ITEM 201 : PRISE EN CHARGE D’UN … · 2014-05-29 · Lorraine Waechter - ITEM 201 : PRISE EN...

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ITEM 201 : PRISE EN CHARGE D’UN POLYTRAUMATISE

Polytraumatisé = Traumatisé grave ayant une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire ou cardio-circulatoire, immédiatement ou les jours suivants.

CAT SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT /!\ Un polytraumatisé peut avoir initialement un état général faussement rassurant (pas de parallélisme clinico-lésionnel) Rôle du secouriste Protéger Baliser dans les 2 sens la circulation (Protection des blessés – Facilite l’arrivée des secours) Alerter Appel du 15

- Lieu et heure de l’accident - Type d’accident (décélération – choc direct) – Existence d’une menace immédiate - Nombre/gravité des blessés

Secourir /!\ Toute mobilisation respecte l’axe tête-cou-tronc - Mettre le blessé à l’abri - Respiratoire : LVAS – Ablation des CE intrabuccal/pharyngé – Mise en PLS - Couvrir le blessé pour prévenir le refroidissement - RCP si état de mort apparente - Compression pour contrôle des hémorragies externes

Rôle du SAMU/SMUR Evaluation initiale - Schéma daté (heure) – signé – Evaluation à répéter

- Cste : TA – FC – FR – TA – T° - Hémocue - Dextro Défaillance vitale - Hémodynamique :

Constantes = PA (< 90mmHg) - FC (> 120) – pouls filants – pâleur - TRC Signes de choc: marbrures - tachycardie - collapsus Signes d’IC: droite (TJ - RHJ) - gauche (crépitants d’OAP) - CAT Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++) – Pansements compressifs stériles – Immobilisation des foyers de fracture - Respiratoire : Constantes = FR (> 30/min) - SpO2 (< 90%) - dyspnée Signes de DRA - hypoxie (cyanose) - hypercapnie (sueurs) – emphysème cervicothoracique extensif - CAT Libération des VAS – O2 qsp SpO2 ≥ 95% - Canule de Guédel +/- IOT-VM Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif /!\ Pas de drainage pleural en pré-hospitalier - Neurologique : Glasgow ≤ 13 - pupilles et RPM - réflexes du tronc si IOT Sensibilité-motricité - ROT - RCP - signes d’HTIC - PC initiale - CAT : IOT si Glasgow < 8 +++ Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE Si mydriase unilatérale aréactive = mannitol

Lésions associées - Crâne: plaie du scalp - trauma facial - embarrure - fuite de LCR - Rachis: douleur à la palpation des épineuses - syndrome médullaire - Thorax: auscultation - hémothorax - pneumothorax - volet costal


- Abdomen: défense - matité des flancs (hémopéritoine) - BU - Bassin: pression des ailes iliaques (fracture) - examen des OGE - Membres: palpation du cadre osseux - des pouls ++ - Cutané: recherche de brûlure - d’ouverture cutanée + Interrogatoire si possible : Date – Heure – Circonstances – Mécanisme lésionnel - SF ATCD – TTT (AVK) – Statut SATVAT – Heure du dernier repas

Mise en condition - Respect de l’axe tête-cou-tronc – Minerve cervicale – Matelas coquille - O2 – 2 VVP - Contrôle des hémorragies externes : pansements compressifs stériles - Plaie : Lavage à l’eau stérile – Antisepsie - Pansements - Immobilisation des foyers de fracture par attelles Si fracture ouverte : débuter l’ATBprophylaxie par Augmentin PO - ATG adaptés à l’EVA +/- titration morphine IV - Prévention de l’hypothermie : couverture de survie - Surveillance : Scope – Hémocue – Dextro – Glasgow – Coloration - Transfert médicalisé vers un centre spécialisé de traumatologie Anesthésiste – Réanimateur de garde prévenu

CAT A L’ARRIVEE AUX URGENCES

Accueil - Accueil en salle de déchocage – Hospitalisation en réa chir

- KTVC + KTA - Monitoring - Prévention de l’hypothermie : couverture chauffante - Sonde U /!\ CI si urétrorragie

Clinique - Interrogatoire des témoins – Examen de la feuille de ramassage - Compléter l’examen clinique : Eliminer une urgence vitale CV – respiratoire – neurologique Examen cranio-facial – abdominal – thoracique – osseux – cutané - PMZ : Immobilisation de l’axe crânio-rachidien Signes de choc et de détresse respiratoire TR pour évaluation du tonus anal BU pour rechercher une hématurie Palpation de l’ensemble du cadre osseux ECG 12 dérivations /!\ Médico-légal : Informer le patient de toute complication – Rédaction du CMI descriptif

Imagerie Systématique - En urgence en salle de déchocage - Rx thorax - Rx bassin - Echo abdominale (fast-echo) - Tous segments de membre douloureux Si instable stabilisable : TDM corps entier sans et avec PCI Si stable : TDM corps entier + - Rachis cervical F + P + ¾ dégageant C2 et C7 – Face bouche ouverte - Rachis dorsolombaire F + P

Biologie - Bilan pré-transfusionnel : NFSpq – TP, TCA – Gpe ABO – Rh – RAI x 2 déterminations - Circulatoire : lactates – CPK – ECG – Troponine - Respiratoire: GDS - Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie) - Hépatique: BHC (cytolyse et cholestase sur « foie de choc ») - Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD) - Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance - Toxique : Alcoolémie + selon OD

PEC symptomatique

- Analgésie/sédation : Morphine SC puis relais par titrat° IV – Paracétamol IV + Hypnotique - Choc hémorragique Remplissage vasculaire (colloïdes) + NAd IVSE → PAM cible > 65mmHg Transfusion de culots de GR (CGR) → [Hb] cible > 7g/dL Transfusion de plasma frais congelé (PFC) → TP cible > 30%


Transfusion de culots plaquettaires → plaquettes cibles: > 50 G/L En 1er : TTT des urgences vitales

- Neurologique : HED avec signe d’engagement - Cardio-circulatoire Hémorragie interne ou externe - Respiratoire NB : Bloc direct : Pas de bilan lésionnel détaille (bodyTDM) si instabilité hémodynamique par hémothorax ou hémopéritoine abondant – lésion vasculaire non contrôlée /!\ Hématome du petit bassin sur fracture du bassin : CI à la chirurgie (artérioembolisation)

En 2ème : TTT des urgences fonctionnelles

- Ischémie aiguë de membre - Fracture du rachis avec complications neurologiques - Luxation - Fracture ouverte

En 3ème Tout le reste Surveillance Clinique

Constantes: PA invasive (++) – FR - SpO2 - T (1x/4h) – Signes de choc Examen neuro: Glasgow - réflexe photomoteur - testing répété Paraclinique : NFSpq – Tp, TCA – Iono, créat - GDS-lactates artériels / 4h tant que patient non stabilisé Rx thorax quotidienne tant que IOT

ITEM 201 : TRAUMATISME DU RACHIS

GENERALITES

/!\ Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire /!\ Tout traumatisé du rachis est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire /!\ Toujours : respect de l’axe tête – cou – tronc – Matelas coquille – Minerve cervicale Segments verticaux

Segment vertébral antérieur Corps vertébral Segment vertébral moyen Mur postérieur du CV+ Pédicules + Massifs articulaires Segment vertébral postérieur Lames + Apophyse épineuse

Segments horizontaux

Vertèbre Segment mobile rachidien Ligament longitudinal antérieur + disque intervertébral +

Ligament longitudinal postérieur + Ligament jaune + capsule articulaire + Ligaments inter et sus épineux

Niveaux médullaires

C3 – C4 = Diaphragme Arrêt respiratoire - IOT + VM C4 – C7 = µ intercostaux et abdo Baisse de la capacité vitale C7 = MS Tétraplégie T1 – T6 = Centre SNA hTA – Bradycardie S1 = Centre SNA sphincter Incontinence anale/vésicale

Rachis cervical Trauma les + fréquents – On distingue : - RC supérieur : C1 (atlas) – C2 (axis) : prédominance des fractures - RC inférieur C3-C7 : prédominance des entorses et des luxations

Rachis dorsolombaire Traumatismes prédominant en D12-L1 (charnière dorso-lombaire) et D5-D6 (sommet de la cyphose dorsale)

Atteinte du segment vertébral moyen ou du segment mobile rachidien = Instabilité = Urgence chirurgicale

PARTICULARITES ET PRISE EN CHARGE Signes fonctionnels Craquement perçu – Rachialgies – Raideur – Instabilité cervicale – Paresthésies/faibles

des membres Examen général - Atteinte respiratoire par paralysie diaphragmatique – des µ intercostaux/abdo

- Choc spinal cervical : Bradycardie – hTA +/- ACR - Lésions associées

Examen rachidien Recherche d’un sd rachidien - Inspection : Ecchymose – Déformation localisée


- Palpation : Epineuses (point douloureux = niveau lésionnel) - µ paravertébraux (contracture) /!\ Niveau neurologique ≠ Niveau vertébral

Examen médullaire - Syndrome lésionnel = atteinte périphérique Syndrome neurogène périphérique: déficit sentivo-moteur - ROT abolis Niveau lésionnel: sensibilité épicritique par dermatomes (hémiceinture) Syndrome de la queue de cheval: Sensibilité périnéale - Syndrome sous-lésionnel = atteinte centrale (médullaire) Niveau sensitif central Atteinte pyramidale: choc spinal à la phase aiguë Réflexes anal/bulbo-caverneux – Tonus anal (TR++) – RAU - Priapisme Atteinte voie lemniscale: niveau avec déficit sensitif épicritique et proprioceptif ≠ Commotion médullaire (récupère en qqs heures) – Contusion médullaire (Récupératoire aléatoire) – Section médullaire (Pas de récupération)

Imagerie 1ère intention

- Radio standard RC : F + P + ¾ - Face bouche ouverte – Profil centré sur C1-C2 - Radio standard RDL : F + P + ¾ - Charnière DL F + P - Centrées sur les lésions F + P La lésion est-elle stable ? Y a-t-il un rétrécissement canalaire ? - Indications du TDM : Radios anormales – Mauvaise visibilité C6 – C7 – D1 Coupes centrées sur les lésions Mesure du diamètre du canal rachidien – Etude du mur postérieur, de l’arc postérieur et du disque

Imagerie 2ème intention

- Radio dynamique du RC Evaluation de la stabilité de la lésion – Recherche de signes d’entorse grave /!\ CI si signes neurologiques - IRM rachis Recherche agent compressif (Hématome, fragment osseux) – Etude du SMR (stabilité)

Prise en charge /!\ Signe neurologique ou lésion instable = Urgence chirurgicale TTT fonctionnel Indication : Lésion stable – Pas de troubles statiques – Pas de rétrécissement canalaire –

Pas de signes neurologiques Rachis cervical : - Collier ATG 10j – Autorééducation sous collier (amyotrophie précoce) - ATG – Myorelaxant – AINS - Clichés dynamiques à J10 : Dépistage de l’entorse grave Entorse grave si hyperflexion (baillement post de l’espace intersomatique) Rachis dorsolombaire - Repos au lit en décubitus dorsal sur plan dur jusqu’à sédation dès douleur - Puis remise en procubitus avec corset ATG - Rééducation – Station assise prolongée CI pendant 2 mois

TTT orthopédique Indication : Lésions stables – Tb statiques modérés – Sténose canalaire minime – Pas de signes neurologiques Rachis cervical : Minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonnier : 4 mois Rachis dorsolombaire : - En urgence : Réduction par manœuvres externes si fracture déplacée - Immobilisation par corset plâtre pendant 3 mois

TTT chirurgical Indication : Lésions instables – Tb statiques importants – Sténose canalaire majeure – Signes neurologiques - Réduction +/- décompression médullaire - Contention par ostéosynthèse (arthrodèse) +/- greffe osseuse si atteinte discale - Rééducation

Evolution Consolidation osseuse : 4 mois – Pas de cicatrisation du SMR (arthrodèse) Pronostic neurologique variable

