Apprendre à Communiquer avec le patient

C. Amouyal, D. Marra

DIU pédagogie médicale

9 mars 2018

Questions aux enseignants en communication médical

1. Comment faites vous? – Contenu de la formation

– Qui

– Quand

– Outils pédagogiques

2. Obstacles rencontrés?

3. Faut il évaluer/valider les compétences en communication?

Questions aux enseignants qui n’ont jamais enseigné la communication

médicale

1 : Est il utile d’enseigner la communication?

2 : Quels outils pédagogiques à utiliser?

3 : Quel public : 1er cycle? 2eme cycle, 3eme cycle, FMC?

4 : Enjeux d’une communication réussie?

10 min réflexion

Enseignant en communication

1. Comment faites vous? – Contenu de la formation

– Qui

– Quand

– Outils pédagogiques

2. Obstacles rencontrés?

3. Faut il évaluer/valider les compétences en communication?

Autres enseignants

1 : Est il utile d’enseigner la communication?

2 : Quels outils pédagogiques à utiliser?

3 : Quel public : 1er cycle? 2eme cycle, 3eme cycle?

4 : enjeux d’une communication réussie?

Qu’appelle-t-on : communication avec le patient?

• Echange verbal ou par tout autre moyen entre le médecin, le patient, les proches

• Comporte 2 fonctions essentielles :

– Échange d’informations

– Développement d’une relation

Richard et al, Pédagogie médicale, 2010;11(4) :255-272

Street, 2003; Street, Makoul, Arora et Epstein, 2009; Richard et coll.,2016

• Pour une communication réussie, il faut : – Maitrise d’un répertoire de comportements

communicationnels

– Capacité d’adaptation aux différents interlocuteurs ou contextes

– Capacité d’atteindre ses buts professionnels compatible avec ceux du patients

= Coopération entre les interlocuteurs

Richard et al, Pédagogie médicale, 2010;11(4) :255-272

Street, 2003; Street, Makoul, Arora et Epstein, 2009; Richard et coll.,2016

• L’entrevue médicale constitue un type particulier de communication interpersonnelle...une forme de dialogue entre deux interlocuteurs particuliers

Richard c, Lussier MT. La communication professionnelle en santé, 2e édition. ERPI, 2016

Évolution des approches théoriques sur la relation médecin patient

Années 50 - Parsons : modèle

unique de relation médecin-malade

- Médecin rétablit l’ordre déviant de la maladie

- Szasz et Hollander : 3 styles de relation :

- Activité-passivité - Guidance-

déviance - Participation

mutuelle - Balint : médecin doit reconsidérer sa pratique quotidiennement

Années 70 - Freidson : relation de

soin dépend aussi du contexte de vie (et relationnel) du médecin et du patient en dehors de leur relation duelle.

Années 90 et au delà Émergence de modèles relationnels : -basé sur des étapes : Calgary Cambridge -sur différentes dimensions dans la consultation : Centré sur le patient

Fournier, Santé publique, 2007

Relation centrée sur le patient

Stewart and al, BMJ, 2001

Communication avec le patient

difficultés et implications

• Les difficultés de compréhension

• Lorsque les informations ne relèvent pas de notre champ d’expertise ou de notre expérience

• La relation entre la compréhension et la capacité d’exécution de la tâche

• Isoler du message la partie importante pour exécuter la tâche (éliminer le bruit)

• Retenir l’information pertinente

• Transposer l’information retenue en exécution du geste

Pourquoi s’intéresser à la communication médecin patient?

• Satisfaction du patient

• Adhérence thérapeutique

• Meilleure évolution maladies chroniques

Stewart, BMJ, 2001 ; Mead, Soc Sci Med 2000, Henry, Patient Educ Couns 2012, Jansenn, Patient Educ Couns 2012, Rathert, Sage journal, 2012 ; Brouwers, Med Educ, 2017 ; Stewart, J Fram, 2000

Street, Pat Educ Couns, 2009

Exemple de la maladie coronaire

• RCT multicentrique

• Post SCA

• Intervention = éducation centrée sur le patient

• Contrôle = éducation standard

• Durée 6 mois

• Bénéfice de l’éducation centrée sur le patient sur un score mixte de reprise d’activité

Score of General self efficacy

Fors, Int J cardiol, 2016

Compétences attendues?

• Arrêté du 8 avril 2013 objectifs à acquérir en fin de 2eme cycle :

• communicateur, • clinicien, • coopérateur, • membre d'une équipe soignante pluriprofessionnelle, • acteur de santé publique, • scientifique • responsable au plan éthique et déontologique. • Il doit également apprendre à faire preuve de

réflexivité.

Modèle canadien

La communication s’enseigne t elle?

• OUI!

• Changement de comportement exige un apprentissage basé sur l’expérience

• Identification des habilités de bases

• Exercices et observations directes suivie de feedback

• Millette, 2004 ; Kurtz , Silverman et Draper , 2015 ; Brunman, 2016

Exemple 1 d’enseignement, étude randomisée contrôlée

• Jeunes médecins (Allemagne) – 42 jeunes médecins âgés de 33

ans en moyenne

– Training : 26 séances sur 6 semaines

– Jeux de rôles filmés, feedback immédiat et informatif, débriefing

– 3 mois après formation : +42% d’utilisation de techniques de communication centrée sur le patient en cs.

