SEMIOLOGIE – De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes

26/11/13CATHIARD Elena L2SémiologieN. SchleinitzRelecteur 218 pages

De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes

A. Introduction

I. Démarche diagnostique

1. Interrogatoire (signes fonctionnels)2. Examen physique (signes physiques)3. Hypothèses diagnostiques (synthèse des données de l'interrogatoire et de l'examen physique)4. Réalisation d'examens complémentaires (pour valider / invalider les hypothèses)

… Diagnostic (plusieurs possibilités, revenir à l'interrogatoire et à l'examen physique, faire d'autres examens complémentaires)

5. Retour aux signes généraux, évaluation de l'état général du patient permettent d'établir un Pronostic6. Indications thérapeutiques

Exemple : Cancer des poumonsSignes : toux, amaigrissement, anomalies à l'examen pulmonaireRéalisation d'un scanner pour confirmer le diagnostic + biopsie de la tumeur.On revient ensuite aux signes généraux : on peut réfuter le traitement si les bénéfices sont modestes et choisir une prise en charge antalgique ou palliative.

Les signes généraux sont importants à l'entrée ET à la sortie de l'évaluation.

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Plan

A. Introduction I. Démarche diagnostique II. Premier coup d'oeil... III. Les signes fonctionnels généraux IV. Evaluation de l'état général

B. Cas clinique 1 C. Cas clinique 2 D. Cas clinique 3 E. Cas clinique 4 F. Conclusion G. Exemples et illustrations

I. Lésions de purpura nécrotique II. Les mains III. Oedèmes et signe du godet IV. Le visage V. Purpura, livedo, érythème noueux

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II. Premier coup d'oeil...

• Eléments d'un syndrome dysmorphique• Attitude• Habillement• Comportement

=> impression générale« Mauvaise ou bonne mine ? »

III. Les signes fonctionnels généraux

• Asthénie, fatigue (difficile à apprécier)• Température centrale• Poids et taille (si on est trop haut ou trop bas, on déroule l'interrogatoire) et Appétit• Humeur (cf enseignement psychiatrique) à dissocier de la fatigue

Les signes fonctionnels généraux ne donnent bien souvent pas la clé du diagnostic.« Toutes les maladies fatiguent »La fièvre peut être retrouvée dans les maladies inflammatoires infectieuses ou non infectieuses...Il faut rechercher des signes fonctionnels ou physiques supplémentaires pour orienter le diagnostic (examen appareil par appareil)Les signes généraux permettent d'évaluer le retentissement d'une maladie sur l'individu (pronostic) avec ou sans score.

IV. Evaluation de l'état général

Il y a différentes échelles ou scores.

Les deux les plus utilisées sont :• Score ou indice de Karnofsky :

→ en pourcentage de 1 à 10Sous-groupes en fonction de l'impact de la maladie sur les activités du malade : l'interrogatoire porte sur les activités des derniers jours(le tableau n'est pas à apprendre)

• Performance status : évaluation sur un nombre d'item plus condensé

Ceci intervient dans la décision thérapeutique (notamment la thérapeutique dans le cancer)Ces scores font partie de l'évaluation des signes généraux.

Cette évaluation de l'état général chiffrée est un peu plus « scientifique » que le premier coup d'oeil.

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B. Cas clinique 1

Une femme de 53 ans vous consulte pour une grande fatigue qui dure depuis 3 mois. Elle travaille comme secrétaire dans une administration. Elle pèse 107 kg, avec une prise de poids de 12 kg dans la dernière année. Elle fume un paquet de cigarettes par jour. La patiente a par ailleurs un diabète non insulino-dépendant et une hypertension artérielle.

Rappel :– Diabète insulino-dépendant = type 1– Diabète non insulino-dépendant = type 2 chez les patients en surpoids : ils fabriquent de l'insuline mais

sont insulino-résistants.

1) Quels sont les signes généraux qu'elle présente ?

➢ Fatigue +++➢ Surpoids et prise de poids

2) Par l’interrogatoire et l'examen clinique, quels signes vous permettent de détecter une maladie cardiaque ?

Hypertension artérielle → ce n'est qu'un facteur de risque mais pas forcément le signe d'une maladie cardiaqueTabagisme, Surpoids et Diabète sont aussi des facteurs de risque.On fait ici l'hypothèse d'une maladie cardiaque car on a des facteurs de risque en plus des signes généraux.

