? Quelle exploration fonctionnelle complémentaire pouvez-vous lui proposer? Dans quel but?

4) Une patiente de 47 ans a une anémie à 8g/100 ml de sang. Comment vont être dans le sang artériel : la P02, la saturation de l'hémoglobine et le contenu en oxygène (normal(e), abaissé(e), élevé(e))? Justifiez chaque réponse d'une phrase.

5) A la naissance, le foramen ovale se ferme. Quel est le mécanisme de cette fermeture?


1. Les propriétés passives, générant la tension élastique des parois coronaires, sont en partie dues aux proportions respectives des fibres de collagène et d'élastine. Quelles sont les deux composantes principales des propriétés dynamiques jouant sur la régulation de la circulation coronaire ?

2. Durant le cycle cardiaque, quelle est la variation du volume sanguin contenu dans chaque unité de volume myocardique . Quelle est la cause de cette variation ?

3. Le phénomène d'auto-régulation coronaire se manifeste sur des gammes de pression intra- coronaire comprises entre 50 et 150 mmHg. En deçà et au-delà de ces valeurs, dans quel état sont les vaisseaux concernés ?

CVL

(L]

2.94

1.72

45

Débit [L/s] D/V ex

VENS [LJ 2.34 1.52 48 10 VENS I CVL (1) 68.97 88.55 110 DEP [Lis] 6,20 7.96 97

86

4. Quel indicateur physiologique ce phénomène d'auto-régulation permet-il de mesurer ? Anatomie (20 points)


1. Dans la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, quelles sont les deux portions adjacentes qui constituent la commissure postérieure ?

2. Quel est le rapport anatomique direct des portions Al et A2 de l'anneau mitral ?

3. Au niveau de la valve aortique, quelles sont les valvules sigmoïdes séparées par la commissure antérieure ?

4. Sur quelle portion de la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, se situe classiquement la malformation appelée « fuite mitrale » ?

5. Quel est le rapport postérieur essentiel de la valve pulmonaire, en regard de la valvule sigmoïde postéro-gauche ?

6. Quelles sont les branches collatérales de l'artère coronaire interventriculaire antérieure ?

7. Quelle est l'artère qui vascularise la portion latérale du ventricule gauche ?

8. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l'orifice supérieur du thorax ?

9. Quel est l'élément vasculaire qui passe entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen ?

10. À quelle paire de côtes correspond l'angle de Louis ?

11. La veine cave supérieure est visible sur la coupe en T 1 ? Vrai ou faux.

12. Quels sont les deux éléments anatomiques qui caractérisent la coupe en T4 ?

13. Sur quel coté du rachis descend l'aorte thoracique descendante ?

14. Dans quelle structure anatomique sejette le conduit thoracique ?


Athérosclérose :

• citer sans les décrire les principales lésions ; • citer sans les décrire les principales corrélations anatomo-cliniques (c'est-à-dire le

lien entre le type de plaque et les manifestations cliniques).

Note : une réponse courte, précise, citant les mots-clés attendus, sans hors sujet, est souhaitée et sera lapreuve de votre connaissance maitrisée du sujet.

87


Pharmacodynamie des antagonistes calciques dans l'hypertension artérielle, en précisant les mécanismes d'action.

88


Correction de l’examen du mois de Décembre 2011



Description et principales étiologies d'un hippocratisme digital chez l'enfant et l'adulte.

Réponse Déformation des ongles des mains et des pieds en verre de montre ou en baguette de tambour 3 Elargissement de la dernière phalange 0,5 Etiologies Causes respiratoires

IRC obstructive 1,5 BPCO 0,5 DDB 0,5 IRC restrictive 1,5 Pneumopathie interstitielle sévère évoluée avec fibrose

0,5 Cardiopathie avec shunt Dt-G 1 Fistule artério-veineuse pulmonaire 1


1. Décrivez la douleur de l’infarctus du myocarde en précisant comment vous la distinguez d’autres douleurs thoraciques.

Douleur retrosternale En barre Intense (> angor) Permanente Irradiation aux epaules bras poignets cou machoire

Dissection: brutale, coup de poignard, dorsale

Pericardite: soulagée en position assise, moins intense, augmentee à l inspiration

89

Pleuropulmonaire: localization différente: basithoracique, inspiration-dépendante.

Embolie pulmonaire: latérale, brutale, associée à une dyspnée

2. Donnez les normes de pression artérielle, de glycémie, et de cholestérol total, et LDL définies par la Société Européenne de Cardiologie ?

PA <140/90, et pour les patients à haut risque PA<130/80

Cholesterol total < 5mmol/l ou 1,9g/l, et pour les patients à haut risque Cholesterol total <4,5mmol/l ou 1,75g/l Cholesterol LDL< 3mmol/l ou <1,15g/l et pour les patients à haut risque Cholesterol LDL <2,5mmol/l ou 1g/l

3. Quels sont les principaux facteurs de risque cardiovasculaire ?

Tabac HTA Dislipidémie Diabète Stress Sédentarité obésité


1. Les différents types de capillaires sanguins. Structure histologique, signification physiologique, donner un exemple de chaque type.

Grille : 1 point par item continus - description échanges exemple de capillaire continu fenêtrés - description échanges liquidiens exemple de capillaire fenêtré discontinus, ou sinusoïdes – description formation et circulation de cellules exemple de capillaire sinusoïde tous les items justes

2. Structure histologique et signification physiologique des alvéoles

respiratoires. Grille : 1 point par item 200 à 600 millions revêtement épithélial : 40 % pneumocytes type I, 60 % pneumocytes type II) espace septal basale (intégrité ++)

90

cellules de passage (myofibroblaste) cellules endocapillaires cellules endoalvéolaires (macrophage alvéolaire) hématose 70 à 80 m2 de surface d’échange barrière alvéolo-capillaire (+ surfactant)



1) Interprétez cette exploration fonctionnelle respiratoire (nommer et justifier le trouble/syndrome identifié) et donnez un type de pathologie pouvant expliquer ce trouble ou syndrome :

Réponse : Trouble ou syndrome restrictif (0,5 point) car la CPT est < LIN (1 point) Absence de trouble obstructif car VEMS/CV > LIN (bonus 0,5 point) Fibrose pulmonaire (0,5 point) (on peut accepter aussi : pathologie pariétale)

2) Ecrire la formule simplifiée des gaz alvéolaires (et les valeurs attendues dans une situation normale):

PAO2 ~ ?

Réponse : PAO2 ~ PIO2 – (PaCO2 / 0,80) = 100 ~ (760 – 47) x 0,21 – 40 / 0,80 (Formule : 1 point; valeurs : 0,5 point)

3) Une femme âgée de 35 ans présente périodiquement des difficultés respiratoires associées à quelques sifflements. Vous suspectez que cette patiente puisse être asthmatique. Vous réalisez une exploration fonctionnelle respiratoire simple qui est strictement

91

normale (VEMS, CV, CPT normaux). En concluez-vous qu'elle n'est pas asthmatique? Quelle exploration fonctionnelle complémentaire pouvez-vous lui proposer? Dans quel but?

Réponse : non (0,5 point); test de provocation bronchique à la métacholine (1 point) à la recherche d’une hyper-réactivité bronchique (0,5 point).

4) Une patiente de 47 ans a une anémie à 8g/100 ml de sang. Comment vont être dans le sang artériel : la PO2, la saturation de l'hémoglobine et le contenu en oxygène (normal(e), abaissé(e), élevé(e))? Justifiez chaque réponse d'une phrase.

Réponse : PO2 normale (0,5 point) : reflète l'O2 dissous (0,5 point); SaO2 normale (voisine de 100%) (0,5 point) : hémoglobine normale (0,5 point); CtO2 abaissé (0,5 point) : quantité de transporteur (=Hb) abaissé (0,5 point).

5) A la naissance, le foramen ovale se ferme. Quel est le mécanisme de cette fermeture?

Réponse : Augmentation du retour veineux pulmonaire dans l'OG (0,5 point) (due à l'expansion pulmonaire et à la diminution des résistances vasculaires) et diminution du retour veineux dans l'OD (0,5 point) (par perte de l'apport sanguin ombilical) : pression OG > pression OD (0,5 point), septa du foramen ovale appliqués l'un contre l'autre et shunt obturé. (bonus : 0,5 point selon qualité de réponse)


Réponses 1. Les propriétés passives, générant la tension élastique des parois coronaires, sont en partie dues aux proportions respectives des fibres de collagène et d’élastine. Quelles sont les deux composantes principales des propriétés dynamiques jouant sur la régulation de la circulation coronaire ?

résistances compressives 1 point tension active générée par la contraction des CML 1 point

2. Durant le cycle cardiaque, quelle est la variation du volume sanguin contenu dans chaque unité de volume myocardique. Quelle est la cause de cette variation ? télédiastole : 14% 1 point télésystole : 6% 1 point élévation des pressions intra-cavitaires générée par les cardiomyocytes et qui s’applique principalement sur les vaisseaux des régions sous-endocardiques 3 points

3. Le phénomène d’auto-régulation coronaire se manifeste sur des gammes de pression intra- coronaire comprises entre 50 et 150 mmHg. En deçà et au-delà de ces valeurs, dans quel état sont les vaisseaux concernés ?

En deçà (P < 50 mmHg) : vasodilatation maximale 1 point Au delà (P > 150 mmHg) : vasoconstriction maximale 1 point

4. Quel indicateur physiologique ce phénomène d’auto-régulation permet-il de mesurer ? la réserve coronaire 1 point

92



1. Dans la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, quelles sont les deux portions adjacentes qui constituent la commissure postérieure ?

Réponse : A3 – P3.

2. Quel est le rapport anatomique direct des portions A1 et A2 de l’anneau mitral ? Réponse : La valve aortique.

3. Au niveau de la valve aortique, quelles sont les valvules sigmoïdes séparées par la commissure antérieure ?

Réponse : Sigmoïdes antéro droite et antéro gauche ou sigmoïdes coronaire droite et coronaire gauche.

4. Sur quelle portion de la systématisation des feuillets valvulaires mitraux, se situe classiquement la malformation appelée « fuite mitrale » ?

Réponse : A2.

5. Quel est le rapport postérieur essentiel de la valve pulmonaire, en regard de la valvule sigmoïde postéro-gauche ?

Réponse : Tronc commun de l’artère coronaire gauche.

6. Quelles sont les branches collatérales de l’artère coronaire interventriculaire antérieure ? Réponse : Diagonales et septales.

7. Quelle est l’artère qui vascularise la portion latérale du ventricule gauche ?

Réponse : Circonflexe accepté marginales du bord gauche.

8. Quels sont les éléments anatomiques osseux qui délimitent l’orifice supérieur du thorax ? Réponse : - Bord antérieur du corps de la 1ére vertèbre thoracique

- La 1ére paire de côtes - le bord supérieur du manubrium sternal

9. Quel est l’élément vasculaire qui passe entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen ?

Réponse : artère sub-Clavière.

10. À quelle paire de côtes correspond l’angle de Louis ? Réponse : la 2éme

11. La veine cave supérieure est visible sue la coupe en T1 ? Vrai ou

faux. Réponse : faux

12. Quels sont les deux éléments anatomiques qui caractérisent la coupe en T4 ? Réponse : crosse aortique - crosse azygos.

13. Sur quel coté du rachis descend l’aorte thoracique descendante ?

Réponse : gauche.

14. Dans quelle structure anatomique se jette le conduit thoracique ? Réponse : veine subclavière gauche.

93


Athérosclérose : • citer sans décrire les principales lésions ;

lésions initiales, stries lipidiques : 1 lésions avancées ou constituées : 1 plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique non compliquée : 1 lésions compliquées : 1 ulcération : 1 hémorragie ou hématome intraplaque : 1 thrombose : 1

• citer sans décrire les principales corrélations anatomo-cliniques (c'est-à-dire le lien entre le type de plaque et les manifestations cliniques).

lésions non compliquées = manifestations d'effort : 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos, AVC : 2



Pharmacodynamie des antagonistes calciques dans l’hypertension artérielle, en précisant les mécanismes d’action.

- On distingue 3 classes pharmacologiques : les phénylakylamines (chef de file : vérapamil), les benzothiazépines (chef de file : diltiazem) et les dihydropyridine -DHP (chef de file : nifédipine)] (1)

- Mécanismes cellulaires

- Les antagonistes calciques sont des vasodilatateurs antihypertenseurs endothélium- indépendants (1).

- Ils bloquent le canal calcique lent voltage-dépendant de type L du myocyte (cellule musculaire lisse) vasculaire et du myocyte cardiaque et sont anti-hypertenseurs essentiellement par relaxation de la cellule musculaire lisse vasculaire (1).

