Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Émulsions ...€¦ · – Hyperglycémie par...

Émulsionslipidiquesenréanimation

CoursDESCjuin2018

J.HelmsRéanimationMédicale–NHC

Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

Problématiques

1.  Dénutritionetagression

2.  Nutritionetimmunonutrition

3.  IndicationsettimingdelaNP

4.  Choixdel’émulsionlipidique

5.  Etenpratique??

1)DÉNUTRITIONETAGRESSION

Dénutrition

30 à 50 % des patients hospitalisés

45% des patients de réanimation

SIDA

Sujet âgé Cancer

Sepsis

Fistules Brûlures

Grêle court

Insuffisance rénale

Péri-op.

Insuffisance hépato-cellulaire

Insuffisance respiratoire chronique

JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988 PERROT; 1982 RIETSCH; 1989

COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990

Mal infl. C. Tube digestif

Lespatientsderéanimationsontsous-alimentés

•  80%descaloriesrequisessontprescrites

–  70%descaloriessonteffectivementreçues–  50%desmaladesderéanimationreçoivent

Dénutrition:facteurprédictifindépendantdemortalité

Dénutritionchroniquevs.aiguë

Dénutritionchronique(défautd’apport)

Comportementdejeûneprolongé

Cachexieprogressive

Dénutritionaiguë

Augmentationdesbesoins

(étatd’agression)

Hypermétabolisme

Auto-cannibalisme

Complicationsdeladénutrition

DETSKY; 1987 BUZBY; 1980 WARNOLD; 1984 DI COSTANZO; 1995

Réduction de la masse protéique

TROUBLES TROPHIQUES

ê  IMMUNITE CELLULAIRE

â FORCE MUSCULAIRE

COMPLICATIONS CICATRISATION

INFECTIONS LESIONS PULMONAIRES â FORCE DIAPHRAGM.

MORBIDITE

Ladénutrition:facteurdecomorbidité

Braga (440)

Mullen (145)

Veterans Affairs

31 %

42 %

43 %

14 %

16 %

24 %

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

DENUTRIS NON DENUTRIS p

COMPLICATIONS GRAVES

OXIDATIVESTRESS

↘ATP

Ca2+channel

C5aactivationC5aRC5L2

TF

FVIIaFX FII

FXaFXIa

MP

COAGULATIONACTIVATION

VASCULARCELLACTIVATION

ADAPTATIVEIMMUNITY

LPS/TLR4

Gram(-)CK,IL

INFLAMMATIONèSIRS

Macrophage

Tlymphocyte

COX-2 iNOSNF-κB

PGl2 PGl2

iNOS

NONONO

PlateletGranulocyte

Endothelialcell

VSMC

AcidosisHypoxiaLactate ALTEREDVASCULAR

REACTIVITY

FIIa

Physiopathologiedel’agression

Métabolismeetstressaigu•  1èrephase:J1-J2

–  Diminutiondetouslesmétabolismes–  Hyperglycémieparmobilisationdesréservesendogènes

(muscles,foie)

•  2èmephase:duréeetintensitévariables–  Hypercatabolisme(muscles,foie):AGstockés,protéines–  Néoglucogenèse,insulino-résistance–  Lipolyse

•  3èmephase:phaseanaboliquederécupération.

Adaptationdumétabolismelipidique

TRIGLYCERIDES

Mobilisationdesréserves

β-oxydation

DiminutionactivitéLPL

Hypertriglycéridemie

SynthlipoprotéinesrichesenTG

EFFECTIMMUNOMODULATEUR

(LPS)

REPONSEDEL’HOTE

Hydrolyse

PROTEOLYSE NEOGLUCOGENESE

HYPERINSULINEMIEINSULINO-RESISTANCE

LACTATE

CKpro-inflammatoires,endotoxines,catécholamines

2)NUTRITIONETIMMUNONUTRITION

Enjeuxdelanutritionartificielledel’agressé

Contrôledelaréponsemétaboliqueàl’agression

Prévenirladénutrition

Supporterlafonctiondesorganesdéfaillants

Modulerlafonctionimmunitaireetlaréponseinflammatoire:

«immunonutrition»

Immunonutrition ?

•  Ajoutdenutrimentsspécifiquesdestinésàaméliorerlesfonctionsimmunitaires

o  enquantitésupérieureàlanormaleo  danslaNEouNP

•  Relationétroiteétatnutritionnel/immunité

3)INDICATIONSETTIMINGDELANUTRITIONPARENTÉRALE

Indicationsdelanutritionparentérale

•  Partielle:– Encomplémentvoieorale/entérale– etsituationd’hypermétabolisme>7-10j.

•  Totale:impossibilitéd’alimentationoraleouentérale

MAIS:•  Moinsphysiologique•  Coûteuse•  Complicationspotentielles

Timing:àlaphaseaiguë?

PrHasselmann

•  étatdechoc•  catécholamines•  curarisation

•  Néoglucogenèsehépatique

•  Hypercatabolisme•  Mobilisationdes

réserveslipidiques

•  CONTRE:restrictionprotéino-énergétique–  îthermogenèse–  îproductiond’urée–  îturn-overduglucose–  nemajorepaslaprotéolyse.

•  POUR:enl'absenced'apportsadéquats,mobilisationdesréserves–  dépensesénergétiques–  synthèsesprotéiques"prioritaires»–  épuisementdustockd’élémentstraces/vitamines–  immunonutrition?hauteconcentrationden-3(poisson)dansleSIRS

îmortalité,infectionsacquises,duréedeséjour

Timing:àlaphaseaiguë?

