PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN.

PRISE EN CHARGE DU PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISEPOLYTRAUMATISE

A. de WaroquierA. de WaroquierInterneInterneAnesthésie réanimationAnesthésie réanimationHIA LAVERANHIA LAVERAN

PlanPlan

Introduction/ GénéralitéIntroduction/ Généralité Prise en charge initialePrise en charge initiale Stratégie diagnostique: détresses Stratégie diagnostique: détresses

vitalesvitales Traitement définitifTraitement définitif ConclusionConclusion

GénéralitésGénéralités

Définition: PolytraumatiséDéfinition: Polytraumatisé

Sujet présentant des lésions Sujet présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-pronostic vital, soit chacune par elle-même, soit par leur associationmême, soit par leur association

GénéralitésGénéralités

Pronostic vital engagéPronostic vital engagé prise en charge rapideprise en charge rapide Hiérarchiser la prise en chargeHiérarchiser la prise en charge Accidents de la voie publique++Accidents de la voie publique++

+: adultes jeunes+: adultes jeunes Accidents domestiques, sports…Accidents domestiques, sports… Mortalité de 10 à 50 %. La moitié Mortalité de 10 à 50 %. La moitié

des décès avant l’hospitalisationdes décès avant l’hospitalisation

Mortalité chez le Mortalité chez le polytraumatisépolytraumatisé Décès immédiats: lésions cérébrales Décès immédiats: lésions cérébrales

majeures, traumatismes médullaires, majeures, traumatismes médullaires, atteintes des gros vaisseauxatteintes des gros vaisseaux

Décès précoces: hémorragie, hypoxieDécès précoces: hémorragie, hypoxie

Décès tardifs: infections, Décès tardifs: infections, complications métaboliquescomplications métaboliques

Physiopathologie du Physiopathologie du polytraumatisépolytraumatisé Potentialisation des lésions:Potentialisation des lésions:

Effet de sommation: pertes de sang multiples Effet de sommation: pertes de sang multiples + choc hypovolémique+ choc hypovolémique

Effet d’occultation: coma masque un déficit Effet d’occultation: coma masque un déficit médullairemédullaire

Effet d’amplification: coma -> diminution Effet d’amplification: coma -> diminution d’adaptation dans un trauma thoracique -> d’adaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie -> majoration des lésions cérébraleshypoxie -> majoration des lésions cérébrales

I) Prise en charge I) Prise en charge initialeinitiale

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Recueil des données Recueil des données

anamnestiquesanamnestiques– Équipe pré-hospitalièreÉquipe pré-hospitalière– Circonstances, mécanismesCirconstances, mécanismes– État clinique initialÉtat clinique initial– Traitements déjà mis en routeTraitements déjà mis en route– Délais: prise en charge, transportDélais: prise en charge, transport

Admission au Admission au DECHOCAGEDECHOCAGE

DéchocageDéchocage

Rôle infirmierRôle infirmier

Dans le recueil des données et Dans le recueil des données et des circonstances auprès de des circonstances auprès de l’équipe pré-hospitalièrel’équipe pré-hospitalière

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale– Evaluation clinique initiale: recherche Evaluation clinique initiale: recherche

d’une détresse vitale:d’une détresse vitale:

CIRCULATOIRECIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation : Pouls, PA, auscultation cardiaquecardiaque

RESPIRATOIRERESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique, : FR, amplitude thoracique, auscultation, signes de lutte, auscultation, signes de lutte, d’encombrement, cyanose, saturomètred’encombrement, cyanose, saturomètre

NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit: Glasgow, pupilles, déficit

– Conséquence: gestes de réanimation Conséquence: gestes de réanimation immédiatsimmédiats

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale

Mise en conditionMise en condition– DéshabillageDéshabillage

– OxygénothérapieOxygénothérapie: MHC+/-Guedel, SPO2: MHC+/-Guedel, SPO2

– 2 2 VVPVVP > ou = 16G: Ringer Lactate > ou = 16G: Ringer Lactate (Attention au G5+++)(Attention au G5+++)

– Bilan sanguin standardBilan sanguin standard: Groupe, GDS, : Groupe, GDS, NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+++++

déchocagedéchocage

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Monitorage +++Monitorage +++

– ElectrocardioscopeElectrocardioscope– Pression non invasive (PNI): sur les Pression non invasive (PNI): sur les

zones indemneszones indemnes– Sonde vésicale +/- sonde thermiqueSonde vésicale +/- sonde thermique– Sonde gastrique selon atteinteSonde gastrique selon atteinte

Vérifications:Vérifications:– Plateau d’intubation, respirateurPlateau d’intubation, respirateur– Drogues d’urgence: adrénaline, Drogues d’urgence: adrénaline,

atropine, sédatifsatropine, sédatifs

MonitorageMonitorage

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Puis, dans le même Puis, dans le même

temps:temps:– Radiographie Radiographie

thoracique, thoracique, – +/- radiographie du +/- radiographie du

bassinbassin– Echographie Echographie

abdominaleabdominale

L’ensemble de cette L’ensemble de cette prise en charge ne prise en charge ne doit pas excéder doit pas excéder quelques minutes. quelques minutes.