- Les mécanismes de sélectivité vasculaire mettent en jeu la « voltage »-dépendance et la

« use »-dépendance » (1) - Pression artérielle : les antagonistes calciques sont des vasodilatateurs artériolaires qui diminuent les résistances périphériques totales, donc la PAS, la PAD et la PAM (1). Ce sont aussi des vasodilatateurs des gros troncs artériels systémiques, qui augmentent la compliance artérielle et diminuent la pression pulsée (PP) (1).

- Fréquence cardiaque : les DHP accélèrent ou ne modifient pas la FC, car l’activation baroréflexe prédomine ou annule l’effet direct (1), tandis que V et D sont bradycardisants car l’effet direct prédomine (1).

- Filtration glomérulaire : les antagonistes calciques entraînent une vasodilatation

94

prédominante de l’artériole afférente, qui contribue à augmenter la pression intra- glomérulaire et la fraction de filtration. Les DHP peuvent aggraver la protéinurie de l’hypertendu diabétique (1)

- Oedemes des membres inférieurs : les antagonistes calciques entraînent une vasodilatation de l’artériole afférente pré-capillaire et une vasoconstriction de la veinule post-capillaire (par activation réflexe), ce qui augmente la pression intra-capillaire et l’exsudation vers le tissu interstitiel (1).

95


Examen du 2 Septembre 2011



Enumérer les symptômes de l’insuffisance respiratoire aiguë chez l’adulte.


1) Citez les différents types de Bloc Auriculo-Ventriculaires (BAV) en donnant leur définitionet leur localisation la plus fréquente (nodale ou infra nodale).

2) Au vu de l'électrocardiogramme suivant montrant les 3 dérivations DI, DII et DIII, quel estvotre diagnostic en précisant le symptôme présenté par le patient?

3) Quels sont les points communs et les différences quand on compare un soufflede rétrécissement aortique serré et un souffle d'insuffisance mitrale?

Histologie –Embryologie (20 points)

Histologie-E mbry ologie (2 0 po

Structure histologique de la trachée et des bronches (à l'exception des bronchioles).

97



1) Explicitez l'abréviation VEMS

2) Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1 paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations fonctionnelles respiratoires suivantes :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique VEMS : 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS I Capacité Vitale Lente = 50 % de la valeur théorique Gaz du sang artériel (identique à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7.38 ; Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

- décrire le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et justifiez votre réponse - d'après les antécédents du patient, quelle peut être la cause de ce trouble ventilatoire? - quel est le trouble de l'hématose et son ou ses mécanismes? - quel est le trouble acido-basique dont souffre le patient?

3) Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en conditions normales? Sur quels récepteurs agit-il principalement?

4) Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de l'hémoglobine à 100% : quelle est la quantité d'02 combiné à l'hémoglobine (donner la formule permettant de calculer et le résultat)? Selon vous, comment est l'oxygénation des tissus chez ce patient?


On mesure la fréquence cardiaque (FC) lors d'une expérience de destruction myocardique étagée par sonde de radiofréquence chez l 'animal.

Au repos, la fréquence FCo mesurée est de 72 bpm (battements par minute). Après désafférentation , FC 1 = 111 bpm. Après destruction de la partie haute de la paroi auriculaire droite, à l'abouchement de la veine cave supérieure : FC2 = 62 bpm. Après destruction de la jonction atrio-ventriculaire et de la partie haute du septum : FC3 = 25 bpm

Qualifiez chacun des rythmes correspondants à ces fréquences (FC0, FC 1, FC2, FC3) et expliquez ces variations.

98


Anatomie de la valve atrio-ventriculaire gauche (valve mitrale) : Situation, Description, Rapports, Fonction (rédigez sans verbiage)


Athérosclérose : • citer les principaux types de lésions • établir des corrélations entre ces différents types de lésions et la réalité clinique

(« corrélations anatomo-cliniques »)


Dérivés nitrés: expliquer leur mécanisme d'action pour traiter l'insuffisance coronaire.

99


Correction de l’examen du 2 septembre 2011



Enumérer les symptômes de l’insuffisance respiratoire aiguë chez l’adulte.


1) Citez les différents types de Bloc Auriculo-Ventriculaires (BAV) en donnant leur définition et leur localisation la plus fréquente (nodale ou infra nodale).

2) Quel est votre diagnostic en précisant le symptôme présenté par le patient.

3) Quels sont les points communs et les différences quand on compare un souffle de rétrécissement aortique serré et un souffle d'insuffisance mitrale.

Réponse 1 : - BAV du 1er degré (0.5 pt) : allongement de l’espace PR en rythme sinusal (supérieur

à 200 ms) (0.5 pt)

BAV du 2ème degré type Mobitz 1 (ou type Luciani-Weckenbach) (0.5 pt) : survenue d'une onde P bloquée après un allongement progressif de l'espace PR. Localisation habituellement nodale. (0.5 pt) BAV du 2ème degré de type Mobitz 2 (0.5 pt) : survenue d'une onde P bloquée sans allongement préalable de l'espace PR (0.5 pt) (localisation habituellement infra nodale) BAV du 3ème degré (0.5 pt): dissociation complète entre le rythme atrial et le rythme ventriculaire plus lent (0.5 pt)

Si l'échappement à QRS fins localisation nodale plus fréquente si QRS fins et infra nodale si QRS larges

100

Réponse 2 : Fibrillation ventriculaire (0,5 pt) Arrêt cardio circulatoire (0,5 pt)

Réponse 3 :

Point commun : • souffle systolique (lpt) Différences • Aortique : ejectionnel (0,5 pt), maximum au foyer aortique (0,5 pt), râpeux (0,5

pt), 82 diminué ou aboli (0,5 pt), irradie aux carotides (0,5 pt) • Mitrale : holosystolique (0,5 pt), maximum à la pointe (0,5 pt), 82 conservé (0,5

pt), irradie dans l'aisselle (0,5 pt) Demi Point bonus, click et souffle télésystolique du prolapsus (0,5 pt)


Structure histologique de la trachée et des bronches (à l'exception des bronchioles).

Grille : 2 points par item correctement détaillé muqueuse

respiratoire revêtement épithélial (pseudostratifié ciiié avec cellules caliciformes) basale (épaisse) chorion avec glandes trachée : armature cartilagineuse avec anneaux en fer à cheval bronches : armature cartilagineuse avec anneaux incomplets trachée : muscle trachéal bronches : muscle de Reissessen gaines fibroélastiques interne et externe adventice




2) Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1

paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations fonctionnelles respiratoires suivantes :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique VEMS : 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS / Capacité vitale lente = 50 % de la valeur théorique Gaz du sang artériel (identique à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7.38 ; Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

- décrire le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et justifiez votre réponse ?

101

- d'après les antécédents du patient, quelle peut être la cause de ce trouble ventilatoire? - quel est le trouble de l'hématose et son ou ses mécanismes? - quel est le trouble acido-basique dont souffre le patient?


4) Un patient a une hémoglobine à 10 g/100 ml de sang et une saturation artérielle de l'hémoglobine à 100% : quelle est la quantité d'02 combiné à l'hémoglobine (donner la formule permettant de calculer et le résultat)? Selon vous, comment est l'oxygénation des tissus chez ce patient?

1) VEMS : Volume Maximal Expiré à une Seconde : 1 point

2) Trouble ventilatoire obstructif (1 point): diminution de VEMS/CVL (0.5 point) et augmentation de résistance (0.5 point) lié à une BPCO post-tabagique (0.5 point) Gaz du sang : hypoxémie (0.5 point) hypoventilation alvéolaire ou hypercapnie (0.5 point) associée à une (D(A-a)02 augmentée (inadéquation VA/Q): bonus de 0.5 point) avec acidose respiratoire chronique compensée (0.5 point) Insuffisance respiratoire chronique : 0.5 point de bonus

3) PC02 (1 point); Chémorecepteurs centraux (1 point)

4) 02 combiné à Hb = PO x [Hb] x Sat = 1,39 x 10 x 1 = 13,9 ml02/100 ml sang (1 point pour formule, 1 point pour résultat)

Trop faible en raison de faible Hb. (1 point)


On mesure la fréquence cardiaque (FC) lors d'une expérience de destruction myocardique étagée par sonde de radiofréquence chez l'animal.

Au repos, la fréquence FC0 mesurée est de 72 bpm (battements par minute). Après désafférentation, FC 1 = 111 bpm. Après destruction de la partie haute de la paroi auriculaire droite, à l'abouchement de la veine cave supérieure : FC2 = 62 bpm. Après destruction de la jonction atrio-ventriculaire et de la partie haute du septum : FC3 = 25 bpm

102

Réponse : ATTENTION correction non officielle (taper Benoit H. si elle ne vous plait pas)

La valve mitrale, ou valve atrio-ventriculaire, est une valve cardiaque située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. C’est la seule valve cardiaque bicuspide (à deux feuillets valvulaires, les autres en ont 3 qui sont plus fins). Elle est constituée d’un appareil sous valvulaire (cordages, piliers musculaires) et d un anneau qui supporte un voile mitral composé de 2 feuillets :

• La valve mitrale antérieure ou grande valve mitrale qui s’insère sur un tiers

de l’anneau

• La petite valve postérieure qui s’insère sur les 2 tiers restants de l’anneau

Ces deux feuillets sont séparés par les commissures antérieure et postérieure. Chaque feuillet possède 2 indentations spécifiques qui permettent de le subdiviser en 3 segments : Pour la VAM : A1, A2, A3 ; Pour la PVP : P1, P2, P3. L’appareil sou valvulaire est constitué de :

• Structures musculaires à l’aplomb des commissures : Piliers antérieur

et postérieur 103

• A partir de ces piliers, il y a insertion des cordages tendineux depuis ces piliers jusqu’ au bord libre de la valve

• Un premier type de cordage, le cordage commissural est très important : il est assez épais, en éventail. Il s’insère sur A1 et P1 (antérieur) ou sur A3 et P3 (postérieur).Cela permet une bonne coaptation (continence valvulaire grâce au contact entre les deux feuillets)

• Dans le deuxième groupe de cordage, on en distingue trois types :

o Les cordages marginaux, dont les paracommissuraux, représentent 90% des cordages. Ils vont jusqu’à la partie moyenne des feuillets valvulaires A2 et P2.

o Les cordages intermédiaires s’insèrent en plein corps libre de la valve

o Les cordages basaux s’insèrent a la racine de la valve Anatomie de la valve atrio-ventriculaire gauche (valve mitrale) :

L’aSnitnueaatuiomn,iDtraelscarpipotuiornr,apRpaoprptodritrse,cFtol’nacrttièorne. coronaire circonflexe et la valve aortique, c’est une valve d’admission, qui se ferme après la contraction auriculaire pour permettre le remplissage total du ventricule puis l’éjection du sang dans l’aorte (système gauche à haute pression).


Athérosclérose : • citer les principaux types de lésions • établir des corrélations entre ces différents types de lésions et la réalité

clinique (« corrélations anatomo-cliniques »)

Athérosclérose : • citer les principales lésions :

lésions initiales / stries lipidiques : 1 lésions avancées ou constituées : 1 plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique : 1 lésions compliquées : 1 ulcération : 1 hémorragie ou hématome intraplaque : 1 thrombose : 1

• corrélations anatomo-cliniques : lésions non compliquées = manifestations d'effort : 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos : 2

104


Dérivés nitrés: expliquer leur mécanisme d'action pour traiter l'insuffisance coronaire.

ATTENTION CORRECTION NON OFFICIELLE

Les dérivés nitrés sont des vasodilatateurs artériels et veineux endothélium indépendants. Ils permettent la relaxation des cellules musculaires lisses vasculaires par libération de NO

La vasodilatation veineux et la vasodilatation artérielle systémique diminuent la consommation en O2 du myocarde en diminuant ses besoins (diminution du retour veineux, augmentation de la compliance artérielle…) La vasodilatation artérielle coronaire augmente les apports en O2. Ces trois vasodilatations diminue l'ischémie du myocarde.

105


Correction de l’examen du 21 Mars 2011



Quels sont les principaux symptômes, les données de l'examen clinique et de la radiographie de thorax au cours d'un épanchement pleural non compliqué de la grande cavité?



