Réseau Périnatal de Bourgogne Compte-rendu RMM novembre 2016

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Compte rendu 8ème Revue de Morbimortalité

Date de la RMM : Vendredi 25 Novembre 2016 Lieu de la RMM : Maison Diocésaine à Dijon de 14h00 à 18h00 Programme :

Présentation de 4 dossiers RMM par 4 services de la région

Synthèse Thématiques abordées :

Prise en charge post natale des enfants avec réanimation néonatale majeure (intubation + MCE)

Indications de l’hypothermie thérapeutique néonatale

Communication interprofessionnelle pour optimiser la prise en charge néonatale

Limitation et/ou arrêt des thérapeutiques actives en salle de naissance Expert : Monsieur le Professeur Patrick TRUFFERT (Pédiatre Néonatologiste au CHRU de Lille) Participants :

104 participants

85 professionnels ont répondu au quizz pré et post test (note moyenne pré-test : 4/10 ; post-test : 8/10)

64 réponses au questionnaire de satisfaction

Résultat des questionnaires de satisfaction (64 réponses) / feuilles d’émargement (102 signatures)

Profession

Sage-femme 42

Gynécologue et/ou Obstétricien 14

Pédiatre 10

Etudiante Sage-femme 22

Auxiliaire Puéricultrice 1

Interne 7

IDE - IPDE 4

Médecin Généraliste 2

Total 102

Département d’exercice

Côte d’Or 69

Saône et Loire 17

Yonne 8

Nièvre 5

Autre : Haute Marne, Nord 3

Total 102

Degré de satisfaction

Très satisfait 40

Satisfait 17

Insatisfait -

Très insatisfait -

Pas de réponse 7

Total 64

Secteur d’exercice

Public 98

Libéral -

Salarié secteur privé 3

PMI 1

Total 102

Réseau Périnatal de Bourgogne

Association des Professionnels de la Périnatalité de Bourgogne

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Objectifs pédagogiques

Connaitre les indications de l’hypothermie thérapeutique néonatale tout en précisant les situations qui

permettent de ne pas instaurer ou d’interrompre précocement une hypothermie thérapeutique

Connaitre les recommandations concernant la conduite de la réanimation en salle de naissance

Connaitre les résultats d’Epipage 1 et 2 sur la survie sans morbidités graves

Problématiques soulevées et recommandations

1- Connaitre les indications de l’hypothermie thérapeutique néonatale tout en précisant les situations qui permettent de ne pas instaurer ou d’interrompre précocement une hypothermie thérapeutique

a. Deux scores sont utilisables en routine

1. La classification de Sarnat (Arch Neurol 1976;33:696-705) en 3 stades de gravité corrélés au pronostic. Cette classification a été modifiée et simplifiée par Amiel-Tison (Dev Med Child Neurol 1986;28:671-82).

o Stade mineur, caractérisé par une hypervigilance apparente, une hyperexcitabilité, une absence de troubles de la conscience.

o Stade modéré, marqué par une obnubilation, une léthargie, une hypotonie, une suppression des réflexes archaïques et possibilité de crises convulsives isolées.

o Stade sévère, où les enfants sont comateux, flasques, aréflexiques et les fonctions autonomes et du tronc cérébral (apnées, réponses pupillaires anormales) sont perturbées. Etat de mal convulsif avec tracé intercritique généralement très perturbé.

2. Le score de Thompson, basé sur une évaluation clinique seule, peut aussi être utilisé. Il indique une EAI modérée ou sévère lorsqu’il est supérieur ou égal à 7 (Acta Paediatr 1997;86:757-61). Ce score est applicable au nouveau-né en ventilation assistée.

