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RVU-AGM – Base de sémiologie radiologique du bas et haut appareil urinaire.

08/04/16BERARDI Marianne L3 (CR:SAIDI Sonia)Dr.SOUTEYRAND20 Pages

Base de sémiologie radiologique du bas et haut appareil urinaire.

Il y a beaucoup d'images ,pour mieux y voir vous pouvez les regarder sur l'ENT ou pas ...^^Le cours est intéressant en soit mais je pense que vous le trouverez très rapidement chiant!

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PlanRappels Anatomiques :

Les glandes surrénalesLe reinLes uretèresLes cavités pyélo-calicielles La vessieLa prostateL'urètre

A. L’hématurie I. Définition et pathologies associées

B. Les techniques radiologiques I. ASP II. Échographie réno-vésical III. Urographie intraveineuse IV. Uroscanner V. Scanner abdomino-pelvien sans injection VI. IRM et urographieIRM VII. Artériographie rénale VIII. Biopsie rénale IX. Injection de produit de contraste

C. Diagnostics I. Hématurie urologique II. Plan d'interprétation III. Pyélonéphrite IV. Pyélonéphrite compliquée V. Cancer du rein VI. Kystes rénaux VII. Cancer de la vessie VIII. Colite néphrétique simple en échographie IX. Colite néphrétique simple en scanner X. Traumatisme rénal

D. Exemples E. Conclusion


Rappel Anatomique :• Les Glandes surrénales :

Elles sont en position rétro-péritonéales, en macroscopie ellesont un aspect graisseux mais en réalité, elles sont filiformes (mm) c'est pourquoi elles sont physiologiquement invisibles à l'échographie. Chez l'enfant et chez le sujet présentant une hypertrophie, elles deviennent alors visibles à l'échographie.

• Les Reins

Ils se situent aussi en position rétro-péritonéal, c'est pourquoi en cas d’hémorragie le sang va se collecter dans le rétro péritoine ce qui protège l'ensemble de la cavité abdominale. Une hémorragie rénal est bien moins dangereuse qu'une hémorragie hépatique car en effet le foie se situe dans la péritoine.Il existe une variabilité physiologique du nombre d'artères et de veines. Les voies urinaires sont physiologiquement invisibles à l'échographie mais le deviennent en cas de dilatation.

L'espace péri-rénal comprend les reins et leurs systèmes excréteurs, l'aorte, la veine cave inférieure et les glandes surrénales.Les reins ont uneforme de haricot.Ils possèdent : 2 pôles, 2 faces, 2 bords et 1 sinus.

Ils mesurent environ 12 cm chez l'adulte soit une longueur correspondantenviron à 3 hauteurs de vertèbres et demi.Avec l'âge, la longueur des reins se modifient.Les reins possèdent une forme adaptable aux organes environnants (exemple d'une splénomégalie). Dans n'importe quelle organo-mégalie, il n'y a jamais de conséquence significative sur le fonctionnement du rein.On peut décrire aux reins :

• une face antérieure convexe• une face postérieure plane• un bord médial rectiligne• un bord latéral convexe

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Dans le plan coronal,le rein droit est complètement moulé autour du foie.Dans le plan axial, les anatomistes décrivent une capsule du rein. Au scanner cette capsule n'est pas du tout visible. Elle est virtuelle pour les radiologues. En cas d'hématome du rein, il reste comprimé sous la capsule ce qui prouve bien son existence c’est pourquoi en cas hémorragie rénal il y a formation d'un hématome entre le rein et sa capsule ce qui permet de protéger la cavité rétro péritonéale.

Le rein a une grande variabilité physiologique de forme ( haricot, grand fer à cheval …) et de taille .

• Les Uretères

Ils sont difficiles à voir en échographie car il y a la présence des anses digestives(visibles en cas de pathologie).Les deux uretères vont avoir tendance à se rapprocher du rachis. Ensuite ils croisent les vaisseaux iliaques puis ils s'écartent. D'où cet aspect en forme de harpe..