1. une ischémie myocardique2. une péricardite aiguë3. une dissection de l’aorte thoracique ascendante4. une migration embolique dans l’artère pulmonaire




Histologie (10 points) Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires



1) Mécanique ventilatoire :

Compléter le schéma ci-dessous: (premier cadre : propriété mécanique des voies aériennes) (second cadre : propriété mécanique de l'ensemble poumon-paroi)

107

VOIES AERIEN1 ES P =

Il Il

presston pleurale

POUMO:\"

PAROI THORACO-ABDOIlXALE

2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires, a) Pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que mesure-t-on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif.

b) Pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure-t-on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire . a) En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé?

b) En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé? Pourquoi?

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont la concentration est très basse à 8 g/1Oüml de sang. a) Sa pression partielle en oxygène (Pa02) dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée?

b) Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé? Justifier chaque réponse par une

phrase.

108



1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ?

2. Comment expliquer ces malaises ?

3. Quel est l'effet physiologique de cette régulation ?

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ?

5. Parmi les gammes de pression suivantes, dans laquelle agit principalement ce mécanisme ( 1 réponse) ?

0-200 mmHg 0 - 80 mmHg

20-100 mmHg 50-180 mmHg

180-200 mmHg

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ?

7. Lors d'un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ? (Oui ou non)

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et

pourquoi ? En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ?

109



1- La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare deux orifices,

lesquels ?

2- Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch ?

3- Quels sont les 2 rapports vasculaires antérieurs de la branche droite de l'artère pulmonaire ?

4- Quel est l'élément vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule

pulmonaire droit ?

5- Quel est la racine médullaire d'origine du nerf phrénique ?

6- Quel est le niveau d'insertion rachidienne le plus bas du muscle diaphragme ?

7- Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

8- Le nerf pneumogastrique gauche traverse-t-il le diaphragme en avant ou en arrière de l'œsophage ?

9- A quel niveau naît le nerf récurrent gauche ?

10- A quel niveau naît le nerf récurrent droit ?

11- Quel est le territoire moteur des nerfs récurrents ?

12- Par rapport à la côte, où chemine le pédicule intercostal ?

13- Du nerf phrénique ou du nerf pneumogastrique, lequel passe en avant du

pédicule pulmonaire ?

14- Le tronc veineux innominé passe-t-il en avant ou en arrière des troncs supra

aortiques ?

15- Quel est le rapport de prédilection des segments Pl et P2 de la valve mitrale postérieure ?

16- Dans le thorax, dans quelle structure nerveuse indépendante

cheminent les fibres végétatives du système sympathique ?

110


1) Infarctus du myocarde : a) Définition anatomo-pathologique .

b) Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques à la phase récente (24 heures) ?

2) Thrombose : a) Définition.

b) Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?

111



Examen du S 1 (2 1 mars 201 1)

113


Décrivez les caractéristiques sémiologiques que vous obtenez à l'interrogatoire d'une douleur thoracique en rapport avec :

1. une ischémie myocardique 2. une péricardite aigue 3. une dissection de l'aorte thoracique ascendante 4. une migration embolique dans l'artère pulmonaire.

1. ischémie myocardigue :

Douleur intense (2), Angoissante (2), Rétro sternale (2), Constrictive (2), brûlure (2), Irradiant vers la mâchoire , les membres supérieurs, les poignets, (2) Déclenchée par l'effort et s'arrêtant à l'arrêt de l'effort (angor d'effort) (2) ou spontané (angor de repos/angor instable) (2) ou prolongée (signe d'infarctus) (2).

2. péricardite aigue

Douleur augmentée à l'inspiration (2), Soulagée par la position penchée en avant (2), Bloquant la respiration (2), Survenant souvent dans un contexte infectieux ou fébrile (2).

3. dissection de l'aorte thoracique ascendante

Constrictive (2), Très intense (2), Accompagnée de pâleur, sueurs (2), Irradiant en haut et surtout douleur migratrice (4), Démarre en avant puis progresse dans le dos pour aller jusqu'entre les deux omoplates et descendre (2).

4. migration emboligue dans l'artère pulmonaire

Douleur violente (2), Brutale (2), En coups de poignards (2), S'accompagnant d'une gêne respiratoire et d'une dyspnée (2), Cette douleur est angoissante (2) et survient souvent dans un contexte particulier comme l'immobilisation ou en post opératoire (2).

114



Formation et évolution du tube cardiaque primitif (sans décrire les mécanismes de cloisonnement du cœur au cours de la période d'organogenèse)


formation d'un tube cardiaque unique et médian dans la région thoracique au sein de la cavité péricardique angioblastes, gelée cardiaque, (épi)myocarde primitif pôles veineux (caudal) et artériel (crânial) segmentation du tube cardiaque description des segments formation de la boucle bulbo-ventriculaire formation de l'étage auriculaire formation de l'étage ventriculaire cono-truncus


Description histologique et signification physiologique des alvéoles respiratoires

grille sur 10 - 1point par item correctement traité 200 -600 millions dans chaque poumon épithelium alvéolaire pneumocytes de type I

pneumocytes de type II (+ surfactant) espace septal BASALE

cellules septales (myofibroblaste) capillaires continus cellules endothéliales macrophages alvéolaires environ 70 à 80 m2 disponibles pour les échanges gazeux description de la barrière alvéolo-capillaire (sans oublier le surfactant)



1) Mécanique ventilatoire : Compléter le schéma ci-dessous : (premier cadre : propriété mécanique des voies aériennes) (second cadre : propriété mécanique de l'ensemble poumon-paroi)

115

VOIES.AERIENNES ΔP =

Il Il

POUMON

PAROI THORACO-ABDOMINALE 2) Lors des explorations fonctionnelles respiratoires,

1. pour étudier une obstruction des voies aériennes (BPCO par exemple), que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif.

2. pour étudier une fibrose pulmonaire, que mesure t on en pratique clinique courante ? Donner la définition du trouble ventilatoire restrictif.

3) La compliance pulmonaire et la résistance des voies aériennes à l'écoulement de l'air sont deux facteurs influençant le travail respiratoire. En situation normale, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé?

En cas de crise d'asthme, lequel de ces deux facteurs demande le travail respiratoire le plus élevé? Pourquoi? Réponse :

4) Une patiente n'a aucun problème respiratoire et une hémoglobine normale mais dont la concentration est très basse à 8 g/ l OOml de sang. Sa pression partielle en oxygène (Pa02)

dans le sang artériel sera-t-elle normale ou abaissée? Réponse :

Son contenu artériel en oxygène sera-t-il normal ou abaissé? Réponse :

Justifier chaque réponse par une phrase.

Réponses :

116


1. Comment se nomme la boucle de régulation perturbée ? Baroréflexe 1point

2. Comment expliquer ces malaises ? L'intervention a lésé les barorécepteurs. La tension artérielle n'est plus contrôlée par le baroréflexe ; à chaque lever, la TA chute de façon importante et ne permet plus une perfusion cérébrale suffisante. 1point

3. Quel est l'effet physiologique de cette régulation ? Amortir les variations de TA et maintenir les fluctuations de pression dans une gamme étroite, notamment à l'entrée de la circulation cérébrale. C'est un système tampon de la TA qui s'oppose aux augmentations comme aux diminutions. 2 points

4. Quels nerfs périphériques sont concernés par cette boucle ? Nerf sino-carotidien de Hering, nerf glossopharyngien (IX), nerf vague (X) 2 points

5. Dans quelle gamme de pression, agit principalement ce mécanisme (1 réponse) ?

50-180 mmHg 1point

6. Cette boucle est-elle une régulation de court terme ou de long terme ? court terme 1point

7. Lors d'un enregistrement de la tension artérielle sur 24h, la valeur moyenne de la distribution des mesures est-elle modifiée ? Oui Non 1point

8. En cas de réponse positive, dans quel sens la moyenne se décale-t-elle et pourquoi ?

O point En cas de réponse négative, quel autre paramètre statistique de la distribution des

valeurs de tension artérielle sera concerné par cette perturbation ? Variance (ou variabilité ou déviation standard) 1point



1- La base (partie distale ou caudale) du Tendon de Todaro sépare deux orifices, lesquels ?

2- Quels sont les 3 éléments constitutifs du triangle de Koch ?

3- Quels sont les 2 rapports vasculaires antérieurs de la branche droite de l'artère pulmonaire ?

118

9 - Sous la crosse de l'aorte 10 - Sous l'artère subclavière droite 11-Motricité des cordes vocales 12 - Sous le bord inférieur (de la côte supérieure) 13 - Le phrénique 14 - En avant 15 - L'artère circonflexe 16 - La chaîne sympathique latéro-vertébrale


1. Infarctus du myocarde :

a. Définition anatomo-pathologique. Foyer de nécrose ischémique, myocarde, ischémie : privation apports sanguins...= 2 points

b. Quels en sont les aspects morphologiques macroscopiques et histologiques

à la phase récente (24heures) ? Macroscopiques : foyer infarctus blanc, territoire dépendant d'une coronaire, transmural, sous-endocardique ... = 2 points Histologiques : nécrose cellulaire, myocytaire, inflammation ... = 2 points

2. Thrombose : a. Définition.

Coagulation du sang dans une cavité cardiovasculaire = 2 points b. Sur quelle lésion artérielle se développe-t-elle le plus souvent ?

Athérosclérose, plaque compliquée ... = 2 points


Un homme de 58 ans a une hypertension de découverte récente (164/102 mmHg) considérée comme essentielle et traitée par amlodipine (Amlor* 5 mg) depuis 2 mois. Quand vous le voyez en consultation, vous constatez que sa tension artérielle a baissé (146/96 mmHg), mais encore insuffisamment. Vous décidez d'ajouter de la ténormine (Aténolol* 50 mg). Lorsque vous le voyez à nouveau, 2 mois plus tard, sa pression est normalisée (134/84 mmHg).

Questions : 1. A quelle classe pharmacologique appartient l'amlodipine?

Antagonistes calciques, sous-classe des dihydropyridines (DHP) (1 point)

120

2. Par quel mécanisme baisse-t-elle la PA?

Effet vasodilatateur, par relaxation des CMLV (1 point)

secondaire au blocage de l'entrée de Ca2+ au travers des canaux de type L (1/2 point)

Diminution des résistances vasculaires périphériques totales (RPT) (1/2 point)

3. A quelle classe pharmacologique appartient l'aténolol?

A la classe des beta-bloquants. (1 point) L 'aténolol est un bloquant beta-1 sélectif (1 point) sans effet bloquant beta-2 et sans effet vasodilatateur (1 point)

4. Par quel mécanisme baisse-t-il la PA?

Essentiellement par la baisse de lafréquence cardiaque (1 point)

donc du débit cardiaque (DC). (1 point)

Les RPT ne baissent pas ou augmentent, par un mécanisme baroréflexe d'activation alpha-adrénergique induisant une vasoconstriction. (1 point)

5. Quels mécanismes expliquent la synergie d'action avec l'aténolol? li li PA = li DC (aténolol) x li RPT (amlodipine) (1 point)

121


Examen du mois de Septembre 2010



Quels sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)?


1 - Définition d’une syncope. 2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope ?3- Citer les différentes étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élémentclé du diagnostic.


Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires.



1) De quoi témoigne le premier cri du nouveau-né ? Donner les caractéristiques de lapremière inspiration du nouveau-né.

2) Lors d’un exercice physique comme la course à pied ou la pratique de la bicyclette,l’hémoglobine du sang vascularisant les muscles des jambes a une moindre affinité pourl’oxygène. Pourquoi? En quoi cette moindre affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène est-elle intéressante dans cette situation ?

122

Examen du S1 (3 septembre 2010)

3) Un patient âgé de 75 ans et suivi pour une fibrose pulmonaire idiopathique réalise une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats sont les suivants :

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES LIN Mesure %norme

CVF [L] - . 71 46 CVL VEMS

[L] [L]

- .- 4 _ .34

_ 5 4

VEMS / CVF [%] .55 VEMS / CVL [%] 6 .97 .55 10

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES

CPT-pl

[L]

LIN 4 . 4

LSN 6.53

Mesure %n !2,J a-l !

orme 44

CPT-He VR-pl

[L] [L]

4 . 4 .93

6.53 ') ') o . 7

41

VR-He [L] 0.93 . 8 VR / CPT-pl [%] 19 . 5 36 . 5 7 . 9 100 VR / CPT-He [%] 19 . 5 36 .95 CRF-pl [L] 1.90 3 .87 .::i ,(Ja-l 37 CRF-He [L] 1.90 3 . 7

a) Donnez la nature du ou des trouble(s) ventilatoire(s) en justifiant vos réponses.

b) Une gazométrie artérielle en air ambiant est réalisée chez ce patient, elle montre : Pa02 = 55 mmHg ; PaC02 = 38 mmHg ; pH = 7.40 Caractériser le trouble de l'hématose que présente le patient et donnez le ou les mécanismes physiopathologiques potentiellement impliqués

c) Sachant que le patient avait la même gazométrie artérielle trois mois plus tôt, que concluez- vous ?


