Cours 09 Sémiologie radiologique de l'enfant et Sémiologie ...l2bichat2012-2013.· I/ Sémiologie

download Cours 09 Sémiologie radiologique de l'enfant et Sémiologie ...l2bichat2012-2013.· I/ Sémiologie

of 20

  • date post

    12-Sep-2018
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Cours 09 Sémiologie radiologique de l'enfant et Sémiologie ...l2bichat2012-2013.· I/ Sémiologie

  • UE 4 Smiologie pdiatrique.Pr G. Sebag et Pr Viala. 29/11/2012, 10h30 12h30.Ronotypeur : Quentin DUFOUR.Ronolecteur : Cyril BOUTEILLER.

    Cours 09 : Smiologie radiologique de l'enfant

    etSmiologie pdiatrique des situations cliniques pathologiques les plus

    frquentes

    UE 4 Cours 09 1/20

  • Plan :

    I/ Smiologie radiologique de l'enfant Pr G. Sebag : p.3A/ Rappel sur la radiographie standard. B/ Lecture du clich pulmonaire de face.C/ Cas N1 : Jules 10 ans, polypne fbrile.D/ Cas N2 : Ben, 2 ans, dyspne.E/ Cas N3 : Douleur thoracique survenue au cours d'un effort chez un enfant de 16 ans.F/ Cas N 4 : Patient de 1 an, toux fbrile.G/ Cas N5 : Radio d'un nourrisson de 5 mois.H/ Cas N6 : Radio d'un grand prmatur.I/ Cas N7 : Fille de 10 ans, dcompensation dmato-ascitique et douleur thoracique.J/ Cas N8 : Jeune homme de 15 ans, douleur thoracique brutale, dyspne.K/ Radio du thymus chez l'enfant.L/ Cas N9 : Fille de 12 ans, conditions de vie prcaires, toux, AEG, sueurs nocturnes, sous traitement antirtroviral.M/ Cas N10 : Enfant de 2 ans, malaise, dysphagie.N/ Cas N11 : Petit garon de 1 an, dyspnique aprs ingestion de cacahutes.

    II/ Smiologie pdiatrique des situations cliniques pathologiques les plus frquentes Pr Viala : p.9

    A/ La diarrhe.1/ Dfinition.2/ Signes d'accompagnement.3/ Bristol stool chart :4/ Le cycle normal de l'eau :5/ Diarrhes aigus :

    a/ Gnralits :b/ Gastro-entrite : 2 complications.c/ Signes de dshydratation.d/ Dshydratation intracellulaire.e/ La pese.

    6/ Diarrhe chronique.a/ Gnralits.b/ 4 types de diarrhes.c/ 5Cinquime type : la maldigestion.d/ Dnutrition.e/ Les carences.f/ Un exemple : la maladie cliaque.

    B/ Retard staturopondral. p.151/ Gnralits.2/ RCIU (retard de croissance intra-utrin) sans rattrapage.3/ Problmes hormonaux.4/ Retard d'origine nutritionnelle.

    C/ Les douleurs abdominales. p.161/ Topographies et irradiations.2/ Les types de douleur.3/ Rythme de la douleur.4/ Les facteurs modificateurs.5/ Signes associs aux douleurs abdominales.6/ Douleur biliaire.7/ Douleur gastro-duodnale.8/ Douleur colique.9/ Appendicite.10/ Douleur pancratique.

    UE 4 Cours 09 2/20

  • I/ Smiologie radiologique de l'enfant Pr G. Sebag :

    Cette premire partie porte sur la radiologie thoracique applique l'enfant et a t prsente sous forme de QCM.

    A/ Rappel sur la radiographie standard.

    On envoie des rayons X qui traversent les tissus et vont noircir le filtre (capteur). Le rayonnement X va tre attnu proportionnellement la densit des milieux qu'il traverse.

    Les rayons qui traversent le poumon vont rencontrer beaucoup d'air, ils sont donc peu attnus. Le poumon est donc une zone claire, transparente, ce qui fait noircir le film radio.

    Au niveau de l'os, beaucoup plus dense, le rayonnement est trs attnu, c'est donc une zone opaque qui apparatra blanche la radio.Pour dcrire une radio, on va parler de tonalit :

    Tonalit arique. Tonalit graisseuse : plus transparent sur la radio, les rayons sont un peu plus attnus que dans

    l'air. Cela permet de silhouetter les muscles. Tonalit hydrique : c'est la tonalit tissulaire, celle du foie, de la rate, du cur... On ne pourra pas

    cependant distinguer le solide du liquide la radio (pas de distinction sang/myocarde). Tonalit calcique.

    Pour les organes pairs et symtriques, il ne faut pas oublier de comparer les deux cts.

    La radio de thorax va provoquer une irradiation du patient correspondant 0,010 mSv, ce qui quivaut 3 jours d'irradiation naturelle chez un petit enfant.

    B/ Lecture du clich pulmonaire de face.

    Il faut vrifier systmatiquement l'identit du patient (la maturation osseuse visible la radio pourra permettre de confirmer l'ge du patient) et les facteurs techniques : radio de face (elle se fait toujours de face pour le thorax, sauf quand on recherche une scoliose chez un patient), bien centre. On identifiera bien le ct gauche et le droit du patient sur la radio.