Cet aspect est important lors de la recherche de calculs.Anatomiquement, on observe :

- La cavité pyélo-calicielle- La jonction entre le pyélon (le bassinet) et l'uretère,le calcul peut s'enclaver dans la jonction pyélo-urétérale et s'enclaver ensuite en arrière de la vessie.- Trois parties dans l'uretère :→ l'uretère lombaire, visible à l'échographie.→ l'uretère iliaque qui croise les vaisseaux iliaques dans le tiers moyen, invisible .→ l'uretère pelvien, très visible grâce à l'urine très échogène présente à l'intérieur de la vessie, c'est pourquoi on demande aux patients d'être en réplétion dans un premier temps puis de pisser dans un second temps (deux temps d'examen pour pouvoir analyser la vidange vésical, très souvent réalisé chez les hommes).Cette dernière partie s'abouche à une zone très critique, le trigone vésical.

ZONES DE COMPRESSIONS :1. Syndrome pyélo-uréteral : très fréquent chez l'enfant,il y a un effet de masse exercé par l'artère ce qui

dilate le bassinet au dessus .Chez le sujet âgé, le rein va s'atrophier à cause de l’hyper pression artérielle.2. Croisement de l'uretère avec les vaisseaux iliaques notamment chez les femmes enceintes. Le fœtus

comprime les vaisseaux, c'est une douleur semblable à celle d'une colite néphrétique( mais dans ce cas iln'y a pas de calcul). On conseille aux femmes de dormir sur le côté opposé à la douleur.

• Les cavités pyélo-calicielles

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En général il y a trois groupes caliciels : un supérieur, un moyen, un inférieur.Les artères partent du centre du rein et vont vers la périphérie.Un infarctus du rein sera triangulaire: le centre du triangle sera au centre du rein, la base du triangle sera périphérique.La vascularisation veineuse suit la vascularisation artérielle. Par contre, les voies urinaires sont indépendantes et il n'y a pas de corrélation entre la répartition des artères et des veines et celle des voies urinaires

• La vessieLes femmes ont une contenance nettement supérieure à celle des hommes. La contenant étant de 1 litre – 1,5 litres. Les personnes âgées et les patients atteints de pathologies neurologiques peuvent avoir une vessie contenant jusqu'à 2-3 litres( ils oublient de pisser).La vessie est triangulaire dans le plan sagittal. Quand elle se remplit, elle prend une forme arrondie. La partie la plus importante de la vessie est le trigone vésical. C'est lesiège le plus fréquent des tumeurs de la vessie.Trigone vésical = méat urétérale droit + col vésical + méat urétéral gauche .

Une tumeur hors du trigone vésical sera peu symptomatique, tout au plus il y aura une hématurie.Une tumeur dans le trigone sera très symptomatique.

Ce trigone a la même structure de paroi que le reste de la vessie, les repères sont : le col vésical et les méats urétéraux.

• La prostateLa vessie est posée sur la prostate qui se compose d'une base en haut et d'un apex en bas. L’urètre prostatique traverse la glande et les vésicules séminales s'y abouchent.La prostate se divise en deux parties : une partie périphérique et une partie centrale qui englobe l'urètre.Le cancer de la prostate est la première pathologie masculine.

L'adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate atteint dans la partie centrale (la prostate augmente de volume ce qui entraîne une dysurie)

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alors que le cancer de la prostate atteint la partie périphérique, d'où l'intérêt du TR qui permet d'examiner cette zone.