Score

Signes 0 1 2 3

Tonus Normal Hypertonie segmentaire Hypotonie globale Flasque

Conscience Normal hypervigilence, regard fixe

Léthargie Coma

Convulsions cliniques Aucune < 3 par jour > 2 par jour

Posture Normale Pouces adductus, pédalage

Flexion marquée des membres supérieurs

Décérébration

Moro Normal Partiel Absent

Grasping Normal Faible Absent

Succion Normale Faible Absente ± mâchonnements

Respiration Normale Hyperventilation Apnées brèves apnées

Fontanelle Normotendue Tendue, non bombée Bombée

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b. Critères d’inclusion des nouveau-nés avec encéphalopathie anoxo-ischémique dans les protocoles d’hypothermie contrôlée Poster sur le site Extranat-Bourgogne (www.extranat-bourgogne.fr) et en annexe

Si l’enfant présente les critères A+B+C+D, un contact doit être pris très rapidement avec la Réanimation Néonatale afin d’organiser le transfert car l’hypothermie doit être initiée dans les 6 heures suivant la naissance. Une évaluation électro-physiologique avec un EEG et/ou un EEG d’amplitude (aEEG) sera réalisée dans le service de Réanimation Néonatale afin de décider de la poursuite de l’hypothermie (critères d’anomalies électro-encéphalographiques = critère E) Si les critères A+B+C+D+E sont présents, l’enfant est traité par hypothermie contrôlée prolongée pour une durée de 72 heures après son début. L’hypothermie peut être arrêtée si dans les 6 premières heures de vie l’EEG ou l’aEEG sont normaux. Dans ce cas un réchauffement lent sur 6 heures est recommandé

c. Critères de non-inclusion

o RCIU sévère avec PN < 1800 g o Anomalies chromosomiques ou congénitales sévères o Traumatismes neurologiques (hémorragies intracérébrales, lésions médullaires) o Nouveau-né avec une EAI sévère et pour lequel une prise en charge palliative est envisagée o La chirurgie n’est pas une contre-indication si les constantes vitales et biologiques sont stabilisées.

CRITERES A

Circonstances Obstétricales

o Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal

(décélérations tardives ou variables répétées,

baisse de la variabilité, absence

d’accélérations)

o Procidence du cordon

o Rupture utérine

o Hématome rétroplacentaire

o Etat de choc maternel

o Accouchement dystocique…

CRITERES B

AG ≥ 36 SAET

PN ≥ 1800gET

Age Postnatal < H6

CRITERES C

Acidose Métabolique

(pHv < 7 OU BD ≥ 16mmol/l OU Lactates ≥ 11mmol/l)

au cordon OU avant H1

OU

APGAR ≤ 5 à M10

OU

Assistance Respiratoire > M10

CRITERES D

Atteinte des fonctions corticales

ET au moins l’un des critères suivants :

HypotonieOU

Réflexes anormaux

OU

Succion absente ou faible

OU

Convulsions cliniques

Evènements sentinelles*

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d. Connaissance des effets physiologiques et indésirables de l’hypothermie

Fréquents o Bradycardies sinusales

o Hypotensions artérielles par hypovolémie

o Troubles de la coagulation : TS, TP

o Thrombopénies

o Troubles électrolytiques : pertes de Na, K, P, Ca, Mg

o Modification de la clairance hépatique des médicaments : morphine, curares ; phénobarbital

o Hyperglycémie : résistance à l’insuline consommation O2 et production de CO2

Peu fréquents o Infections

o Hémorragies

Rares o Défaillance myocardique

o Saignement intracrânien

o Pancréatite aigue

e. Prise en charge de l’hypothermie en salle de naissance et pendant le transport

Une fois l’enfant stabilisé sur le plan respiratoire et hémodynamique et l’indication de l’hypothermie validée avec la Réanimation Néonatale, une hypothermie passive peut être entreprise par arrêt de la rampe chauffante de la table de réanimation en attendant le début de l’hypothermie contrôlée. Pour éviter un refroidissement excessif, un monitorage de la température rectale, ou à défaut une prise régulière toutes les 15 minutes de la température rectale (ou axillaire) sont nécessaires. L’hypocapnie et l’hypoglycémie sont deux autres effets secondaires à éviter pendant le transport.

f. Prise en charge en réanimation

L’hypothermie contrôlée, avec une température cible de 33,5 ± 0,5°C, est prévue pour une durée de 72 heures après son début mais peut être arrêtée si dans les 6 premières heures de vie l’EEG ou l’aEEG sont normaux. Dans ce cas un réchauffement lent sur 6 heures est recommandé

g. Analgésie/sédation en cas d’hypothermie

Une sédation-analgésie est recommandée même si elle doit conduire à une intubation et une ventilation assistée. N.B. : le métabolisme de la morphine est réduit par l’hypothermie.