LESIONS RACHIDIENNES

Compression Flexion ou Extension/distraction

= Coup du lapin Rotat°

RC Fracture de Jefferson STABLE - Fracture de l’odontoïde (I) Instable


sup = Fracture-séparat° des masses latérales de C1 Rx : Déplacement > 5mm des masses latérales / apophyse odontoïde

Rx : Rupture de l’anneau de Harris sur le profil + épaississement des parties molles - Fracture des isthmes de C2 = Fracture du pendu

RC inf

- Fracture-tassemt des plateaux vertébraux (S) Rx : Tassement du CV + mur postérieur intact - Burst fracture (I) Rx : Tassement du CV + recul du mur post - Teardrop fracture (I) Rx : Fracture du coin antéro-inf du CV + recul du CV + écart interépineux anormal

- Entorse bénigne (S) – Rx N - Entorse grave (I) Rx : Antélisthésis corporéal > 3 mm Baillement postérieur Pincement antérieur ≥ 10° Découverte ≥ 50% des apophyses articulaires postérieures Ecart inter-épineux anormal Epaississement des parties molles

RDL Fracture transversale = Fracture de Chance S = Stable – I = Instable

COMPLICATIONS Aigues - Ventilatoires: atteinte diaphragme (> C4) ou m. accessoires (> C7)

- Hémodynamiques: bradycardie / hypoTA: dysautonomie +++ - Sphinctérienne: rechercher RAU +++ / incontinence - Décès: par détresse ventilatoire ou cardiovasculaire ++ - Dig : Ulcère de stress – Iléus fonctionnel - Lésions associées /!\ Confusion + hyperthermie en post-trauma cervical : évoquer compression du bulbe par fracture déplacée de l’odontoïde passée inaperçue

Secondaires - Déplacement IIaire : Risque neuro - De décubitus : Escarres – MTEV – PNP – IU - Iatrogène chirurgicale

Tardives - Douleurs nociceptives et neuropathiques - Cals vicieux : Compression médullaire lente + Raideur + Dl chroniques + Tb statiques + Inesthétisme - Pseudarthrose - Infection sur ostéosynthèse

ITEM 201 : TRAUMATISME DES MEMBRES

GENERALITES

Aigue Cutanée Cauchoix 1 : Plaie punctiforme ou linéaire

= Suturable sans tension après parage chirurgical Cauchoix 2 : Plaie large + Contusion et/ou décollement cutané = Suturable après parage chirurgical - /!\ Risque de nécrose Cauchoix 3 : Perte de substance limitée ou étendue – Cutanée ou µ-aponévrotique = Non suturable (lambeau, greffe) ≠ Ouverture directe (De dehors en dedans = Risque septique) – Indirecte (Dedans en dehors = Faible risque septique) /!\ Fracture ouverte = Septique - ATBprophylaxie par Augmentin dès pré-hospitalier - SAT VAT - Couverture stérile des plaies - Lavage abondant au sérum φ / antisepsie locale (bétadine) - Détersion / parage / exploration / ablation de corps étrangers - Suture si possible / cicatrisation dirigée sinon / pansement stérile


- Ostéosynthèse par fixateur externe (sf Cauchoix I) – C° = Pseudarthrose septique

Vasculaire Abolition des pouls – Paleur – Douleur – Paralysie A. Poplitée et Humérale ++

Neurologique Stade 1 : Neurapraxie = Récupération rapide Stade 2 : Axonotmésis = Perte de conduction prolongée Stade 3 : Neurotmésis = Perte de conduction définitive SPE au col de la fibula – Ulnaire sur la palette humérale – Radial sur la diaphyse humérale – Médian sur le radius – Axillaire/Plexus brachial sur luxation d’épaule

Os Fracture associée Précoce Musculaire Syndrome des loges

/!\ Diagnostic clinique : Aucun examen complémentaire ne doit retarder la PEC = Urgence thérapeutique - Oedème avec loges tendues et peau luisante - Douleur extrême à la palpation et à la flexion des extrémités – R à la morphine - Déficit neuro: hypoesthésie (MI: SPE en 1er) / parésie (gros orteil) /!\ Persistance des pouls (≠ ischémie de membre thrombotique) CAT : Ablation du plâtre – Aponévrotomie de décharge en urgence – Surjet d’attente (fermeture progressive sur 4-5j)

Infection Suppuration à pyogènes /!\ Rechercher systématiquement si fracture ouverte (directe ++) – TTT chir – Diabète – ID/CorticoT - Germes: staph. aureus ++ - pseudomonas - SGA - anaérobies - Clinique: écoulement purulent - signes inflammatoires - SRIS-sepsis - Paraclinique: NFS-CRP - prélèvements bactério locaux - hémocultures - CAT: lavage-parage +/- retrait du matériel d’ostéosynthèse - ATB adaptée et prolongée (3-6mois) - SAT-VAT Tétanos Gangrène gazeuse : Clostridium difficile

Secondaire TE /!\ D’autant plus que retard à la prise en charge initiale et patient polyfracturaire - Echo-doppler veineux au déchocage pour rechercher une thrombose profonde - Si TE : mise en route de l’anticoagulation avant la chirurgie

Crush syndrome

- Clinique = SDMV IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (« urine porto ») (NTA) Détresse respiratoire (SDRA) +/- troubles de la conscience Défaillance cardio-circulatoire - choc multifactoriel (TdR/DEC) - Paraclinique +++ Iono-créatinine: IRA / hyperkaliémie (!! ECG) / hypocalcémie Enzymes musculaires: rhabdomyolyse: ↑ CPK / Mb / LDH GDS: acidose métabolique / lactatémie ↑ (> 2mM) NFS-P / TP / D-dimères = rechercher une CIVD - TTT * Rééquilibration hydro-électrolytique +++ HyperK+ : gluconate de Ca / glucose-insuline / kayexalate Choc hypovolémique: remplissage (NaCl 0.9% 500ml/15min) Rhabdomyolyse: discuter épuration extra-rénale (hémodialyse) * TTT local Lavage-parage des plaies / aponévrotomie de décharge Rééducation + pose d’un fixateur externe pour les fractures

Embolie graisseuse

- Clinique Terrain: sujet jeune / # du fémur / retard thérapeutique Anamnèse: intervalle libre très évocateur (24-48h) / début brutal / fièvre ↑ Atteinte respiratoire: détresse respiratoire + SDRA Atteinte neurologique: troubles de la conscience, crise comitiale, etc Autres atteintes: ophtalmo (FO) / cutanée (purpura), etc. - Paraclinique Radio thorax: syndrome alvéolo-intersitiel bilatéral (SDRA) NFSpq / TP, TCA / D-dimères: recherche CIVD / anémie hémolytique


Cutané Nécrose cutanée avec ouverture cutanée IIaire + risque septique Os Déplacement secondaire (TTT orthopédique) Rx de surveillanc

Tardif Retard de consolidation

- de consolidation dans les 3 mois - FdR : Foyer ouvert – 3ème fragment – Foyer comminutif – Dépériostage important – AOMI

Pseudarthrose aseptique

- de consolidation après 6 mois - FdR : Défaut de réduction – Immobilisation plâtrée imparfaite – Fracture ouverte – Dépériostage important – Appui précoce /!\ Toujours éliminer une origine septique - Cl : Douleur du foyer fracturaire à l’appui – Mobilité à la palpation - Rx : Persistance du trait de fracture – Ecart interfragmentaire - TTT : Décortication – Greffe osseuse – Ostéosynthèse

Ostéite chronique

- FdR : Fracture ouverte Cauchoix 2 ou 3 - Cl : Fébricule – AEG – Fistulisation cutanée – Ecoulement séro-purulent - Bio : Sd inflammatoire modéré – Prélèvement bactério (SA ++ - BGN) - Rx : Foyer consolidé – Ostéolyse : Géodes, séquestres osseux et épaississement périosté - TTT : Excision des tissus nécrosés – Ablation du matériel d’ostéosynthèse – ATB dès prélèvements réalisés – Secondairement adapté – Durée = 6 mois

Pseudarthrose septique

Pseudarthrose + Ostéite chronique

Cal vicieux - FdR : Défaut de réduction – Déplacement IIaire négligé - C° : Arthrose - TTT : Ostéotomie de réaxation si mauvaise tolérance

FRACTURE DE LA CLAVICULE

Clinique Interrogatoire - Mécanisme lésionnel

Direct : Trauma violent direct sur la clavicule Indirect ++ : Chute sur le moignon de l’épaule (NN : Trauma obstétrical = Fracture en bois vert) - Douleur + Impotence fonctionnelle totale de l’épaule

Inspection Face : - ATMS - Ecchymose – Œdème masquant rapidement les signes - Abaissement du moignon de l’épaule - Diminution de la distance acromio-sternale - Saillie de l’extrémité distale du fragment interne sous la peau Profil : Antépulsion du moignon de l’épaule

Palpation - Douleur + Mobilité du foyer de fracture Signe négatif : Mobilité conservée de l’articulation scapulo-humérale

C° - Ouverture cutanée Cauchoix 1 de dedans en dehors (saillie du fragment interne) - Vasculaire : Lésion du pédicule sous-clavier (A/V. sous clavière) Palpation des Π - Neuro : Lésion du plexus brachial Examen neuro - Pulmonaire : PNO (embrochage du dôme pleural) Auscultation pulmonaire - Lésions associées : Sd scapulocléidothoracique (polytraumatisé)

Paraclinique Dg positif : Défilé claviculaire Epaule F + P de Lamy

- Trait de fracture : 1/3 moyen ++ - Oblique en bas / en arrière / en dedans - Raccourcissement et chevauchement des fragments : Proximal soulevé par le SCM – Distal tombe via le deltoïde/les pectoraux NB : Fracture du ¼ externe = Disjonctions acroclaviculaire stade 3

Lésions associées : Id + Rx thorax

- PNO - Sd scapulocléidothoracique = Lésions associées de l’omoplate + 7 dernières côtes


Prise en charge Mesures G - ATG de palier adapté à l’EVA

- Rééducation active précoce : lutte contre l’enraidissement de l’épaule - Arrêt de travail 3 semaines

TTT orthopédique

- Indication : Fracture non déplacée et déplacée - Fracture non déplacée : Echarpe coude au corps 4 semaines - Fracture déplacée : Rétropulsion par anneau en 8 3-6 semaines

TTT chirurgical

- Indication En urgence : Fracture compliquée – Fractures bilatérales – Fracture du ¼ externe IIairement : Pseudarthrose - Ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage percutané) / A foyer ouvert (plaque vissée)

Surveillance Clinique : Tolérance du bandage – Etat cutané – Examen neurologique – Pouls Paraclinique : Défilé claviculaire J8 – J21 – J45 – Consolidation normale = 6 semaines

Complications - Nécrose cutanée (saillie du fragment interne) - Déplacement IIaire – Cals vicieux – Pseudarthrose - Algodystrophie

FRACTURE DU COL DE L’HUMERUS

Clinique Interrogatoire Mécanisme lésionnel

- Direct : Traumatisme violent sur l’épaule (col anatomique) - Indirect : Chute sur la paume de la main, bras en abduction (col chirurgical) - Atraumatique : Enfant = Kyste essentiel / Adulte : Métastase osseuse Terrain : Femme âgée ostéoporotique

Inspection Face - ATMS - Ecchymose thoracobrachiale - Coup de hache externe - Abduction de l’épaule Profil - Elargissement antéropostérieur de l’épaule - Raccourcissement du bras

Palpation - Douleur à la palpation de l’ESH - Signe négatif : Tête humérale en place (Sinon : Fracture-Luxation)

C° - Vasculaire (vssx axillaires) : Π + Hématome axillaire expansif - Neuro : Nerf circonflexe ++ : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS Nerf radial : Extension du coude et du poignet - Musculotendineuse : Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule paralytique) - Ouverture cutanée Cauchoix 1 de dedans en dehors (embrochage par fragment diaphysaire) - Lésions associées : Luxation glénohumérale = Urgence chirurgicale

