PRISE EN CHARGE

ANESTHESIQUE DU

POLYTRAUMATISE

Cours EIADES 2me anne 2014Dr E Hofliger

DEFINITIONS/GRAVITE Polytraumatis

Cest un bless grave ayant au moins deux lsions dont une

menace le pronostic vital

Traumatisme VIOLENT quelles que

soient les lsions apparentes

80 % accidents de la voie publique

Timing Dcs

0/1 h 50%

1/24 h 30%

>24 h 20%Premire cause dcs chez les 15/35 ans

CHOC HEMORRAGIQUE 40 % mortalit

Prise en charge anesthsique du

polytraumatis

Physiopathologie du polytraumatis

Damage control

Damage control en pratique

Prise en charge hmodynamique

Hypothermie

Prise en charge des voies ariennes

Quelle anesthsie ?

PHYSIOPATHOLOGIE DU POLYTRAUMATISME

TROIS APPAREILS ATTEINTS ENTRAINANT DES DETRESSES VITALES

Appareil

CIRCULATOIRE

Appareil

RESPIRATOIRE

Appareil

NEUROLOGIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE DU POLYTRAUMATISME

PHYSIOPATHOLOGIE DU POLYTRAUMATISME

PHYSIOPATHOLOGIE DU POLYTRAUMATISME

TROIS APPAREILS ATTEINDS ENTRAINANT DES DETRESSES VITALES

Intrication des dysfonctionnements organiques multiples

Perturbation de loxygnation tissulaire et cellulaire

INTERFERENCES LESIONELLES

SOMMATION : Pronostic vital en jeu alors que lsions prises sparment nont pas les mmes

consquences

MASQUAGE : une lsion peut en cacher une autre

AMPLIFICATION : traumatisme thoracique responsable dhypoxie qui a des effets dltres sur le

traumatisme crnien

AUTO AGGRAVATION

DAMAGE CONTROL

Damage control : terme issu du jargon de lUS Navy

Aptitude dun navire fortement endommag finir

quand mme sa mission

Ensemble des manuvres immdiates raliser pour

maintenir la survie du patient

BUT restaurer la PHYSIOLOGIE plutt que lANATOMIE NATO handbook war surgery

DAMAGE CONTROL

HISTORIQUE

1908 : concept de contrle de lhemorragie par

packing (Pringle J et al)

1939/45 : 2me guerre mondiale

1980: amlioration de la technique et

encouragement de la laparotomie courte

1990 et 2001 conflits Irak et Afghanistan

Damage Control Resuscitation

PRINCIPES DAMAGE CONTROL

PRINCIPES DAMAGE CONTROL

QUAND DOIT ON DECIDER CE TYPE DAPPROCHE ?

DAMAGE CONTROL

BUT viter HYPOTHERMIE et ACIDOSE responsables de CIVD

COMMENT ??

Contrle efficace du saignement

Minimiser les temps de prise en charge

Contrle saignement pas obligatoirement parfait

BUT restaurer la PHYSIOLOGIE plutt que lANATOMIE

DAMAGE CONTROL EN PRATIQUE

COMMENT CA MARCHE SUR LE PLAN PRATIQUE ??

STADE 1 : CHIRURGIE

OBJECTIF CONTRLE HEMORRAGIE

Laparotomie courte : incision xyphopubienne Clampage aortique si dsamorage Thoracotomie de sauvetage Chirurgie extrmits : amputation/ligature arterielle Fermeture rapide : laparostomie

TOUJOURS METTRE EN PLACE LE CELL SAVER

DAMAGE CONTROL EN PRATIQUE

DAMAGE CONTROL EN PRATIQUE

COMMENT CA MARCHE SUR LE PLAN PRATIQUE ??

STADE 2 : REANIMATION INTENSIVE

OBJECTIF CONTRLE ACIDOSE / HYPOTHERMIE /VOLEMIE

DAMAGE CONTROL EN PRATIQUE

REANIMATION PREHOSPITALIERE

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

TABLEAU DES PERTES SANGUINES CHEZ LE POLYTRUMATISE

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

RECOMMANDATIONS EUROPEENNES DE PRISE EN CHARGE DU CHOC

HEMORRAGIQUE / 2007

CIBLE Pas

Pas de TC : Pas 80 100 mmHg

TC : Pas 120 mmHg

HEMOGLOBINE 7 9 g/dl

PLAQUETTES

Pas de TC : >50 000 g/l

TC : > 100 000 g/l

FIBRINOGENE 1.5 2 g

TP > 40 %

TEMPERATURE > 35 C

CALCEMIE > 0.9 mm/L

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

REMPLISSAGE PRECOCE

Cristalloides +++

Colloides se limiter 15 ml/kg

Hyper HES 250 ml en une fois

CATHECOLAMINES PRECOCES intrt de la Noradrnaline

TRANSFUSION MASSIVE dcision clinique +++

Ratio 1CGR / 1 PFC

Plaquettes 1CPA / 6 CGR

APPORT DE FIBRINOGENE

ANTIFIBRINOLYTIQUES Acide Tranexamique 1g sur 10 mn

CALCIUM 1 amp Chlorure Ca++ / 3 CGR

MONITORAGE REMPLISSAGE

ABORDS VASCULAIRES GROS 14 G

Gravit 100 ml/mn

Blood pump 200 ml/mn

Poche pression 300 ml/mn

Pompe galet 600 ml/mn

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

HYPOTHERMIE

EXTREMEMENT DOMMAGEABLE

CERCLE VICIEUX

Ralentit lactivit enzymatique de la cascade de la coagulation

Rduit la synthse des facteurs de coagulation

Augmente la fibrinolyse

Altre le nombre et la fonction des plaquettes

EN PRATIQUE RECHAUFFEMENT

Externe

Voies ariennes

Produits sanguins

ACCES AUX VOIES AERIENNES

Traumatisme du rachis jusqu preuve du contraire CHARNIERE CERVICO THORACIQUE

Toujours respecter axe tte / cou / tronc IOT en alignement du rachis SANS traction

POURQUOI INTUBER VITE UN POLYTRAUMATISE ?

Diminue le risque agitation Permet titration de la sdation Meilleur contrle de la PAM Diminue la consommation en O2 Protection voies ariennes

POLYTRAUMATISE IOT POTENTIELLEMENT DIFFICILE

POLYTRAUMATISE QUELLE ANESTHESIE ?

INTUBATION DOIT TOUJOURS ETRE SEQUENCE RAPIDE

TOUJOURS estomac plein SNG si possible PREOXYGENATION : au mieux en AIDE INSPIRATOIRE

HYPNOTIQUE + SUXAMETHONIUM Manuvre de Sellick NON OBLIGATOIRE

POLYTRAUMATISE QUELLE ANESTHESIE ?

HYPNOTIQUE ?

Thiopental LA REFERENCE mais induit vasoplgie +++ Ketamine LA MODERNITE surtout si instabilit hmodynamique Hypnomidate alternative si instabilit hmodynamique

Action rapide / stabilit hmodynamique

ENTRETIEN ?

Morphiniques Gaz Halogns : SEVOFLURANE

KETAMINE 1 3 mg/kg

EN CONCLUSION

OBJECTIF DAMAGE CONTROL

15 PREMIERES MINUTES

Monitorage

Voies ariennes

Voies veineuses

PA invasive

Bilan biologique

DAMAGE CONTROL

Prise en charge dtresses vitales

Hmostase RAPIDE

Ranimation intensive

Limitation de la chirurgie

ARRETER TRIADE LETALE