Le syndrome du QT long, LQT6, maladie cardiaque associée à la mutation du gène KCNE2 codant pour différents canaux ioniques, peut conduire à la mort subite. Cette modification porte notamment sur les canaux potassiques repolarisant IKr et sur les canaux If.

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr sont-ils activés ?

2. Que signifie le « f » du canal If ?

3. Quel ion le canal If permet-il de transporter ?

4. Que permet le canal If en terme de polarisation de membrane ?

5. Quel canal sera activé à la suite du canal If ?

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal h Quelle en sera la conséquence la plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

il.712 11,712 11.52

123


1- A quels territoires myocardiques correspond la vascularisation par l'artère

interventriculaire antérieure ?

2- Quel est le niveau de projection rachidienne de la crosse aortique ?

3- Comment s'appellent les structures de collagène qui renforcent l'anneau mitral en regard du feuillet mitral antérieur ?

4- Où se jette le conduit thoracique ?

5- En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf récurrent droit ?

6- Quelle est la structure qui ferme en bas la loge latéro-trachéale droite dite de « Barety » ?

7- Au niveau du poumon droit, quel est le segment qui n'est visible que sur la face médiastine ?

8- Quelle est la coupole diaphragmatique, la plus basse située ?

9- Le nerf phrénique gauche passe en avant ou en arrière du pédicule pulmonaire ?

10- Quel est le niveau de projection rachidienne du bord supérieur du manubrium sternal

?

11- Des deux bronches souches quelle est celle qui est la plus verticale ?

12- Quel est le muscle qui constitue le relief antéro-inférieur du creux axillaire ?

13- Quel est le muscle de la paroi thoracique postérieure dont le fascia s'insère sur la crête iliaque ?

14- Sur quelle structure osseuse s'insèrent les fibres les plus supérieures du muscle trapèze ?

15- Par quel nerf est innervé le muscle trapèze ?

16- Dans quel territoire veineux se draine le 1/3 inférieur de l'œsophage ? Anatomie Pathologique (10 points)

1. Foie cardiaque aigu : a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie. b. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles. c. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles .

2. Œdème pulmonaire lésionnel : a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie . b. Citer les caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles . c. Citer les caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles.

124


Citez les effets indésirables des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de !'angiotensine II (IEC). Donner chaque fois que possible le mécanisme de survenue.

125


Correction de l’examen de Septembre 2010



Quels sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)?

Grille de correction

Toux et expectoration chronique au moins 3mois/an depuis 2 années consécutives Dyspnée d’exercice dans les formes évoluées

2

Distension thoracique clinique et auscultation anormale (bronchiques, sibilants, crépitants) 2 Distension thoracique radiologique, Bulles 2 Trouble ventilatoire obstructif 2 Distension thoracique fonctionnelle 1 Hypoxémie précoce, hypercapnie dans les formes évoluées 1


1 - Définition d’une syncope (3 pts) – Perte de connaissance complète (1 pt) et brève (0,5 pt) qui s’accompagne

d’une chute (0,5 pt) et qui est spontanément résolutive (0,5 pt). Elle est liée à une diminution brutale du débit sanguin cérébral (0,5 pt)

2- Quels sont les éléments indispensables au bilan initial d’une syncope (3pts) Interrogatoire avec caractéristique de la syncope (1 pt) Examen clinique avec prise de la tension artérielle couché et debout (1 pt) Electrocardiogramme (1 pt) (Echocardiogramme et Holter ECG)

3- Citer les différents étiologies des syncopes cardiovasculaires en précisant un élément clé du diagnostic (4pts)

− Réflexes o Vaso vagale : mode de survenue et test d’inclinaison (0,5 pt)

126

o Hypotension orthostatique : contexte clinique et mesure de la pression artérielle couché / debout (0,5 pt)

o Hyperréflectivité carotidienne : mode de survenue et massage sino- carotidien (0,5 pt)

Troubles du rythmes cardiaques : o Bradycardie par dysfonction sinusale (0,25 pt) o Bradycardie bloc auriculo-ventriculaire (0,25 pt) o Tachycardie supra ventriculaires : atriales ou jonctionnelles (0,25 pt) o Tachycardies ventriculaires/Torsades de pointes (0,5 pt)

Cause mécaniques o Valvulopathies : rétrecissement aortique ou mitral (0,25 pt) o Cardiomyopathie hypertrophyqique (0,25 pt) o Myxome de l'oreillette , thrombus cavitaires , obstruction de

prothése (0,5 pt) o Embolie pulmonaire , tamponade (0,25 pt)


Structure et signification fonctionnelle des alvéoles respiratoires.

Grille (sur 20 points) : deux points par item correctement traité

- structure générale (espace aérien, paroi alvéolaire, revêtement alvéolaire, espace septal)

- pneumocytes type I

- pneumocytes type II (+ surfactant)

- basale

- cellules septales (dont myofibroblaste)

- cellule endocapillaire

- macrophage alvéolaire

- hématose

- définition précise de la barrière alvéolo-capillaire (dont surfactant)

- 70-80 m2 disponibles pour les échanges

127



1) De quoi témoigne le premier cri du nouveau-né ? Donner les caractéristiques de la première inspiration du nouveau-né.

2) Lors d'un exercice physique comme la course à pied ou la pratique de la bicyclette, l'hémoglobine du sang vascularisant les muscles des jambes a une moindre affinité pour l'oxygène. Pourquoi? En quoi cette moindre affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène est-elle intéressante dans cette situation ?

3) Un patient âgé de 75 ans et suivi pour une fibrose pulmonaire idiopathique réalise une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats sont les suivants :

DEBITS I VOLUMES MOBILISABLES

LIN Mesure %norme

B

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES LIN LSN Mesure %norme

a) Donnez la nature du ou des trouble(s) ventilatoire(s) en justifiant vos réponses.

b) Une gazométrie artérielle en air ambiant est réalisée chez ce patient, elle montre : Pa02 = 55 mmHg ; PaC02 = 38 mmHg ; pH = 7.40 Caractériser le trouble de l'hématose que présente le patient et donnez le ou les mécanismes physiopathologiques potentiellement impliqués

c) Sachant que le patient avait la même gazométrie artérielle trois mois plus tôt, que concluez vous ?

CVF [L] 2.71 IL:11] 46 CVL [L] 2.94 45 VEMS [L] 2.34 2 48 VEMS VEMS

/ /

CVF CVL

[%] [%]

68.97

88.55 88.55

110

CPT-pl [L] 4.24 6.53 [I3fil 44 CPT-He [L] 4.24 6.53 VR-pl [L] 0.93 2.28 0.67 41 VR-He [L] 0.93 2.28 VR / CPT-pl [%] 19.05 36.95 27.89 100 VR / CPT-He [%] 19.05 36.95 CRF-pl [L] 1.90 3 .87 11.08! 37 CRF-He [L] 1.90 3 .87

128

Réponses : 1) Echanges gazeux se mettent en place (1 point) Très importante pression négative développée en raison de la faible compliance (1 point)

2) diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour 1'02 en milieu : - chaud - acide - augmentation C02 (2 points) si 2 des 3 présents Permet d'augmenter 1'02 délivré aux muscles (1 point)

3) a) Trouble ventilatoire restrictif : CPT < LIN (2 points)

b) Hypoxémie (0,5 point) ; normocapnie : (0,5 point) ; pas de désordre acido-basique : (0,5 point) Trouble de diffusion (0,5 point) Hétérogénéité des rapports VA/Q (ou effet shunt) (0,5 point)

c) Altération chronique de l'hématose = insuffisance respiratoire chronique (0,5 point)


Le syndrome du QT long, LQT6, maladie cardiaque associée à la mutation du gène KCN2 codant pour différents canaux ioniques, peut conduire à la mort subite. Cette modification porte notamment sur les canaux potassiques repolarisant IKr et sur les canaux If.

Questions

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr sont-ils

activés ?




5. Quel canal sera activé à la suite du canal Ir ?

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal Ir. Quelle en sera la conséquence la plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

Réponses

1. Dans quelles phases (0, 1, 2, 3 ou 4) du potentiel d'action, les canaux IKr sont-ils activés ?

Réponse : Phases 2 et 3 (2 points)


Réponse : Funny = Bizarre, drôle (1 point)

129


Réponse : l'ion sodium Na+ (2 points)


Réponse : la dépolarisation spontanée permet d'atteindre le seuil à partir duquel s'ouvrent les canaux calciques. Le canal Ir est considéré comme le courant pace-maker (2 points)

5. Quel canal sera activé à la suite du canal If ?

Réponse : le canal calcique (1 point)

6. La mutation de KCNE2 ralentit l'activation du canal Ir. Quelle en sera la conséquence la plus probable en terme de fréquence cardiaque ?

Réponse : Bradycardie (2 points)

Anatomie (20 points) 1- A quels territoires myocardiques correspond la vascularisation par l'artère

interventriculaire antérieure ?

2- Quel est le niveau de projection rachidienne de la crosse aortique ?

3- Comment s'appellent les structures de collagène qui renforcent l'anneau mitral en regard du feuillet mitral antérieur ?

4- Où se jette le conduit thoracique ?

5- En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf récurrent droit ?

6- Quelle est la structure qui ferme en bas la loge latéro-trachéale droite dite de

« Barety » ?

7- Au niveau du poumon droit, quel est le segment qui n'est visible que sur la face médiastine ?

8- Quelle est la coupole diaphragmatique, la plus basse située ?

9- Le nerf phrénique gauche passe en avant ou en arrière du pédicule pulmonaire ?

10- Quel est le niveau de projection rachidienne du bord supérieur du manubrium sternal

? 11- Des deux bronches souches quelle est celle qui est la plus verticale ?

12- Quel est le muscle qui constitue le relief antéro-inférieur du creux axillaire ?

13- Quel est le muscle de la paroi thoracique postérieure dont le fascia s'insère sur la crête iliaque ?

14- Sur quelle structure osseuse s'insèrent les fibres les plus supérieures du muscle trapèze ?

130

15- Par quel nerf est innervé le muscle trapèze ?

16- Dans quel territoire veineux se draine le 1/3 inférieur de l'œsophage ?

Réponses :

1 - Territoires antérieur, septal et apical (3 points)

2- T4 (lpoint)

3- Les trigones (1 point)

4- - La veine subclavière gauche (1 point)

5- - Le nerf pneumogastrique droit, sous l'artère sublavière droite, le larynx ( nerf laryngé inférieur droit) (3 points)

6- - La crosse de la veine azygos ( admis pédicule pulmonaire droit) (1 point)

7- - Le segment 7 (1 point)

8 - La gauche (1 point)

9 - En avant (1 point)

10 - T2 (1 point)

11 - La droite (1 point)

12 - Le muscle grand pectoral (1 point)

13 - Le muscle grand dorsal (1 point)

14 - La ligne nucale supérieure de l'os occipital (1 point)

15 - La 11ème paire crânienne (Nerf spinal) (1 point)

16- Le système porte (1 point)

131


1. Foie cardiaque aigu : /5

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie congestion passive (0,5 point), obstacle retour veineux insuffisance cardiaque droite (1 point)

b. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles augmentation de poids (0,5 point), congestion (0,5 point), aspect muscade (0,5 point)

c. Citer les 3 caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles congestion systématisée centrolobulaire (1 point), nécrose hépatocytaire (0,5 point), stéatose (0,5 point).

2. Œdème pulmonaire lésionnel : /5

a. Citer les points majeurs de sa physiopathologie lésion barrière alvéolo- capillaire endothélium (1 point), passage des protéines plasmatiques exsudat (1 point)

b. Citer les caractéristiques lésionnelles macroscopiques possibles augmentation de poids (1 point), ferme rouge (0,5 point)

c. Citer les caractéristiques lésionnelles microscopiques possibles œdème (0,5 point), fibrineux membranes hyalines (1 point).


Citez les effets indésirables des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (IEC). Donner chaque fois que possible le mécanisme de survenue.