Paraclinique Radio épaule : F + P de Lamy TDM si articulaire

Diagnostic positif : Face : Déplacement en abduction – Ouverture de l’angle cervico-diaphysaire Profil : Engrènement postérieur – Rétroversion de la tête humérale Classification (Intérêt pronostic et thérapeutique) - NEER 1 : Fracture engrenée - NEER 2 : 2 fragments - NEER 3 : 3 fragments - NEER 4 : 4 fragments - Lésions associées : Luxation gléno-humérale - Ostéoporose


Prise en charge TTT fonctionnel

- Indication : NEER 1 - Immobilisation ATG qqs j par écharpe - Rééducation quotidienne prolongée : Mvmts passifs pendulaires puis actifs aidés puis actifs Obj = Récupération des amplitudes articulaires en abduction et rotation externe

TTT orthopédique

- Indication : NEER 2 - Réduction par manœuvre externe +/- sous AG - Immobilisation par bandage coude au corps 3 semaines - Rééducation

TTT chirurgical

- Réduction par manœuvre externe sous AG - NEER 3 + NEER 4 chez le jeune: Ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé - NEER 4 chez le sujet âgé : TTT non conservateur : Hémiarthroplastie d’épaule Immobilisation par bandage coude au corps - Rééducation

Surveillance Douleur – Amplitudes articulaires Complications - Déplacement IIaire (TTT fonctionnel ou orthopédique)

- Infection ostéo-articulaire (fracture ouverte ou TTT chir) - Raideur d’épaule : Limitation de la rotation externe et de l’abduction +/- dans le cadre d’une algodystrophie – Favorisée par rupture de la coiffe et cals vicieux Rééducation précoce - Dl résiduelles +/- dans le cadre d’une algodystrophie - Cals vicieux : Mal tolérés si articulaires (raideur, douleur) - Ostéonécrose aseptique de la tête humérale : NEER 3 et 4 – Fracture luxation Cl : Dl mécanique – Enraidissement Rx : Ostéocondensation sous-chondrale - Omarthrose (= Arthrose gléno-humérale) - Pseudarthrose (Consolidation normale = 4 – 6 semaines)

LUXATIONS GLENO-HUMERALES ANTERIEURES (SOUS-CORACOÏDIENNES)

Clinique Interrogatoire - Mécanisme lésionnel

Indirect +++ : Chute sur la paume de main avec MS en abduction/rotation externe/rétropulsion Direct : Choc direct au niveau postéro-externe du moignon de l’épaule - Douleurs vives de l’épaule + impotence fonctionnelle totale

Inspection Face : - ATMS - Attitude vicieuse du bras en abduction / rotation externe - Signe de l’épaulette = Saillie de l’acromion - Coup de hache externe - Comblement du sillon delto-pectoral Profil : Elargissement antéro-postérieur de l’épaule

Palpation - Vacuité de la glène - Vide sous acromial antérieur - Douleur à la palpation du sillon delto-pectoral - Palpation de la tête sous l’apophyse coracoïde (Si luxation sous-coracoïdienne, la + fqte) - Signe de berger : Abduction – rotation externe irréductible

C° - Lésions associées : Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus : Pas de transmission à la tête humérale des mouvements donnés au bras – Disparition du signe de l’épaulette - Neurologique : Nerf circonflexe : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS - Vasculaire (vssx axillaires) : Π + Hématome axillaire expansif Si atteinte = Urgence chirurgicale : Réduction immédiate – Artériographie – Chir vasculaire - Rupture de la coiffe des rotateurs (sus épineux) : > 45 ans ++ - Rupture ou luxation du long biceps : Luxation irréductible

Paraclinique


Radio épaule : F + P de Lamy

Diagnostic positif Face : - Vacuité de la glène - Disparition de l’interligne articulaire - Diaphyse humérale en abduction – Se projette dans l’axe de la coracoïde Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène Lésions associées : - Eculement du bord antéro-inférieur de la glène - Encoche de Malgaigne au niveau du bord postérieur de la tête humérale - Fracture du trochiter - Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus (Risque de nécrose aseptique)

Prise en charge TTT orthopédique

- Réduction en urgence +/- Sous AG + contrôle scopique si patient trop algique malgré ATG + myorelaxant Après contrôle radiologique (élimine une fracture) Manœuvres externes : Traction axiale – Rotation externe – Abduction Post-réduction : Radio de contrôle + examen neurovasculaire - Immobilisation : Bandage coude au corps puis attelle coude au corps 3 semaines si premier épisode – Quelques jours si récidives

TTT chirurgical

Indication : Luxation irréductible (Incarcérat° du trochiter dans la glène ou luxat° du tendon du lg biceps) Fractures-luxations

Mesures associées

- ATG - Arrêt de travail – CMI description - Education du patient : Risque de récidive - Rééducation dès ablation de l’immobilisation : Passive 3 semaine puis active

Surveillance Douleur – Examen vasculaire et neurologique – Rx J21 A distance : Instabilité antérieure

Complications tardives

Instabilité antérieure - FF : Age < 25 ans – Lésions osseuses associées – Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle - Cl : Luxations récidivantes Laxité en tiroir antéro-postérieur – Test du lanceur (= appréhension à l’armé du bras) – Laxité inférieur (Hyperlaxité constitutionnelle si bilatérale) - Paracl : Confirmation par arthroTDM - TTT : Chirurgical : Intervention de Latarjet ou Bankart Raideur d’épaule - Terrain : Sujet âgé - Epaule pseudoparalytique = IIaire à la rupture de la coiffe des rotateurs DD : Lésion du nerf circonflexe - Capsulite rétractile (= algodystrophie) - Prévention : Rééducation

LUXATIONS GLENO-HUMERALES POSTERIEURES

Interrogatoire Mécanisme lésionnel

- Trauma indirect : Crise comitiale ou électrocution – Svt bilatéral - Trauma direct : Choc direct antérieur

Inspection - Attitude vicieuse en rétropulsion – adduction – rotation interne - Proéminence de l’apophyse coracoïde

Palpation - Tête humérale peu déplacée - Disparition du vide sous acromial postérieur - Attitude irréductible du bras en rotation interne

Imagerie Radio : Incidence de profil de Bloom Obata = Dg + TDM d’épaule : Lésions associées : Encoche de Mc Laughlin = enfoncement antéro-interne de la tête humérale

TTT - En urgence : Réduction par manœuvre externe : traction dans l’axe + rotation externe


- Immobilisation coude au corps 3 semaines +/- TTT des lésions associées (encoche > 25% de la surface au TDM)

FRACTURES BIMALLEOLAIRES

Classification Fracture Mécanisme Anatomie Sus-tuberculaire Abduction forcée - Fracture malléolaire externe : sus-tuberculaire

- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI (éq. de bimalléolaire) - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ant et post : Diastasis

Inter-tuberculaire Rotation ext forcée - Fracture malléolaire externe : intertuberculaire /!\ Possible fracture du col de la fibula = fracture de Maisonneuve - Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI - Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis

Sous-tuberculaire Adduction forcée - Fracture malléolaire externe sous-tuberculaire ou rupture du LLE - Fracture malléolaire interne - Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis

Clinique Interrogatoire - Mécanisme lésionnel :

Direct : Polytrauma – Faux pas chez le sujet âgé Indirect - Craquements audibles – Dl + Impotence fonctionnelle totale du coup du pied /!\ Douleur du col de la fibula = Fracture de Maisonneuve

Inspection Fracture par rotation externe (intertuberculaire) Face ; - Elargissement transversal du coup du pied - Coup de hache externe - Saillie interne du fragment tibial proximal (peut menacer la peau) - Pied déjeté : en dehors – rotation externe – éversion Profil - Raccourcissement de l’avant-pied - Augmentation de la concavité du talon d’Achille - Sub-luxation postérieure du pied avec saillie du pilon tibial Fracture par adduction (sous-tuberculaire) : - Coup de hache interne – Saillie externe de la fibula - Translation interne du pied en adduction – supination

Palpation - Palpation malléolaire douloureuse - Palpation du col de la fibula : fracture de Maisonneuve

C° - Cutanée (face int du coup de pied) : Ecchymoses – Phlyctènes – Ouverture Cauchoix 1 +/- nécrose cutanée IIaire - Nerveuse : SPE dans les fractures de Maisonneuve - Vasculaire - Tendineuse : Luxation/interposition des tendons fibulaires – jambiers postérieurs - Ostéoarticulaire : Luxation postérieure de cheville

Paraclinique Cheville F + P + ¾ TDM si fracture complexe/articulaire Jambe F + P avec interlignes tibiotarsienne et fémorotibiale

- En urgence - Après réduction manuelle par manœuvre de l’arrache-botte si peau menacée - Attelle d’immobilisation + ATG

Résultats Sus-tuberculaire Inter-tuberculaire Sous-tuberculaire Trait malléolaire externe Horizontal Oblique Horizontal Trait malléolaire interne Horizontal Horizontal Oblique Déplacement malléolaire En dehors En dehors – En arrière En dedans


Diastasis Oui Non Non Lésions associées Fracture tri-malléolaire = Fracture du toit de la mortaise Prise en charge Mesures G - Hospitalisation en Urgence

- A jeun – Bilan pré-op – Cs anesth - Arrêt de travail – CMI

TTT sympto - Si peau menacée : Réduction manuelle en U par manœuvre de l’arrache botte ° immobilisation par attelle - ATG

TTT orthopédique

- Indications Fracture bimalléolaires non déplacées CI cutanée au TTT chirurgical Ostéoporose sévère - Réduction : En urgence si peau menacée ou lésions vasculo-nerveuse / Au bloc sous AG + contrôle scopique sinon - Immobilisation avec Rx postimmobilisation Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines

TTT chirurgical

Ostéosynthèse à foyer ouvert - Indication Fracture déplacée – Fracture ouverte Cauchoix 1 et 2 < 6h – Echec du TTT ortho – Fracture trimalléolaire - Réduction sous AG par manœuvre externe + contrôle scopique - Ostéosynthèse - Immobilisation plâtrée 4 semaines Ostéosynthèse à foyer fermé - Indication Fracture complexe – Fracture ouverte Cauchoix 2 > 6h et 3 - Fixateur externe 6 semaines puis botte plâtrée

Mesures associées

- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage - Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force µ - Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation

Surveillance - Clinique : Douleur – Œdème – Etat cutané - Rx : Cheville F+P J2-8-15-21-45-90 (Consolidation normale = 3 mois) - Bio : NFSpq x 2/semaines sous HBPM

Complications - Cutanée : Nécrose secondaire - Déplacement secondaire (TTT ortho ou mauvaise réduction intiale) - Algodystrophie - Cals vicieux – C° = arthrose tibiotarsienne - Arthrose tibiotarsienne = dl + instabilité à l’appui

FRACTURES DE JAMBE

Interrogatoire Mécanisme lésionnel

- Trauma direct +++ : Fracture en regard du point d’impact – Trasnversale/Oblique courte/Comminutive - Trauma indirect (Torsion/flexion) : Fracture à distance du point d’impact – Oblique/Spiroïde - Fatigue : Coureur de fond ++ - Pathologique : Tumeur osseuse I ou IIaire – Maladie de Paget Craquements audibles – Dl vives – Impotence fonctionnelle totale du MI

Inspection Déformation de la jambe Palpation - Mobilité douloureuse – Crépitation osseuse en regard du foyer fracturaire

- Signes négatifs : Genou/cheville normaux C° - Générales : Contexte de polytrauma

- Cutané : Ouverture cutanée fréquente ++ - Ouverture > 6h = Fracture infectée


- Musculaire : Sd des loges - Neurologique : Tibial post et SPE - Vasculaire : A.poplitée

Paraclinique Radio Jambe F + P avec interlignes tibiotardiennes et fémorotibiales Trait fracturaire - Simple : Transversal – Oblique court – Oblique long – Spiroïde

