L’insuline et le diabète de type 2. 1. Le diabète dans le monde : une vraie épidémie 2....

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L’insuline et le diabète de type 2

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L’insulineet

le diabète de type 2

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Le nombre de sujets diabétiques traités en France est estimé à 3,6% de la

population

2 300 000 personnes

Type 2

2 270 000 personnes (90% des diabétiques)

Type 1

230 000 personnes

La situation en France

avec un taux de croissance annuel moyen de 5,7%

Dossier épidémiologie du diabète traité – CNAM - 7 juin 2007

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Sécrétion d’insuline au cours de la journée

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

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Diabète de type 2 :

sur l’organismemécanismes et conséquences

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Production d’insuline par le pancréas, d’après Virally M.(2)

Caractéristiquesdu diabète de type 2

Le diabèteest caractérisé par une trop forte concentration de sucre (glucose) dans le sang (plus de 1,26 g/l le matin à jeun à deux reprises)(1)

Le diabète de type 2causé par 2 anomalies interdépendantes :

(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de la bonne pratique. AFSSAPS-HAS Novembre 2006.

(2) Virally M et al. Diabète de type 2 et insulinothérapie : situations transitoires et définitives. Sang thrombose Vaisseaux 2005;17, n°9:525-32.

1. Diminution progressive de la production d’insuline par le pancréas(2) (épuisement des cellules bêta pancréatiques)

2. Mauvaise utilisation du glucose par les cellules du corps (insulinorésistance), pouvant être liée au surpoids.

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Le diabète de type 2 aujourd’hui

Beaucoup de patients diabétiques de type 2 sont aujourd’hui mal contrôlés :

1/3 des patients ont une HbA1c > 8%

* Glycémies à jeun • ** Glycémies Post Prandiales • (1) Charpentier G et coll. Diabetes Metab 2003; 29 : 152-8. • (2) Vauzelle-Kervroëdan F et coll. Diabetes Metab 2000; suppl 6, 26 : 55-62. • 3) Detournay B et coll. Diabetes Metab 2000; 26 : 363-369.

HbA1C

(GAJ*+GPP**)ESPOIR

(1)CNAM

(2)ECODIA

(3)

Nombre de sujets 4930 3626 4119

<6,5% 27% 25,6% 33,4%

6,6 à 8% 39% 31,5% 35,2%

> 8% 34% 42,9% 31,4%

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Relation entre l’HbA1c et le risquede survenue des complications

(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998;352/837-853.

Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.

Etude UKPDS(1) :diabète de type 2

Diminution du risque relatif de complication associé à

chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c

Mortalité liée au diabète 21

Événement microvasculaire 37

Infarctus 14

Accident vasculaire cérébral 12

Diminution du risque relatif (%)

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Eléments à prendre en comptedans le choix du traitement insulinique

(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatement and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352:837-853.

Diminution de 1 point l’HbA1c

L’efficacité du traitement = contrôle glycémique

Diminution de 25%des complications microvasculaires(1)

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(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.

Les principalescomplications du diabète(1)

cerveau et circulation cérébralemaladie cérébrovasculaireyeux

rétinopathie

cœur et circulation coronariennemaladie cardiovasculaire (infarctus)

reinsnéphropathie

système nerveux périphériqueneuropathie

piedulcère et infections

membres inférieursmaladie vasculaire

périphérique

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Les hyperglycémies sont responsables de l’altération(4,5) :

Prévention des complications notamment par un bon contrôle des glycémies

• des gros et moyens vaisseaux

(4) Guide Affection de Longue Durée. La prise en charge de votre maladie, le diabète de type – HAS octobre 2006.

(5) Guide Affection de Longue Durée. Prise en charge du diabète – HAS mai 2006.

Les effets du diabètesur l’organisme

1999 2005

Rétinopathie % 10,8 8,5

Polynévrites % 8,8 9,5

Cardiopathie ischémique % 21,2 21,1

AVC % 6,1 3,7

Ulcère / Amputation % 2,1 / 0,8 2,1 / 0,6

• de certains organes

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Le diabète et l’obésité :une association

fréquente

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Surcharge de tissu adipeux se traduisant par un indice de masse corporelle (IMC)

égal ou supérieur à 30 kg/m2.(définition OMS (1))

Définition : obésité

Le rapport taille/hanche (en cm) est désormais aussi utilisé comme paramètre d’obésité.

