Prévention de la macroangiopathie diabétique tabac Sédentaritésurpoids hyperglycémie...
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Prévention de laPrévention de lamacroangiopathie macroangiopathie diabétiquediabétique
tabactabac
SédentaritéSédentaritésurpoidssurpoids
hyperglycémie
hyperglycémie
dyslipidémiedyslipidémie
HTAHTA
Contrôle glycémiqueContrôle glycémique
Études épidémiologiques:
Diabète: FRCV indépendant
l’hyperglycémie post-prandiale est plus délétère que l’hyperglycémie à jeun sur les complications macrovasculaires
Corrélation entre Risque CV et HbA1c
Cardiovascular mortality in people Cardiovascular mortality in people with IGT and Diabeteswith IGT and Diabetes
3030
2525
2020
1515
1010
55
00
%%
Saydah, et al. Saydah, et al. Diabetes CareDiabetes Care, 2001, 2001
IGTIGT
Unknown DMUnknown DM
DM 2DM 2
Non DMNon DM
3.174 people (30-74 years)3.174 people (30-74 years)
Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2
n=619, follow-up 13 years
0
40
80
120
160
FP
G (
mg
/dl)
p<0.001p<0.001
0
5
10
15
CV
D d
eath
s (%
)
p=NSp=NS
UGDP, Ann Intern Med 1996UGDP, Ann Intern Med 1996
PlaceboPlacebo Fixed-doseFixed-dose VariableVariable insulin insulininsulin insulin
PlaceboPlacebo Fixed-doseFixed-dose VariableVariableinsulininsulin insulininsulin
p=0.110
8
6
4
2
0Conventional Intensive
p<0.001
Hb
A1c (
%)
CV
D e
vent
s (%
)
n=153, follow-up 27 months
35
30
25
20
15
10
5
0 Conventional Intensive
Veteran Affairs Cooperative Study Veteran Affairs Cooperative Study Arch Intern Med, 1997Arch Intern Med, 1997
Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2
Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2
p=0.05210
8
6
4
2
0Conventional Intensive
p<0.001
HbA
1c (
%)
MI
(%)
n=3.867, follow-up 10 years
18
12
6
0 Conventional Intensive
UKPDS, Lancet 1998
UKPDS 33: relative risk reduction UKPDS 33: relative risk reduction with intensive treatmentwith intensive treatment
Rela
tive r
isk
reduct
ion
for
inte
nsi
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reatm
en
t (%
)
Intensive treatment reduced HbA1c by 0.9% for a median of 10 years in 3,867 patients with type 2 diabetes
* p < 0.05 ** p < 0.01
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diab
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(12
year
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year
s)
0
10
20
30
*
** *
*
**Lancet 1998;352:837–53
UKPDS 35 :UKPDS 35 :
10
20
30
40
50
0
Dim
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Complicatio
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microvasc
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Diabetes death
IDMMorta
lité
globale
AVC Amputation/décè
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liés à
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riopath
ie
périph
UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12
Recommandations HAS 2006Recommandations HAS 2006
HBA1C < 6,5%
(recommandations de grade B)
Prévention CV : quels agents Prévention CV : quels agents hypoglycémiants?hypoglycémiants?