- Complexe : Bifocal – Comminutif – Aile de papillon Tibia et/ou fibula – Nombre de fragments – Refend

Déplacement - Angulation : Varus – Valgus – Flessum – Recurvatum - Translation – Baïonette - Chevauchement – raccourcissement - Rotation

Stable Transversale – Oblique court Instable Oblique longue – Spiroïde – Bifocale – Aile de papillon - Comminutive Prise en charge Mesures G - Hospitalisation en U – A jeun – Bilan préop – Cs anesth TTT sympto - ATG

- Réduction en urgence si menace cutanée + immobilisation par attelle Si fracture ouverte - ATB IV : Augmentin pendant 3 j - SATVAT - Ablation des CE – Brossage – Lavage - Parage – Suture si Cauchoix 1 – Pansement antiseptique

TTT orthopédique

- Indication : Fracture fermée ou Cauchoix 1 non déplacées et stables – Comminutive au dela de tt TTT - Immobilisation : Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines

TTT chirurgical

Ostéosynthèse à foyer ouvert - Indication : Fracture Cauchoix 1 déplacée et/ou instable - Réduction au bloc sous AG + contrôlé scopique - Ostéosynthèse par plaque vissée - Immobilisation : botte plâtrée 4 semaines Ostéosynthèse à foyer fermée - Cauchoix 2 < 6h : Enclouage centromédullaire – PAS DE PLATRE (sd des loges) - Cauchoix 3 ou 2 > 6h : Fixateur externe – Botte plâtrée 6 semaines

Mesures associées

- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage - Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force µ - Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation

Surveillance - Clinique : Cutanée – Examen neurovasculaire – Douleur - Rx : Jambe F + P J2 – 8 – 15 – 21 – 45 – 90 - Bio : NFSpq x 2/semaine pendant l’anticoagulation

Complications - Complications sous plâtre - Nécrose cutanée – Infection - Déplacement IIaire (TTT orthopédique) – Mauvaise réduction – Cals vicieux - Pseudarthrose (foyer ouvert) - Sd des loges (foyer fermé)


DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES Mécanisme lésionnel indirect : Chute sur le moignon de l’épaule Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Anatomie Entorse bénigne = Distension du

ligament acromio-claviculaire Entorse grave + subluxation acromio-claviculaire = Rupture du ligament acromio-claviculaire

Luxation acromio-claviculaire – Fracture du 1/3 externe de la clavicule = Rupture des ligaments acromio et coracoclaviculaires

Luxation acromio-claviculaire + Rupture de la chape µ = Rupture des 2 ligaments + de la chape µ delto-trapezienne

Clinique Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +

Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++ Mobilité en touche de piano +

Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +++ Mobilité en touche de piano + Tiroir antéro-postérieur

Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++++ Mobilité en touche de piano ++ Tiroir antéropostérieur

Rx standard : P. de LAMY

Normal Subluxation Luxation + Luxation ++

Rx dynamique En charge

Normal Augmentation + Augmentation ++ Augmentation +++

Rx dynamique Henet

Normal Corrigé Non corrigé Non corrigé

TTT Orthopédique - Immobilisation coude au corps par écharpe 3 semaines +/- Contention de l’acromioclaviculaire par Elastoplat (stade 2) - ATG - Rééducation

Chirurgical - Ligamentorraphie protégée par embrochage acromioclaviculaire - Immobilisation coude au corps 3 semaines - ATG - Rééducation

NB : Cliché de Henet (cliché de la sieste) : Diminue la déformation si ligaments coracoclaviculaires intacts


ITEM 201 : TRAUMATISMES ABDOMINALES

/!\ Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC /!\ Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC /!\ Laparotomie jamais indiquée si patient stable hémodynamiquement Siège Dg C° Prise en charge Hépatique - Tout : trauma abdominal fermé – Plaie de l’HCD/hémithorax D –

Fracture des dernières côtes D - Hémopéritoine abondant = Instabilité hémodynamique + épanchement intra-abdo - Angiocholite + déglobulisation + trauma foie = Hémobilie - Bio : Anémie aiguë – Cytolyse hépatique - Imagerie : Fracture de côte – Ascension coupole D – Hémopéritoine TDM abdo +++ : ≠ hématome sous-capsulaire / fracture (ligne hypodense) / contusion / lésions vasculaires / lésions associées

- Choc hémorragique ++ - Hémobilie - Péritonite biliaire - Embolie gazeuse (plaie des V. sus-hépatique)

- TTT médical conservateur le + possible [stabilité hémodynamique +/- succès du TTT radiologique] - TTT chirurgical : Tamponnement péri-hépatique * Laparotomie médiane * Evacuation de l’hémopéritoine /!\ Ne pas mobiliser le foie : risque de désamorçage et d’embolie gazeuse * Packing : Compression du foie contre le diaphragme = Champs dans l’espace interhépatorénal laissés 15 min puis réévaluation : Si saignement contrôlé : Suture + draînage Si non contrôlé : 2ème tamponnement péri-hépatique sans mobiliser le foie – Laparotomie écourtée en laissant le packing en place sans draînage – Reprise chirurgicale dans les 24-48h

Pancréas - Compression à gde vitesse isthme pancréatique/rachis : Chute à vélo sur le guidon – Trauma du volant /!\ Fqte lésions duodénales associées - Douleur pancréatique +/- abdomen chirurgical - Bio : Amylasémie – Lipasémie ↑ - Hémopéritoine riche en amylose - Imagerie : * Echo peu contributive * TDM (< 24h si possible) : ≠ Hématome / Fracture / Contusion * IRM : Evalue le Wirsung * CPRE dg et thérapeutique pour lésions du Wirsung isolées chez un patient stable

- Pseudo-kyste - Fistules pancréatiques - PA nécrotico-hémorragique

- TTT médical : TTT d’une PA - TTT chirurgical * Indic : Instabilité hémodynamique – Plaie par arme blanche/à feu – Lésions canalaires – C° * 1er tps exploratoire * En l’abs de lésion canalaire et de fracture complète du pancréas : TTT conservateur (suture/drainage) * Si lésions canalaires ou fracture complète : DPC * Si lésions canalaires de la tête : TTT endoscopique

Rate - Tt trauma abdominal fermé - Plaie de l’abdo (HCG ++) – Fracture - Choc hémorragique - TTT méd : Patient stables +/- embolisat° artérielle


des dernières côtes G - Hémopéritoine abondant – Dl/défense de l’HCG /!\ Possible sptmes retardés par rupture IIaire d’un hématome ss-capsulaire - Bio : Anémie aiguë - Imagerie : Fracture de côte – Ascension coupole G – Hémopéritoine TDM abdo +++ : ≠ hématome sous-capsulaire / fracture (ligne hypodense) / contusion / lésions vasculaires / lésions associée /!\ Risque de rupture IIaire jusqu’à J15 post –trauma Surveillance hospitalière prolongée

d’emblée ou IIaire - C° post splénectomie

- TTT chir : * Indic : Laparotomie en U si patients instables malgré un remplissage adapté ou nécessitant > 2 CGR Splénectomie préventive avt chirurgie du rachis en décubitus ventral chez le polytrauma * Evacuation de l’hémopéritoine * Splénectomie + envoi en anapath * Drainage + Vaccin pneumo – grippe – haemophilius – méningo + ATBprophylaxie oracilline au lg cours + NFS

Hématome rétro-péritonéal

- Trauma du bassin – Rachis – Reins - Instabilité hémodynamique sans hémopéritoine

- TTT médical +++ : embolisation artérielle si fracture du bassin - TTT chir : * Réduct° + immobilisat° d’une fracture du bassin par fixateur externe si saignement persistant * Packing + laparotomie écourtée si rupture d’un hématome rétro-péritonéal /!\ Ne jamais ouvrir un hématome rétro-péritonéal

Tube dig - Sd de la ceinture de sécurité : Lésions d’un organe creux intra-abdo + fracture vertébrale + ecchymose de la paroi abdominale - Asymptomatique à la phase initiale - Puis défense – tb du transit – sepsis - Bio : Sd inflammatoire TDM : Hémopéritoine sans cause évidente – Pneumopéritoine – Epaississement pariétal – Extravasation de PC - Pct°-lavage péritonéal : Germes dig dans le liquide

TTT Chirurigcal : laparotomie médiane - 1er temps : exploration de l’ensemble du TD - Suture simple ou résection suture avec rétablissement de continuité selon lésions

Diaphragme Bruits digestifs dans la cavité thoracique TDM

TTT chir : - Réintégration es organes dig dans la cavité abdo - Réfection de la brèche (suture +/- treille non résorbable)

Plaie - Dg évident sf porte d’entrée postérieure - Interro : Agent responsable (arme/taille/propreté) – Contexte médico-légal - Examen cutané complet : porte d’entrée et de sortie - Caractère pénétrant ou non - Bio : Sd inflammatoire – HC

- Plaie non pénétrante : Suture cutanée simple - Plaie pénétrante sans choc : exploration chir de l’ensemble du TD + suture ou résection suture si plaie - Plaie pénétrante + choc : Laparotomie en U


- Echo abdo : hémopéritoine ? - TDM AP si lésions postérieures

Tous Choc hémorragique sur hémopéritoine +++ = pcp cause de mortalité chez le traumatisé abdo

/!\ Choc hémorragique sur hématome rétro-péritonéal (fracture du bassin ++) = CI formelle à la chirurgie artério-embolisation (PMZ)

Péritonite aiguë sur rupture d’un organe creux Syndrome infectieux +/- contracture

Antibiothérapie + toilette péritonéale sur laparotomie

Abcès sous-phrénique = Collection purulente sous-diaphragmatique / à distance du trauma A évoquer devant défense + Sd infectieux + dyspnée-hoquet (par irritation)

Drainage percutané sous TDM + ATB (C3G + aminoside)


ITEM 201 : TRAUMATISME THORACIQUE

/!\ Traumatisé thoracique = Polytraumatisé JPDC

MECANISMES Compression ou écrasement Lésion pariétale en regard du point d’impact

= Fracture de côte – Du sternum – Volet costal Contusion myocardique - Pulmonaire

Décélération brutale Ecrasement + décélération Lésion endothoracique à distance = Rupture de l’isthme aortique ++ - PNO – Hémothorax – Rupture de l’oesophage

Blast – Effet de souffle Lésions viscérales diffuses sans lésion pariétale Rupture trachéo-bronchique – Du diaphragme

TRAUMATISMES PLEURAUX

Hémothorax PNO Mécanisme Lésions vasculaire – Lacération du

parenchyme pulmonaire Fracture costale Décélération brutale : lacération du parenchyme Hyperpression thoracique à glotte fermée

Clinique Matité à la percussion DT – Hémithorax immobile – Dyspnée Tympanisme à la percussion - ↓ MV

Paraclinique Rx thorax /!\ Piège : Rupture diaphragmatique avec luxation intrathorax du foie ou de la rate

Tx thorax – TDM

PEC - Minime + isolé : Surveillance - > 200ml ou associé à PNO : Drainage - Si drainage > 1L d’emblée ou > 1,5l/24h ou évolution > 10j : thoracotomie

- Draînage - Emphysème sous-cut ou bullage > 4j : Thoracotomie (suspicion de rupture trachéo-bronchique ou plaie pulmonaire)

TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE

Fracture de côte isolée

- Bénin si isolé - Dl pariétales ↑ respiratoire et palpation - Rx thorax + grill costal Dg positif + lésions associées - Lésions associées : Trauma rate/foie/rein si côtes flottantes Trauma trachéobronchique et gros vsx si côtes 1 ou 2

TTT ATG

Volet costal - Déf = 2 foyers de fracture sur chaque arc costal sur 3 étages consécutifs - Evolution favorable en l’abs de C°

- H° en réa – TTT des lésions associées - ATG de palier adapté - Kiné respi + Aspiration - Ventilation assistée en pression positive : si ventilation nécessaire pour lésion associée ou tb de conscience - Ostéosynthèse (précoce < J5) : Si épuisement respiratoire par respiration paradoxale