(1) Site internet de l’Organisation Mondiale de la Santé : www.who.int

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Principales étiologiedu diabète de type 2

Les facteurs génétiquesRôle majeur des facteurs génétiques,

mais mode de transmission encore inconnu

Rapport taille/hanches :Supérieur à 100 cm si moins de 40 ans

Supérieur à 90 cm si plus de 40 ans

La surcharge pondéraleSurcharge pondérale et diabète de type 2

vont de pair :

- 80% des diabétiques de type 2 sont obèses et

- 80% des obèses sont diabétiques ou intolérants au glucose

C’est l’obésité androïde

(localisée sur la 1/2 supérieure du corps : thorax, abdomen)

qui est corrélée au diabète de type 2

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2005, 400 millions d’adultes obèses

L’obésité : une épidémie

World Health Organisation (2006) Global Health Atlas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nauru Samoa USA Chile Germany SouthAfrica

Morocco China

Po

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en

tag

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ès

e Homme Femme

2025, 700 millions d’adultes seront exposés à l’obésité

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Corrélation entrediabète et obésité

Diabètes Atlas, 2éme Edition

Homme Femme% des diabétiques qui sont obèses

Amérique du nord/Cuba

Europe occidentale

Amérique latine/Caraïbe

Europe centrale et de l’est

Moyen orient

Pacifique occidental-Chine et Vietnam

Pacifique occidental-Japon, Australie, îles pacifique

Afrique

Asie du sud-est

0 20 40 60 80 100

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Impacts des mesures hygiéno-diététiqueschez les diabétiques de type 2

La mise en place d’un régime modérément hypocalorique est nécessaire :

Amaigrissement de 5% du poids corporelapporte

un bénéfice glycémique significatif

• Contrôle des anomalies lipidiques

• Arrêt du tabac

• Contrôle de l’hypertension artérielle

Il est important de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire :

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Le diabète de type 2 :les différents traitements

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foiemuscles

• Les inhibiteurs d’alpha-glucosidases

Ce sont des insulinosécréteurs, qui permettent la stimulation du pancréas pour produire de l’insuline

Les différents traitements par les antibiotiques oraux (ADO*)

*Antidiabétiques oraux (1) Insulinorésistance (1) Insulinorésistance : est définie par une réduction de la réponse biologique à l’action de l’insuline.

graisses

• Les sulfamides et les glinides

Freinage de l’absorption intestinale du sucre provenant de l’alimentation

• Les Biguanides (metformine)Action sur l’insulinorésistance(1) des cellules périphériques : augmentation la sensibilité de ces cellules à l’insuline diminution la production de glucose par le foie

• Les glitazonesDiminution de l’insulinorésistance(1) au niveau des graisses et des muscles

foiemusclespancréas

digestion

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Quand passer à l’insuline ?

*IAG : inhibiteur des alphaglucosidases**Glinide *** Metformine + glitazones • insulinosécréteurs + glitazones • metformine + IAG • insulinosécréteurs + IAG **** ADO : antidiabétiques oraux.Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS – HAS Novembre 2006.

Objectif

étape 4

Trithérapie+ MHD

• metformine+ Sulfamides+ glitazone

Insuline± ADO**** + MHD

• arrêt glitazone• commencer par NPH ou

analogue lent le soir

Si malgré étape 3

HbA1C > 7%ramener

HbA1C < 7%

Stratégie thérapeutique

étape 3

+MHDBithérapie

• metformine +sulfamides ou glinides en 1ère intention**• autres associations possibles***

si malgré étape 2

HbA1C > 6,5%ramener

HbA1C < 6,5%

étape 2

+MHDMonothérapie

• metformine en 1ère intention sinon IAG*• metformine ou IAG* ou sulfamides ou glinides**

si malgré étape 1

HbA1C > 6 % à la phase précoce du diabète

HbA1C > 6,5 %

maintenir

HbA1C < 6,5%

étape 1

Mesures hygiéno-diététiques (MHD)HbA1C > 6 HbA1C < 6%

RecommandationsHAS-AFSSAPS 2006En cas d’échec d’une bithérapie orale, HbA1c > 7% après 6 mois

ou plus, il est recommandé en première intention l’adjonctiond’une insuline intermédiaire (NPH) ou un analogue lent le soir(1).