Réponse : 1. Effets indésirables en rapport avec l'action pharmacologique (total 5

points) Total 3 points : Insuffisance rénale (0,5 point) • En cas de sténose des artères rénales (1 point) ou d'hypovolémie

(0,5 point) • Mécanisme (1 point) : Suppression par les IEC de la

vasoconstriction de l'artériole efférente du glomérule permettant de maintenir le DFG malgré la réduction du débit sanguin rénal

Total 2 points : Hyperkaliémie (1 point)

• Mécanisme : si association à un diurétique épargneur de potassium (1 point)

Hypotension artérielle (+0,5 point)

2. Effets indésirables éventuellement liés à l'action pharmacologique (total 3

points) Total 1,5 point : Toux sèche, irritative (1 point)

132

Mécanisme : moindre dégradation de la bradykinine sous IEC (0,5 point)

Total 1,5 point : Réactions d'hypersensibilité (0,5 point) • Allergie cutanée, choc anaphylactique

Angio-oedème = oedeme angioneurotique = oedème de Quincke (0,5 point)

• Mécanisme : moindre dégradation de la bradykinine sous IEC (0,5 point)

3. Autres El Non spécifiques : troubles digestifs, asthénie, ... Spécifiques du captopril : agueusie, hématologiques , exceptionnels (+0,5 point)

4. IEC et grossesse (total 2 points) - Toxicité fœtale et néonatale: anurie sévère et prolongée (1 point)

• Mécanisme (1 point) : Suppression par les IEC de la vasoconstriction de l'artériole efférente du glomérule permettant de maintenir le DFG du fœtus malgré l'hypovolémie.

- Contre-indication des IEC lors de la grossesse (+1point)

133


Examen du 22 mars 2010



Citez les caractéristiques sémiologiques des principales dyspnées d'origine respiratoire.


Décrire les principaux éléments cliniques (signes fonctionnels et signes physiques) sur lesquels repose le diagnostic de l’insuffisance cardiaque globale chronique (hors œdème aigu pulmonaire)?



1) Décrire la septation auriculaire.

2) Décrire l’embryologie du canal atrio-ventriculaire.

3) A quelle période du développement les alvéoles respiratoires se forment-ils ? Expliquerbrièvement le mécanisme de leur apparition et leur signification fonctionnelle.


Décrire la structure histologique des capillaires sanguins, en précisant les particularités de la circulation sanguine à leur niveau.

135



1) Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif et du trouble ventilatoire restricitf

2) Citer trois mécanismes physiopathologiques d'hypoxémie

3) Quels sont les principaux chémorécepteurs intervenant dans la réponse ventilatoire à l'hypercapnie ? à l'hypoxémie ?

4) Citer les trois principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire


On étudie la variation de la fréquence cardiaque (Fe, en battement par minute, bpm) et de la concentration plasmatique en catécholamines (Catéchol) chez un patient transplanté cardiaque (52 ans, 172 cm, 83 kg) et un sujet normal (40 ans, 179 cm, 74 kg), au cours d'un exercice d'intensité contrôlée :

Transplanté Fe (bpm)

Repos 109

Effort SOW 121

Effort 120W 134

Récup (Smin) 122

Catéchol (pg.mr') 304 2 016 2537 1843

Sujet normal Repos Effort SOW Effort 120W Récup (Smin) Fe (bpm) 78 105 152 88 Catéchol (pg.mr 1) 305 325 413 318

1. Quels sont les principaux médiateurs cardiaques orthosympathique et parasympathique et leur principal site cardiaque de terminaison ?

2. Après transplantation cardiaque, comment expliquer la régulation moins adaptée de la tension artérielle ?

3. Par quel mécanisme se résout la régulation à court terme de la pression artérielle à l'effort chez le transplanté ?

A


1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

2) Quelles sont les branches collatérales de l'artère inter-ventriculaire antérieure ?

3) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerf phrénique

4) En 3 mots : origine, trajet, terminaison du nerfrécurrent gauche

5) Le nerf pneumogastrique gauche passe-t-il en avant ou en arrière de l'œsophage ?

136

6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l'origine du conduit thoracique

7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ?

8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l'aorte ascendante et la veine cave supérieure ?

11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?


1. Athérosclérose :

a. Dans le schéma classique de l'histoire naturelle des lésions athéroscléreuses, citer et décrire brièvement les lésions typiques qui marquent la progression des lésions.

b. Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques qui lient les différents types de lésions à une expression clinique ?

c. Dans quelle partie de l'aorte, l'athérosclérose est-elle une cause majeure d'anévrysme ?

d. Qu'est-ce qu'une embolie de cholestérol ? Quel en est le mécanisme ? Quelles sont les circonstances favorisantes ?

e. Qu'est-ce qu'une embolie thrombotique ? Quel en est le mécanisme ? Citer un exemple clinique.

2. Oedème :

a. Définition . b. Quels sont les différents types d'œdème ? c. En expliquer brièvement les différentes physiopathologies. d. Donner un exemple clinique pour chaque type.


1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (Isoptine®)

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la pression artérielle?

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d'une dihydropyridine, comme l'amlodipine (Amlor®) ?

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l'aténolol (Ténormine®)

5) Par quel mécanisme l'aténolol baisse-t-il la pression artérielle?

6) Expliquer pourquoi l'association du vérapamil et de l'aténolol peut entraîner des malaises, avec parfois perte de connaissance.

137





Citez les caractéristiques sémiologiques des principales dyspnées d'origine respiratoire.

Dyspnée bruyante 3 points Obstacle 2 points Inspiratoire 1 point Origine larynx et au dessus 1 point Inspiratoire et expiratoire 1 point Origine trachéale 1 point Expiratoire 1 point Origine bronchiolaire 1 point

Dyspnée silencieuse 3 points Mais examen pulmonaire anormal 2 points Matité et augmentation VV 1 point Condensation 1 point Matité et diminution VV : épanchement liquidien 1 point Tympanisme et diminution VV : épanchement aérien 1 point


Décrire les principaux éléments cliniques (signes fonctionnels et signes physiques) sur lesquels repose le diagnostic de l’insuffisance cardiaque globale chronique (hors œdème aigu pulmonaire)?

• Dyspnée 2 points • d’effort 0,5 point • de repos 0,5 point • Classification NYHA 1 point • Détail des classes 1 point

138

après la naissance jusqu'à l'âge de 2 ans

epithelium d'origine entoblastique, vaisseaux

mésenchymateux deux types de pneumocytes (surfactant)

barrière alvéolo-capillaire


1 point

1 point

1 point

1 point

Décrire la structure histologique des capillaires sanguins, en précisant les particularités de la circulation sanguine à leur niveau

structure générale (cellule endothéliale, basale, éventuellement

péricytes) capillaires continus

capillaires fenêtrés

fenêtrés = flux liquidiens

capillaires sinusoïdes

sinsoïdes = formation cellules

pression seuil

effet sigma

flux fractionné

système oscillant

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point

1 point



1) Question : Donner la définition du trouble ventilatoire obstructif et du trouble

ventilatoire restricitf

TVO : rapport VEMS / CV < Limite Inférieure de la Normale TYR : CPT < Limite Inférieure de la Normale

2) Question : Citer trois mécanismes physiopathologiques d'hypoxémie 3 parmi les 4 suivants : 1 point chacun Inadéquations VA/Q (ou effet shunt) Shunt Trouble de diffusion Hypoventilation alvéolaire

1 point 1 point

140

3) Question : Quels sont les principaux chémorécepteurs intervenant dans la réponse ventilatoire à l'hypercapnie ? à l'hypoxémie ?

hypercapnie : chémorécepteurs centraux surtout hypoxémie : chémorécepteurs périphériques

1 point 1 point

4) Question : citer les principaux acteurs de la clairance muco-ciliaire

Cils (des cellules ciliées) Mucus (acceptable : phase gel) Liquide péri-ciliaire (acceptable : phase sol) (Si : liquide surface des voies aériennes sans plus d'explication : 1point sur 2)

1 point 1 point 1 point


On étudie la variation de la fréquence cardiaque (Fe, en battement par minute, bpm) et de la concentration plasmatique en catécholamines (Catéchol) chez un patient transplanté cardiaque (52 ans, 172 cm, 83 kg) et un sujet normal (40 ans, 179 cm, 74 kg), au cours d'un exercice d'intensité contrôlée.

Transplanté Fe (bpm)

Repos 109

Effort SOW 121

Effort 120W 134

Récup (Smn) 122

Catéchol (pg.mr ') Sujet normal

304 2 016 2537 1843

Fe 78 105 152 88 Catécholamines 305 325 413 318

1. Quels sont les principaux médiateurs cardiaques orthosympathique et parasympathique et leur principal site cardiaque de terminaison ?

Orthosympathique Terminaisons Parasympathique Terminaisons

Noradrénaline Paroi ventriculaire et Vaisseaux coronaires Acétylcholine Nœud sinusal (ou tissu nodal)

1/1/1/1 4 points

141

2. Après transplantation cardiaque, comment expliquer la régulation moins adaptée de la tension artérielle ?

Chez le transplanté, le cœur est entièrement dénervé ; le contrôle nerveux est supprimé par la résection chirurgicale des nerfs orthosympathiques et parasympathiques du greffon. 1/1 2 points

3. Par quel mécanisme se résout la régulation à court terme de la pression artérielle à l'effort chez le transplanté ?

Il s'agit d'une régulation humorale qui agit sur le cœur et les vaisseaux par l'intermédiaire des catécholamines circulantes (adrénaline et noradrénaline) sécrétées par les glandes médullosurrénales. 1/1/1/ 1/1 2 points

Au repos, la fréquence cardiaque du sujet transplanté est à environ 110 bpm en raison de la désafférentation ortho et parasympathique . Au cours d'un exercice d'intensité croissante, la fréquence cardiaque du transplanté augmente avec l'effort mais plus lentement que celle du sujet normal. Le maximum atteint est inférieur et la récupération est plus lente. Il persiste donc une régulation partielle en l'absence d'innervation : la voie humorale dont l'instauration initiale et l'inactivation sont néanmoins plus lentes que la régulation principalement nerveuse du sujet normal. Chez le transplanté, la sécrétion de catécholamines par les glandes surrénales compense partiellement l'absence de nerfs cardiaques. L'efficacité en est cependant moindre. 1/1/1/1 2 points


1) Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

T 5

2) Quelles sont les branches collatérales de l'artère inter-ventriculaire antérieure ?

Les artères Septales et diagonales

3) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerf phrénique ?

C 4, En avant du pédicule Pulmonaire, le diaphragme

4) En 3 mots origine, trajet, terminaison du nerfrécurrent gauche ?

Le pneumogastrique gauche, sous la crosse aortique, les cordes vocales

5) Le nerf pneumogastrique gauche passe en avant ou en arrière de l'œsophage ?

En avant de l'oesophage 142

6) Citez les trois éléments anatomiques qui constituent l'origine du conduit thoracique ?

Tronc lombal droit Tronc lombal gauche Tronc intestinal

7) Quelles sont les 3 limites du triangle de Koch ?

Portion septale de l'anneau tricuspide Isthme cavo-tricuspidien Tendon de Todaro

8) Quelle est la structure située au sommet du triangle de Koch ?

Nœud Auriculo-Ventriculaire

9) Quel est le rapport extra-péricardique latéral de la veine cave supérieure ?

Nerf phrénique droit

10) Quelle est la structure vasculaire transversale qui barre en arrière l'aorte ascendante et la veine cave supérieure ?

Artère Pulmonaire Droite

11) Quelle est la structure vasculaire qui cravate par au-dessus le pédicule pulmonaire droit ?

Veine Azygos


1. Athérosclérose :

a. Dans le schéma classique de l'histoire naturelle des lésions athéroscléreuses, citer et décrire brièvement les lésions typiques qui marquent la progression des lésions.

Initiales, stries lipidiques, description Constituées, plaque d'athérosclérose, plaque fibrolipidique, description Compliquées, ulcération, thrombose, hématome intraplaque

2 points 3 points 4 points

b. Quelles sont les corrélations anatomo-cliniques qui lient les différents types de lésions à une expression clinique ?

Plaque non compliquée-ischémie d'effort Plaque compliquée-manifestations paroxystiques

1 point 2 points

c. Dans quelle partie de l'aorte, l'athérosclérose est-elle une cause majeure d'anévrysme ?

143

Abdominale 1 point

d. Qu'est-ce qu'une embolie de cholestérol ? Quel en est le mécanisme ? Quelles sont les circonstances favorisantes ?

Migration centre lipidique Plaque ulcérée Iatrogène, spontanée

1 point 1 point 2 points

e. Qu'est-ce qu'une embolie thrombotique ? Quel en est le mécanisme ? Citer un exemple clinique.

Migration thrombus Fragmentation ... Ischémie, infarctus, Cerveau ou rein ou extrémités... 1 point 1 point 2 points 1 point

2. Oedème : a. Définition .

Cf cours : augmentation liquides... 2 points

b. Quels sont les différents types d'œdème ?