Antérieur = De part et d’autre du sternum Lésions endothoraciques associées fqtes Rx thorax + Fibro bronchique systématique Latéral /!\ Respiration paradoxal ac risque d’épuisement Postérieur : stable grâce aux masses µ

Fracture sternale

- Palpation : Dl + mobilité - Recherche systématique d’une respiration paradoxale - Dg + : Rx du sternum de profil

Ostéosynthèse si instable


- Bilan endo-thoracique : TDM thoracique - Recherche systématique d’une contusion myocardique : ECG – ETT - Tropo

Rupture du diaphragme

- BHA intra-thoracique - Rx thorax : Ascension de l’hémicoupole diaphragmatique – Image gazeuse intrathoracique – Enroulement intrathoracique de la SNG /!\ Signe un trauma sévère Rechercher lésions associées ++

Suture chirurgicale en urgence différée

TRAUMATISMES RESPIRATOIRES

Poumon - Mécanisme : Ecrasement - Blast

- Clinique : DT – Polypnée – Hémoptysie Sd de condensation à l’auscultation - Rx thorax : Sd alvéolaire - DD : PNP inhalation – Embolie graisseuse - TTT sympto : IOT + VM à éviter mais svt nécessaire - C° : SDRA

VA - Rupture de l’arbre trachéobronchique = PNO + emphysème cervicomédiastinal extensif - Mécanisme : Ecrasement – Décélération brutale - Rx thorax : Pneumomédiastin - Fibro en U : Dg + - Bilan lésionnel - Urgence chirurgicale

TRAUMATISMES CARDIOVASCULAIRES

Rupture de l’isthme de l’aorte

- Décélération brutale - Détresse cardio-circulatoire – Asymétrie des pouls périphériques - Rx thorax : Elargissement du médiastin > 8cm – Disparition du bouton aortique – Déviation de la trachée /!\ La normalité n’élimine pas le diagnostic - AngioTDM thoracique : Confirmation dg - Urgence chirurgicale

Traumatisme péricardique

- Dg + : ETT - C° : Hémopéricarde – Tamponnade Ponction évacuatrice

Contusion myocardique

ECG – ETT – Tropo Surveillance

Autre Valvulopathie (IAo) – Rupture cardiaque

TRAUMATISMES DU MEDIASTIN POSTERIEUR

- Traumatisme oesophagien o Clinique

DT – Emphysème cervical – Sd infectieux sévère et précoce +/- Médiastiniste et choc septique o Paraclinique

Rx thorax : Pneumomédiastin - /!\ Sa normalité n’élimine pas le diagnostic FOGD + Lavement aux hydrosolubles : Dg +

o TTT : Urgence chirurgicale - Trauma du canal thoracique – Trauma du rachis thoracique

ITEM 201 : PLAIES DES PARTIES MOLLES

CLINIQUE


Soins initiaux ATG – Lavage de la plaie - Pansement Interrogatoire - Trauma : Mécanisme – Heure

- Terrain : ATCD – TTT actuel – SATVAT Examen physique - Cste

- Examen local : CE – Souillure – Perte de substance Tête/cou Nerfs V et VII – Globe oculaire – Voies lacrymales – Canal de Sténon –

Vssx faciaux Cuir chevelu Pas de rasage – Haut risque hémorragique

Tjs rechercher une fracture du crâne Face Moindre risque infectieux (délai = 24h vs 6h normalement) Membre Pas de suture des fascias

(Prévention du sd des loges) Ongles - Avulsion ungéale : Repositionnement + point en U retiré à S3

- Hématome sous-unguéal : Percer l’ongle avec un trombone chauffé Thorax Instabilité hémodynamique ou respiratoire = Drainage de l’hémithorax +

Rx thorax de contrôle Abdomen Echo +/- TDM

/!\ Intervalle libre pour lésions des organes creux Périnée TDM +/- rectoscopie OGE Exploration chirurgicale C° - Vasculaire : Pouls – Coloration – TRC

- Nerveuse : Plaie nerveuse – Névrome à distance - Infection : Abcès – Fasciite – Gangrène – Ostéoarthrite – Sepsis - Esthétique - Lésions associées : Plaie tendineuse

PRISE EN CHARGE

Exploration chirurgicale au bloc = CI à la suture aux urgences

PEC par l’urgentiste

- Plaie profonde/difficilement explorable - Lésions d’éléments nobles - Perte de substance - CE - Plaie souillée à haut risque infectieux - Morsure (sf si préjudice esthétique – sans C°) - Injection sous pression

- Lavage au sérum physiologique - Brossage des souillures – Antisepsie - Parage si plaie contuse, souillée, ancienne à faible risque infectieux - Suture aux urgences sous AL

- ATG - SAT VAT - Evaluation du risque rabique si morsure +/- sérovaccination - ATB : Augmentin 4j si risque infectieux (souillure, morsure, fracture ouverte, plaie articulaire ou tendineuse) - Cs à H48 – Ablation des fils à J15 - Vaseline + Protection solaire si plaie du visage

ITEM 201 : PLAIES DE LA MAIN

BILAN LESIONNEL

/!\ Toute plaie de la main difficilement explorable cliniquement doit être explorée au bloc opératoire Interrogatoire - Trauma : Heure – Circonstance – Mécanisme – Contamination

- Terrain : ATCD – TTT – Tabac - Main dominante – Profession - Heure du dernier repas


Examen physique : Généralités

- Sans anesthésie ni pose de garrot - Schéma daté signé - CMI - Patient informé en cas de plaie nerveuse

Cutané - Siège de la lésion : Palmaire – Dorsal – Commissural - Type : Nette – contuse - Degré de contamination – CE

Vasculaire Pouls – Chaleur – Coloration – TRC – Collapsus pulpaire à la pression Muscles Thénar : Court abducteur du I – Opposant du I – Court fléchisseur du I – Adducteur du

I Hypothénar : Abducteur du V – Court fléchisseur du V – Opposant du V – Court palmaire

Os Fracture associée : Déformation – Mobilité/douleur à la palpation Articulation /!\ Tout plaie dorsale en regard d’une articulation est articulaire JPDC Tendons extenseurs = Face dorsale

Extenseur des doigts = Dos de la main/des MCP

- Chute du doigt (MCP en flexion passive) - Déficit de l’extension active de MCP + IPP - Extension normale IPD

Bandelette médiane de l’extenseur des doigts = IPP

- Déficit de l’extension active IPP - Evolution : Aspect en boutonnière

Tendon terminal de l’extenseur des doigts = IPD

- Déficit d’extension de l’IPD = Mallet finger - Evolution : Aspect en col de cygne

Tendon terminal du long extenseur du I = IP du pouce

Déficit d’extension + rétropulsion de l’IP du pouce

Tendons fléchisseurs = Face palmaire

Fléchisseur superficiel Déficit de flexion active de l’IPP (Maintien des autres dgts en extension)

Fléchisseur profond Déficit de flexion active de l’IPD (Maintien de l’IPP + MCP en extension)

Les 2 Déficit de flexion active de l’IPP + IPD (Maintien des autres dgts en extension)

Long fléchisseur du pouce Déficit de flexion active de l’IP du pouce (Maintien MCP en extension)

Nerf médian Sensibilité : Eminence thénar – Moitié latérale de la paume de main Face palmaire des 3 premiers doigts + moitié latérale du 4 Face dorsale de P2-P3 du 2, 3 et moitié latérale du 4ème doigt Motricité : Opposition du I contre V : Palpation de la contraction de l’opposant du I

Nerf ulnaire Sensibilité : Face latérale de la main Motricité : Test de Froment (flexion compensatrice de l’IP du pouce = Déficit de l’adducteur du I) – Test de l’adduction du V – Test des interosseux

Nerf radial Sensibilité : Face dorsale latérale de la main Motricité : Extenseurs

Paraclinique Rx main F + P – Rx segment amputé – Bilan pré-op NB : Lésions tendineuse = Perte de l’effet ténodèse du poignet (extension du poignet entraînant un fléchissement des doigts normalement)

PRISE EN CHARGE Pré-hôpital - Protéger la main - Retrait des bijoux

– Compressions sans constriction d’une hémorragie - Pansement stérile - Si amputation : Laver – Sécher – Emballer le segment amputé dans un sac plastique. Mettre dans un autre sac plastique contenant de la glace /!\ Pas de contact direct avec la glace

Mise en condition - Hospitalisation en urgence en chirurgie de la main - A jeun – Bilan préop – Cs anesth - VVP - Retrait des bijoux si non fait

TTT sympto - ATG - Lavage – Pansement stérile

TTT chir Au bloc – Sous AG – Avec garrot - Débridement : Lavage – Brossage – Parage


- Exploration : Bilan lésionnel - TTT des lésions – Suture – Immobilisation en position de fonction

Mesures associée - Sur-élévation de la main (lutte contre l’œdème) - Rééduction précoce - SATVAT – ATB péri-opératoire - Arrêt de travail – CMI

Surveillance Douleur – Cicatrice – Examen vasculonerveux

ITEM 201 : BRULURES

BILAN LESIONNEL

Evaluation de la gravité Interrogatoire - Heure – Circonstance de l’accident

- Terrain : ATCD – TTT Surface de la brûlure

Examen en condition d’asepsie stricte – Après déshabillage complet Schéma daté signé + Photos - Technique de la paume de main : 1 paume = 1% de la surface corporelle totale (SCT) - Tables de Berkow avec réalisation d’un schéma - Règle des 9 de Wallace : 9% de la SCT/segment corporel /!\ Non applicable chez l’enfant Tête = 4.5% x2 (ant/post) Tronc = 9% x 2 (sup/inf) x2 (ant/post) Membre supérieur = 4.5% x2 (ant/post) x2 (D-G) Membre inférieur = 9% x2 (ant/post) x2 (D-G) Périnée = 1%

Profondeur (degré)

1er - Respect des couches profondes de l’épiderme - Lésion rouge – chaude – douloureuse – ss décollement = Erythème - Cicatrisation spontanée en qqs j sans cicatrices

2ème Superficiel - Atteinte du derme superficiel - Lésion rouge – douloureuse – phlyctènes – Sensibilité N - Cicatrisation spontanée en 1-2 semaines sans cicatrices

Profond - Atteinte du derme profond - Lésion blanche +/- rosée – Mal vascularisée – Phlyctène - Hypoesthésie - Cicatrisation aléatoire en pls semaines – Cicatrices

3ème - Atteinte du tissu sous-cutané - Téguments épaissis/rigides – Pas de phlyctène - Aspect nécrotique (blanc, marron ou noir) – Anesthésie totale - Pas de cicatrisation spontanée

4ème Atteinte des muscles – tendons – ligaments – os Localisation - Risque vital : Périnée/OGE (risque septique) – Brûlure circulaire d’un membre (ischémie

aiguë) - Voies respiratoires/cou/face (obstruction des VAS) NB : Protégées par les VADS si brûlures thermiques mais vulnérable à l’inhalation de fumée Lésions associées : SDRA – Intox au CO/cyanure – Blast pulmonaire - Risque fonctionnel : Visage (orifices) – Mains – Articulations/Zone de plis – Yeux (brûlures chimiques et par arc électrique surtout) – Périnées (sténose)

Origine - Thermique (90%) - Chimique : 3ème degré ++ - /!\ Risque d’intoxication systémique - Arc électrique : 2ème degré – Mains + Visage +/- Yeux - Electrique vraie (entre pt d’entrée et de sortie) : Lésions profondes à rechercher - Radiations ionisantes

Evaluation du risque vital

Indice de Baux = SB + [âge > 50] x 2 > 50 : gravité - > 100 : risque max Score UBS > 50 : Sévère - > 100 : Gravité - > 150 : Risque vital


= SB + 3 x SB au 3ème degré Règle des 9 de Wallace = SB > 20% : Gravité (10% chez l’enfant)