UKPDS : Pas de différence entre ADO et insuline sur l’IDM,
mortalité CV
Sous groupe DT + IMC > 27 : diminution des complications liées au diabète et des décès toute cause dans groupe METFORMINE versus sulfamides et insuline
(pas de différence pour IDM, AOMI, mortalité liée au diabète, complications microvasculaires)
Lancet 1998;352:854-65
Etude PROactive : protocoleEtude PROactive : protocole
-Première étude de prévention secondaire des événements cardiovasculaires par un traitement hypoglycémiant oral
chez les diabétiques de type 2 (5288 patients inclus)
-Multicentrique, randomisée, en double insu pioglitazone versus placebo (en plus du traitement habituel)
-Critère principal primaire à 3 ans :temps entre la randomisation et la première survenue de l’un des 7
événements ( décès toute cause, infarctus non fatal, AVC, amputation de jambe, syndrome coronarien aigu,
revascularisation coronaire, revascularisation de jambe)
-Critère principal secondaire à 3 ans : temps de survenue d’un décès toute cause, d’un infarctus du myocarde non fatal ou
d’un AVC
Prévention : contrôle Prévention : contrôle glycémiqueglycémique
Objectif : Objectif :
HbA1c < 6.5%HbA1c < 6.5%Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g/l
Glycémies post prandiales < 1,45 g/l
Antidiabétiques : Biguanides (UKPDS), Sulfamides, Glitazones (PROACTIV), Glinides, Insuline
Règles hygiéno-diététiquesRègles hygiéno-diététiques
Activité physique Réduction pondérale Réduction des apports sodés Arrêt du tabacBénéfice …
Activité physiqueActivité physique
2 heures de marche/semaine : -34% de décès CV
3-4 heures/semaine : - 53% de décès CV
(3000 diabétiques, USA, suivis durant 8 ans)NST = 61 pendant 1 an
HTAHTA
UKPDS HTA (TA 150/85 versus TA 180/105)
complications liées au diabète -24% p=0,0046 Mortalité liée au diabète -32% p=0,019 AVC -44% p=0,013 Complications microvasculaires -37% p=0,0092 Insuffisance cardiaque -56% p=0,0043
•Bénéfice du ramipril (10mg) chez les diabétiques de type 2
Mortcardiovasculaire
AVC Infarctus
% de réduction des événements
Lancet 2000; 355: 253-59N = 3 577 patients diabétiques
(Micro HOPE)
-37%-33%
-22%
-45%
-35%
-25%
-15%
-5%
* p < 0,05
Quelles molécules Quelles molécules antihypertensives?antihypertensives?
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
Pourcentage dePourcentage depatients avecpatients avecun premierun premier
événement (%)événement (%)
Critère principal compositeCritère principal composite( ( décès CV, AVC et IDM)
Dahlöf B et al Dahlöf B et al Lancet Lancet 2002;359:995-10032002;359:995-1003
Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.02)
LosartanLosartan
AténololAténolol
Mois de l’étude Mois de l’étude 00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060 6666
Réduction significative du risque ajustéRéduction significative du risque ajustéRéduction significative du risque non ajustéRéduction significative du risque non ajusté
13,0 %, p=0,02113,0 %, p=0,02114,6 %, p=0,00914,6 %, p=0,009
Patients DiabétiquesPatients Diabétiques Critère principal Critère principal compositecomposite
24
20
16
12
8
4
0
Pou
rcenta
ge d
e p
ati
ents
avec
Pou
rcenta
ge d
e p
ati
ents
avec
un
pre
mie
r événem
ent
(%)
un
pre
mie
r événem
ent
(%)
Réduction du risque ajusté = 24.5%; p=0.031Réduction du risque non ajusté = 26.7%; p=0.017
AténololLosartan
Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.
Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.03)
Analyse Pré-spécifiée
Etude ALLHATEtude ALLHAT
31 512 patients HTA + ≥1 FRCV, 13101 diabétiques Chlorthalidone, amlodipine, lisinopril Critère principal: IDM fatal et non fatal, Pas de différence entre les 3 stratégies Plus d’IC dans les groupes amlodipine et lisinopril versus
chlorthalidone pour les diabétiques Meilleure efficacité tensionnelle dans le groupe
chlorthalidone
Arch Intern Med, 2005;165:1401-1409.
Hypertension du Hypertension du diabétique:objectif ?diabétique:objectif ?
HAS juillet 2005 :
Objectif TA 130/80 mmHg pour tout patient diabétique
En première intention : thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur calcique, ARAII ou IEC (néphroprotection)
Automesure si doute : pronostic supérieur
Dyslipidémies
Prévention primaire : bénéfice des statines même pour un taux de cholestérol normal
Simvastatine (HPS) Atorvastatine (CARDS)
SIMVASTATINE : HPSSIMVASTATINE : HPS
RRR -24 % d’ECV majeurs 5 ans de traitement par simvastatine,
40mg, permet d’éviter 1 ECV majeur chez100 sj/1000 patients ayant un antécédent d’IDM80 sj/1000 patients ayant un angor70 sj/1000 patients ayant fait un AVC70 sj/1000 patients ayant un DT70 sj/1000 patients ayant un DT70 sj/1000 patients ayant un AMI
NST : 20 diabétiques avec un FDR CV en prévention primaire pendant 5 ans
CARDSCARDSRéduction relative du risque : 37% (95% IC: 17-52)
Années
Placebo127 événements
Atorvastatine83 événements
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4.75
P=0.001
Inci
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es é
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ts (
%)
Lancet 2004; 364: 685–96
Indications des statines chez le diabétique
2 molécules,
le TAHOR 10 mg et le ZOCOR 40 mg,
ont l’indication en prévention primaire
chez le diabétique avec un autre FDR CV
Place des Fibrates ?Place des Fibrates ?