Exsudat, transsudat 2 points

c. En expliquer brièvement les différentes physiopathologies.

Mécanique, lésionnel 2 points

d. Donner un exemple clinique pour chaque type.

OMI de l'insuffisance cardiaque ou du syndrome néphrotique Œdème pulmonaire viral (SDRA)

1 point 1 point


1) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient le vérapamil (lsoptine*)

Classe des antagonistes calciques, sous-classe des phénylalkylamines, différente de celle des dihydropyridines

2) Par quel mécanisme le vérapamil baisse-t-il la PA?

Par effet vasodilatateur, secondaire à la relaxation des CMLV, elle-même secondaire au blocage de l'entrée de Ca2+ au travers des canaux calciques lents de type L. Il s'y associe une bradycardie, complémentaire de la vasodilatation pour baisser la PAM :

PAM = DC (bradycardie) x RPT (vasodilatation) 144

Le vérapamil est un anti-hypertenseur

3) En quoi le vérapamil diffère-t-il d'une dihydropyridine, comme l'amlodipine (Amlor*) ?

Les dihydropyridines ont une sélectivité vasculaire marquée, et la tachycardie réflexe à la vasodilatation compense la bradycardie par effet myocardique direct. Ainsi la fréquence cardiaque augmente un peu ou pas du tout :

PAM = # DC x RPT (vasodilatation)

4) Citer la classe pharmacologique à laquelle appartient l'aténolol (Ténormine*) Classe

des bêta-bloquants , sous-classe des bêta-bloquants sans propriété vasodilatatrice

5) Par quel mécanisme l'aténolol baisse-t-il la PA?

Par effet bradycardisant , secondaire au blocage des récepteurs beta-1 adrénergiques du myocarde présents au niveau du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire. Les résistances périphériques totales (RPT) restent inchangées ou augmentent modérément par activation baroréflexe.

PAM = DC (bradycardie)] x RPT (vasoconstriction réflexe) L'aténolol est un anti-hypertenseur

6) Expliquer pourquoi l'association du vérapamil et de l'aténolol peut entraîner des malaises,

avec parfois perte de connaissance. Car la synergie entre l'aténolol et le vérapamil potentialise le blocage du nœud sinusal et/ou du nœud auriculo-ventriculaire, responsable d'une bradycardie excessive ou d'un BAV de haut degré (BAV II ou III). L'association de ces 2 médicaments est donc déconseillée.

145


Examen du 4 septembre 2009


Sémiologie Cardiovasculaire (10 points)

Signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale.


Citer les principaux signes de gravité d’une dyspnée.


1. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'unbêta- bloquant

2. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'unantagoniste calcique de la classe des dihydropyridines

3. Expliquer comment un bêta-bloquant et une dihydropyridine sont synergiques pourbaisser la pression artérielle chez l’hypertendu

4. Donner la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom commercial d'undérivé nitré

5. Expliquer comment un bêta-bloquant et un dérivé nitré sont synergiques pourdiminuer l’angor d’effort chez l’insuffisant coronaire

148

K+ Ca2+ Na+

Phase O

Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4

2. À quelle phase et dans quelle(s) cellule(s) intervient le courant if (f comme funny = bizarre)?


1. Quel est le facteur le plus important dans le contrôle de la ventilation en conditions normales? Sur quels récepteurs agit-il principalement?

2. Donner 2 caractéristiques de la circulation pulmonaire.

3. Explicitez l'abréviation VEMS

4. Un homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1 paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) a les explorations fonctionnelles respiratoires suivantes : VEMS = 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS I Capacité vitale lente = 50 % de la valeur théorique Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique Gaz du sang artériels (identiques à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7,38 ; Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

Interprétez ces explorations fonctionnelles respiratoires selon le plan ci-dessous : - quel est le trouble ventilatoire dont souffre le patient, et quels paramètres le montrent ? - d'après l'histoire du patient, quelle pathologie respiratoire peut être à l'origine de ce trouble ventilatoire? - quel est le trouble de l'hématose et son (ou ses) mécanismes? - quel est le trouble acido-basique dont souffre le patient?


Valve mitrale : Situation, description, rapports anatomiques, fonction.

150




Sémiologie Cardiovasculaire (10 points)

Signes fonctionnels et physiques d’une insuffisance cardiaque globale.

• dyspnée • Asthénie • Prise de poids • Oligurie • Œdèmes des membres inférieurs • Signe de foie cardiaque (turgescence spontanée jugulaire, hépatomégalie, reflux

hépato- jugulaire avec description de la technique de recherche, position demi-assise, bouche ouverte …)

• Signe de surcharge pulmonaire (crépitants) • Auscultation (galop de dysfonction ventriculaire et/ou auscultation d’une

valvulopathie causale et/ou auscultation cardiaque normale) • Tachycardie.


Citer les principaux signes de gravité d’une dyspnée.

Signes de détresse respiratoire : 5 points

Difficultés d'élocution Hypoxémie, hypercapnie, acidose métabolique Cyanose (PaO2< 40 mmHg, SaO2 <85% ) Sueurs Tachypnée/Polypnée au repos ou Bradypnée

Signes de lutte : 2 points

tirage sus sternal, intercostal battement ailes du nez balancement thoraco-abdominal geignement

152

Retentissement hémodynamique: 2 points

Tachycardie Signes de choc Collapsus avec TA < 80mmhg Signes d'IVDte aiguë

Retentissement neuropsychique : 1 point

Angoisse, agitation (02) Flapping tremor, torpeur, coma


1- une DCI ou un nom commercial d'un bêta-bloquant (2 points) Propranolol, Avlocardyl * ; Aténolol, Ténormine*, etc...

2- une DCI ou un nom commercial d'un antagoniste calcique de la classe des

dihydropyridines (2 points) Nifédipine, Adalate* ; Amlodipine, Amlor*, etc...

3- Synergie pour diminuer la pression artérielle chez l'hypertendu ( Total 6 points)

- La baisse de la PA est liée à la fois à la baisse du débit cardiaque (par le bêta-bloquant , essentiellement en raison de la bradycardie) et à la baisse des résistances périphériques par l'antagoniste calcique, en raison de son action vasodilatatrice artérielle ...( 4 points) - .. selon la formule PAM = DC x RPT (2points) - Les bêta-bloquants non vasodilatateurs (aténolol) peuvent entraîner une augmentation des résistances périphériques , ce que n'est pas le cas des bêta-bloquant vasodilatateurs (céliprolol, nébivolol) (+2 points)

4- une DCI ou un nom commercial d'un dérivé nitré (2 points)

Dinitrate d'isosorbide, Risordan* ; mononitrate d'isosorbide, Monicor*, etc...

5- Synergie pour diminuer l'angor d'effort chez l'insuffisant coronaire ( Total 8 points) - Diminution des besoins en oxygène du myocarde : le dérivé nitré et le bêta-bloquant ont 2 mécanismes différents.

- Le dérivé nitré diminue les besoins par diminution du retour veineux (donc de la pré- charge, VTDVG ; les DN sont des vasodilatateurs veineux) et par diminution de la pression de remplissage du VG (PTDVG) ... (3 points) - ...tandis que le bêta-bloquant diminue les besoins en agissant sur chacun des facteurs

de consommation d'oxygène du myocarde : (a) surtout la fréquence cardiaque : bradycardie (effet chronotrope négatif), mais aussi (b) la contractilité : diminution de la contractilité ou effet inotrope négatif, et (c) la tension pariétale : diminution de la tension pariétale par baisse de la pression artérielle (3points)

- Augmentation des apports en oxygène au myocarde : vasodilatation coronaire directe par le dérivé nitré ; pas d'effet du bêta-bloquant (2 points.

153



1. Sinus veineux, oreillette, ventricule, contotruncus

2. Mise en place du septum intermedium, séparation des anneaux mitral et de tricuscpide, fermeture du septum primum, fermeture de la cloison interventriculaire (partie membraneuse)

3. Gros vaisseaux de la base (aorte, tronc pulmonaire), ventricule droit, cloison interventriculaire (partie membraneuse)


Structure histologique de la trachée.

Grille sur 10 points 1 point par item muqueuse respiratoire epithelium : cellules ciliées + cellules caliciformes

cellules basales + cellules en brosse cellules endocrines lymphocytes intra-épithéliaux

basale (épaisse) chorion + glandes anneaux cartilagineux (en fer à cheval) adventice gaines fibro-élastiques

154

s

Physiologie (20 points )



A

30 mV

O mV

-80 mV 4

B R

p T

Q

1 QT

Relation entre potentiel d'action cardiomyocytaire (A) et électrocardiogramme (B). Les principaux canaux ioniques concernés sont (ica, iKs, iNa, iro).

Reponse 1

Ion Phase

K+ Ca2+ Na+

Phase O iNa entrant Phase 1 ito sortant inactivé Phase 2 iKs sortant ica entrant inactivé Phase 3 iK1 sortant inactivé inactivé Phase 4 iK inactivés inactivé iNa réactivable

(2 points) (2 points) (2 points)

Subtotal : 6 points

Lors de la phase O du potentiel d'action (PA), les canaux sodiques se trouvent dans une configuration ouverte (1 point), laissant les ions Na+ entrer dans la cellule (1 point): c'est la phase de dépolarisation rapide. Une brève phase de repolarisation s'ensuit (phase 1) (1 point), liée à l'ouverture transitoire des courants K+ Cito) (1 point). La phase 2 est caractérisée par un plateau (1 point) reflétant l'équilibre entre courants entrants (ica) (1 point) et courants

155

sortants (iK) (1 point). L'inactivation (1 point) des courants Ca2+ (ica) permet au courant K+ sortant (iK) (1 point) de repolariser la cellule durant la phase 3 (1 point). Durant la phase 4, l'équilibre est maintenu par la pompe Na/K ATPase (1 point).

Subtotal : 11 points

Réponse 2

Les cellules du nœud sinusal (1 point) et du nœud auriculo-ventriculaire (1 point) présentent une dépolarisation lente spontanée due au courant pacemaker if actif pendant la phase 4 (1 point).

Subtotal : 3 points



2) Donner 2 caractéristiques de la circulation pulmonaire.


4) Interprétez les explorations fonctionnelles respiratoires de cet homme de 50 ans présentant une dyspnée à l'effort et un tabagisme important (1 paquet de cigarettes fumées par jour depuis l'âge de 20 ans) :

Résistance des voies aériennes = 200% de la valeur théorique VEMS : 40% de la valeur théorique avec rapport VEMS / Capacité vitale lente = 50 % de la valeur théorique Gaz du sang artériel (identique à un mois d'intervalle, en état stable): pH = 7.38 ; Pa02 = 50 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

156

Anatomie (20 points) Réponse : ATTENTION correction non officielle (merci Grégoire R.)

Aussi appelée valve atrio-ventriculaire gauche, la valve mitrale est située entre l’atrium gauche et le ventricule gauche, comportant deux cuspides se détachant de l’anneau fibreux supportant le voile mitral et reliées aux muscles papillaires par des cordages tendineux .

Ces deux feuillets sont la valve mitrale antérieure (ou grande valve mitrale) qui s’insère sur un tiers de l’anneau, et la petite valve postérieure s’insérant sur les deux tiers restants de l’anneau. On les subdivise chacune en trois parties : pour l’antérieure A1, A2, A3 ; et pour la postérieure P1, P2, P3. Ces deux feuillets sont séparés par les commissures antérieures et postérieures.

Il est associé à cette valve mitrale un appareil sous-valvulaire constitué de :

- structures musculaires à l’aplomb des commissures : piliers antérieur et postérieur

- a partir de ces piliers se projettent des cordages tendineux

- le premier type est le cordage commissural (un ant et un post) s’insérant sur A1, A3, P1 et P3, assurant une bonne coaptation (continence valvulaire)

- le deuxieme type de cordage est divisé en trois sous groupes

o les cordages marginaux et para commisuraux (90% des cordages) s’insérant sur les bords de A2 et P2

o les cordages intermédiaires s’insérant en plein corps libre de la valve

o les cordages basaux sur la racine de la valve

Rapport anatomiques : (cf coupe des 4 valves) En avant : la coronaire gauche et la valve aortique (séparée de la mitrale par un tissu

conjonctif appelé « continuité mitro-aortique ») En dedans : le nœud atrio-ventriculaire (puis le faisceau de Hiss) et ensuite la tricuspide En dehors : l’artère circonflexe

Les valves atrio-ventriculaires ont une fonction d’étanchéité et de séparation

entre les cavités atriales et ventriculaires. Elles doivent résister à l’éjection sytolique d’où la présence de multiples cordages. En cas de rupture de cordage, on aura une fuite valvulaire, modérée tout d’abord. En cas d’infarctus du myocarde dans la région des piliers musculaires, il y a une rupture des têtes des piliers ce qui entrainera une inversion complète de la valve mitrale : c’est l’insuffisance mitrale aigüe massive (mortelle). Pour que la mitrale assure sa fonction d’étanchéité il faut une zone de coaptation de 6 à 8 mm. On recherche cette mesure par échographie trans-œsophagienne

157


Examen du 23 mars 2009



1. Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter lediagnostic de pneumothorax (6 points)

2) Dans les premières 24h, quels sont les signes radiographiques qui doivent fairesuspecter une complication ? Préciser pour chaque signe, la complication à redouter (4points)


1. Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle desténose aortique (5 points)

2. Citer les principaux accidents de l’ECG normal en énonçant leur significationphysiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant laconduction dans l’axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d’identifierles pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

Anatomie Pathologique (20 points) 1. Ischémie :

a. Définition.b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie irréversible.c. Dans l'exemple de l'ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à

revasculariser le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliserla coronaire responsable?