Le dépistage du cancer de la prostate :1. par le biais d'une sonde trans-rectal on réalise un prélèvement2. dosage PSA

• L'urètreChez les femmes, il y a très peu de pathologies urétrales car l'urètre est très court.Chez l'homme, l'urètre se décompose en:

–urètre prostatique –urètre membraneux (le plus sujet aux traumatismes)–urètre spongieux: urètre périnéal ou bulbaire et urètre pénien (le plus sujet au MST)

Les signes uronéphrotiques à rechercher sont :- les douleurs lombaires- l'hématurie- la protéinurie

A. L’hématurie

I. DéfinitionL'hématurie se définit par la présence de sang dans les urines.On distingue les hématuries micro et macroscopique.La confirmation se fait via les ECBU et on évalue la fonction rénale par la créatinémie. On peut ainsi distinguer les hématuries urologiques des hématuries néphrologiques:

– dans le cas des hématuries urologiques, l'imagerie est indispensable pour chercher un calcul, une tumeur, une infection en fonction du contexte clinique.

– dans le cas des hématuries néphrologiques, on sait que la cause est glomérulaire, il n'y a donc pas besoin d'imageries car celles-ci sont toujours strictement normales.

La distinction entre ces deux types d'hématurie permet donc un bilan radiologique orienté.Avant d'affirmer l'hématurie, il y a des diagnostics différentiels à éliminer:

– urétrorragie– saignement d'origine génitale– coloration rouge des urines non hématique (médicament, betterave, myoglobinurie)

L'hématurie se rencontre dans différentes pathologies: - pyélonéphrite, cystite. L'infection est la première cause.- cancer du rein (et des voies externes), et de la vessie (urothélium)-colique néphrétique (calcul). C'est la 2ème cause.-traumatisme

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→ L'uroscanner +/- injecté est le meilleur outil

On injecte en intraveineux, passage par le cœur, l'aorte , les artères rénales et enfin les voies d’excrétion.

Rappels : Mots clés à utiliser lors d'un compte rendu d'imagerie

Scanner → «densité»IRM → «signal» ou «intensité» Échographie → «échogénicité»Radio standard → «opacité», «clarté»

•ASP / échographie réno-vésicale•uroscanner +/- injecté•+/- irradiation•diagnostic positif et différentiel•complications et extension•hypo/hyper dense, signal, échogène

B. Les techniques radiologiques

Attention 95% des cystites touchent des filles, il faut éviter le plus possible les irradiations, lorsqu'elles sont en âges de procréer !!

I. ASP: Abdomen Sans Préparation

1 : calculs radio-opaques dans les cavités pyélo-calicielles.

2 : sonde JJ. Les boucles sont placées pour que la sonde ne remonte/ne redescende pas.

Examen réalisé de face, debout ou couché.

Cette technique est utilisée lors du suivi de calcul, en effet elle permet de visualiser la position de la sonde JJ. Cependant c'est le scanner qui permet de poser le diagnostic.

II. Échographie réno-vésicalAvantages : Inconvénients:

– absence d'irradiation,– aucune contre indication, –disponible facilement, accessibilité,prix

– on ne voit pas en profondeur (difficulté chez lespersonnes en surpoids)– technique très opérateur dépendant, – manque de sensibilité et de spécificité, – échogénicité variable

→ Examen de 1ere intention, de débrouillage

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Il s'agit d'une échographie Doppler couleur. On observe une zone hypoéchogène centrale entre le cortex et le sinus (zone graisseuse) du rein d'environ 2 cm. Cette zone est hypoéchogène mais pas anéchogène, ce n'est donc pas de l'eau donc, ce n'est pas un kyste.Cette zone est arrondie, bien limitée et vascularisée.Cette masse dans le rein est tumorale.Il s'agit donc probablement un cancer.

Il s’agit d'une échographie en mode b (c'est à dire le mode noir et blanc) du rein droit (le foie nous permet de le dire).Le rein est de taille normale (11-12 cm). Le cortex du rein est gris.Le sinus du rein est graisseux.Il y a une bonne différenciation cortico-sinusale.L'épaisseur corticale est supra centimétrique.Il n'y a pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles.Il n'y a pas de syndrome de masse ou de lithiase

On observe une image anéchogène avec un renforcement postérieur.Il s'agit donc d'un kyste, qui a pour contenu de l'eau.