    On vrifiera si les clichs sont faits debout ou couch, et en inspiration (facteur de russite).On apprciera aussi de manire gnrale le volume, la transparence, la symtrie. Puis on

    dtaillera : Le mdiastin : normalement la trache est bien mdiale ou paramdiale droite chez l'enfant. Le

    bord droit du mdiastin est veineux avec l'oreillette droit, la veine cave suprieure, le tronc veineux brachiocphalique. Le bord gauche est artriel avec le ventricule gauche, l'artre pulmonaire et le bouton aortique. Normalement il y a une empreinte (visible la radio) possible sur le ct droit avec la trache, et une empreinte gauche avec le bouton aortique. Le mdiastin suprieur est troit sauf chez le petit enfant, avec le thymus. Un largissement chez l'adolescent pourra marquer la prsence de tumeurs, de ganglions ou d'une tuberculose.

    Le diaphragme : normalement les coupoles diaphragmatiques sont bien nettes et bien limites vers le bas, la droite est toujours plus haute que la gauche. En inspiration il y a 6 arcs costaux antrieurs au-dessus de la coupole droite.

    Les plages pulmonaires. Le squelette. Les tissus mous.

    UE 4 Cours 09 3/20

  • C/ Cas N1 : Jules 10 ans, polypne fbrile.

    A. La radio est bien centre.B. La radio est inspire.C. Le patient n'est pas en apne.D. Pneumonie du lobe infrieur droit.E. Pneumonie du lobe suprieur gauche.F. Le patient est couch.

    Rponses A, B, E

    C'est une radio du thorax de face, bien centre (puisque les ctes sont symtriques) et inspire (permet d'tre interprte correctement).

    Si le patient n'tait pas en apne, la radio serait floue, ce qui n'est pas le cas ici.Le patient n'est pas couch, puisqu'on peut voir une bulle d'air en bas droite de la radio, au niveau

    de l'estomac : en position debout, le contenu de l'estomac tombe au fond et l'air s'accumule dans le haut de l'organe. Il est trs important de dterminer la position du patient au moment de la prise de la radio, car les panchements n'auront pas la mme allure : si on a un panchement liquidien dans la plvre, en position couche, ce dernier formera une lame en arrire du poumon et on aura une radio moins transparente.

    Pour une pneumonie, on recherche un poumon avec de ldme et du pus, o les alvoles sont pleines de liquide. l'auscultation on entendra des crpitants qui se traduiront par une zone opaque, qui apparatra blanche la radio par rapport au reste des poumons.

    Ici, on a une opacit de tonalit hydrique au niveau du lobe suprieur gauche, plutt priphrique (donc dans une zone o on a beaucoup d'alvoles et de petites bronches). Les limites sont floues, avec quelques images ariques (des bronchogrammes ariens) l'intrieur de l'opacit.

    On a donc un syndrome alvolaire (les alvoles se remplissent, pas les bronches), avec une condensation pulmonaire au niveau du lobe suprieur gauche (alvoles du tronc culminal plus exactement).

    On voquera donc une pneumonie du lobe suprieur gauche.

    Diagnostic diffrentiel :On aura le mme type d'images radiologiques si le contenu de l'estomac passe dans les poumons.

    C'est pourquoi on demande que les patients soient jeun avant une anesthsie gnrale (perte des rflexes de protection contre le vomissement). Par ailleurs, le bb, dont l'estomac est encore immature, peut avoir des problmes de reflux et mettre de la nourriture dans ses poumons.

    Enfin en cas de noyade, de l'eau va envahir les poumons et les alvoles.

    D/ Cas N2 : Ben, 2 ans, dyspne.

    UE 4 Cours 09 4/20

  • A. Pneumopritoine.B. Cardiomgalie.C. Pneumothorax.

    D. Pleursie.E. Pigeage.

    Rponse E.

    On a deux radios, une faite en expiration, l'autre en inspiration. Les clichs ont t raliss debout, puisqu'on peut voir de l'air qui flotte dans la grosse tubrosit de l'estomac (fundus).

    On compare la transparence des deux poumons. Ici le gauche est plus opaque (donc plus blanc) : on a une asymtrie. De plus le poumon gauche devient plus opaque l'expiration, ce qui est normal puisqu'il se vide. On peut aussi remarquer la diffrence de taille entre les deux temps de la respiration. En revanche le poumon droit est de grande taille et ne se vide pas (il change trs peu entre l'inspiration et l'expiration) : l'air est pig. On va donc avoir de ce ct un murmure vsiculaire moindre.

    Devant ce type de tableau on demandera aux parents si l'enfant a pu avaler un corps tranger. Le plus souvent ce dernier sera radiotransparent (aliments, petit objet en plastique). Lors d'une fausse route, l'enfant va tousser brutalement, puis s'arrter : c'est le syndrome de pntration (qu'il faut rechercher!). Suite cet pisode, l'enfant est devenu dyspnique.

    Dans notre cas on va se demander si un objet n'est pas coinc dans la bronche souche droite, car le poumon en entier ne se vide pas. On pourra aussi raliser une radio de profil pour essayer de reprer un objet faiblement opaque.

    En inspiration la pression diminue, le calibre des bronches augmente. En expiration, la pression intra-thoracique augmente pour chasser l'air et les bronches se rtractent. ce moment-l l'air ne peut pas sortir car l'objet fait office de valve et bloque la totalit de la lumire de la bronche. On a donc un obstacle incomplet qui donne un pigeage. Cela provoque un emphysme obstructif qui se traduira par un poumon droit plus clair (donc plus noir la radio). On va alors raliser une fibroscopie en urgence pour enlever le corps tranger.

    En cas de pathologie pulmonaire (malformation), on peut avoir retir un lobe du poumon gauche pendant l'enfance. Devant a, on peut avoir un poumon droit controlatral hyper-clair pour compenser (p