Maatouk-Brumann, Pat educ coun 2016

• Etudiants de 4eme année de médecine, (Lausanne) • Jeu de rôle avec acteur en face d’un groupe d’étudiant et un enseignant • 26 entretiens • Enseignement jugé indispensable par 80% des étudiants • L’étudiant actif se sous estime

Exemple 2 d’enseignement

Cuenot, ped med, 2005

Exemple 3 Expérience Lyonnaise

• 30 étudiants de 3eme année de médecine • Jeux de rôles, Autoévaluation • Résultats :

– Aisance ressentie améliorée après les séances de jeu de rôle dans 70% des cas, négative 12%

– Pas de relation niveau aisance et satisfaction – 86 % satisfaits

– Proposition pour optimiser la formation : synopsis

adaptés aux connaissances des étudiants voir étudiants participent à la rédaction

Pelloux et al, communication congrès association internationale de pédagogie universitaire, 2016

Eléments d’une stratégies efficace pour l’enseignement et l’apprentissage de la communication

- Un référentiel basé sur les données scientifiques probantes

- Une pratique répétée des habiletés avec une rétroaction

spécifique immédiate

- Un cursus cohérent et longitudinal: - 1er cycle à la FMC (erreur, HAS)

- Un processus d’évaluation des apprentissages - Entrevues réelles ou simulées, grilles

- Entrevues enregistrées,

- Des cliniciens, modèles de rôle… champions de la communication: - Sans décontextualiser ni cliver/autres compétences:

pluridisciplinaires, pas experts communications non médecins

Millette, ped med, 2004

Choix des thèmes

• Situation fréquente

• Entraine malaises

• Données/amélioration

• Intervention efficace

B Millette et coll; Pédagogie médicale 2004; 5: 110-126

C Richard et coll; Pédagogie médicale 2010; 11: 255-272

G Girard et coll; Pédagogie médicale 2005; 6: 178-185

Exemple de thèmes et situation (Laval)

• Le survol des raisons de consultation • La notion des agendas (objectifs) du patient / du médecin • L’exploration de la perspective du patient • Le soutien à l’observance • La gestion des émotions • L’annonce d’une mauvaise nouvelle • L’entrevue à plusieurs • L’entrevue en présence d’un interprète • Dire non à un patient • Le dévoilement de soi • L’ empathie • La prise de décision partagée • Le patient multi-symptomatique

Ex de grille/évaluation Habiletés générales de communication

Tout à fait en désaccord ; Plutôt en désaccord ; Plutôt en accord ; Tout à fait en accord

- Favorise l’expression du patient, de ses plaintes, de ses demandes et de ses

attentes ainsi que des éventuels motifs cachés de la consultation - Fait exprimer au patient ses opinions, croyances et son vécu - Sait alterner les questions ouvertes et fermées de façon adéquate - Adopte un comportement non verbal approprié - Utilise la reformulation de façon adaptée - Cherche à recontextualiser la plainte chaque fois que nécessaire - Résume régulièrement et sollicite l’accord du patient - Renforce souvent et de manière appropriée les efforts d’adaptation et les

démarches adéquates du patient - Clarifie le verbal et le non-verbal du patient plutôt qu’il ne l’interprète - Regarde l’écran d’ordinateur d’une façon qui n’interfère pas avec la relation - Utilise l’humour de façon appropriée - Etc ….

Conclusion

Quelles seraient vos conclusions

pour vos milieux respectifs

d’enseignement et d’exercice clinique?

Enseignement de la communication avec le patient

L’Université Paris VI Pierre et Marie Curie

• Formation sur 2 ans obligatoire

• En DFASM1 (anciennement DCEM2), participation des associations de patients et de supports vidéo

• En DFASM2 (anciennement DCEM3) formation active en ED par des jeux de rôles et supports vidéo

La formation en DFASM2 (DCEM3)

• Personnel intervenant formé

• Binôme

• Outils pédagogiques : – Parler de ses expériences personnelles de

communication avec les patients, les difficultés rencontrées

– Vignettes

– Jeux de rôle

– Analyse d’un entretien filmé

Analyse d’un entretien filmé

Les étudiants commentent la vidéo

• Description du mode relationnel

• Différentes étapes de l’entretien : questions ouvertes? approche centrée sur le patient? Écoute active? empathie? Reformulation? Alliance thérapeutique?

• Si c’est une annonce de maladie grave : s’est elle déroulée dans les conditions idéales :

Vignettes

• Utilisées en début de séance • L’enseignant joue le rôle du patient • Phrase courte :

– analyse de la situation par les étudiants en groupe – Expression de leur ressenti vis à vis de la situation – quel est la conduite à tenir selon l’étudiant

• Exemple : « À propos docteur, ma fille part en colonie de vacances, elle a des règles douloureuses, on pourrait pas lui donner la pilule ? »

• Faire émerger qu’il n’existe pas de neutralité dans une relation médecin-patient

• Transfert et contre-transfert sont à l’œuvre en permanence.

• La relation de soins met en jeu les émotions, les croyances et les représentations du médecin tout autant que celles du patient.

• Le médecin est sujet dans la relation • Il ne peut être neutre • Il peut et doit être éthique.

Objectif pédagogique

Jeux de rôles

• Après la vignette

• Objectifs pédagogiques énoncés en début de séance

• 2 jeux de rôles par séance

• 1 étudiant joue le médecin et 1 joue le patient

• Debriefing fin ou pendant le jeu de rôle si nécessaire

Difficultés pouvant être rencontrées dans les jeux de rôles

• Moqueries d’un étudiant

• Désintérêt

• Jeu de rôle n’est pas productif : les étudiants ne « jouent pas leur rôle »

• Ne pas émettre de jugement de valeur sur un commentaire ou une participation au jeu de rôle

• Faire évoquer des expériences personnelles de communication avec un patient difficile ou intéressante

• Arrêter le jeu pour faire un point de la situation, faire rejouer des scènes difficiles, commenter le jeu par les étudiants