III. Urographie intraveineuse

Technique remplacée par l'uroscanner. Elle s'effectuait de face, avec injection de produit de contraste. Au bout de 10 min le contraste était visible au niveau du rein et des voies urinaires.Inconvénients:

– manque de sensibilité et de spécificité– irradiation– injection d'iode

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On en fait quasiment plus, c'est un examen hyper spécialisé.

IV. UroscannerL'uroscanner est un scanner qui explore les voies excrétrices. On peut ou non faire une injection d'iode Si on veut voir un calcul, on n'injectera pas.C'est le radiologue qui adapte le protocole en fonction de la suspicion de pathologie.

1.Uroscanner sans injection : 2.Uroscanner avec injection :

Densité normaleDéformation du rein

Rehaussement normal du parenchyme rénal sauf une zone qui se rehausse un petit peu moins, c'est probablement une tumeur

Avantages : Inconvénients:

- très bonne sensibilité et spécificité– diagnostic différentiel et bilan d'extension

– très forte irradiation– injection d'iode

Il faut donc faire attention:– aux insuffisants rénaux– aux allergies – aux femmes enceintes (du fait des radiations)– aux femmes qui allaitent– aux personnes prenant des biguanides : le traitement devra être arrêté le jour J pendant 48h, sinon il y a un risque de faire une acidocétose.

→ L'uroscanner est l'examen de référence

Réalisation de l'examen :Le patient est allongé sur la table.On réalise un topogramme de repérage en utilisant la boite d'acquisition.

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• 1(haut à gauche) : scanner sans injection.• 2 : scanner avec injection→ temps artériel: le produit de contraste est dans l'aorte. Le cortex du rein se

rehausse de façon très intense.• 3 : scanner avec injection→temps portal ou médullaire: la veine rénale et l'aorte ont sensiblement la

même densité. Le cortex du rein et la médullaire sont à peu près homogènes.• 4 : scanner avec injection→ temps tardif: le produit de contraste est dans les cavités pyélo-calicielles.

Il y a une opacification des voies urinaires On observe une masse antérieure hyper-dense sur le scanner sans injection.Cette masse initialement hyper-dense se rehausse hypo-dense au reste du parenchyme rénal sur les scanners injectés. Cette masse est tumorale.On observe aussi une masse postérieure.Il s'agit probablement de 2 cancers du rein.Le prof précise que la masse postérieure est un cancer bénin, selon les anatomopathologistes.

Uroscanner et plans de coupe. Grâce aux coupes, on peut faire des reconstructions dans tous les plans pour obtenir des plans de coupe.Ces plans de coupes sont notamment intéressant pour les chirurgiens. On peut grâce au scanner obtenir des coupes coronaires et sagittales par une simple acquisition axiale.

V. Scanner abdomino-pelvien sans injection

Le scanner abdomino-pelvien sans injection a un intérêt pour le bilan de colique néphrétique.

ATTENTION:Tous les calculs urinaires sont denses mais pas toujours radio-opaque! Ils sont visibles sur scanner, à ne pas confondre avec les calculs biliaires qui sont échogènes, et quasiment jamais visibles en scanner !

On se sert donc de l'échographie.99% des calculs urinaires sont visibles au scanner , (chez les patient VIH + trithérapie ils sont invisibles.)

Calculs urinaires ↔ scanner.Calculs biliaires ↔ échographie.

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VI. IRM – uro-IRMAvantages :

• non irradiant• Bonnes sensibilité et spécificité

Inconvénients:• contre indication: matériel fero-magnétique• durée examen (20 à 30 min): agitation, claustrophobie• champ d'exploration limité• accessibilité, prix• +/- injection de gadolinium( allergie, grossesse, insuffisants rénaux)

→ examen à privilégier si contre indication pour un uroscanner Rx ou iodé

• Image a : T1 (graisse en hypersignal )• Image b : T1 fat sat → saturation de la graisse (graisse

en hyposignal), permet de visualiser les parties sous cutanée et le rétropéritoine.