Les signes fonctionnels cardiaques : ✔ Dyspnée = essoufflement, le plus souvent à l'effort et parfois même au repos dans des cas extrêmes

(classification NYHA = New York Heart Association ; stades I à IV)✔ Douleurs thoraciques (myocardite, péricardite, angine de poitrine)✔ Palpitations / Troubles du rythme (rechercher à l'interrogatoire) ✔ Oedèmes (gonflement lié à l'hyperpression veineuse → l'eau va dans les tissus, le plus souvent dans les

membres inférieurs) prenant le godet (quand on appuie avec le doigt, ça laisse une trace → permet la distinction entre un oedème cardiaque/hépatique/rénal et le lymphoedème qui est un défaut de circulation ou du retour lymphatique)

✔ Insuffisance cardiaque chronique : – Fatigabilité– Dyspnée à l'effort– Oedèmes périphériques– Diurèse nocturne

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Signes généraux

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Palpitations et troubles du rythmeIl est très important d'interroger le patient sur la survenue de palpitations ou d'arythmie.Il faut lui expliquer et lui décrire comment ça se passe.

• Bradycardie = ralentissement du rythme• Tachycardie de Bouveret = commence brutalement, mais reste régulier• Tachycardie paroxystique = brutal et variation de fréquence ; fibrillation auriculaire (facteur de risque

d'AVC)• Tachycardie sinusale bénigne = progressive (ex : effort sportif) et retour au rythme de base

progressivementIl faut aussi savoir quelle est la fréquence maximale.

3) Cette malade se plaint aussi d'une douleur du mollet droit depuis 2 jours. Quels signes vous permettent de suspecter une phlébite ?

Phlébite = caillot dans une veineOn les retrouve lors d'une immobilisation. Elles sont dûes à un mauvais retour veineux.Il y a un risque que le caillot se détache et, via le système veineux, aille dans le cœur droit puis l'artère pulmonaire et crée une embolie pulmonaire.

Le surpoids est un facteur de risque.

Signes d'une phlébite : – Douleur (repos et effort)– Augmentation de la chaleur locale– Oedème asymétrique et parfois congestion (changement de couleur, rougeur locale)– Douleur et notamment Douleur à la dorsiflexion du pied (patient allongé, on tire sur la pointe du pied)

= signe de Homans (les phlébites périphériques touchent les veines du mollet +++)

Rechercher des circonstances favorisantes... (surpoids ++)

Examen paraclinique : Confirmation et localisation par échographie doppler veineux (analyse de la présence d'un flux au niveau d'un vaisseau)

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La patiente souffre d'une douleur dorsale. Elle prend un antalgique, du paracétamol, à la dose de 500 mg trois fois par jour.

4) Expliquez de quelle façon vous appréciez l'intensité de la douleur ressentie par cette patiente.

On procède en 2 temps : 1. Type de douleur, sémiologie de la douleur → Horaire inflammatoire ou mécanique ? (exploration

diagnostique)2. Retentissement, vécu de la douleur, façon dont elle est calmée (ici type 1)

Remarque : Paracétamol jusqu'à 4g par jour (ici on a une petite dose)

Les douleurs dorsales basses ou lombaires sont fréquentes, elles peuvent être dues à de l'arthrose (le plus souvent) ou à d'autres causes.

Caractéristiques de la douleur : ✔ Facteurs Promoteurs déclenchants✔ Qualité de la douleur✔ Région (sa localisation)✔ Sévérité✔ Caractéristiques Temporelles

→ PQRST

Dans le cadre des douleurs osseuses, la temporalité est importante pour différencier : – horaire inflammatoire (en fin de nuit, le matin, avec amélioration à l'effort)– horaire mécanique (après un effort) → arthrose

=> différentes orientations diagnostiques

Echelle visuelle analogique (EVA)

Réglette donnée au patient : – un versant pour le patient qui doit déplacer le

curseur entre « pas de douleur » et « douleur maximale imaginable »

– un versant pour le médecin avec une évaluation chiffrée entre 0 et 10.

Les résultats varient pour une même pathologie chez différents patients → on peut suivre l'évolution chez un même patientRq : Elle est aussi utilisée dans de grandes études pour évaluer l'état général.

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5) Expliquez quelles sont les différentes classes d'antalgiques avec un exemple de molécule pour chaque classe.

Il faut évaluer la douleur pour adapter la prise en charge antalgique.→ 3 paliers OMS

6) Quelles caractéristiques cliniques de cette douleur font évoquer une inflammation locale ?

➢ Horaire de la douleur (inflammatoire et pas mécanique)➢ Douleur nocturne ou de repos➢ Améliorée le plus souvent par les mouvements (ex : rhumatismes)➢ Calmée par des traitements anti-inflammatoires➢ Associée à des signes généraux (maladies associées, contexte)

Vous apprenez qu'elle a tous les soirs de la fièvre : 39°C, suivie de sueurs en début de nuit. Vous suspectez une infection touchant le disque intervertébral D7-D8 (= L7-L8) que l'on appelle spondylodiscite.