h. Place de l’imagerie

L’ETF a pour objectif d’éliminer une hémorragie intracrânienne. Une IRM avec séquences de diffusion sera réalisée après la phase de réchauffement entre J4 et J7 (plus précocement en cas d’aggravation neurologique). Place de l’EEG Si les critères A+B+C+D, l’enfant est transféré dans le service de Réanimation Néonatale du CHU pour une évaluation électro-physiologique avec 30 minutes d’enregistrement d’EEG et/ou un EEG d’amplitude (aEEG) afin de décider de la poursuite de l’hypothermie (critères d’anomalies EEG = critère E) Critères d’anomalies à l’EEG standard huit électrodes :

Tracé paroxystique sans figures physiologiques (burst suppression)

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Tracé très pauvre enrichi de quelques ondes thêta

Tracé inactif (amplitude < 5 μV)

Activité critique continue Critères d’anomalies à l’aEEG :

Tracé discontinu — modérément anormal — limite inférieure < 5 μV et limite supérieure > 10 μV.

Tracé discontinu — sévèrement anormal — limite inférieure < à 5 μV et limite supérieure < à 10 μV.

Tracé paroxystique — burst suppression.

Activité critique continue.

i. Place de l’histologie placentaire

L’analyse histologique du placenta est indispensable en situation d’encéphalopathie anoxo-ischémique (Hayes

BC. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F233-40. Altshuler G. Clinical Obstetrics and Gynecology 1996;39:549-70).

Un ratio poids placentaire sur poids de naissance augmenté*, des infarctus et hémorragies placentaires et la présence de marqueurs d’infection ou d’inflammation placentaire et de « méconium phagocytosis » ont étés décrits comme significativement associés aux tableaux d’EAI. Certaines lésions peuvent témoigner d’un processus chronique à l’origine de l’EAI. Dans ces circonstances, toujours garder le placenta à 4°C pendant 72 H, s’il n’a pas déjà été envoyé pour analyse. * Pour mémoire, la médiane de ce ratio est de 0,19 pour les garçons et 0,20 pour les filles d’après deux études récentes de la littérature (B. Almog et al. Placenta weight percentile curves for singleton and twins deliveries. Placenta 2011;32:58–62 ; EM. Macdonald et al. Population-based placental weight ratio distributions. International Journal of Pediatrics 2014 ;2014:1-7) Cet examen est aussi fortement indiqué dans les situations suivantes : (« Intérêt de l’examen anatomopathologique du placenta », Françoise Cornélis 2008 Elsevier Masson SAS)

o Prématurité o RPM avec suspicion de chorioamniotite o Grossesses multiples o Métrorragies du 3èmetrimestre o Liquide amniotique méconial

o Pré éclampsie, HTA o Retard de croissance intra utérin o Malformation fœtale o Pathologie maternelle (diabète, toxique) o Décès fœtal, néonatal

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2- Connaitre les recommandations concernant la conduite de la réanimation en

salle de naissance D’après l’ouvrage « Réanimation du Nouveau-né en Salle de Naissance – 2ème édition » avec autorisation du Dr GOLD

ALGORITHME GENERAL DE LA REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE

FOP : absence de Flux d’alimentation/Obstacle/Pression insuffisante ; VPP : Ventilation en Pression Positive ; CT Compressions Thoraciques

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3- Connaitre les résultats d’epipage1 et 2 sur la survie sans morbidités graves

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Actions à mettre en place au niveau régional

Mise à jour et diffusion du protocole régional sur la prise en charge de l’hypothermie thérapeutique

Communiquer auprès des professionnels sur le devenir des enfants ayant bénéficié d’une hypothermie thérapeutique depuis l’instauration de cette technique

Affichage de posters concernant la prise en charge de l’hypothermie thérapeutique en salle de naissance

Diffusion des recommandations de l’ILCOR auprès des équipes concernées

Affichage de posters concernant la prise en charge de la réanimation néonatale

Diffuser les résultats de l’étude régionale, nationale (EPIPAGE 2) et européenne (EPICE) sur la mortalité et la morbidité des grands prématurés