Pas de bénéfice des fibrates en prévention cardiovasculaire chez le sujet diabétique
Les fibrates ont 3 indicationsUne hyperTg sévère et isolée (>4g/l)
Une intolérance aux statines
Une hyperTg / HDL bas / LDL-c < 100 mg/dl
Afssaps 2005
Prévention CV du diabétique: AAP Prévention CV du diabétique: AAP ??
Alfediam/SFC 2004, ADA 2006 Prévention primaire : ASA (75-162,5 mg) si 1 FDR CV associé :
>40 ans HTA, Tabac Albuminurie Maladie CV Dyslipidémie Facteur familial
Aspirine en prévention primaire Aspirine en prévention primaire chez le diabétiquechez le diabétique
Études divergentes! WHS : 39876 F en prévention primaire
(100 mg) Diminution non significative des ECV 1027 diabétiques : diminution significative des
AVC mais pas des IDM Les diabétiques n’ont pas le même
bénéfice que les autres…
Plavix en prévention primairePlavix en prévention primaire
Pas d’étude pour la monothérapie
Association plavix-aspirine : CHARISMA Pas d’intérêt Surmortalité Augmentation des hémorragies
A quoi ça sert tout ça?…A quoi ça sert tout ça?…
Diabète type 2Microalbuminurie
315 patients éligibles
160 randomisés
Intensif Conventionnel
12 Décès7 CVD2 Cancer3 Autre
15 Décès7 CVD5 Cancer3 Autre
67 patients 63 patients
Suivi moyen7.8 ans
Steno 2Steno 2
Modalités de l’intervention Modalités de l’intervention intensiveintensive
Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique
Vit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/j Chrome 100µg/j
Exercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine
Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher)
voir insulinothérapie intensive Suivi / trois mois
Steno-2: relative risk reduction Steno-2: relative risk reduction with intensive treatmentwith intensive treatment
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Rela
tive r
isk
reduct
ion
for
inte
nsi
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Retin
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* p < 0.05 ** p < 0.01
**
** **
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
Prise en charge multifactoriellePrise en charge multifactorielle
objectifs ambitieux : HbA1c < 6,5 %, PA < 130/80, cholestérol total < 1,75 g/l, triglycérides < 1,50 g/l, prescription systématique d’une statine, d’un IEC et d’aspirine
réduction de 50 % des complications cardiovasculairesréduction de 50 % des complications cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour
artériopathie des membres inférieurs)
NST sur 7.8 ans pour prévenir un ECV: 5
CONCLUSION : Objectifs CONCLUSION : Objectifs (HAS 2006 pour le DT2)(HAS 2006 pour le DT2)
Arrêt du tabac Exercice physique IMC <25 HbA1c <6,5%
Glycémie à jeun 0.8- 1,2 g/l Glycémie post prandiale <1.45 g/l (IDF)
TA < 130/80 mmHg LDL <1,9 g/l si DT seul, sans microangiopathie, <5 ans LDL <1,6 g/l si DT + 1 FDR CV max LDL < 1,3 g/L si DT + 2 FDR CV min, <10 ans LDL-c <1g/l (DT à haut risque CV)
Propositions thérapeutiques chez Propositions thérapeutiques chez tout diabétique T2 en prévention tout diabétique T2 en prévention primaire CVprimaire CV
ADO : surtout biguanides (ou glitazones) si BMI > 27
Antiagrégant plaquettaire : kardegic 75mg si autre FDR CV (clopidogrel de préférence à l’aspirine si AOMI)
Statine selon LDL (atorvastatine 10 mg ou simvastatine 40 mg/j)
Traitement antihypertenseur sartan (losartan, irbésartan ou candesartan…) ou IEC
(ramipril…) Diurétique Béta-bloquant Inhibiteur calcique
Bienvenue aux poly pilules…..
Prévention CV secondaire du Prévention CV secondaire du DT2DT2
DT coronarien : BBloquant cardiosélectif, IEC Statine ASA (clopidogrel si CI ou récidive sous ASA),
association si stent DT artéritique ou atteinte carotidienne
ASA ou clopidogrel (clopidogrel si AOMI) IEC Statine