« spondylo » = vertèbre« disc » = dique« ite » = inflammation

7) Quels examens biologiques vont vous aider à poser ce diagnostic de fièvre infectieuse ?

➢ NFS (numération formule sanguine → habituellement ce sont des bactéries donc on a une augmentation des globules blancs (hyperleucocytose) et des polynucléaires neutrophiles → conséquence de l'infection

➢ Marqueurs de l'inflammation : – VS (vitesse de sédimentation) (pas très utile, peut être modifiée par autre chose)– Protéine C réactive– Fibrinogène

➢ Rechercher et isoler la bactérie : ici la bactérie circule dans le sang → prélèvement de sang veineux et hémoculture ou biopsie là où est la bactérie (abcès, ponction au niveau du disque)

➢ Sérologie pour voir s'il y a des anticorps (virus, parasites)

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Rq : Dans un choc septique c'est la réaction inflammatoire qui tue le patient (pas l'agent infectieux)

➢ Examens biologiques : On appuie sur les apophyses épineuses au niveau du rachis dorsal → déclenche une douleur au niveau du disque L7-L8 = signe de la sonnette

➢ IRM → anomalies de signal (D7-D8 montre un hypersignal blanc avec inflammation de la moelle derrière)

Diagnostic infectieux (« isoler l'agent infectieux ») : – Hémoculture– Ponction de disque vertébral pour culture– Intra-dermoréaction à la tuberculine (la spondilodiscite peut être causée par une tuberculose)– Sérologies bactériennes (diagnostic indirect)

En faveur d'une étiologie infectieuse : – Syndrome inflammatoire biologique– Hyperleucocytose (augmentation des globules blancs) et neutrophilie (augmentation des

polynucléaires neutrophiles)

Syndrome inflammatoire biologique (à savoir +++)• VS (vitesse de sédimentation) est un mauvais indicateur (elle se modifie assez lentement et met

beaucoup de temps à se corriger ; elle peut être augmentée par autre chose)• Protéines de l'inflammation :

– Dosage de la protéine C réactive CRP (demi vie 12-24 h, augmente et diminue très vite, en début d'infection)

– Dosage du fibrinogène (demi vie plus longue, augmente plus tardivement)

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8) Quel est le mécanisme de la fièvre au cours d'une maladie infectieuse ?

Des cytokines proinflammatoires : IL-1ß et TNFα agissent sur l'hypothalamus (= thermostat) et entraînent l'augmentation de la température (fièvre).L'IL-6 a une double action : elle est proinflammatoire et déclenche en même temps une régulation en entraînant la production des protéines de la phase aiguë de l'inflammation qui vont « éponger la réaction inflammatoire » : PCR et fibrinogèneLeucotriène, Thromboxane = médiateurs locaux vasodilatateurs

Signes généraux de l'inflammation :

IL1 et TNF α entrainent les réactions de la phase aiguë : ➔ Fièvre➔ Sommeil (hypersomnie)➔ Diminution de l'appétit➔ Augmentation des protéines de phase aiguë➔ Effet hémodynamique (à l'extrème) → choc septique➔ Neutrophilie

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C. Cas clinique 2

Vous êtes appelé à examiner une jeune femme de 23 ans, mesurant 169 cm et pesant 38 kg. Etudiante en psychologie, elle se plaint d'une fatigue intense.

1) Pour mieux cerner son état général, quelles questions allez-vous lui poser, et sur lesquelles allez-vous insister ?

… Rappelez-vous des signes généraux !

Fatigue, asthénie : – Psychique (au réveil)– Physique (plutôt le soir)– Sexuelle

Température centrale (fièvre?)

Poids et taille : ➔ IMC = kg / m2 (ici 13 !!!) permet de classifier les anomalies de poids selon leur sévérité ; la limite

inférieure est de 18➔ Appétit : inappétence, anorexie, hyperphagie, boulimie...

Humeur

Vous apprenez ainsi qu'elle a perdu 7 kg en un an.

2) Citez 2 causes d'amaigrissement possible chez cette jeune femme avec les signes qui pourraient y faire penser.

