A ZRIG, B ZAARA, R SALEM, J SAAD,

H EL MHABRECH, MA JELLALI, W MNARI, M MAATOUK,

C HAFSA, M GOLLI

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE

CHU MONASTIR - TUNISIE

JFR 2011

INTRODUCTION La paroi abdominale antérieure peut être le siège de

plusieurs types d’affections: malformatives, dystrophiques,

infectieuses, tumorales…

L’imagerie de la paroi abdominale antérieure est surtout

développée après l’apparition de l’imagerie en coupes

(échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance

magnétique)

Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de l’imagerie

dans l’étude de la pathologie de la paroi abdominale

antérieure

ANATOMIE La paroi abdominale antérieure est constituée de la surface vers la

profondeur par : la peau, la graisse sous-cutanée, une aponévrose

musculaire, un ou plusieurs chefs musculaires, l’aponévrose profonde

du muscle, la graisse pré-péritonéale et le péritoine pariétal

Les muscles antérolatéraux sont :

* les muscles droits présents de part et d’autre de la ligne blanche

qui s’étend de l’appendice xiphoïde à la symphyse pubienne

* les muscles latéraux qui comprennent de la surface vers la

profondeur: l’oblique externe, l’oblique interne et le transverse et qui

sont séparés des muscles droit par la ligne semi-lunaire

La paroi antérieure de l’abdomen délimite 3 zones de faiblesse qui

peuvent être le siège de hernies:

- la ligne blanche

- l’ombilic

- le canal inguinal

• La ligne blanche: entrecroisement des fibres tendineuses des muscles

de la sangle abdominale

L’ombilic: dépression circulaire formée de peau, de graisse, du péritoine

pariétal et du fascia transversalis

Le canal inguinal: interstice ménagée dans l’épaisseur de la paroi

abdominale, par où émerge le cordon spermatique chez l’homme, le

ligament rond chez la femme. C’est un tunnel qui part de la cavité

abdominale et qui traverse la paroi abdominale antérieure par un trajet

en chicane

PATHOLOGIES

HERNIES

Hématomes

Abcès

Tumeurs

Malformations

Autres: endométriose, actinomycose…

PATHOLOGIES

HERNIES

Hématomes

Abcès

Tumeurs

Malformations

Autres: endométriose, actinomycose…

HERNIES

Les hernies de la ligne blanche

Les hernies de l’aine

Les hernies de Spiegel

Les hernies incisionnelles (éventration)

Le contenu herniaire peut être graisseux ou digestif

HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE

On en distingue trois types selon

leurs situations en hauteur sur la

ligne blanche:

* hernie épigastrique

* hernie ombilicale

* hernie hypogastrique

Situations des hernies de la ligne blanche:

Hernies épigastrique (3), ombilicale (4) et

hypogastrique (5). Ligne blanche (1), muscle

grand droit (2).

HERNIE OMBILICALE La hernie ombilicale est la plus commune des hernies de la

paroi abdominale antérieure (troisième hernie en fréquence)

Chez l’adulte, il s’agit d’une hernie acquise, 10 fois plus

fréquente chez la femme, avec pour facteurs de risque la

multiparité, la cirrhose et l’obésité

Elle ne se réduit généralement pas spontanément et se

complique fréquemment d’incarcération et de strangulation

Elle doit être systématiquement opérée

HERNIE EPIGASTRIQUE

Elle est également formée sur la ligne blanche, entre

l’appendice xiphoïde et l’ombilic

Le plus souvent acquise avec une prédominance masculine

de 3 pour 1. Son volume comme le diamètre de l’orifice

herniaire est très variable

Généralement asymptomatique

Hernie épigastrique non compliquée

HERNIE HYPOGASTRIQUE

La plus rare des trois hernies de la ligne blanche

Elle est située sur la ligne blanche, sous l’ombilic

• Le défect pariétal est généralement étroit, avec risque

d’étranglement

HERNIES DE L’AINE Deux types selon la position par rapport au ligament inguinal:

les hernies inguinales (directes et indirectes)

les hernies fémorales

Hernies inguinales indirecte (1) et directe (2) séparées par l’artère épigastrique (au dessus du ligament inguinal). Hernie fémorale (3) ( au dessous du ligament inguinal).