• Image c : T1 in-out → contour en encre de chine

Pour reconnaître les séquences en IRM, il faut regarder du liquide !- LCR hypoT1(noir), il permet de différencier la graisse intra /extracellulaire.- LCR : hyperT2(blanc)Sur ces 3 images, le LCR est noir donc elles sont pondérées en T1.

• Image a : T1 gado fat sat → LCR hyposignal, graisse saturée, vaisseaux très visibles.(injection gadolinium)

• Image b : T2 → LCR en hypersignal.• Image c : T2 fat sat → LCR en hypersignal saturation

de la graisse

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VII. Artériographie rénale

Utilisation d'un cathéter fémoral ou huméral pour l'injection du produit de contraste.Avantages :

- possibilité de traitement dans le même tempsInconvénients :

- Invasif- Injection d'iode- Irradiation

→ Examen très spécifique

VIII. Biopsie rénale (sous guidage scanner/écho)

Technique indiquée en cas d'éléments de nature incertaine ou de traitement local à réaliser (chirurgie partielle..)

→ Par exemple lorsqu'un cancer du rein est de petite taille, on réalise une biopsie avant l'opération.

IX. Injection de produit de contraste

Il peut s'agir d'un produit de contraste iodé ou gadoliné.

Objectifs en TDM et IRM:• analyse de rehaussement• étude vasculaire• élimination urinaire = opacification des voies urinaires

→ analyse fonctionnelle et morphologique

Inconvénients:• nécessite une voie d'abord veineuse• +/- élimination rénale• effets secondaires (réactions bénignes, grave)

Contres indications:• allergie• insuffisance rénale• antidiabétiques oraux biguanides (iode)• femmes enceintes, allaitement (le premiers et le deuxième trimestre de grossesse sont les plus à risques)

Si la clairance est inférieure à 30 : on ne réalise aucune injection iodé ou gadoliné, (sauf si urgence vitale).Si la clairance est comprise entre 50 et 60 : on évite seulement l'injection d'iode chez les patients à risque.

C. Diagnostics

Cas n°1 :Patient de 40 ans + hématurie,+douleur aigu unilatéral qui irradie en bas et en avant vers les voies génital, +insomnie.

• 40 ans : trop jeune pour un cancer du rein• insomnie : douleur inflammatoire• douleur aigu unilatéral :calcul ?

→ Scanner→ Traitement : antalgique+anti-inflammatoire qui sert à faire diminuer la pression créer par le calcul dans l'uretère

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Cas n°2:Patient de 70 ans+AEG+douleur lombaire droite+hématurie• 70 ans +AEG:cancer• douleur sourde : cancer du rein• douleur aigu:cancer uretère

Cas n°3:Femme de 22ans + douleur fosse lombaire droite→ Pyélonéphrite.(La pyélonéphrite est l'évolution d'une cystite.)Examen : ECBU (pose le diagnostic)+échographie(permet de suivre les complications: abcès+dilatation)Traitement :ATB adapté à l'ECBU.Attention à partir de 72h, les patientes n'ont plus de douleur et arrêtent leur traitement.Elles reviennent aux urgence, 15jours plus tard avec des douleurs bien plus sourdent que celles dû à une pyélonéphrite. `En effet, il s'agit alors d'un abcès du rein qui répond très mal aux ATB et qui est de mauvais pronostic.

I. Hématurie urologique

Pas de protéinurie, pas de cylindrurie, créatinémie normale.La cause peut se trouver au niveau du rein, de la vessie, de la prostate, de l'uretère.Étiologies:

1) infections urinaires (cystite et PNA)28%2) tumorale (rein et vessie)22%3) lithiase 7%4) prostate (HBP, prostatite)5) traumatisme6) autres (lésions inflammatoires, vasculaires,...)