➢ Anorexie mentale➢ Malabsorption = le tube digestif ne fait pas bien son travail (ex : maladie coeliaque) → perte de poids

alors que la personne mange normalement➢ Cancer➢ Hyperthyroïdie (la thyroïde a pour rôle de ralentir l'hypothalamus, si il fonctionne en permanence, il

consomme beaucoup d'énergie, d'où l'amaigrissement)➢ Inflammation chronique liée à une infection (ex : VIH)➢ Diabète de type 1 insulino-dépendant = syndrome cardinal

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Votre bilan biologique complémentaire montre les résultats suivants :

Valeurs normalesGlobules blancsGlobules rougesHémoglobineHématocriteVGMTCMHCCMHPlaquettesVPMMicrocytes

11,653,75930,2977,124,83216597,75,1

10^9 /L10^12 /Lg/LL/LfLpgg/L10^9 /LfL%

> 120 ou 110

80 - 100

150 - 450

4 à 5

Diminuée → Anémie

diminué → anémie microcytairediminué Carence martiale oudiminué anémie inflammatoire ?augmentées → carence martiale (en réaction à l'EPO qui stimule aussi les plaquettes)Normal

On suppose une carence martiale → on va doser le fer.➔ Malabsorption ?➔ Carence d'apport (anorexie) ?

3) Quels sont les signes cliniques évocateurs d'une anémie ?

Signes fonctionnels non pathognomoniques, variables d'un patient à l'autre, mais souvent révélateurs d'une anémie :

– Asthénie– Dyspnée d'effort puis de repos– Vertiges (jusqu'au malaise et perte de connaissance)– Céphalées – Tachycardie– Souffle cardiaque anorganique (lié à l'augmentation du débit)– Décompensation ou aggravation d'une pathologie pré-existante : angor, claudication intermittente,

insuffisance cardiaque...– Urines foncés en cas d'hémolyse

Anémie par carence en fer : ➢ Hémoglobine diminuée➢ Volume Globulaire Moyen diminué➢ Non dégénérative (réticulocytes bas)➢ Ferritine diminuée➢ Elévation des plaquettes

Causes : 1. Saignements/pertes (sauf si saignement aigu)2. Carence d'apport ?3. Troubles de l'absorption du fer

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D. Cas clinique 3

Un homme de 37 ans vous consulte pour une dyspnée d'effort à la montée d'un étage.

Dyspnée = gène à la respiration, essoufflement

1) Décrivez les signes et les stades de la dyspnée

Les 4 stades de la NYHA conditionnent le pronostic :

2) Quelles pathologies pouvez-vous évoquer ?

Qu'est ce qui peut donner une dyspnée : ➢ Insuffisance cardiaque

➔ Signes fonctionnels cardiaques➔ Dosage du Natriuretic peptide

➢ Insuffisance pulmonaire➔ Signes fonctionnels pulmonaires

➔ Gazométrie artérielle➢ Anémie

➔ Signes fonctionnels de l'anémie➔ Taux d'hémoglobine

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E. Cas clinique 4

Mr V. vient vous consulter parce qu'il est fatigué et a de plus en plus mal à la tête. Il n'a aucun autre symptôme et n'a jamais été examiné par un médecin en dehors du médecin du travail, il y a 4 ans. Il pèse 98 kg et mesure 1m78. Vous trouvez 176 mmHg (systolique) 104 mmHg (diastolique) de Pression Artérielle. Le reste de l'examen est négatif.

1) Quelle est la valeur de la pression artérielle normale ?

Pression sanguine normale :– systolique = 130 mmHg– diastolique = 85 mmHg.

Elévation de la pression sanguine ou hypertension artérielle:– systolique = 140 mmHg– diastolique = 90 mmHg.

Ici on a donc un hypertension.Nuances : Chez l'enfant, la tension artérielle se situe autour de 90/55.Avec l'âge, les chiffres s'élèvent, mais jusqu'à l'extrémité de la vie, la pression sanguine ne doit pas dépasser les normes définies ci-dessus.

Il faut traiter les hypertensions pour prévenir les maladies cardiovasculaires.

2) Quels facteurs de risque cardio-vasculaire identifiez-vous chez ce patient ?

Facteurs de risque cardiovasculaires : – Age (les artères vieillissent)– Antécédents cardiovasculaires familiaux précoces (si apparentés de moins de 50ans)– Tabac – Hypercholestérolémie– Diabète– Surpoids (IMC) → Ici IMC de 30,9– Sédentarité

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F. Conclusion

Quand les signes généraux sont présents, ce sont les signes fonctionnels et les signes physiques qui doivent orienter le diagnostic avant la réalisation d’examens complémentaires paracliniques.

1. Interrogatoire (signes fonctionnels)2. Examen physique (signes physiques)3. Hypothèses diagnostiques4. Examens complémentaires

….Diagnostic5. Pronostic6. Indications thérapeutiques

Soyez curieux !!!

