PRISE EN CHARGE INITIALE PRISE EN CHARGE INITIALE

D’UN PATIENTD’UN PATIENT

POLYTRAUMATISE POLYTRAUMATISE AUX URGENCESAUX URGENCES

Introduction Introduction

►Polytraumatisé: Polytraumatisé:

Plusieurs lésions traumatiquesPlusieurs lésions traumatiques Mise en jeu du pronostic vital à court Mise en jeu du pronostic vital à court

terme sur au moins une lésionterme sur au moins une lésion Notion de cinétique élevéeNotion de cinétique élevée

Catégorisation des patients Catégorisation des patients

► Niveau 1: détresse vitale non stabilisée (survie 25%) PAS< 90mmHg malgré remplissage et amines

SpO2< 92% malgré oxygénation (invasive ou non)

HTIC persistante malgré réanimation

► Niveau 2 : détresse vitale stabilisée (survie 84%)

► Niveau 3 : lésion à risque (survie 99%) Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …

Plaie par arme du tronc – cou

Fracture ouverte d’un os long, atteinte vasculo-nerveuse

Analgésie insuffisante, sédation importante

Terrain : AVK, pathologie particulière► D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

►

Régulation: départRégulation: départ

►Faire déplacer astreinte du CTS (via Faire déplacer astreinte du CTS (via 14)14)

►Déclencher « Dragon » 06 72 28 32 13Déclencher « Dragon » 06 72 28 32 13

►Alerter SMUR périphérique (sauf 1 Alerter SMUR périphérique (sauf 1 seule victime)seule victime)

Régulation: bilanRégulation: bilan

Régulation:Régulation:►Si possible reg AMU transmet la gestion de l’affaire au Si possible reg AMU transmet la gestion de l’affaire au

Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant)Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant)

►Si SMUR2 devient engagé, Si SMUR2 devient engagé, la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU l’organisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV l’organisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV

Communication avec les équipes pré-hospitalières:Communication avec les équipes pré-hospitalières:►Bilan d’ambiance précoceBilan d’ambiance précoce►Alerte Med SAU précoceAlerte Med SAU précoce►S’assurer du timingS’assurer du timing

► De médecin à médecin dans la mesure du possibleDe médecin à médecin dans la mesure du possible

Régulation: bilanRégulation: bilan Bilan lésionnel et Score ISS systématiqueBilan lésionnel et Score ISS systématique

Définition du niveau de gravité (1,2,3)Définition du niveau de gravité (1,2,3)

Vérifier disponibilité d’un radiologue en capacité de réaliser éventuel geste Vérifier disponibilité d’un radiologue en capacité de réaliser éventuel geste d’embolisation d’embolisation

Anticipation de l’orientation :Anticipation de l’orientation :► CH Moulins, trauma center, neurochirCH Moulins, trauma center, neurochir► En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque siteEn fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site► Recherche de place si nécessaire Recherche de place si nécessaire

Mise en alerte des intervenants hospitaliersMise en alerte des intervenants hospitaliers► 30 minutes avant arrivée prévue30 minutes avant arrivée prévue► Anticipation en fonction des disponibilités de chacun Anticipation en fonction des disponibilités de chacun

Vérification SAUV avec senior SAUVérification SAUV avec senior SAU

Réservation d’une place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réaRéservation d’une place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa

Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraumBloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum

Régulation: bilanRégulation: bilan

► Niveau 1 Niveau 1 : : Présence anticipée en SAUV (Appel Présence anticipée en SAUV (Appel m -30) m -30) RéanimateurRéanimateur AnesthésisteAnesthésiste Chirurgien viscéralChirurgien viscéral RadiologueRadiologue Manipulateur radioManipulateur radio

► Niveau 2: Niveau 2: Mobilisation de l’équipe médicale (initialement Mobilisation de l’équipe médicale (initialement

mise en alerte) à l’arrivée du SMUR : appel par le mise en alerte) à l’arrivée du SMUR : appel par le SMURisteSMURiste

Arrivée SAUArrivée SAU► Salle de déchoquage: SAUVSalle de déchoquage: SAUV

Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivitéBilan lésionnel: rapidité/exhaustivité Deuxième examen clinique completDeuxième examen clinique complet Réanimation: prise en charge multidisciplinaireRéanimation: prise en charge multidisciplinaire Chef d’orchestreChef d’orchestre: Trauma Leader: Trauma Leader

► Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste)SMURiste)

► Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader »Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader »

► Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou SMUR2)SMUR2) l’IDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre l’IDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre

sortiesortie DossierDossier TransfusionTransfusion BiologieBiologie

Accueil hospitalier Accueil hospitalier

►MobilisationMobilisation Minerve, brancard à aubesMinerve, brancard à aubes

►Finir déshabillageFinir déshabillage►Recherche dossier hospitalier par Recherche dossier hospitalier par

IDE du SAUIDE du SAU►Critères d’organisation de la SAUV Critères d’organisation de la SAUV

selon protocoleselon protocole

Accueil hospitalier Accueil hospitalier ►Monitorage:Monitorage:

FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante)FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre2 VVP bon calibre VVC / DésiletVVC / Désilet Ventilation: sonde, capnographeVentilation: sonde, capnographe SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubienSNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien T° rectale monitoréeT° rectale monitorée

► ECG: ECG: signes indirects de contusion signes indirects de contusion myocardiquemyocardique

► Biologie: Biologie: HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag,

GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie

Détresse circulatoireDétresse circulatoire► Remplissage vasculaire:Remplissage vasculaire:

Cristalloïdes ou HEACristalloïdes ou HEA Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant

l’arrivée du maladel’arrivée du malade► TransfusionTransfusion► Amines vasopressives: Amines vasopressives:

Noradrénaline puis AdrénalineNoradrénaline puis Adrénaline► Objectifs PAM (Objectifs PAM (PASPAS):):

> > 70 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique(90) mmHg en l’absence de lésion neurologique > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou

médullaire sévèremédullaire sévère

► Objectifs transfusionnel:Objectifs transfusionnel: Hb Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien> 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien Plaq: > 100000 + AAP?Plaq: > 100000 + AAP? Fibrinogène > 2gFibrinogène > 2g

Détresse circulatoire: Détresse circulatoire: Niveau 1Niveau 1

► collapsus cardio-vasculaire malgré le collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressivesremplissage et les amines vasopressives

► But: localiser grossièrement le saignement et But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoirepartir au bloc opératoire

1) 1) Thorax faceThorax face: hémothorax ? Pneumothorax ? : hémothorax ? Pneumothorax ? Médiastin ?Médiastin ?

2) 2) Bassin de faceBassin de face: fracture? Possible hématome : fracture? Possible hématome rétropéritonéal?rétropéritonéal?

3) 3) Echo abdominaleEcho abdominale: épanchement abondant?: épanchement abondant?

► En cas de signes droits associés:En cas de signes droits associés:4) 4) EEchocardiographiechocardiographie: tamponnade? Contusion? : tamponnade? Contusion?

Hémomédiastin?Hémomédiastin?

ALGORITHME NIVEAU 1

D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

Détresse circulatoire: Niveau Détresse circulatoire: Niveau 22

►État hémodynamique précaire, stabilisé État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensivepar une réanimation intensive

►Bilan radiologique initial: SAUVBilan radiologique initial: SAUV FAST par smuriste FAST par smuriste Radio thorax +bassin manip radioRadio thorax +bassin manip radio

►TDM corps entier: TDM corps entier: systématique avec hélice injectée d’embléesystématique avec hélice injectée d’emblée

►Équipe médico-chirurgicale au scannerÉquipe médico-chirurgicale au scanner Anésthesiste + Chirurgien + RéanimateurAnésthesiste + Chirurgien + Réanimateur

Détresse circulatoire: Détresse circulatoire: Niveau 3Niveau 3

►État hémodynamique stable sans État hémodynamique stable sans réanimation invasive + cinétique réanimation invasive + cinétique élevée élevée

►inventaire complet des lésionsinventaire complet des lésions

►TDM corps entier TDM corps entier à discuter cas par à discuter cas par cascas

► Intervention chirurgicale urgente?Intervention chirurgicale urgente? Oui: Clichés radio des membres Oui: Clichés radio des membres

différés selon avis chirurgien viscéraldifférés selon avis chirurgien viscéral

Niveau 2 et 3Niveau 2 et 3

►Pour les Fractures: (sauf indication de Pour les Fractures: (sauf indication de passage au bloc immédiat )passage au bloc immédiat )

Nécessité de reproduire sur films Nécessité de reproduire sur films radiologiques les images de fractures radiologiques les images de fractures objectivées au body TDM (intérêt pour le objectivées au body TDM (intérêt pour le service et le bloc)service et le bloc)

Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si besoinbesoin

ALGORITHME NIVEAUX 2 & 3

D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

La suite…La suite…

► Après stabilisation hémodynamique, transfert Après stabilisation hémodynamique, transfert secondaire des trauma craniens et vertebro-secondaire des trauma craniens et vertebro-médullaires graves vers une unités stabiliséemédullaires graves vers une unités stabilisée

► Après la prise en charge des détresses vitales, Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en comptechacune des lésions sera prise en compte Lésions abdominalesLésions abdominales Lésions thoraciques et myocardiquesLésions thoraciques et myocardiques Lésions des membresLésions des membres Lésions crâniennes et rachidiennesLésions crâniennes et rachidiennes Lésions maxillo-facialesLésions maxillo-faciales

► Cette prise en charge se fera entre la réanimation et Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoirele bloc opératoire

► Sans oublier la couverture antitétanique et Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotiqueantibiotique

Debriefing SystématiqueDebriefing Systématique

1.1. Intervenants médicauxIntervenants médicaux

2.2. Équipe SMUR + UrgenceÉquipe SMUR + UrgenceMédical et paramédicalMédical et paramédical

3.3. RégulationRégulation

ConclusionConclusion► Prise en charge initiale aux urgences Prise en charge initiale aux urgences

pluridisciplinairepluridisciplinaire

► Le « Le « trauma leadertrauma leader » définit les priorités  » définit les priorités

► Les protocoles préétablis facilitent cette prise en Les protocoles préétablis facilitent cette prise en chargecharge

► Détresses hémodynamiques et respiratoires : Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires!prioritaires!

► La nécessité d’une hémostase urgente limite La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initialsouvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial

► L’existence d’une lésion neurologique sévère L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimationconditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

BibliographieBibliographie► Aspects pratiques et organisationnels de la prise en Aspects pratiques et organisationnels de la prise en

charge du patient adulte traumatisé grave, T. charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004urgences 2004

► Le polytraumatisé, Jean Marty, MassonLe polytraumatisé, Jean Marty, Masson Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Prise en charge initiale du polytraumatisé, C.

Boisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la CoussayeBoisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique

chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. MartinMartin

► Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000d’actualisation SFAR 2000

► DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon-DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon-Grenoble)Grenoble)