4)CHOIXDEL’ÉMULSIONLIPIDIQUE

3rôles:-  Énergétique:9kcal/g-  Structural:mb-  Fonctionnel:PG,TX,LT,lipoprotéines…

Leslipides

Nomenclature:leslipides

•  Grossesmolécules=>nombreuxC,reliésparliaisonssimplesoudoubles-  Selonnbdedoublesliaisons:AGS/AGMI/AGPI-  N-x:x=positiondela1èredoubleliaisonparrapportàl’extrémitéC-

terminale•  3AG=TG

-  TCM/TCLenfonctiondunombredeC(14)

Acidealphalinolénique(18:2n-3)


•  Apportcalorique/faiblechargeosmotique

•  TGémulsifiéspardesphospholipides:– Triglycéridesàchaineslongues:TCL– Triglycéridesàchainesmoyennes:TCM

•  Propriétésdesémulsionsdépendentde:– QualitéAG– RatioAG(oméga3,oméga6,oméga9…)


Historiquement:

–  TCL(soja)n-6(acidelinoléique18:2)=IntralipideAGPIessentiels–  TCL/TCM:1/1

–  Puis•  n-3(poisson)=Omegaven•  n-9(olive)=Oliclinomel•  TCMcomplexesdesynthèse(Structolipide)•  Lesmélanges(Lipidem,Medialipide,Clinoleic,SMOF…)

Compositiondesémulsions

TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)

Intralipide 20 0 0 0

Médialipide 10 10 0 0

Omégaven 0 0 20 0

Clinoléic 4 0 0 16

Lipidem 8 10 2 0

SMOF 6 6 3 5

PROPRIÉTÉSDESACIDESGRASETMÉCANISMESD’ACTIONINVIVO

Omega6vs.Omega3?

PRO-INFLAM

MATOIRE

ANTI-INFLA

MMATOIRE

Médiateurs lipidiques n-6 et n-3

PGI2 TXA2 Lipoxines

LTB4 LTC4

PGI3 TXA3

Résolvines LTB5 LTC5

Cyc

lo-o

xygé

nase

Acide arachidonique (C20:4n-6)

5-Lipo-oxygénase

Acide eicosapentanoïque (C20:5n-3)

Mayer, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140

Effetsanti-inflammatoiresdesn-3

Anti-inflammatoires

Pro-inflammatoires

Effetsanti-inflammatoiresdesn-3

-  DiminuechimiotactismePNN-  Diminueexpressionmoléculesd’adhésion-  DiminueinteractionPNN/endothélium

EffetsthéoriquesdesTCM

•  «Bénéfiques»(vs.TCL):– Métabolismeplusrapide–  Clairanceplasmatiquerapide– Moinsdestockagehépatique=>moinsd’EI

•  «Délétères»:–  ActivationdesPNN+altérationfonctions(migration,dégranulation,phagocytose)

–  ProductionERO+moléculesd’adhésion–  Rôlepro-inflammatoireduGPR84?

•  surexpriméaprèsLPS•  majoreproductionCKpro-inflammatoires

Compositiondesmembranescellulaires

Fluiditéetcompositionmembranaire:AA,n-3,

n-6,ratioEPA/AA

PG,LTBetautresmédiateurslipidiques

Réponseinflammatoire

Compositionetorganisationradeauxlipidiques

Signalisationcellulaire

Apoptosecellulaire

Libérationdemicroparticules

FonctionsdesPNN:chimiotactisme,

phagocytose,bactéricidie

Stressoxydant

PPARs

Transcriptiongènesinflammation

TranscriptionNF-κB

FonctionsLTetLB

SignalisationTLR4

TCM

n-3

n-9

n-3

n-3

TCM

AGexogènesetinflammation/immunitéAGexogènes

(émulsionslipidiques)

n-9n-3

5)ETENPRATIQUE?

Prescriptiond’unenutritionparentérale

•  Voiecentraledédiée–  VVP:exceptionnel

•  Perfusioncontinue

•  Surveillance:– Dextro/4h–  Iono,triglycérides,bilanhépatique

Prescriptiond’unenutritionparentérale

•  Glucose : 4 g/kg/j = 280-300 g/j

•  Acidesaminés :1 g/kg/j = 70 g/j

•  Lipides :0, 7g/kg /j = 50 g/j

Supplémentationenmicronutriments

•  Glutamine•  Mélangespolyvitaminiques•  VitamineK•  VitB1,B9etPP•  Mélangesd’oligo-éléments•  SupplémentationspécifiqueenZincetSélénium(antioxydants)

Quelleémulsionlipidique?

•  L’émulsionlipidique:–  À20%(100g/500ml)–  RecommandéeenEurope(SFNEP,ESCIM)–  Propositiondepouvoir«nepasenutiliser»pourdesNP

Chocseptique

Intérêtdes

omégas3e

t9??

SDRA

ELdélétères

??

Postopératoire

Intérêtdes

omégas3…

?

Lespointsclés•  …ladénutritiontue!

•  Nutritionparentérale=2èmeintention

•  ControversepersistantesurlechoixdesEL:– Discordanceexpérimental/clinique– Faibleseffectifs– Comparaisonsdifficiles:bcpd’ELdifférentes– NécessitédeRCT

Conclusions

•  Unpotentielthéorique...– Anti-inflammatoire– Anti-pro-oxydant– Modulateurdel’immunité

•  Lesquestionsensuspens:–  Lebonmélange?N-3/n-9?nouveauxTGdesynthèse?

–  Letiming(modulationdel’immunité:SIRS/CARS)?

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