HERNIES INGUINALES

Hernie inguinale indirecte ou oblique externe:

C’est la plus fréquente de toutes les hernies et elle prédomine chez

le sujet de sexe masculin

Elle survient soit par l’absence de fermeture du canal péritonéo-

vaginal («congénitale»), soit par reperméabilisation de ce canal

(faiblesse du fascia transversalis)

Le scanner localise la hernie au niveau du pli de l’aine, en dehors

des vaisseaux épigastriques inférieurs

Hernie inguinale directe:

Plus rare que la précédente

c’est une hernie acquise dont l’origine est due à une zone de

faiblesse pariétale décompensée par un déséquilibre entre la

pression intra-abdominale et la résistance des structures

musculo-aponévrotiques inguinales

Elle prédomine chez l’homme (adulte jeune) et est souvent

bilatérale

L’imagerie en coupe montre une hernie du pli de l’aine située

en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs

B: Hernie inguinale directe,

en dedans de l’artère

épigastrique inferieure (6)

A: hernie inguinale

indirecte, en dehors des

vaisseaux épigastriques

inferieures (3)

Hernie inguino-scrotale droite

Hernie inguinale indirecte

bilatérale à contenu digestif

et épiploïque: intérêt des

reconstructions MPR

Hernie inguinale droite directe

HERNIE CRURALE Moins fréquente que les hernies inguinales (moins de 10 % des

hernies de l’aine)

Elle survient le plus souvent chez les femmes de 30 à 60 ans,

obèses

Son taux de complications est beaucoup plus élevé que celui des

hernies inguinales

Elle fait issue dans la partie interne du canal fémoral qui n’est

recouvert à ce niveau que par le fascia transversalis

Elle se situe en dedans du paquet vasculo-nerveux fémoral

quittant l’espace sous-péritonéal de l’abdomen pour rejoindre la

cuisse puis glisse le long de la veine saphène interne

HERNIE DE SPIEGEL

C’est une hernie acquise rare (2 % des hernies de la paroi

abdominale)

Grande fréquence d’incarcération

Les principaux facteurs provoquant son apparition sont ceux

de toutes les hernies : obésité, vieillissement physiologique

des structures fibreuses, toux chronique, grossesses multiples

et efforts musculaires

Elle se situe latéralement par rapport au muscle grand droit,

sur la ligne semi-lunaire ou ligne de Spiegel

Siège anatomique de la hernie de SPIEGEL

EVENTRATIONS Elle survient chez 5 à 10 % des patients qui ont eu une

chirurgie abdominale, l’incision abdominale provoquant

l’apparition d’une zone de faiblesse dans la paroi

Les facteurs de risque sont communes aux autres hernies

La majorité de ce type de hernie se développe dans l’année

suivant la chirurgie mais certaines peuvent rester longtemps

cliniquement occultes

Eventration de la ligne blanche:

contenu graisseux et digestif

PATHOLOGIES Hernies

HÉMATOMES

Abcès

Tumeurs

Malformations

Autres: endométriose, actinomycose…

HEMATOMES

Les hématomes de la paroi abdominale antérieure concernent

le plus souvent la gaine des droits.

Les hématomes de la gaine des droits développés au-dessus

du niveau de la ligne arquée sont de diagnostic simple en

échographie et en TDM, car ils restent contenus dans la gaine

des droits et prennent une forme grossièrement ovalaire.

le caractère spontanément hyperdense de ce hématomes en

TDM est d’un apport diagnostique important.

Hématome de la paroi abdominale antérieure

Hématome de la paroi abdominale

antérieure suite un traumatisme

direct chez une patiente sous AVK

PATHOLOGIES Hernies

Hématomes

ABCÈS

Tumeurs

Malformations

Autres: endométriose, actinomycose…

ABCES

Les abcès de la paroi abdominale sont facilement

diagnostiqués à la fois en échographie et en TDM

Leur localisation précise et leur extension au sein de la paroi

est également possible avec les deux modalités

La TDM est surtout utile dans la recherche de lésions sous

jacentes intra-péritonéales et pour le diagnostic du contenu

gazeux

A

B

A/ Echographie abdominale collection

pariétale avec trajet fistuleux

B/ Coupe axiale d’une TDM

abdominale collection pariétale gauche

avec un contenu hydro-aérique

PATHOLOGIES HERNIES

Hématomes

Abcès

TUMEURS

Malformations

Autres: endométriose, actinomycose…

TUMEURS Les tumeurs malignes primitives de la paroi abdominale sont rares:

sarcomes, tumeurs desmoïdes et lymphomes

Les caractéristiques échographiques et tomodensitométriques de ces

tumeurs ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de poser un diagnostic