> 40% : Risque vital Complications I N I T I A L E

Lésions associées A traiter en premier Détresse respiratoire

- IOT immédiate si DRA - Voix rauque – Stridor – Wheezing/bronchospasme S. rapprochée + dosage CO et hydroxycobalamine /!\ Brûlure face/cou : risque de DRA par œdème des VAS

Détresse hémodynamique

Choc hypovolémique car augmentation initiale de la perméabilité capillaire Remplissage +/- amines vasopressives

TdR Brûlures chimiques (intoxication) - Electrique Rhabdomyolyse - Brûlure des µ - Brûlure électrique – Décubitus prolongée

CPK – ALAT – Aldolase + Myoglobinurie - Brûlure circulaire d’un membre : Risque de sd des loges Aponévrotomie de décharge au niveau des zones de nécrose

Brûlure oculaire Chimique ++ : Irrigation oculaire abondante – Continue – Prolongée Hypothermie

II A I R E S

Infection ++++ Locale – Sepsis Nutritionnel Dénutrition – Tb hydro-électrolytique C° de décubitus Dig Iléus fonctionnel – Ulcère de stress Rénal IRAF – NTA post-rhabdomyolyse – IU nosocomiale Psy Dépression

T A R D I V E

Cutanée - Prurit – Tb de sensibilité - Fragilité – Dyschromie – Cicatrices hypertrophiques +/- chéloïdes - Rétractions/Brides cutanées - Carcinome cutanée

Articulaire Raideur – Attitude vicieuse Fonctionnel Handicap

PRISE EN CHARGE

Sur les lieux - Arrêt de l’agression thermique

- Refroidissement de la brûlure : 15°C – 15min à 15 cm - Evaluation de la gravité – Appel du SAMU - Pansement occlusif sur les zones brûlées - Mise en condition : Scope – VVP – O2 – Remplissage – ATG - Transport en SAMU : Si non grave Chir plastique – Si grave : Réa grands brûlés

Bilan en U - NFSpq – TP, TCA – Gpe Rh RAI x 2 déterminations - Iono, créat, urée – Glycémie – Protidémie - Hémoculture - GDS lactates – HbCO – CPK/LDH – Myglobinémie/Myoglobinurie – ECG – Rx Thorax – Fibro bronchique

TTT sympto - Remplissage – Rééquilibration hydroélectrolytique - Prise en charge nutritionnelle : Renutrition parentérale hypercalorique - Prévention de l’hypothermie : Couverture – Atmosphère humide - Infection : Asepsie stricte – SATVAT – ATB uniquement si infection avérée Eviter les voies percutanées (porte d’entrée) - ATG de palier adapté - Prévention des C° de décubitus : Anticoagulation préventive – Nursing – Kiné – IPP - PEC psy : Anxiolytique – Soutien psychologique

Selon localisat° - Brûlure circulaire d’un membre : Incision de décharge – Surveillance des pouls - Face : Préserver l’ouverture des orifices - VAS : Fibroscopie : Recherche d’un blast associé

TTT curatif TTT conservateur = Cicatrisation dirigée


- Indication : Brûlure 1er et 2ème degré superficiel - Détersion – Bourgeonnement – Epidermisation à l’aide de pansements occlusifs (tulle gras) - Bourgeonnement excessif : Corticotulle TTT non conservateur - Indication : Brûlure 2ème degré profond et 3ème degré - Excision-greffe précoce : Excision du tissu brûlé – Greffe de tissu prélevé en zone saine – 1ère semaine - Autogreffe tardive en peau mince à J21

Intox associée - CO : O2 +/- O2 hyperbare – Acide cyanhydrique : Hydroxycobalamine

CAS PARTICULIERS : BRULURES OCULAIRES. Type de brûlure Thermique Superficielle – Cicatrisation sans séquelles en qqs jours

Chimique - Acide : Superficielles - Lésions d’emblées maximales/pas de progression - Base : Progression dans les tissus pendant 48h après exposition

UV - Coup d’arc (soudure sans lunettes) : Kératite ponctuée superficielle - Exposition solaire sans protection : Brûlure superficielle bénigne

Prise en charge En urgence - Rinçage abondant au sérum physiologique pendant 15 minuite - Mesure du pH oculaire à la bandelette : poursuivre le rinçage tant que pH ≠ neutre

Examen - Test de sensibilité cornéenne puis examen sous collyre anesthésique - Recherche de signe de mauvais pronostic (classification de Ropper-Hall) Anesthésie cornéenne Désépithélialisation cornéenne (zone fluorescéine positive) Opacités cornéennes Ischémie limbique Œil rouge hyperhémie = Bon/Œil blanc sans vsx = Mauvais - Recherche lésions associées : Paupières – Canaux lacrymaux

TTT - Lavage/sondage des voies lacrymales - Collyres ATB - Cycloplégique : Atropine collyre - Cicatrisant : Pommade oculaire à la vitamine A - Substituts lacrymaux +/- Collyres corticoïdes - Occlusion palpébrale - Contrôle SAT

Surveillance rapprochée Apparition de complication - Palpébrale : Ectropion/entropion - Voies lacrymales : Obstruction Larmoiement chronique ou sd sec - Conjonctive : Fibrose – Synéchies - Cornée : Sd sec – Taie cornéenne - Angle irido-cornéen : Glaucome chronique IIaire aux synéchies - Cristallin : Cataracte TTT chirurgical des séquelles à distance

ITEM 201 : TRAUMATISMES OCULAIRES

PRISE EN CHARGE

Interrogatoire - Terrain : ATCD – Port de lentille – TTT – Heure du dernier repas – Statut tétanique

- Traumatisme : Heure – Mécanisme – Circonstance - Signes fonctionnels : Douleur – BAV (gravité) – Amputation du champ visuel – Phosphènes/myodésopsie Prurit – Larmoiement – Photophobie/éblouissement – Blépharospasme

Examen clinique - Complet – Bilatéral – Symétrique – Comparatif - Schéma daté signé – Rédaction d’un CMI


Osseux Palpation du cadre orbitaire Sensibilité Notamment paupière inférieure/joue supérieure (nerf sous-orbitaire V2) Annexes Plaie du bord libre des paupières / plaie du canal lacrymal

/!\ Retourner le bord libre de la paupière : CE ? Oculomotricité Lésions musculaire/neurologique Inspection Exophtalmie/Endophtalmie – Ecchymose palpébrale - RPM

Mydriase : Craindre un anévrysme de la CI Myosis : Craindre une dissection carotidienne

AV Réfraction objective – AV subjective /!\ Obligation médico-légale

LAF + Fluorescéïne

- Lésion cornéenne fluorescéïne positive - Signe de Seidel si plaie transfixiante

FO /!\ Verre à 3 mirois CI si plaie du globe – Lésions rétiniennes ? TO /!\ Tonomètre à aplanation CI si plaie oculaire transfixiante

Tonomètre à air Paraclinique Radio Orbite F + P + Blondeau

CE métallique intra-oculaire – Fracture orbitaire TDM orbitaire CE intra-oculaire – Fracture orbitaire

/!\ IRM CI : Risque de mobiliser un CE intra-oculaire métallique Echographie Mode B

/!\ CI si plaie du globe transfixiante Si hémorragie intra-vitréenne post-traumatique Recherche CE radio-transprant

Mesures associées - +/- Déclaration en AT - Prévention des récidives : Education du patient sur les mesures de protection oculaire

CONTUSIONS OCULAIRES

Anamnèse Traumatisme par une balle – Coup de poing Clinique Annexes Hématome de la paupière

Section de la voie lacrymale Muscles Diplopie binoculaire par incarcération du muscle droit inférieur

(fracture du plancher orbitaire) Conjonctivite Hémorragie sous-conjonctivale Cornée Erosion/ulcération – Œdème Chambre antérieure Hyphéma TO - Hypertonie : Lésions de l’angle irido-cornéen

- Hypotonie : Plaie oculaire transfixiante – Recul de l’angle iridocornéen

Iris - Rupture du sphincter de l’iris - Iridodyalise (désinsertion de la base de l’iris) - Mydriase post-traumatique

Cristallin - (Sub)luxation du cristallin - Cataracte post-traumatique

Vitré HIV Rétine - Déchirure/Décollement de rétine

- Œdème rétinien (maculaire) = Œdème de Berlin - Trou maculaire

NO Sidération/contusion/section PEC Spécifique En fonction du traumatisme

Education Signes devant amener le patient à cs en urgence : BAV – Phosphènes – Douleurs oculaires

Surveillance - A 48h puis régulière si traumatisme grave - Cs de contrôle à 1 mois : FO Lésions rétiniennes

CORPS ETRANGERS OCULAIRES SUPERFICIELS


Anamnèse Projection dans l’œil Signes fonctionnels - Douleur et rougeur oculaire – Larmoiement

- Blépharospasme Examen physique - LAF : Fluorescéïne + / Seidel –

- Recherche du CE – D’autre CE étrangers associés (retourner la paupière supérieure) Prise en charge - Ablation du CE à l’aiguille sous AL

- Collyres ATB et cicatrisants – Vérifier le statut tétanique - Occlusion par cache oculaire 1 ou 2j - Cs de contrôle à 48h puis 8j

PLAIES DU GLOBE TRANSFIXIANTES +/- CE.

/!\ FO au verre à 3 miroirs – Tonomère à aplanation – Echographie mode B = CI Anamnèse Projection violente dans l’œil Signes fonctionnels - Œil rouge et douloureux +/- BAV

- Blépharospasme – Larmoiement Examen physique - LAF : Seidel +

- Recherche de CE ++ - TO : Hypotonie oculaire /!\ CI au tonomètre à aplanation - FO : CE – Déchirure/décollement rétinien - Recherche de lésions associées

Paraclinique - Radio/TDM orbitaire /!\ IRM et échographie mode B CI - Bilan pré-op standard

Prise en charge - Urgence thérapeutique : Hospitalisation en centre spécialisée - A jeun – Cs anesth - VVP – Bi-ATB IV à bonne diffusion oculaire – ATG – Contrôle SAT - TTT chirurgical en urgence sous AG : 1er temps : Exploration du globe 2ème traitement des lésions : Extraction des CE – Suture des plaies

Surveillance rapprochée Apparition de complication - Aiguë : Endophtalmie aiguë – Urgence thérapeutique - Secondaire : Décollement de rétine – Cataracte traumatique – Cicatrice cornéenne – Glaucome chronique – Ophtalmie sympathique (Uvéïte auto-immune controlatérale) – Sidérose (CE ferrique) – Chalcose (CE cuivré)

ITEM 201 : TRAUMATISME FACIAL

CLINIQUE

/!\ Eliminer une urgence vitale avant Interrogatoire - Mécanisme du traumatisme – Heure – Contexte médicolégal

- Age – Sexe – Profession – ATCD - Allergie - OH-Tabac - SAT-VAT – Heure du dernier repas

Examen clinique ECONOME Exobuccal – Crâne – Otologique – Neurologique – Ophtalmo – Massif facial – Endobuccal – Schéma daté signé

Exobuccal Massif facial

- Déformation – Plaie – Hématome - Epistaxis – Rhinorrhée Buvard : LCR ? - Perméabilité nasale – Hématome de la paroi nasale - Palpation : Pommette – OPN – Zygomatique – Mandibule – Cadre orbitaire Mobilité – Emphysème sous-cutané


- Signes de gravité = Hématome de la cloison – Rhinorrhée cérébrospinale – Télécanthus [disjonction orbito-nasale]

Otologique - Plaie – Hémorragie – Déformation - Otorragie – Otorrhée – Douleur CAE - Otoscopie systématique /!\ Otorragie = Fracture du rocher JPDC

Neurologique - Paires crâniennes : PFP ? - Anesthésie sous-orbinaire (V2) - Signe de Vincent (V3)

Ophtalmo - AV - Pupilles – RPM - Plaie oculaire – Exo/enophtalmie - Orbites et annexes – Hématome/emphysème sous-palpébrale - Hypoesthésie infra-orbitaire (V2) - Oculomotricité – Diplopie