Indications imagerie:

Hématurie + fièvre [pyélonéphrite] → échographie / scanner.Hématurie + créatinémie normale [calcul +/- tumeur] → échographie-ASP / uroscanner.Hématurie isolée ou avec AEG [cancer] → uroscanner.Hématurie + traumatisme [fracture rénale] → uroscanner.

AEG = altération de l'état général.La fracture du rein entraîne seulement une hématurie macroscopique, et pas d'hématurie microscopique. Elle est donc invisible en échographie.

II. Plan d'interprétation

Le compte rendu doit être réalisé de manière rigoureuse:1) Décrire l'examen réalisé:

échographie, TDM, IRM avec technique utilisée, localisation, précautions et contre-indications.2) Caractériser la lésion:

Caractériser la lésion: – syndrome de masse?– siège– taille– critères sémiologiques radiologiques (tonalités...)– complications locales 3) Bilan d'extension 4) Conclusion

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III. Pyélonéphrite

Une jeune femme avec cystite, mal ou peu traitée, revient avec une douleur lombaire à gauche, avec de la fièvre.A la bandelette urinaire, on retrouve des stigmates d'infection avec une hématurie microscopique.Il s'agit d'un scanner du rein gauche au temps portal. On note des zones hypodenses légèrement triangulaires,assez bien délimitées(espèce de marbrures) : le foyer part du centre en allant vers la périphérie. Ces zones hypodenses touchent aussi bien le cortex et la médullaire du rein et signent unepyélonéphrite multiple.

(Temps cortical/parenchyme)

IV. Pyélonéphrite compliquée

Autre jeune fille présentant le même tableau mais côté droit. Elle a suivi 3 semaines d'antibiotiques et passe un scanner 1 mois après.On observe une masse à coque limitée.Deux choses nous montrent que ce n'est pas un kyste :- la densité n'est pas liquidienne- la coque est limitée alors que celle d'un kyste est fine et peu limitée- la graisse rétro-péritonéale est infiltrée et inflammatoire.C'est un abcès(la graisse devient grise elle n'est plus noire)→ (Temps parenchyme)

V. Cancer du rein

On voit que l'aorte est opacifiée : il s'agit donc d'un scanner injecté.Le rein gauche est normal.Le rein droit présente une masse au pôle supérieur, hypodense par rapport au reste du rein et qui se rehausse. Elle est exophytique (déborde à l'extérieur du rein).Il s'agit donc d'une tumeur exophytique : cancer du rein.(endophytique reste à l'intérieur du rein)

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Uroscanner avec injection de produit de contraste iodé :- diagnostic positif- bilan d'extension (thrombose veineuse, métastases ganglionnaires et pulmonaires, 2nd lésion rénal)

Classification TNM Ce n'est pas à connaître, mais retenez les chiffres 4 et 7cm.– T (Tumeur)

–Tx non déterminée, non évaluable–T1 limitée au rein et ≤ 7 cm

• T1a < 4 cm• T1 b > 4 cm et ≤ 7 cm

– T2 limitée au rein et > 7 cm– T3

• T3a envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale• T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la VCI sous-diaphragmatique• T3c envahissement de la VCI sus-diaphragmatique.

– T4 franchissement du fascia de Gerota

– N (adénopathies régionales)– Nx non déterminée– N0 pas de métastase ganglionnaire– N1 adénopathie métastatique unique– N2 adénopathies métastatiques multiples

– M (métastases à distance)– Mx non déterminée– M0 pas de métastase– M1 métastase(s) à distance

Ce qui nous intéresse surtout c'est l'envahissement des vaisseaux: veines rénales notamment.Si envahissement de la veine rénale droite → emboles tumoraux qui partent directement dans le poumon.

Les cancers du rein métastasent en premier dans les poumons !!!

