SALEM R., ZRIG A., DHIBI G., JELALI M.A, SAAD J. mAATOUK M., HARZALLA N., HAFSA CH.,GOLLI M

Service d’imagérie CHU FATTOUMA BOURGUIBA MONASTIR

I- INTRODUCTION

II- OBSERVATION

Un enfant de neuf ans a été adressé à notre institution pour exploration d’une tuméfaction pariétale du sein droit constatée dès l’âge de six mois et serait apparue après un traumatisme minime rapporté par les parents et qui a augmenté progressivement de volume. L’enfant était par ailleurs bien portant avec une croissance normale pour l’âge. L’examen physique a trouvé une masse molle discrètement bleutée faisant saillie et surélevant le mamelon droit de 7 cm/7 cm/2 cm (Fig. 1). Cette masse était indolore, sans signe inflammatoire en regard ni adénopathie satellite. Le sein gauche était d’aspect normal et le reste de l’examen était sans particularité.

Figure 1. Tuméfaction mammaire droite chez ungarcon de neuf ans.

le bilan biologique n’a pas montré d’anomalie en parti- culier de la numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation était de 6 à la première heure.

La radiographie thoracique de face était normale. Une échographie pariétale ( ATL ; HDI 3000; sonde

linéaire 10—12 Mhz) a montré la présence d’une masse kystique , à paroi régulière et dont le contenu était hétérogène , anéchogène contenant des éléments finement échogènes mobiles. Sa paroi était fine et contenant de fines cloisons vascularisées au Doppler (Fig. 2).

L’IRM (GE ® 1.5 TESLA) a montré une masse bien limitée, à paroi fine, en hypersignal franc T1 et T2 ne s’effacant pas sur les séquences avec saturation de la graisse et non rehaussée par l’injection intraveineuse de produit de contraste (Dotarem®, Guerbert,Aulnay,France) (Fig. 3).

Figure 2. Échographie Mode B (a) et Doppler couleur (b) :masse kystique ,à paroi régulière de contenu hétérogène , anéchogène contenant des éléments finement échogènes mobiles et des septas vascularisés au Doppler couleur.

Fig2

Figure 3. IRM :a: séquences sagittale en pondération T1; b: T2 avec saturation de la graisse ;c: T1 avec saturation de la graisse et injection de gadolinium :masse bien limitée , à paroi fine ,en hypersignal franc T1 et T2 avec saturation de la graisse et non rehaussée par l’injection intraveineuse de gadolinium.

Fig3

L’enfant a été opéré. Il a eu une exérèse complète d’une masse rénitente à la coupe de contenu liquidien brunâtre coagulé (Fig. 4).

L’examen anatomopathologique a montré que la paroi kystique était tapissée par un revêtement cubique et formée par un tissu conjonctif qui comportait des structures canalaires parfois ectasiques rappelant les canaux galactophoriques (Fig. 5). La paroi du kyste a été focalement détruite et a été remplacée par une réaction macrophagique entourant les dépôts d’hémosidérine et de lipofuscine expliquant l’aspect brunâtre du contenu. La paroi conjonctive comportait quelques amas lymphocy- taires.

Les suites opératoires ont été simples et l’évolution a été favorable avec un recul de trois ans.

Figure 4. a :masse du sein droit après excision; b: pièce d’exérèse.

Figure 5. Paroi kystique tapissée par un épithélium cubique contenant des canaux galactophores (HE×200)

Fig 5Fig4

III- DISCUSSION L’augmentation Temporaire Du volume du sein chez le

nouveau-né eutrophique est habituelle. Cela se produit sous l’influence des hormones maternelles et disparaît spontanément après quelques semaines [1—3].

Elle peut accompagner certaines situations pathologiques (syndrome de Klinefelter , tumeurs testiculaires , cirrhose hépatique, hyperthyroïdie ou l’ingestion de produit oestrogénique) [4].

La galactocèle représente une cause rare de tuméfaction mammaire chez l’enfant , seulement 13 cas ont été publiés [1].

À l’exception d’un cas rapporté chez un sujet de 75 ans, tout les cas rapportés ont été diagnostiqués chez l’enfant.

La galactocèle est souvent unilatérale et peut être bilatérale [4].

Dans deux revues incluant 320 lésions mammaires chez l’enfant , les auteurs ont trouvé seulement trois cas de galactocèle [5,6].

L’ association à une anomalie endocrinienne à type d’hypopituitarisme congénital ou d’ hyperprolactinémie a été rapportée dans deux cas distincts [7,8].

L’étiologie reste méconnue. Certains auteurs [1,6,7] ont cité trois facteurs associés à la galactocèle: (1)stimulation par la prolactine incriminée surtout dans les formes bilatérales;

(2)présence de cellules pathologiques sécrétrices au sein d’une rétention kystique suite à un traumatisme , le processus inflammatoire qui s’ensuit favorise la persistance de la lésion

(3) présence d’une obstruction canalaire entraînant l’accumulation de liquide sans qu’il existe une néoformation canalaire, ce qui engendre une accumulation de liquide et formation de galactocèle.

D’autres études suggèrent que la galactocèle résulte de petits kystes retentionnels néonataux qui restent quiescents et augmentent suite à des réactions inflammatoires post-traumatiques [2].

Chez notre enfant, la tuméfaction serait apparue après un traumatisme minime et aurait augmenté progressivement de volume par des remaniements hémorragiques et inflammatoires, constatés à L’étude histologique.

L’aspect mammographique a été décrit chez l’adulte sous forme d’une opacité circonscrite contenant un niveau lipide-liquide spécifique traduisant la présence d’une composante lipidique de son contenu [13].