2. Infarctus pulmonaire :a. Définition.b. Quelle en est la particularité?

c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité?d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaires?

3. Thrombose :a. Définition.b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose.c. Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de

la "triade de Virchows")?

158



Donnez des réponses courtes aux questions ci-dessous portant sur le développement cardiovasculaire prénatal:

1. Particularité circulatoire du cœur fœtal

2. Quel est le devenir du canal atrio-ventriculaire

3. Enumérez les dérivés du cono-truncus


Description histologique et signification fonctionnelle des alvéoles pulmonaires.



1. Interprétez les explorations fonctionnelles respiratoires de ce jeune homme de 25 ans présentant une myopathie (affection diminuant la force musculaire) en expliquant brièvement les mécanismes des modifications de ses volumes statiques et le mécanisme physiopathologique expliquant le trouble de l'hématose et de l'équilibre acido-basique

VEMS/CV et Résistance des voies aériennes = 100% de la valeur théorique Capacité pulmonaire totale = 60% de la valeur théorique Capacité résiduelle fonctionnelle = 100% de la valeur théorique Volume résiduel = 140% de la valeur théorique Gaz du sang artériel : pH = 7.38 ; Pa02 = 80 mmHg ; PaC02 = 48 mmHg ; [HC03-] = 30 mM

2. Dans l'aorte ascendante d'un fœtus sain, la P02 est de 25 mmHg et le contenu en 02 de 17 ml d'02 pour 1OO ml de sang.

a) Rappeler brièvement comment on calcule le contenu en 02 chez un sujet sain.

b) Chez un adulte sain, une P02 à 25 mmHg dans le sang artériel entraînerait un contenu artériel en 02 d'environ 10 ml d'02 pour 1OO ml de sang. Citer 2 mécanismes adaptatifs permettant au fœtus d'atteindre dans le sang artériel un contenu en 02 sub-normal malgré une très faible P02.

159


1. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la circulation coronaire gauche et droite ?

2. Quel est l'impact sur la circulation coronaire du ventricule gauche d'une élévation aigue de la tension aortique moyenne ? Détailler les effets myocardique et coronaire.

3. Quelle est l'adaptation principale du cardiomyocyte lorsque cette élévation persiste au long terme (Hypertension artérielle) ?


Pour chacune des questions suivantes, vous êtes priés de répondre par moins de 5

mots. 1ére question : Quel est le nom de la structure vasculaire qui décrit une courbe à concavité inférieure englobant la partie supérieure du pédicule pulmonaire droit ?

2éme question : Quel est l'origine radiculaire du nerf phrénique ?

3éme question : Sous quelle artère passe le nerfrécurrent droit lorsqu'il se détache du nerf pneumo - gastrique ?

4éme question : Quel est le nom de la structure tendue entre la branche gauche de l'artère pulmonaire et l'isthme aortique ?

5éme question : Dans quel système se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de l'œsophage ?

6éme question : A quel niveau le conduit thoracique rejoint-il la circulation systémique ?

7éme question : Quel est l'étage rachidien de la coupe transversale passant par la crosse de l'aorte ?

8éme question : Quel est l'étage rachidien de la coupe passant par la bifurcation trachéale ?

9éme question : des 2 branches souches quelle est celle qui est la plus verticale ? 1Oéme question : des 2 confluents jugulo sub claviers quel est celui qui est le plus vertical ?

160

11éme question : A gauche quel est le nom du groupe constitué par les segments pulmonaires 4 et 5 du lobe supérieur ?

12éme question : Quel est le niveau rachidien du hiatus aortique par lequel l'aorte thoracique descendante passe du thorax à l'abdomen ?

13éme question : A quelle paire de cotes correspond l'angle de LOUIS ?

14éme question : La vascularisation du nœud atrio ventriculaire est sous la dépendance de quelle artère coronaire ?

15éme question : Quel est le rapport vasculaire des portions Pl et P2 de la valve mitrale postérieure ? 16éme question : Quels sont les 2 structures situées de part et d'autre de la racine du tendon de TODARO ?

17éme question : Quels sont les types de branches collatérales de l'artère inter ventriculaire antérieure ?

18éme question : Quel est le nom de la structure située en avant du confluent veineux jugulo-sub-clavier gauche chez l'enfant ?

19éme question : Quel est le nom de la structure musculaire qui sert de support à la branche droite du réseau de PURKINJE ?

20éme question : Quelles sont les 3 couches constitutives de la paroi d'une artère ?

161


Correction de l’examen du 23 mars 2009


Questions de Sémiologie Respiratoire (sur 10 points)

Question 1 (6 points): Décrire les manifestations cliniques et radiographiques permettant de porter le diagnostic de pneumothorax.

Question 2 (4 points) : Dans les premières 24h, quels sont les signes radiographiques qui doivent faire suspecter une complication ? Préciser pour chaque signe, la complication à redouter.

Grille de correction Examen S1 de sémiologie PCEM2 de mars 2009 (sur 20 pts, puis diviser par 2 la note finale) Points

Question 1 : sur 12 pts

Manifestations cliniques et radiographiques d'un pneumothorax Manifestations cliniques Interrogatoire Douleur brutale 1 majorée à la toux 1 irradiation à l'épaule 1 toux sèche aux changements de position 1 Inspection diminution de la mobilité du thorax 0,5 Palpation diminution des vibrations vocales 1 crépitants en cas d'emphysème sous cutané 0,5 Percussion tympanisme 1 Auscultation diminution du murmure vésiculaire 1 Manifestations Radiographiques Clichés en inspiration et en expiration 1 hyperclarté 1 rétraction du poumon 1 ligne bordante pleurale 1

Question 2 : sur 8 points Signes radiographiques faisant suspecter une complication Pneumothorax compressif :Sur un cliché en inspiration déviation du médiastin du côté opposé au pneumothorax Pneumothorax bilatéral: risque de suffocation Hémopneumothorax : en cas de niveau liquide Pneumothorax controlatéral : en cas d'antécédent de pneumothorax Pneumothorax sur poumon pathologique: risque d'insuffisance respiratoire

Questions de Sémiologie Cardiovasculaire (sur 10

162

points)

1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (5 points)

2) Citer les principaux accidents de l'ECG normal en énonçant leur signification physiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant la conduction dans l'axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d'identifier les pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

1) Décrire la différence entre un souffle d'insuffisance mitrale et un souffle de sténose aortique (5 points) Chronologie :

Insuffisances mitrales : souffle holosystolique de BI à B2 (1 point) ou souffle telesystolique (+1 point)

Sténose aortique : souffle éjectionnel (1 point) Modifications de B2 :

Insuffisances mitrales : normal Sténose aortique : diminué dans les

sténose serrées (1 point) Timbre et irradiations :

Insuffisances mitrales en jet de vapeur apexo axillaire (1 point), Sténose aortique en écharpe et rapeux, irradiant du foyer

aortique vers les carotides et la pointe (1 point)

2) Citer les principaux accidents de l'ECG normal en énoncant leur signification physiologique. Donner les valeurs limites de la durée des deux accidents évaluant la conduction dans l'axe nodo hissien et intraventriculaire qui permettent d'identifier les pathologies de la conduction atrio-ventriculaire et ventriculaire (5 points)

- Onde P : activation atriale 0,5 + 0,25 points - Espace PR : délai atrio ventriculaire 0,12 à 0,2 sec 0,5 + 0,25

+ 0,75 points - Complexe QRS : activation ventriculaire 0,8 à 0,12 sec 0,5 +

0,25 + 0,75 points - Segment ST

0,5 points

- Onde T -U : repolarisation ventriculaire 0,5 + 0,25 points Activation ou dé

Anatomie Pathologique (notee sur 20 points)

163

1. Ischémie : a. Définition. b. Définir l'ischémie réversible et l'ischémie

irréversible. c. Dans l'exemple de l'ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à

revasculariser le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliser la coronaire responsable?

2. Infarctus pulmonaire :

a. Définition. b. Quelle en est la particularité? c. Proposer un mécanisme physiopathologique expliquant cette

particularité? d. Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaires?

3. Thrombose :

a. Définition. b. Citer les évolutions possibles d'une thrombose. c. Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments

de la "triade de Virchows")?

Réponse : ATTENTION correction non officielle (merci Marine D.)

1. Ischémie a) Définition (2pts) : réduction extrême ou arrêt des apports sanguins dans un tissus

=> déséquilibre besoins/apports

b) Définir l’ischémie réversible et irréversible : (2pts) Ischémie réversible : - durée variable selon le type de cellule (20 min pour les myocytes cardiaques) - pas de mort cellulaire mais induit un dysfonctionnement - pas de lésions, c’est-à-dire pas de modifications histologiques - induit des modifications ultrastructurales (réduction du nombre de crêtes mitochondriales et des grais de glycogène)

Ischémie irréversible : - modifications ultrastructurales irréversibles (rupture des

systèmes membranaires, fuite d’enzyme qui sont des marqueurs d’infarctus)

- après plusieurs minutes ou heures, apparition de la nécrose - induction de l’apopotose dans la zone frontière tissu sain – tissu ischémique - modification macroscopiques après plusieurs heures.

c) Dans l’exemple de l’ischémie myocardique, quel intérêt y a-t-il à revasculariser le myocarde en faisant une angioplastie pour reperméabiliser le coronaire responsable ? (2pts)

Il y a risque d’infarctus. 164

2. Infarctus pulmonaire a) Définition (2pts) : foyer de nécrose ischémique circonscrit au tissu pulmonaire.

b) Quelle en est la particularité? (2pts) C’est toujours un infarctus rouge.

c) Proposez un mécanisme physiopathologique expliquant cette particularité (2pts) Les poumons sont des organes a circulation avec suppléance ce qui permet une infiltration sanguine après la nécrose ischémique.

d) Quelle est la cause majeure des infarctus pulmonaire? (2pts) La cause

majeure est l’embolie pulmonaire de nature thrombotique, partie le plus souvent d’une thrombose veineuse.

3. Thrombose a) Définition (2pts): Coagulation du sang durant la vie dans les cavités

vasculaires ou cardiaques aboutissant à la formation du thrombus.

b) Citer les évolutions possibles d’une thrombose : (2pts)

- Embolie : détachement du thrombus - Thrombolyse : fibrinolyse naturelle - Persistance du phénomène de thrombose : le thrombus se lyse

mais se renouvelle. Ces différents phénomènes peuvent agir en association.

c) Quels en sont les mécanismes possibles (en vous inspirant des éléments de la

« Triade de Virchows » ? (2pts) Il y a 3 éléments principaux favorisant la formation de thrombus : Triade Virchows - Une lésion endothéliale : rarement une dénudation de l’endothélium ou le

plus souvent une perte de la thromborésistance de l’endothélium. - Une stase ou turbulence sanguine : dans le secteur artériel ou cardiaque,

perturbations du flux sanguin qui entrainent une lésion endothéliale


Questions d’Embryologie

1. Particularité circulatoire du cœur fœtal (2 points) - Présence de 2 shunts à l’entrée et à la sortie du cœur (1 point)

Dysfonction. Dans le secteur veineux, stase sanguine. - Une hypercoagulabilité du sang : mécanismes primitifs (maladie héréditaire) ou

165

acquis.