VI. Kyste rein: classification de Bosniak( à connaître)

Classification réalisable au scanner et en IRM.On fait un uroscanner sans et avec injection.Le kyste du rein touche 1 personne sur 2 au delà de 50 ans, un peu plus pour les femmes que pour les hommes.On s’intéresse à trois paramètres: 1. densité(<20 UH , >50UH)2. rehaussement(10 UH)3. parois

Bosniak I et II → surveillanceBosniak III et IV → cancer et exérèse.

Bosniak I et II → surveillanceBosniak III et IV → cancer et exérèse.

Bosniak I : purement liquide sans cloisonBosniak IV : grosses cloisons.Au plus on se rapproche du Bosniak IV, au plus il y a de cloisons.

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• a. Bosniak I

Formation parfaitement liquidienne kystique.IRM :- hyposignal T1- hypersignal T2→ liquide, aucun rehaussement après injection de gadoliniumet la paroi est fine.

b.Boniak IIParoi un peu plus épaisse.Masse du rein spontanément hyperdense ; puis on a l'impression qu'elle devient plus hypodense. C'est juste notre œil qui s'habitue et c'est donc relatif.C'est un kyste qui a saigné.

c.BosniakIII : présence d'une cloison.

d.BosniakIV : nodule de la paroi.

VII. Cancer de la vessie

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Le méat est obstrué et entraîne une dilatation.

VIII. Colique néphrétique simple en écho

Image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.Calcul dans l'uretère rétro méatique.

IX. Colique néphrétique simple au scanner

• Patient présentant une douleur lombaire gauche brutale.• Image spontanément dense, centimétrique.• Calcul au niveau de la tige calicielle moyenne gauche avec

dilatation pyélique.• Pas d'urinome.

Un calcul peut se fragmenter.

Le scanner,mesures le calcul en fonction:– de sa taille– de sa densité UH→ il renseigne sur la composition du calcul

X. Traumatisme rénal

Hématome sous capsulaireScanner sans injection. On observe une zone périphérique du rein gauche spontanément hyperdense. Il s'agit d'un saignement récent. C'est un hématome sous capsulaire : il respecte la forme du rein.

Fuite vasculaire active Il s'agit d'un scanner injecté.

La fuite est sous capsulaire mais non dans le parenchyme.Le produit de contraste fuit par la brèche.C'est donc un saignement actif du rein gauche.

Il y un hémopéritoine.

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D. Exemples(je n'ai pris que les exemples dont le porf à parler, il y a le reste sur l'ENT)

Exemple n°3 :Homme de 60 ans.Hématurie macroscopique.Colique néphrétique gauche apyrétique.

Scanner (sans injection) normal.→ Que faut-il suspecter?→ Quel examen demandez vous?On peut suspecter un cancer des voies urinaires ou de la vessie.On demande un uroscanner injecté→ Quel est votre compte rendu?On voit une dilatation des cavités pyélo-calicielles du rein gauche et des tumeurs urothéliales( vessie).

Exemple (n°4):Femme de 30 ans, se présente aux urgences pour des douleurs lombaires droites d'apparition brutale. Elle est fébrile 38,5°.Il s'agit du 1er épisode.→ Quel examen prescrivez-vous?Bandelette urinaire: leucocytes +++, nitrites +++, hématies -.→ Quel est le diagnostic le plus probable?Pyélonéphrite aiguë simple→ Quels autres examens prescrivez-vous? Justifiez.

–Bilan biologique: évaluation de la fonction rénale, créatinémie, CRP et NFS, hémocultures–Bilan urinaire: ECBU avec antibiogramme–Bilan morphologique: échographie rénale pour rechercher une dilatation.

Un doute sur une pyélonéphrite sur obstacle est une urgence thérapeutique.On peut aussi faire une échographie pour surveiller d'éventuelles complications comme l'abcès.Malgré un traitement antalgique adapté, la douleur ne cède pas, vous prescrivez une échographie.Commentez les images.