G. Exemples et illustrations

I. Lésions de purpura nécrotique

Purpura :Rencontré en général en soins intensifs ou en réanimationTâches noires qui ne s'effacent pas à la vitropressionRésulte d'un saignement sous cutané :

➢ troubles de la coagulation (plaquettes basses)➢ inflammation des petits capillaires de la peau (plaquettes normales)

Illustration du choc septique (purpura fulminans lors d'une infection suraiguë à méningocoque → le généraliste doit toujours avoir des antibiotiques sur lui)Il peut aboutir à des amputations,

II. Les mains

Verrues sur les doigts (papilloma virus) plutôt banal

Mais si elles ont une taille très importante ou si elles sont profuses +++ cela peut indiquer un déficit immunitaire.

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Ongle jauneUn lymphœdème ou une pleurésie peuvent entraîner la maladie des ongles jaunes (assymétrie)

Doigts en baguettes de tambour = hyppocratisme digitalOngles courbés dans le sens du doigt avec la dernière phalange augmentée de volumeOn le retrouve chez les patients en hypoxie chronique → anomalies cardiaques ou pulmonaires, broncho-pneumopathie chronique obstructive +++, insuffisance respiratoire, maladie inflammatoire du tube digestif chronique...

Bout des doigts noirs : = Lésions d'ischémie digitale→ Anomalies du sang : anémie hémolitique auto-immune ou Ig monoclonales

Syndrome de RaynaudIl peut être primitif ou secondaire.C'est une décoloration brutale des doigts dûe à des vasospasmes des artérioles.Le doigt devient blanc, puis bleu, puis rouge.

➢ Raynaud Primitif souvent rencontré chez les jeunes femmes : ce n'est pas une maladie.➢ Il peut être associé à une maladie auto-immune, une pathologie endocrinienne, une maladie

professionnelle ou médicamenteuse → Raynaud secondaire.

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Ongle jauneOngle normal

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Déclenché par le froid ou les émotions.En haut à gauche : Hémorragies sous-inguéales (secondaires à une pathologie inflammatoire).

Déformation des doigts Destruction des articulations phalangiennnes proximales dûe à une polyarthrite rhumatoïde

III. Œdèmes et signe du godet

Œdème → Augmentation de volumeIl est le plus souvent localisé dans les membres inférieurs, mais il peut être déclive (dans les lombes si le patient est allongé)

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Signe du GodetSi on enfonce le godet et que la marque reste, on dit que l'oedème « prend le godet ».→ oedèmes cardiaques, rénaux, hépatiques ou hypoalbuminémie (dénutrition)

Si l’œdème ne prend pas le godet et qu'il prend le dos du pied→ Lymphœdème (symétrique ou pas)

IV. Le visage Petites dysmorphies faciales → anomalies génétiques +++

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V. Purpura, livedo, érythème noueux

Livedo= marbrures sur les jambes

– physiologique chez l'enfant– maladie auto-immune ou vasculaire chez l'adulte

Erythème noueuxDouloureux, rouge, augmenté de volume→ Caractéristiques de l'inflammation localeAssocié à la prise de certains médicaments, à certaines infections ou certaines maldies inflammatoires

Purpura= gros points rouges (hémorragies) qui ne s'effacent pas si on appuie dessus (baisse de plaquettes, inflammation)Parfois au niveau des muqueuses.

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Ce que l’on vous demande (pour l'examen) : ✔ Distinguer signes fonctionnels et généraux✔ Connaitre les signes généraux✔ Connaitre l’évaluation de la douleur✔ La fièvre✔ Les anémies et leur séméiologie ….

Et en pratique à l’hôpital soyez curieux !

Voilà fin du cours qui est certes très long en nombre de pages, mais où il n'y a pas grand chose à apprendre.Je vous rappelle qu'à l'examen en Sémiologie, on aura un cas clinique du même genre que ceux qui sont présentés ici, donc ce cours fait un peu office d'annales.En ce qui concerne les photos à la fin, je pense que c'est plus décoratif qu'autre chose...

Voilà, maintenant c'est l'heure de la dédicace (comme c'est mon dernier ronéo, j'en profite) :➢ Merci à Coralie, Tristan et Bastien qui étaient en cours avec moi ce matin et qui n'ont pas trop fait

bordel pour que je puisse prendre mon ronéo ^^➢ Merci à Jessica qui a bien voulu échanger son ronéo de BMCP avec moi (sinon j'aurais été en galère

aujourd'hui!)➢ Dédicace à tout le PCT parce que c'est le meilleur bus, avec les meilleurs P2 et les meilleurs orgas <3➢ Et aussi à tous les autres gens que je connais mais que j'ai un peu la flemme de citer après 18 pages de

ronéo (désolée ^^)

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