étape 5

Insuline± ADO*** + MHD

Insuline fractionnée + MHD

si malgré étape 4

HbA1C > 8%

ramener

HbA1C < 7%

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(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.

Commencer avec l’insuline basale

1 injection par jour le soir au coucher(1)

• Pour couvrir les besoins en insuline basalePour couvrir les besoins en insuline basale

• Principalement la nuit parce que le foie Principalement la nuit parce que le foie libère du glucose libère du glucose

Maintien des ADO*

• Pour contrôler l’augmentation Pour contrôler l’augmentation des glycémies de la journée des glycémies de la journée dues aux repas dues aux repas

(2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86.

D’après Riddle MC.(2)

injection

* Antidiabétiques oraux

D’après Riddle MC.(2)

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Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

Objectif du traitement à l’insuline :reproduire la sécrétion physiologique de l’insuline

160

0

320

480

0700 1200 1800 2400 0600 hrs

Insu

line

(pm

ol/l)

RepasRepasRepas

Une sécrétion de base d’insuline sur les 24 heures.

50% des besoins en insuline

Des pics de sécrétion enréponse aux apports

glucidiques de l’alimentation.

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Le retard français : moins de patientssous insuline que nos voisins européens

% des patients diabétiques de type 2 sous insuline

• Germany: New data base starting in 2005: Market Insight (data disruption, esp. in OAD segment). Source: Market Insight 2006, Market understanding 2007• UK: Source: IMS Disease Analyzer• France: Source: IMS Disease Analyzer, INSEE, Study CNAMTS: “Treated diabetes: what trends between 2000 and 2005”• Spain: Source: Roper Starch 2006• Italy: Source: Istat/ Decision Resources, Metabolic Disorders Study - Sept 2006• The Netherlands: Source: Special Study IMS, based on real patient data (from 2005, before 2005 market models)• Sweden: Source: Nordic Market Tree• Poland: Source: IMS, Segmenter, Roper Starch, Ziment

Pologne

Pays Bas

Italie

Espagne

France

Royaume-Uni

Allemagne

Années

%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Stratégie thérapeutiquedu diabète de type 2

*IAG : inhibiteur des alphaglucosidases**Glinide *** Metformine + glitazones • insulinosécréteurs + glitazones • metformine + IAG • insulinosécréteurs + IAG **** ADO : antidiabétiques oraux.Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS – HAS Novembre 2006.

Objectif

étape 4

Trithérapie+ MHD

• metformine+ Sulfamides+ glitazone

Insuline± ADO**** + MHD

• arrêt glitazone• commencer par NPH ou

analogue lent le soir

Si malgré étape 3

HbA1C > 7%ramener

HbA1C < 7%

Stratégie thérapeutique

étape 2

+MHDMonothérapie

• metformine en 1ère intention sinon IAG*• metformine ou IAG* ou sulfamides ou glinides**

si malgré étape 1

HbA1C > 6 % à la phase précoce du diabète

HbA1C > 6,5 %

maintenir

HbA1C < 6,5%

étape 1

Mesures hygiéno-diététiques (MHD)HbA1C > 6 HbA1C < 6%

RecommandationsHAS-AFSSAPS 2006

étape 5

Insuline± ADO*** + MHD

Insuline fractionnée + MHD

si malgré étape 4

HbA1C > 8%ramener

HbA1C < 7%

étape 3

+MHDBithérapie

• metformine +sulfamides ou glinides en 1ère intention**• autres associations possibles***

si malgré étape 2

HbA1C > 6,5%ramener

HbA1C < 6,5%

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Recours à l’intensification

En cas d’échec d’une bithérapie orale associée à une insulinothérapie au coucher (NPH ou analogue lent), une insulinothérapie à 2 ou 3 mélanges ou 1 basale + 1 à 3 rapides doit être mise en œuvre.Recommandation de bonne pratique Afssaps – HAS; traitement médicamenteux du diabète de type 2. Novembre 2006.

Suite à un traitement par insuline basale

Un schéma d’intensification sera nécessaire pour réguler le contrôle glycémique(1)

Si malgré l’augmentation de la dose d’insuline basale, le taux d’HbA1c reste > 8%

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