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L'échographie du rein droit montre un rein de taille normale, aux contours réguliers, une bonne différenciation cortico-médullaire, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles, pas de calcul visible, pas d'abcès ou de foyer de pyélonéphrite visible./!\ Les foyers de pyélonéphrite sont rarement visibles en échographie.La patiente sort avec un traitement antibiotique probabiliste.Elle revient 6 jours après pour persistance des douleurs et un fébricule à 38,2°.Vous décidez de réaliser un uroscanner, décrivez les image

On observe une zone arrondie globalement hypodenseavec une périphérie plus épaisse et un peu plus dense.C'est un abcès. Un drainage est envisagé.Quelles sont les causes principales à rechercher pour expliquer l'abcès.

→ mauvaise observance du traitement.→ antibiothérapie mal adaptée au germe (d'où

l'importance de faire un antibiogramme!)

Exemple (n°7):Homme de 30 ans, présentant une hématurie macroscopique, une AEG, des sueurs nocturnes.A l'examen clinique les testicules sont normaux et on trouve un syndrome polyganglionnaire.Un scanner est réalisé, décrivez le. (au temps médullaire)

• Rein droit :Grande masse hypodense dans le rein, qui refoule lecortex.

• Rein gauche :Plusieurs masses limitées hypodenses au sein du cortex.

(Chez un jeune patient il faut suspecter un cancer du testicule qui à métastasé ou un lymphome rénal.)

Chez ce patient, l'examen testiculaire est normal mais il y a des ADP au niveau de l'aorte et de la veine cave en autre, une AEG et des sueurs nocturnes. C'est pourquoi on réalise une biopsie rénal. Il s'agit d'un lymphome rénal.

Attention : le cancer du rein métastase dans le poumon et se présente chez un sujet âgé.

Exemple (n°10):Homme de 70 ans avec une hématurie macroscopique et douleur lombaire droite après une chute sur le dos danssa douche.Patient traité pour une AC/FA (anticoagulant, fibrillation auriculaire).Décrivez.

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1- hématome du muscle psoas droit chez un patient sous anticoagulants.2- associé à un hématome sous capsulaire rénal droit.3- et un hémotropéritoine

Exemple (n°8):Douleurs lombaires fébriles bilatérales avec brûlures mictionnelles chez une jeune femme. Décrivez.

L'aspect est hétérogène. On observe des plages hypoéchogènes triangulaires.Il s'agit de foyers de néphrite bilatéraux sans abcès ni dilatation des cavités pyélo-calicielles.C'est donc une pyélonéphrite bilatérale.

Exemple (n°9):Douleurs lombaires gauche apyrétique avec hématurie macroscopique chez une jeune femme lupique. Décrivez.

• Scanner non injecté sans calcul ni dilatation.

• Uroscanner injecté.On observe une zone hypodense du rein gauche.C'est un infarctus de la lèvre antérieure du rein gauche

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ECN 2007:

Pyélonéphrite.A 48h, TDM car absence d'amélioration clinique et E.Coli à l'ECBU. On voit qu'une partie du rein droit est rehaussée, l'autre pas du tout. Et le rein est un peu atrophié

E.Conclusion

Les points importants:• infection urinaire, cancer du rein et de la vessie, colique néphrétique.• échographie réno-vésicale• uroscanner +/- injecté• diagnostic, complications et extension• terminologie

Références: recommandations HAS-SFR (http://gbu.radiologie.fr), anatomie en imagerie (http://www.imaiose.com/fr/e-Anatomy), mail du prof ([email protected])

Enfin, place à la dédicace :A la très grande efficacité des appariteurs qui ont mis 20 min à trouver l'amphi !Un grand merci à ce ronéo qui a illuminé mon week-end !!Au brunch des jeudi matins:pAux caipirinha de la Costa verde qui nous attendent déjà:D

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