de nature précis

Les métastases pariétales prennent la forme de lésions nodulaires situées

au sein des muscles ou dans la graisse sous-cutanée

Les tumeurs bénignes comprennent les hémangiomes, les lymphangiomes,

les neurofibromes et les lipomes

Les lipomes sous-cutanés sont de diagnostic simple en échographie, à

l’inverse des lipomes interpariétaux qui sont mieux visibles en TDM

Localisation pariétale d’un

lymphome

Masse ganglionnaire, envahissant la

paroi abdominale antérieure

Tumeur ovarienne envahissant le

muscle droit et le muscle oblique

Masse de la paroi abdominale antérieure se développant aux

dépens du muscle droit, hypodense homogène se rehaussant

de façon hétérogène: tumeur desmoïde

PATHOLOGIES HERNIES

Hématomes

Abcès

Tumeurs

MALFORMATIONS

Autres: endométriose, actinomycose…

MALFORMATIONS

Omphalocèle: Défect pariétal plus ou moins étendu intéressant

tous les plans de la paroi abdominale au niveau de l’ombilic

Se présente comme une tuméfaction sessile, hémisphérique,

raccordée à la paroi par un collet, de contenu variable, recouverte

par une seule membrane et coiffée partiellement par le cordon

ombilical

Laparoschisis : Eviscération anténatale, à droite du cordon qui est

normalement inséré sur la paroi abdominale. Le pronostic

chirurgical est bon en l’absence de malformations graves associées

Exstrophie vésicale: malformation plus fréquente chez le fœtus de

sexe masculin. Se traduit par un défect pariétal bas et une

ouverture de la vessie. La muqueuse vésicale, végétante fait saillie

au niveau de cette ouverture et se continue directement avec la

peau

PATHOLOGIES HERNIES

Hématomes

Abcès

Tumeurs

Malformations

AUTRES: ENDOMÉTRIOSE,

ACTINOMYCOSE…

ACTINOMYCOSE :

Le diagnostic d’actinomycose n’est pas facile ni sur les

données cliniques, ni en imagerie et, de ce fait, il doit être

inclus dans la gamme diagnostique de toute masse

particulièrement invasive, trans-compartimentale

Le rehaussement est hétérogène en TDM et ce d’autant qu’il

est noté une hyperleucocytose, de la fièvre et que le patient

présente des antécédents d’intervention chirurgicale ou de

traumatisme

AUTRES LESIONS PARIETALES RARES

ENDOMETRIOSE :

L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu

endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une

pathologie peu fréquente (0,03 à 2 % des endométrioses

extra-génitales)

L’endométriose de la paroi abdominale affecte les femmes en

période d’activité génitale entre 20 et 40 ans

L’aspect échographique de l’endométriose pariétale est

variable

L’écho-Doppler couleur montre une masse souvent très

vascularisée avec des vaisseaux afférents dilatés

Le scanner peut montrer un épaississement ou une

masse localisée solide, kystique ou mixte de la paroi

musculaire abdominale

La lésion est isodense aux muscles de la paroi

abdominale avant injection intraveineuse du produit de

contraste, et présente un rehaussement marqué

important

L’IRM constitue l’examen de choix pour confirmer le

diagnostic en cas de doute car elle permet de mettre en

évidence les dépôts d’hémosidérine dans les

endométriomes

Plage hypo échogène assez bien limitée, hyper vascularisée au

Doppler couleur

Epaississement ovoïde et asymétrique de la partie distale du muscle droit

gauche de l'abdomen avec une extension postérieure dans le pelvis

sans contact avec la paroi antérieure de la vessie

IRM pelvienne : Localisation intramusculaire de la masse, en hyper signal

hétérogène en SET2 avec saturation de graisse, un iso signal en SET1

avec saturation de la graisse et un rehaussement homogène après injection

du gadolinium. L ’aspect en imagerie était non spécifique mais la proximité

de la lésion sur le trajet da la cicatrice de césarienne a évoqué le diagnostic

d’endométriose pariétale

Masse fusiforme, hypoéchogène du

muscle droit de l’abdomen

Masse intramusculaire du muscle droit de

l’abdomen, hypodense homogène, se

rehaussant de façon homogène

La localisation pariétale du kyste hydatique est très rare, elle se

rencontre le plus souvent dans le cadre d’une hydatidose multi viscérale

LE KYSTE HYDATIQUE:

L’échographie permet d’orienter le diagnostic en montrant, une image

liquidienne plus ou moins hétérogène avec parfois une visualisation de

vésicules filles

L’IRM permet une meilleure étude anatomique locorégionale et une bonne

analyse de la paroi kystique qui présente un hyposignal caractéristique sur

toutes les séquences mais plus évident en T2

Lésion kystique infra centimétrique à paroi calcifiée au sein du muscle de la paroi

latérale gauche de l’abdomen

L’hémangiome est une tumeur bénigne caractérisée par une

croissance endothéliale rapide suivie classiquement d’une phase

lente de régression spontanée

HÉMANGIOME DE LA PAROIS ABDOMINALE:

• Adulte jeune

• Généralement asymptomatiques

• Clinique: masse de taille variable, non pulsatile

•Taille variable

• Il existe une classification des hémangiomes selon leur

taille et l’épaisseur des parois des vaisseaux (capillaires,

caverneux, mixtes et veineux).

IRM abdominale: masse du muscle oblique externe

en hyper signal T2franc ne s’effaçant pas sur la

séquence avec saturation de graisse. L’injection

montre un rehaussement minime: lésion vasculaire

type angiome à l’examen anatomopathologique

CONCLUSION

L’étude de la paroi abdominale antérieure est devenue plus

simple suite à l’amélioration de la sensibilité des techniques

d’imagerie en coupe.

La tomodensitométrie reste l’examen le plus utilisé pour la

caractérisation des lésions de la paroi abdominale antérieure,

toutefois l’imagerie par résonance magnétique garde certaines

indications vue sa grande résolution en contraste.