Endobuccal + palpation

- Ouverture buccale : Limitation – Trismus – Déviation – Cinétique - Tb de l’articulé dentaire – Etude de l’occlusion : Arcades dentaires – Diastème – Béance – Contact molaire prématuré – Déviation du point interincisif - Lésions muqueuses – Dentaires - Sensibilité/mmotricité de la langue - CE intrabuccal - Lésions du Sténon : Systématique si plaie entre tragus et commissure labiale

PARACLINIQUE

TDM avec coupes millimétriques – Examen de référence

FRACTURES MANDIBULAIRES /!\ Tout traumatisme du menton chez l’enfant est une fracture mandibulaire condylienne JPDC Etiologie - Traumatisme à haute cinétique ++

- Fracture pathologique : Lésion tumorale – ATCD de radioT – Dent de sagesse incluse - Iatrogène : Post-avulsions dentaires ou ostéotomies mandibulaires

Clinique - Douleur de localisation variable selon la topographie (prétragienne si condylienne) - Limitation de l’ouverture buccale +/- trismus - Hypoesthésie labio-mentonnière (V2) - Mobilité fragmentaire - Déchirure de la gencive +/- traumatisme dentaire - Fracture non condylienne Palpation douloureuse – Tb occlusal – Diastème interdentaire – Trismus – Glossoptose (/!\ Risque de DR) - Fracture condylienne : Plaie mentonnière – Otorragie – Dl pré-auriculaire à la palpatio n – Tb de l’articulé dentaire – Contact molaire prématuré homolatéral – Déviation du côté de la fracture – Béance du côté sain – Point inter-incisif décalé du côté fracturé

Paraclinique - Radio Panoramique dentaire – Clichés occlusaux si impossible Incidence face basse – Clichés rétro-alvéolaires - TDM : Fractures condyliennes – Fractures capitales – Fractures complexes/multifocales – Fracture pathologique

TTT - TTT symptomatique : Bains de bouche – Antiseptique – ATG – CorticoT péri-op - ATB : si fracture de la portion dentée Fracture condylienne - TTT chirurgical : Réduction – Ostéosynthèse – Avulsion des dents infectées


- TTT ortho : Blocage intermaxillaire sur arcs – 6-8 semaines - Mesures associées : Hygiène bucco-dentaire renforcée – Alimentation semi-liquide – Port constant d’une pnce coupante [si vomissements ou convulsions] Fracture non condylienne : TTT orthopédique – Blocage intermandibulaire 5-10j – Kiné

C° précoce - Respiratoire : Asphyxie par glossoptose - Nerveuse : Hypoesthésie labiomentonnière (V3) - Lésions associées : Dentaire – Gingivale – Linguale

C° tardives - Infection : Ostéïte – Cellulite - Articulaire : Ankylose temporomandibulaire – SADAM - Osseux : Tb de croissance si fracture condylienne passée inaperçue chez l’enfant Micrognathisme homolatéral – Pseudarthrose – Cals vicieux - Tb de l’articulé dentaire - Iatrogène : Amaigrissement/dénutrition BIM

LUXATION DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE

Interrogatoire - Anamnèse : Ouverture buccale forcée (bâillement, rire, convulsion, IOT…)

- Douleur variable au niveau des 2 articulations - Blocage bouche ouverte – Elocution impossible – Incontinence salivaire/hypersialorrhée – Impotence masticatoire

Examen physique - Blocage en ouverture buccale – Béance irréductible - Vacuité des cavités glénoïdales temporales - Saillie antérieure des condyles

Paraclinique - Panoramique avec condyles Avant réduction : Elimination d’une fracture condylienne Contrôle post-réduction

TTT - Réduction par manœuvre de Nélaton après prémédication - Bandage type « œuf de Pâques » à l’Elastoplast 2J - ATG – Myorelaxants - Alimentation mixée qqs jours

FRACTURE DU PLANCHER DE L’ORBITE

Mécanisme Trauma : Agression – AVP – Sport de balle

Indirect (Blow-out) : Traumatisme sur le globe oculaire Transmission au plancher Examen clinique - Peut-être asymptomatique

- SF : Diplopie binoculaire verticale ↑ dans le regard vers le haut {incarcération du droit inférieur dans le foyer fracturaire) - Inspection : Hématome péri-orbitaire – Enophtalmie (/!\ Œdème pouvant le masquer à la phase aiguë) – Epistaxis homolatéral (hémosinus) - Palpation : Hypoesthésie infra-orbitaire – Emphysème sous-cutané palpébral (↑ lors du mouchage) - Examen ophtalmo systématique : Plaie – AV – Oculomotricité

Paraclinique - TDM : Signes directs : Solution de continuité au trait de fracture – Défect du plancher osseux Signes indirects : Pneumorbite – Hémosinus maxillaire homolatéral – Image en goutte d’eau (= incarcération de graisse orbitaire ou du µ droit inférieur) - Test de Hess-Lancaster : Médicolégal Si incarcération du µ droit inférieur : Limitation de l’élévation de l’œil

TTT TTT symptomatique : Soins oculaire – ATG – ATB si communication orbite/sinus TTT chirurgical par voie palpébrale inférieure - Indication : Diplopie par incarcération musculaire – Hypoesthésie infra-orbitaire – Enophtamie – Perte de substance importante – BAV - Désincarcération – Réduction – Ostéosynthèse – Test de duction forcée si diplopie par incarcération µ pré-op

C° - Infection - Diplopie séquellaire – Enophtalmie séquellaire – C° esthétique - Hypoesthésie / névralgie sous-orbitaire


- Post-chirurgie : Entropion post-chirurgie - Pseudarthrose – Cals vicieux

FRACTURE DU MALAIRE

Forme la plus fréquente = Fracture orbito-maxillo-malaire Fracture déplacée de l’os malaire + Plancher de l’orbite + Paroi antérieure du sius maixllaire + Frontomalaire Clinique - Pommette douloureuse – Affaissée – Ecchymose en regard

- Fracture du plancher : Enophtalmie – Emphysème palpébrale – Hypoesthésie infraorbitaire – Diplopie binoculaire - Fracture du sinus maxillaire : Epistaxis homolatéral - Déplacement important : Dystopie canthale externe - Limitation de l’ouverture buccale +/- trismus : Hématome ou embrochage du µ temporal /!\ Jamais de tb occlusal si fracture du malaire – Signe une fracture maxillaire associée

Paraclinique - TDM : * Signes directs : Rupture du cintre maxillo-malaire/fronto-malaire – Solution de continuité au trait de fracture du plancher – Trait sur l’arcade zygomatique * Signes indirects : Pneumorbite – Hémosinus maxillaire homolatéral – Image en goutte d’eau (= incarcération de graisse orbitaire ou du µ droit inférieur) - Test de Hess-Lancaster : Médicolégal Si incarcération du µ droit inférieur : Limitation de l’élévation de l’œil

TTT - TTT symptomatique : Soins oculaire – ATG – ATB si communication orbite/sinus - TTT chirurgical Réduction – Ostéosynthèse si instabilité – Contr^le stabilité et liberté de l’ouverture buccale – Test de duction forcée si diplopie par incarcération µ en pré-op

FRACTURES DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES – FRACTURES DE LEFORT

Lefort 1 Arcade dentaire supérieure mobile

indépendamment du reste du massif facial - Tb occlusal modéré - Emphysème sous-cutané - Ecchymose maxillaire – endo/exo buccale - Arcade maxillaire mobile/reste de la face

Lefort 2 Arcade dentaire supérieure + pyramides nasales mobiles indépendamment du reste du massif facial

- Ecchymoses périorbitaires bilatérales - Œdème centrofacial - Fermeture de l’angle nasofrontal - Tb occlusal avec contact molaire prématuré - Emphysème sous-cutané - Arcade dentaire mobile avec région centrofaciale et malaires immobiles

Lefort 3 Disjonction craniofaciale pure Trait de fracture passe dans les orbites

- Œdème facial important - Elargissement transversal de la face - Emphysème sous-cutané - Epistaxis - Rhinoliquorrhée - Mobilité du massif facial à la mobilisation maxillaire

FRACTURES DU COMPLEXE NASO-ETHMOÏDO-MAXILLO-FRONTO-ORBITAIRE (CNEMFO)

- Enfoncement centrofacial – Recul de la pyramide nasale - Télécanthus [écartement des canthus internes > 35 mm] - Rhinorrhée cérébro-spinale – Pneumatocèle = Brèche ostéo-méningée - Lésions orbitaires associées


- Pas de troubles occlusaux - TTT chirurgical avec canthopexie

FRACTURE DES OPN

Clinique - Œdème – Ecchymose – Plaie

- Obstruction nasale – Epistaxis - Déformation – Mobilité/douleur à la palpation - Signe de gravité : Hématome de cloison = Risque de nécrose

Paraclinique - Radio des OPN – Incidence de Gosserez Trait de fracture des OPN – Examen de la branche maxillaire montante – Cloison - Déplacement - TDM si dg difficile

TTT - Draînage en urgence d’un hématome de cloison - Suture d’une plaie - TTT chirurgical * Pas de trait de fracture net – Peu symptomatique TTT sympto = ATB +/- méchage + ATB si epistaxis persistant * Fracture non déplacée – VA perméable TTT symptomatique – Réévaluation à 1 mois * Fracture déplacée – Déformation visible – Obstruction des VA : TTT chir avant J10 – Méchage + ATB – CI sport 6 semaines

FRACTURE DU ROCHER

Mécanisme TC +/- PC initiale Clinique - Syndrome vestibulaire périphérique

- Otoliquorrhée - Otorragie – Perforation tympanique - Hypoacousie de transmission [atteinte des osselets] / Perception - PFP immédiate [lésion] – IIaire [œdème]

Paraclinique TDM : - Trait de fracture - Forme clinique : Labyrinthique = Trait longitudinale – PF IIaire Extralabyrinthique = Trait transverval – PF immédiate - Lésions associées : Lésion du facial – C° cérébrale

TTT - PFP immédiate : Chirurgie en urgence - PFP IIaire : CorticoT - Surdité oreille interne = Appareillage – Osselet = TTT chir à distance - Atteinte vestibulaire : TTT médical sauf fracture labyrinthique avec fuite de LCR (chir)

TRAUMATISMES DENTAIRES

Clinique Contusion dentaire - Choc sur la dent – Pas de fracture/luxation

- Dl spontanée + provoquée +/- sidération de la pulpe (tests de vitalité négatifs)

Luxation dentaire - Déplacement de la dent dans son alvéole : Partielle [dent déplacée/mobile] – Complète [avulsion] - TTT : Dent retrouvée = Mise dans un milieu alcalin (lait – salive) Réimplantation en urgence /!\ Pas de réimplantation des dents lactéales Si luxation partielle d’une dent lactéale : Extraction

Fracture dentaire - Complète [perte de substance] – Incomplète [fissure mieux vu en transillumination] - Réparation prothétique à distance

Fracture alvéolaire Enfoncement postérieur de l’os et des dents Paraclinique Panoramique dentaire – Clichés rétro-alvéolaires


TTT commun ATG – Bains de bouche ATS – ATB si atteinte pulpaire – SATVAT

ITEM 201 : TRAUMATISME CRANIEN

/!\ Tout traumatisé crânien est un traumatisé rachidien JPDC

CLINIQUE Terrain - ATCD médico-chirurgicaux

- TTT en cours : Anticoagulant Anamnèse - Heure – Mécanisme – Violence du traumatisme

- Topographie de l’impact - SF initiaux : PC - SF IIaire : Sd d’HTIC – Tb de la vigilance – Déficit neurologique – Crise convulsive

Mise en condition - Respect de l’axe rachidien - Collier cervical rigide – Transferts sur plan dur

