SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie miologie... · PDF file...

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  • APPAREIL LOCOMOTEUR – SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire : Particularités de l'enfant

    02/11/2015 NAVARRE Noémie L3 CR : MAROZAVA Eugénie Appareil Locomoteur Ph. PETIT 14 pages

    SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire : Particularités de l'enfant

    Le diapo du cours est disponible sur l'ENT si vous voulez avoir des images de meilleure qualité ! Guide du bon usage des examens d'imagerie medicale : www.sfrnet.org → http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/5-referentiels-bonnes-pratiques/guides/guide-bon-usageexamens- imagerie-medicale/index.phtml

    A. Les outils d'imagerie

    I. La radiographie

    L 'examen de référence en imagerie osteo-articulaire est la radiographie : elle utilise des rayonsX qui permettent l'analyse des densités (avec comme références celles de l'os, l'eau la graisse et l'air). On travaille sur des variations de densités et l'analyse de celles-ci. Cela nous donne une analyse generale de l'architecture de l'os (et de l'articulation si on veut aussi voir une articulation).

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    Plan

    A. Les outils d'imagerie I. La radiographie II. Le scanner III. L'IRM IV. L'échographie Doppler V. La scintigraphie osseuse Tc-99m VI.la Tomodensitométrie par Émission de Positons – Scanner

    B. Spécificités du squelette de l'enfant I. Le cartilage de croissance II. La maturation osseuse

    C. Spécificités de la radio-pédiatrie I. détermination de l'âge osseux II. Physe et traumatisme III. Épiphysiodèse et infection IV. Physe et tumeurs osseuses V. Fractures diaphysaires incomplètes spécifiques de l'enfant VI.Sutures VII. Le périoste VIII. La moelle osseuse

  • APPAREIL LOCOMOTEUR – SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire : Particularités de l'enfant

    On regarde alors:

    • L'os : morphologie, mineralisation, sa maturation (à partir d'un noyau cartilagineux, progressivement, l'os va se développer dans ce noyau et va maturer de façon normale ou anormale)

    • L'articulation : est ce qu'il se passe quelque chose dans l'articulation ? Y a-t-il un épanchement ? Un corps étranger ? et des interlignes articulaires (normaux ou pincés)

    • Chaque exploration va bénéficier d'incidences déviées. Pour le rachis et les os longs, ces incidences doivent systématiquement être orthogonales.

    Idéalement, il faut réaliser une face et un profil mais dans un contexte particulier où par exemple votre patient n'arrive pas à se mettre en position anatomique il faut avoir l'information avec ces deux incidences orthogonales donc on va tourner le tube radiographique d'un côté ou de l'autre. Il y a des choses que l'imagerie radiographique, au sein de l'os et de l'articulation, voit mieux que d'autres, en particulier:

    Ce que la radiologie permet de voir Comment elle le voit

    Corticale ++ Médullaire osseuse ++ Matrice tumorale (le contenu, l'ossification ou la déminéralisation au cours de cette lésion)

    +

    Cartilage de croissance (Physe ou cartilage de conjugaison)

    +

    Réaction périostée + Parties molles + Structures articulaires -

    II. Le scanner

    C'est un examen plus fin que la radiologie mais se basant sur les mêmes propriétés physiques. Le scanner va voir « mieux » car sa résolution est supérieure (en particulier sa résolution spatiale:coupes inframillimétriques).

    Ce que le scanner permet de voir Comment il le voit

    Corticale +++ Médullaire + Matrice tumorale (calcifications) +++ Cartilage de croissance (radio-clair car densité hydrique)

    +

    Réaction périostée +++ Parties molles + Structures articulaires visibles s'il y a quelque chose à l'interieur (ex :corps étranger calcifié). Les ligaments croises et menisques ne se voient pas.

    +++

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    Radiographie et Tomodensitometrie en pratique pediatrique

    La radio protection : On fait beaucoup de radio et cela part de la demande importante des médecins qui engagent leurs patients vers une source d'irradiation qui potentiellement peut être pathologique ou entraîner des conséquences fâcheuses.