Chez l’enfant, l’échographie, étant donné son innocuité, reste l’examen complémentaire de première intention pour explorer toute masse mammaire.

L’examen est réalisé par une sonde haute fréquence 5—12 Mhz.

Elle permet d’apprécier la taille, l’homogénéité et la nature kystique ou solide de la tumeur, son caractère inflammatoire ou non, l’aspect de ses limites par rapport aux tissus environnants.

Elle permet également des mesures précises et reproductibles [9].

La galactocèle se présente souvent sous forme d’une

masse kystique dont l’échogénicité du contenu varie selon sa richesse en protéine et les éventuels remaniements hémorragiques.

Le contenu liquidien apparaît anéchogène alors que la composante lactée, riche en graisse et protides apparaît échogène [10—12].

La surinfection du contenu kystique peut engendrer une vascularisation périphérique de la masse [9].

Elle permet d’apprécier la taille, l’homogénéité et la nature kystique ou solide de la tumeur, son caractère inflammatoire ou non, l’aspect de ses limites par rapport aux tissus environnants.

Elle permet également des mesures précises et reproductibles [9].

En IRM, la galactocèle se traduit par une lésion en

hypersi- gnal sur les séquences en pondération T1 et T2 vu le contenu richement protéique de la masse kystique comme dans notre observation. Un niveau liquide-graisse a été décrit chez l’adulte, sur les séquence T1 [12].

L’injection de gadolinium peut engendrer un rehaussement périphérique de la paroi du kyste et des septas [10,12].

La mammographie n’a pas d’indication dans la population pédiatrique, étant donné les difficultés d’interprétation chez les sujets jeunes et le caractère irradiant de la technique [10].

En imagerie, le principal diagnostic différentiel se pose avec le lymphangiome kystique.

L’échographie permet d’éliminer facilement certains diagnostics différentiels tels qu’une gynécomastie devant le caractère tissulaire d’aspect variable selon stade évolutif. Un hématome ou abcès sont facilement éliminés devant le contexte clinique et biologique.

Au stade précoce, l’échographie est suffisante pour faire le diagnostic de lésion a priori de nature kystique

L’aspiration du contenu du kyste constitue un geste diagnostique et thérapeutique en montrant le contenu lacté du kyste [1].

Le traitement est chirurgical et consiste en une énucléation complète du kyste.

IV- CONCLUSION

La galactocèle post-traumatique constitue une entité rare.

Elle est parfois quiescente, de révélation tardive.

Elle doit faire partie des diagnostics différentiels des masses du sein de l’enfant.

Le couple échographie–IRM serait d’une grande aide diagnostique.

Le traitement est chirurgical.

Références:

[1] A.C. Perez-Bóscollo, R.A. Dutra, L.G. Borges, E.M. Stafuzza Gonçalves, R.M. Etchebehere and R.L. Rocha et al., Galactocele: an unusual cause of breast enlargement in children, J Pediatr Surg 44 (7) (2009), pp. e1–e3. 

[2] M. Boyle, K. Lakhoo and P. Ramani, Galactocele in a male infant: case report and review of literature, Pediatr Pathol 13 (1993), pp. 305–308. 

[3] Y. Cesur, H. Caksen, I. Demirtaş, M. Kösem, A. Uner and R. Ozer, Bilateral galactocele in a male infant: a rare cause of gynecomastia in childhood, J Pediatr Endocrinol Metab 14 (2001), pp. 107–109.

[4] M.M. Steiner, Bilateral galactocele in a male infant, J Pediatr 71 (1967), pp. 240–243. 

[5] G. Pettinato, J.C. Manivel, D.R. Kelly, L.E. Wold and L.P. Dehner, Lesions of the breast in children exclusive of typical fibroadenoma and gynecomastia. A clinicopathologic study of 113 cases, Pathol Annu24 (1989), pp. 296–328. 

[6] R. Bower, M.J. Bell and J.L. Ternberg, Management of breast lesions in children and adolescents, J Pediatr Surg 11 (1976), pp. 337–346. 

[7] N. Rahman, M. Davenport and C. Buchanan, Galactocele in a male infant with congenital hypopituitarism, J Pediatr Endocrinol Metab 17 (2004), pp. 1451–1453. 

[8] P.A. Tomasi, G. Fanciulli, T. Casti and G. Delitala, Persistent hyperprolactinemia and bilateral galactocele in a male infant, Int J Pediatr Endocrinol 2009 (2009), pp. 578–610 [Epub 2009].

[9] C.J. García, A. Espinoza, V. Dinamarca, Navarro O, A. Daneman and H. García et al., Breast US in children and adolescents, Radiographics 20 (6) (2000), pp. 1605–1612. 

[10] E.M. Chung, R. Cube, G.J. Hall, C. González, T. Stocker and L.M. Glassman, From the archives of the AFIP: breast masses in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation, Radiographics 29 (3) (2009), pp. 907–931. 

[11] R. Salvador, M. Salvador, J.A. Jimenez, M. Martinez and L. Casas, Galactocele of the breast: radiologic and ultrasonographic findings, Br J Radiol 63 (1990), pp. 140–142. 

[12] S.T. Welch, D.S. Babcock and E.T. Ballard, Sonography of pediatric male breast masses: gynecomastia and beyond, Pediatr Radiol 34 (2004), pp. 952–957. 

[13] A. Gomez, J.M. Mata, L. Donoso and A. Rams, Galactocele: three distinctive radiographic appearances, Radiology 158 (1986), pp. 43–44.