Urgences vitales - Signes de choc - Signes de DRA - Glasgow

Examen neuro - Pupilles – Réflexes du TC - Sd méningé - Signes de localisation - Sd d’HTIC – Engagement cérébral

Bilan lésionnel - Examen rachidien - Examen cranio-facial - Autre : CV – Thoracique – Abdominal - Membres

Classification en 3 groupes de Masters Gpe 1 : Faible risque Gpe 2 : Risque modéré Gpe 3 : Risque élevé - Asymptomatique - Céphalées modérées - Sensation d’ébriété - Plaie du cuir chevelu - Pas de signes des gpes 2 et 3

- PDC initiale - Crises convulsive initiale - Céphalées progressivement croissante - Vomissements - Amnésie - Prise de toxique - Anamnèse douteuse - Polytraumatisme - Lésions focales sévères - Fracture de la base du crâne - Age < 2 ans - Suspicion de maltraitance

- Tb de la conscience (GSG ≤ 13) - Dégradation IIaire de la conscience - Signes neurologiques focaux - Plaie pénétrante - Embarrure probable

PRISE EN CHARGE

G. 1

- Aucun examen complémentaire - Sortie à domicile accompagné (ne pas rester seul) - Surveillance à domicile : Education sur les signes devant faire reconsulter en urgence : Signes des groupes 2 et 3

G. 2

- Hospitalisation systématique 24h pour surveillance - TDMc sans PC si PDC initiale – Aggravation clinique – Crise convulsive – Surdosage AVK

G. PEC /!\ Urgence thérapeutique


3 extra-hospitalière - Protéger – Alerter (15) – Secourir - Bilan lésionnel [rechercher une urgence vitale ++] - Stabilisation hémodynamique - Transport par SAMU vers un centre de neurochir - Surveillance rapprochée

PEC hospitalière Mise en condition - Respect de l’axe rachidien : Minerve – Transfert sur plan dur - Monitoring cardio-tensionnel + PIC

Paraclinique - TDMc sans PC en urgence - TDM cranio-facial et rachis /!\ TDM rachidien devant tout TC grave - Bilan préop - Retentissement : NFSpq – Bilan rénal – BHC – GDS lactates ECG – Rx thorax +/- Recherche de toxique

Lutte vs ACSOS - Hypoxémie/hypercapnie : O2 - Hypo/hyperglycémie : G30% puis G5% - Insuline IVSE - Hyperthermie : Paracétamol si T> 37,5°C

Maintien de la P. de perfusion cérébrale (PPC)

PPC = PAM - PIC - Lutte vs HTIC = ↓ PIC Tête dans l’axe surélevée à 0°C +/- Mannitol IV +/- Hypocapnie modérée - PAM > 90 : Remplissage - Diminution de la consommation cérébrale en O2 Sédation +/- Hypothermie modérée

TTT sympto - Antiépileptique (pas en prévention Iaire) - Anti-émétique - ATG - ATBprophylaxie si suspicion de fracture de la base du crâne - SATVAT si plaie ouverte /!\ CI des HBPM 5j

TTT neurochir Indication neurochir en urgence - HED - HSD aigu si épaisseur > 5 mm ou déviation médiane > 5 mm - Embarrure (décalage des rebords fracturaires) ouverte - Plaie cranio-cérébrale - Hématome intracérébral avec aggravation clinique + Effet de masse important - Hydrocéphalie aiguë (dérivation ventriculaire externe)

Surveillance Rapprochée - Cl : Conscience – Hémodynamique – Respiratoire - Paracl : TDMc sans PC

LESIONS AIGUES IIAIRE A UN TRAUMATISME CRANIEN

Cutanée Plaie du scalp : SATVAT + Suture rapide (risque de déglobulisation ++) Fracture base du crâne

Clinique - Rhinorrhée/Otorrhée de LCR (BU) +/- à rechercher en antéflexion de la tête - Hémotympan - Atteinte d’un NC - Ecchymose en lunettes/mastoïdienne

TDM - Facture de la base du crâne - Pneumocéphalie = Présence d’air dans les espaces sous-arachnoïdiens et/ou ventriculaires

Cisternographie Uniquement si doute dg (injection de PC dans le LCR) TTT - Prévention de la méningite pneumococcique

Augmentin – Vaccin anti-pneumococcique - Fermeture de la brèche ostéo-durale par neurochirurgie à S2-S3 en l’absence de fermeture spontanée


Hématome extra-cérébral

HED Origine artérielle = Rapidement compressif

HSD Origine veineuse = + lentement progressif

Anamnèse Intervalle libre – TC modéré Signes immédiats – TC violent Clinique - PDC initiale résolutive

- IIairement : Tb de la conscience – HTIC – Signes de localisation

- Tb de la conscience immédiat - HTIC - Signes de localisation

TDM Hyperdensité spontanée intra-cérébrale extra-parenchymateuse en lentille biconvexe Mnémotechnique : biconvEXe = EXtradural

Hyperdensité spontanée intra-cérébrale extra-parenchymateuse en croissant biconcave

TTT Urgence neurochirurgicale - Volet crânien - Evacuation de l’hématome - Hémostase des vaisseaux méningés - Incision de la dure-mère Evaluation de l’espace sous-dural/parenchyme - Suspension de la dure-mère aux berges de la craniotomie - Fermeture sur drain

Avis neurochir – Chirurgie non systématique

Hémorragie méningée

Clinique Céphalées intenses en coup de tonnerre Sd méningé non fébrile

TDM Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens Fistule carotido-caverneuse

Clinique - IIaire à une fracture sphénoïde lacérant la carotide interne intracaverneuse et la faisant communiquer avec les éléments veineux du sinus caverneux - Exophtalmie unilatérale pulsatile - Dilatation des veines conjonctivales en tête de méduse - Souffle auscultatoire intra-cranien / fronto-temporo-orbitaire - Paralysie oculomotrice (VI surtout) - Dl orbitaire +/- BAV (ischémie du NO ou de la rétine)

TTT Chirurgie ou artérioembolisation en l’absence de guérison spontanée Contusion cérébrale

TDM Hyperdensité hétérogène avec plages hypodenses

Contusion NC Fracture lame criblée de l’ethmoïde Anosmie Fracture sphénoïde Atteinte du NO (Canal optique) Fracture fente sphénoïdale Atteinte III – IV – VI Fracture du rocher V et VI et/ou VII et VIII Fracture étage postérieur de la base du crâne IX – X – XI - XII

HIC Clinique - TC violent - Pas d’intervalle libre - Tb de conscience - Déficit neurologique

TDM Hyperdensité spontanée intraparenchymateuse collectée Lésions axonales diffuses

Clinique Mécanisme lésionnel en décélération rotatoire TDM Souvent normal

Possible œdème cérébral diffus

LESIONS CHRONIQUES IIAIRE A UN TRAUMATISME CRANIEN HSD chronique Anamnèse - TC bénin +/- répété +/- passé inaperçu

- FdR : Les 5 A Alcoolisme chronique – Ages extrêmes – ATCD d’HSD chronique – Anticoagulant – Assoiffé (déshydratation)

Clinique - Intervalle libre après le TC - Ralentissement psychomoteur – Confusion – Démence - Sd d’HTIC - Signes de localisation - Nourrisson : ↑ PC – Bombement de la fontanelle – Pâleur

TDM - Collection intra-cérébrale extra-parenchymateuse en croissant


biconcave - Effet de masse - Isodense si semi-récent – Hypodense si tardif

TTT - Neurochirurgie si HTIC – Déficit focal – Tb vigilance – Effet de masse - Médical si forme mineure : Réhydratation +/- Corticothérapie

Hydrocéphalie à P. normale

Clinique Triade de Hakim et Adams - Marche à petits pas - Tb vésico-sphinctériens - Détérioration intellectuelle

TDM - Dg : Dilatation quadriventriculaire – Hypodensité périventriculaire - DD : Pas de lésion/tumeur

Méningite à pneumocoque

Clinique ATCD de fracture de la base du crâne

Epilepsie Clinique Début dans les 1-3 ans Sd subjectif post-TC

Clinique - Intensité sans rapport avec la gravité du traumatisme - Céphalées - Fatigabilité et irritabilité anormales - Tb de concentration – Tb du sommeil – Tb de l’humeur – Tb mémoire - Sensation vertigineuse – Flou visuel - Examen clinique normal

Paraclinique Examens normaux TTT Id. Céphalées de tension

ITEM 201 : TRAUMATISME DU REIN

Contexte - Choc violent

- Lésions ecchymotiques du flanc - Fractures de côte 8 à 12 - Fracture des apophyses transverses T1-L1 - Décélération rapide

Clinique - Dl lombaire - Hématurie - Rechercher des signes de choc

UroTDM - Atteinte du pédicule rénal Absence de sécrétion : le parenchyme reste hypodense - Atteinte du parenchyme : Contusions : Plage hypodense hétérogène – Uni ou plurifocale - Fissures : Plage hypodense intraparenchymateuse + irrégularités des contours ou hématomes intra ou périrénaux - Fracture : Idem + Fragments parenchymateux séparés - Anomalies des cavités : Extravasation du PCI ou défaut de remplissage des cavités excrétrices - Hématome : Sous-capsulaire : Lentille biconvexe périphérique avec empreinte sur le parenchyme rénal Loge rénale : Ne passe pas les fascias rénaux – Refoule les reins si volumineux Rétropéritonéal : Déplace rein + structures digestives

Prise en charge - Traumatisme + Hématurie microscopique = Doppler rénal - Patient stable/lésion rénale vue au TDM : Surveillance ou néphrectomie si atteinte du pédicule rénal - Patient instable = Laparotomie en urgence

Séquelles - Hémorragies IIaire : FAV – Pseudo-anévrisme - HTA IIaire - Hydronéphrose - Atrophie rénale - Insuffisance rénale


ITEM 201 : TRAUMATISME DU VESSIE

Rupture sous-péritonéale de vessie

Contexte Traumatisme/fracture du bassin Clinique - Hématurie

- Douleur hypogastrique avec empâtement de l’hypogastre - Si tardif : Signes septiques [surinfection de la fracture du bassin]

Bio Bilan rénal – ECBU UIV - Fracture du bassin

- Haut appareil normal - Extravasation latéro-vésicale de PdC au fur et à mesure du remplissage vésicale + clichés post-mictionnels

C° Infection ++ TTT Drainage vésicale 10j

Cystographie mictionnelle de contrôle après ablation de la sonde Rupture intra-péritonéale de vessie

Clinique - Contexte de trauma - Anurie - Douleur + Défense hypogastrique - Douleur du Douglas au TR - « Ascite »

Echo Epanchement intra-abdominal UIV - Haut appareil normal

- Défaut de remplissage vésical - Fuite intra-abdominale de PdC – Parfois masquée par la dilution

Cystographie rétrograde

C° IRA – Péritonite TTT Urgence chirurgicale : Fermeture de la brèche vésicale sur sonde –

Vérification de l’intégrité des organes intra-péritonéaux

ITEM 201 : TRAUMATISME DE L’URETRE MEMBRANEUX

/!\ Traumatisé avec fracture du bassin sans miction spontanée = Suspicion de rupture de l’urètre membraneux = CI absolue au sondage urétral Clinique - Urétrorragies post-traumatiques +/- RAU

- Globe : Inconstant – Peut-être masqué par l’hématome pelvien - Hématome périnéal en aile de papillon - TR : Recherche d’une lésion associée

Echo Globe vésicale UIV UCRM

- Fracture du bassin - Haut appareil normal - Vessie en doigt de gant, comprimée et ascensionnée par l’hématome pelvien - Extravasation de PdC au niveau urétral sur les clichés mictionnels

Complications - Immédiates : RAU – Infection de l’hématome pelvien – Infection des tissus érectiles +/- fibrose IIaire - Tardives : Sténose urétrale +++ - Impuissance ++ - Incontinence

TTT /!\ CI absolue à la sonde urétral - KT sus pubien : Draînage des urines en urgence +/- TTT endoscopique/chirurgical à distance

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