    Il faut avoir des repères : l'irradiation naturelle (soleil, avion, ...) est de 2,4 mGy/an ce qui représente un risque radique. Voici ce que représente un cliché en terme d'irradiation (Les informations suivantes sont données à titre indicatif):

    – cliché de thorax 0.02 à 0.1 mGy 3 à 15 j

    – ASP 1mGy 6 mois

    – Rachis lombaire 1.3 mGy 7 mois

    – scanner cérébral 35-50 mGy 20ans

    – scanner thoracique 3-5 mGy 1.5 ans

    – scanner pelvien 4-7 mGy 3 ans

    Il faut penser: quel est le risque d'irradier de façon pathogène mon patient par rapport au bénéfice de l'acte ? Tout en sachant qu'il y a des organes plus sensibles les uns que les autres (par exemple le cristallin est très sensible aux irradiations)

    La justification de l'acte est donc très importante: si j'apporte un diagnostic qui a une puissance diagnostique faible : autant ne pas le faire. Je cherche toujours, à deux examens de valeur diagnostique égale, celui qui est moins irradiant. Et à partir du moment où un médecin demande une radio pour son patient, il est légalement responsable de l'irradiation délivrée au patient. Le radiologue est alors co-responsable et il en va de sa responsabilité d'intercepter la demande et de la modifier si besoin est.

    III. L'IRM

    C'est une imagerie qui est basee sur l'analyse protonique. C'est un examen de seconde intention après les radio standards. Elle a une vertu particulièrement forte dans l'analyse des structures de signal hydrique et de signal graisseux.

    L'IRM est utilisée en association avec le scanner. On commence toujours par l'IRM (non irradiante). Par exemple pour une tumeur osseuse maligne: pourquoi faire un scanner (c'est beau mais irradiant)? Mieux vaut faire une IRM et donc privilégier un examen utile et non irradiant.

    En fonction de ce que le médecin recherche, le radiologue ne fera pas le même examen clinique.

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    Ce que l'IRM permet de voir Comment elle le voit

    Corticale (aprotonique: toujours noire, différent du scanner où elle est blanche)

    +

    Médullaire (tres riche en graisse , jaune chez adulte, rouge hematopoïetique chez enfant apparait donc de maniere differente )

    +++

    Matrice tumorale (calcifications) + Cartilage de croissance (signal hydrique) le meilleur examen pour le voir

    +++

    Réaction périostée (moins bien que le scanner) ++ Parties molles (l'IRM est l'examen de référence) +++ Structures articulaires (l'IRM est l'examen de référence)

    +++

    Particularites des explorations en imagerie pediatrique (0-18ans)

    Les enfants peuvent être agités lors d'une radio. Il faut donc les maintenir dans une situation atraumatique pour qu'ils puissent être immobiles (pour éviter de refaire la radio) et que la radio se fasse rapidement (CR : On diminue le nombre de clichés). Il faut penser à couvrir les enfants en bas âge (risque d'hypothermie) . Certains examens durent longtemps (scanner et l'IRM), on propose une sédation :

    • Plus courte en scanner TDM qu'en IRM (un scanner du genou prend moins de 3 minutes alors que pour l'IRM cela prend au moins 25 minutes)

    • Moins de sédation en TDM, examen qui peut être très rapide

    • pour les enfants entre 4 mois et 5 ans en IRM

    IV. L'echographie Doppler

    Elle ne doit jamais être utilisée sans association à la radiographie sauf pour un bilan de dysplasie de la hanche.

    C'est une imagerie ultrasonore.

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    Ce que l'échographie Doppler permet de voir Comment elle le voit

    Corticale +/- Médullaire – – Cartilage de croissance – – Réaction périostée (moins bien qu'au scanner) ++ Parties molles (les entorses chez les moins de 7 an n'existent pas ). C'est le meilleur examen pour l'analyse de la structure des nerfs et des ligaments.

    +++

    Épanchement intra-articulaire (mais ça analyse mal ce qui se passe dans l'épanchement articulaire et dans l'articulation) CR : les ménisques et les ligaments croisés ne sont pas visibles

    ++

    Synoviale (enveloppe qui tapisse l'articulation) ++

    V. La scintigraphie osseuse Tc-99m

    C'est une imagerie isotopique (irradiante) qui :

    • reflète l'activité métabolique osseuse

    • a une forte sensibilité mais une faible spécificité

    • a une mauvaise résolution spatiale

    • son intérêt est l'exploration du corps entier

    • elle ne nécessite pas de sédation.

    VI. La tomographie par Emission de Positions – Scanner : PET TDM

    C'est une imagerie isotopique et morphologique qui:

    • utilise le fluorodesoxyglucose marque au fluor (FDG) qui va se fixer sur des zones réactionnelles

    • reflete l'activite metabolique cellulaire par des informations chiffrees

    • a une forte sensibilité mais une faible spécificité

    • a une bonne résolution spatiale parce que c'es