- trou de Botal (canal de botal) 0.5 point - canal artériel : 0.5 point

2. Quel est le devenir du canal atrio-ventriculaire (2 points) - donne les anneaux mitrale ( 1 point) et tricuspide (1 point)

3. Enumérez les dérivés du cono-truncus (6 points) - Ventricule droit (1 point) - Tronc artère pulmonaire (1 point) - Aorte (1 point) - Cloison interventriculaire membraneuse (3 points)

Questions d’Histologie

Description histologique et signification fonctionnelle des alvéoles

pulmonaires. Grille : sur 10 points, 1 point par item.

organisation générale, 200-600 millions par poumon revêtement épithélial (40 % pneumocytes I, 60 % pneumocytes II) espace septal basale (continue) cellules conjonctives et cellules septales (myofibroblaste) cellules endothéliales des capillaires (continus) cellules endoalvéolaires (macrophage alvéolaire) hématose 70 à 80 m2 surface échange barrière alvéolo-capillaire (+ surfactant)


Questions de Physiologie Respiratoire

Question 1 (5 points):

Trouble ventilatoire restrictif (2 points) lié au déficit musculaire ( de force inspiratoire = CPT ; force expiratoire = VR ; CRF position équilibre poumon et paroi : pas de muscle) (justifications : 1 point) Absence de trouble obstructif (Raw normale) (0.5 point) Gaz du sang : hypoventilation alvéolaire (1 point) pure (D(A-a)O2 normale de 5 mmHg : bonus de 0.5 point) avec acidose respiratoire chronique compensée (0.5 point)

Question 2 (5 points): a) Contenu en O2 = O2 dissous + O2 lié à l'Hb 1 point O2 dissous (= PO2) négligeable, mais détermine quantité liée à Hb 1 point O2 lié à l'Hb = pouvoir oxyphorique de l'Hb x [Hb] x SaO2 1 point

b) 2 parmi les 3 : 2 points

166

- [Hb] augmentée (à 20 au lieu de 15 g/100 ml d'O2 : chiffres pas attendus) - hémoglobine fœtale a plus d'affinité pour l'O2 que l'Hb adulte - double effet Bohr dans chambre intervilleuse

Questions de Physiologie Cardiovasculaire

I. Quelle est la proportion relative des phases systolique et diastolique dans la

circulation coronaire gauche et droite ? Réponse : a. Réseau gauche : Systole 20% – Diastole 80% 1 point b. Réseau droit : Systole 50% – Diastole 50% 1 point (Réponse valable à ± 10%, soit de 30 – 70% à 10 – 90% pour le réseau gauche et 40-60%

pour le réseau droit)

II. Quel est l’impact sur la circulation coronaire du ventricule gauche d’une élévation aiguë de la tension aortique moyenne ?

(Détailler les effets myocardique et coronaire)

Réponse : A. Effets myocardiques

élévation de la postcharge 1 point élévation de la pression intraventriculaire 1 point élévation de la contrainte pariétale prédominant sur la région sous-endocardique

1 point augmentation du travail myocardique de la région sous-endocardique

1 point B. Effets coronaires

augmentation de la pression de perfusion diastolique du réseau coronaire gauche 1 point

c. augmentation du flux coronaire 1 point d. augmentation des apports coronaires proportionnelle à l’augmentation du

travail myocardique détaillée en A.f. 1 point

Remarque : le phénomène d’autorégulation n’est pas en jeu ici puisque l’exercice aborde une élévation de la circulation coronaire en rapport avec une augmentation des besoins en oxygène et non d’une élévation isolée de la pression de perfusion.

III. Quelle est l’adaptation principale du cardiomyocyte lorsque cette élévation persiste au long terme (Hypertension artérielle) ?

Réponse : Hypertrophie cellulaire (ou myocardique) 1 point

167


1ére question : La crosse de la veine azygos

2éme question : C4

3éme question :L’artère sub Clavière droite.

4éme question : Le ligament artériel

5éme question : Le système porte

6éme question : La veine sub clavière gauche.

7éme question : T4

8éme question : T5

9éme question : La droite.

10éme question : Le droit

11éme question : La lingula

12éme question : T12

13éme question : 2éme

paire

14éme question : L’artère coronaire droite.

15éme question : L’artère circonflexe

16éme question : L’ostium du sinus coronaire et celui de la veine cave inférieure.

17éme question : Les branches diagonales et septales.

18éme question : Le thymus

19éme question : Le trabécule septo marginale

20éme question : L’intima, la média et l’adventice.

168


Examen du 5 septembre 2008


Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au

cours de la forme habituelle ? Citer les différents stades de sévérité.


Citer :

• les 2 classes pharmacologiques majeures du traitement de l’asthme,

• leur voie préférentielle d’administration,

• leur cinétique et

• leur mécanisme d’action.


Questions d’Embryologie

1. Nommez dans l’ordre de l’arrivée du sang, les différents segments du tubecardiaque primitif

2. Enumérez les conséquences du cloisonnement du canal atrioventriculaire3. Citez les dérivés du conotruncus4. Citez les 4 grandes phases du développement pulmonaire

Question d’histologie

Décrire la structure histologique des bronches intra-parenchymateuses

169


• Ischémie :Définition • Infarctus :Définition • Thrombose :Définition • Athérosclérose

•• Citer sans les décrire les principales lésions observées au cours de l'histoire naturelle de l'athérosclérose.

•• Faire des corrélations anatomo-cliniques entre ces différentes lésions et les manifestations cliniques.


Commenter le schéma ci-dessous en décrivant brièvement les situations décrites en A, B et C. Donnez la définition de l'effet shunt et de l'effet espace mort et le sens de variations du rapport ventilation sur perfusion (VA/Q) dans ces deux cas.

02 =- 150mmH

CO =O

170


Efforcez-vous de répondre à ces questions en un, deux ou trois mots :

1. Quelles sont les branches collatérales de l'artère interventriculaire antérieure ?

2. Le nerf pneumogastrique (vague ou Xème paire cranienne) passe-t-il en avant ou

en arrière du pédicule pulmonaire ?

3. Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

4. Le nœud auriculo-ventriculaire est un rapport très proche de quelle structure valvulaire ?

5. Dans quelle cavité s'abouche le sinus coronaire ?

6. Quels sont les segments pulmonaires constituants la lingula du lobe supérieur du poumon gauche ?

7. Où se jette le conduit thoracique ?

8. Où se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de l'œsophage ?

9. Dans l'atrium droit, à quoi correspond la fosse ovale ?

10. Quelle est la limite antérieure du médiastin moyen ?

171




Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de

la forme habituelle ? Citer les différents stades de sévérité.

Items Points Donner la définition de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Maladie chronique (0,5 pt) des bronches avec obstruction bronchique (0,5 pt), peu ou pas réversible (0,5 pt) dont la cause principale est le tabagisme (1 pt) forme habituelle = BPCO + emphysème (1 pt) centro-lobulaire (0,5 pt)

4

Quels en sont les signes cliniques, radiologique et fonctionnels respiratoires observés au cours de la forme habituelle ?

Toux (1 pt) et expectoration (1 pt) chronique au moins 3mois/an depuis 2 années consécutives (1 pt) Dyspnée d’exercice dans les formes évoluées

3 1

Distension thoracique clinique (1 pt) et auscultation anormale : râles bronchiques (1 pt), sibilants (0,5 pt), crépitants (0,5 pt)

1 2

Distension thoracique radiologique Bulles 1 Trouble ventilatoire obstructif 1 Distension thoracique fonctionnelle 1 Hypoxémie (1 pt) précoce, hypercapnie (1 pt) dans les formes évoluées 2 Citer les différents stades de sévérité. Stades de 0 à III selon rapport VEMS/CV et selon VEMS 4


Réponses •• 2 classes pharmacologiques majeures du traitement de l'asthme

o beta2 agonistes 2 o corticoïdes 2

•• Voie préférentielle d'administration o inhalée 2

•• Leur cinétique d'action •• p2 agonistes inhalés : action immédiate 1

o (mécanisme réceptoriel membranaire) 1 •• CSI : action retardée 1

o (mécanisme transcriptionnel 1

172


Questions d'Embryologie

1. Nommez dans l'ordre de l'arrivée du sang, les différents segments du tube

cardiaque primitif Sinus veineux (1pt), oreillette (1pt), ventricule (1pt), conotruncus (1pt)

2. Enumérez les conséquences du cloisonnement du canal atrioventriculaire

Mise en place du septum intermedium (1pt), séparation des anneaux mitral et de tricuspide (lpt), fermeture du septum primum (lpt), fermeture de la cloison interventriculaire (partie membraneuse) (1pt)

3. Citez les dérivés du conotruncus

Gros vaisseaux de la base (aorte (0,5pt), tronc pulmonaire (0,5pt)), ventricule droit (1pt), cloison interventriculaire (1pt) (parie membraneuse)

4. Citez les 4 grandes phases du développement pulmonaire

Pseudo-glandulaire (lpt), canaliculaire (lpt), sacculaire terminal (lpt), alvéolaire (lpt)

Questions d’Histologie

Décrire la structure histologique des bronches intra-parenchymateuses

Réponses ·:·organisation générale de la paroi 1

•• épithélium respiratoire 1

•• glandes bronchiques 1

•• armature cartilagineuse (plaques) 1

•• muscle de Reissessen 1 •• variations topographiques 1

Anatomie Pathologique (20 points) Réponses

1. Ischémie : définition Arrêt ou réduction extrême 1 Des apports sanguins 1 Dans un tissu ou un organe 1

2. Infarctus : définition Foyer dans un tissu ou un organe 1 De nécrose 1 Ischémique 1

3. Thrombose : définition Coagulation du sang 1 Dans une cavité vasculaire ou cardiaque 1

173

Du vivant de l'homme ou de l'animal 1 4. Athérosclérose : • citer les principales lésions :

lésions initiales 1 stries lipidiques 1 lésions avancées ou constituées 1 plaque d'athérosclérose ou fibrolipidique 1 lésions compliquées 1 ulcération 1 hémorragie ou hématome intraplaque 1 thrombose 1

• corrélations anatomo-cliniques : lésions non compliquées = manifestations d'effort 1 lésions compliquées = manifestations paroxystiques, infarctus, mort subite, angor de repos 2


Commenter le schéma ci-dessous en décrivant brièvement les situations décrites en A, B et C. Donnez la définition de l'effet shunt et de l'effet espace mort et le sens de variations du rapport ventilation sur perfusion (VA/Q) dans ces deux cas.

174

Ô•:--...t---

.,.., o_c:.

o2;;150mmHg C0.2!:0

B

NOR•MA- . L

175

En A : situation normale (1 pt), avec rapport ventilation sur perfusion (1 pt) proche de l 'unité (1 pt)

En B : effet shunt (1 pt), zones pulmonaires per f usées non ventilées (2 pt), se voit dans des situations d'hypoventilation alvéolaire (2 pts) (maladies des voies aériennes, pneumonies), avec un rapport ventilation sur perfusion inférieur à 1 (1 pt) (et tendant vers 0). La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (1 pt) est un des mécanismes protecteurs dans ce cas-ci en permettant de diminuer la perfusion (1 pt) et ramener ainsi le rapport ventilation sur perfusion de nouveau proche de l'unité (1 pt).

En C : effet espace mort (1 pt), zones pulmonaires ventilées non per f usées (2 pts), se voit dans des embolies pulmonaires (1 pt), avec un rapport ventilation sur perfusion supérieur à 1 (1 pt) (et tendant vers l'infini). La bronchoconstriction (1 pt) pulmonaire pourrait être un mécanisme protecteur en permettant de diminuer la ventilation (1 pt) et ainsi ramener le rapport ventilation sur perfusion proche de l'unité (1 pt).


1. Quelles sont les branches collatérales de l'artère interventriculaire

antérieure ? Les branches septales et les branches diagonales

2. Le nerf pneumogastrique (vague ou Xème paire cranienne) passe-t-il en avant ou en arrière du pédicule pulmonaire ? En arrière

3. Quel est le niveau de projection rachidienne de la bifurcation trachéale ?

T5 4. Le nœud auriculo-ventriculaire est un rapport très proche de quelle structure

valvulaire ? La valve tricuspide

5. Dans quelle cavité s'abouche le sinus coronaire ?

L'atrium droit ou oreillette droite 6. Quels sont les segments pulmonaires constituants la lingula du lobe supérieur

du poumon gauche ? Segments 4 et 5

176

7. Où se jette le conduit thoracique ? La veine subclavière gauche

8. Où se drainent les plexus veineux du tiers inférieur de l'œsophage ?

Dans le système porte 9. Dans l'atrium droit, à quoi correspond la fosse ovale ?

A la fermeture du foramen de Botal (communication entre les deux oreillettes durant la vie fœtale)

10. Quelle est la limite antérieure du médiastin moyen ?

Le bord antérieur de la trachée

177

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