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Objectifs: Distinguer 2 situationsObjectifs: Distinguer 2 situations

– Absence de détresse vitale: Absence de détresse vitale: polyblessépolyblessé SurveillanceSurveillance Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet

– Une ou plusieurs détresses vitales: Une ou plusieurs détresses vitales: polytraumatisé: traitement immédiatpolytraumatisé: traitement immédiat

Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Objectifs:Objectifs:

– scanner corps entier (bodyscan) scanner corps entier (bodyscan) moins de 30 minutes après le début moins de 30 minutes après le début de la prise en chargede la prise en charge

– Ou bloc opératoireOu bloc opératoire

II) Stratégie II) Stratégie diagnostique: diagnostique: détresses vitalesdétresses vitales

1) Détresse 1) Détresse circulatoirecirculatoire

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Principale cause de mortalité en urgencePrincipale cause de mortalité en urgence Hémorragies++, vasoplégie lors de Hémorragies++, vasoplégie lors de

section médullaires, défaillance section médullaires, défaillance cardiaquecardiaque

Pouls rapide, filantPouls rapide, filant PA basse, pincement de la différentiellePA basse, pincement de la différentielle Téguments pâles, marbrures, extrémités Téguments pâles, marbrures, extrémités

froides, oliguriefroides, oligurie

Détresses circulatoireDétresses circulatoire

Remplissage vasculaire Remplissage vasculaire en urgenceen urgence Dépend de l’équipement:Dépend de l’équipement:

Plusieurs VVP Plusieurs VVP

Le plus précocement possibleLe plus précocement possible

Veines les plus accessiblesVeines les plus accessibles

Remplissage Remplissage vasculairevasculaire

Le remplissage n’est efficace que si la vitesse de perfusion est très rapide: 500 ml en 20 minutes

Détresses circulatoiresDétresses circulatoires Expansion volumiqueExpansion volumique

– Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé isotonique, voir salé hypertoniqueisotonique, voir salé hypertonique

– Colloïdes: HEA (Voluven), PlasmionColloïdes: HEA (Voluven), Plasmion

– Puis transfusion sanguine (O neg.)Puis transfusion sanguine (O neg.)

– Autotransfusion envisageable en cas Autotransfusion envisageable en cas d’épanchement (hémothorax)d’épanchement (hémothorax)

Détresses circulatoiresDétresses circulatoires

Autres moyens:Autres moyens:– Pantalon anti-chocPantalon anti-choc– Amines vasoactives: Adrénaline, Amines vasoactives: Adrénaline,

Noradré.Noradré.

Détresses circulatoiresDétresses circulatoires TraitementTraitement

– Maîtrise de la cause du saignement (plaie Maîtrise de la cause du saignement (plaie artérielle, hémothorax, fracture)artérielle, hémothorax, fracture)

– Autre cause:Autre cause: Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion

myocardique, atteinte valvulaire)myocardique, atteinte valvulaire) Vasoplégie avec hypovolémie vraie Vasoplégie avec hypovolémie vraie

(traumatisme médullaire)(traumatisme médullaire)

– Recherche et traitement de l’étiologie++Recherche et traitement de l’étiologie++++

Choc hémorragique:Choc hémorragique:

Chaque intervenant de l’équipe Chaque intervenant de l’équipe peut être amené à réaliser un peut être amené à réaliser un point de compression sur une point de compression sur une hémorragie+++hémorragie+++

Point de compressionPoint de compression

GarrotGarrot


Examens d’orientation:Examens d’orientation:– Radiographie du thoraxRadiographie du thorax– ECGECG

– Echographie cardiaque en urgenceEchographie cardiaque en urgence

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Surveillance après stabilisation:Surveillance après stabilisation:

– PA> 100 mmHgPA> 100 mmHg

– Fréquence cardiaque < 100 b/minFréquence cardiaque < 100 b/min

– Diurèse >0,5 ml/kg/hDiurèse >0,5 ml/kg/h

Diurèse:Diurèse:

Elle est un bon reflet de l’état Elle est un bon reflet de l’état hémodynamiquehémodynamique

D’où l’importance d’un recueil D’où l’importance d’un recueil pluriquotidienpluriquotidien

Attention aux erreurs de calcul: on Attention aux erreurs de calcul: on additionne le volume de diurèse sur 24hadditionne le volume de diurèse sur 24h

L’aspect des urines compte aussi+++L’aspect des urines compte aussi+++

2) Détresse 2) Détresse respiratoirerespiratoire

Détresse respiratoireDétresse respiratoire

CLINIQUE CLINIQUE – Polypnée / bradypnéePolypnée / bradypnée– Tirage, encombrementTirage, encombrement– Immobilité d’un hémithoraxImmobilité d’un hémithorax– Respiration paradoxale (volet Respiration paradoxale (volet

thoracique)thoracique)– Plaie soufflantePlaie soufflante


RETENTISSEMENTRETENTISSEMENT– CyanoseCyanose– Sueurs (CO2)Sueurs (CO2)– Troubles de conscience (Glasgow Troubles de conscience (Glasgow

<8)<8)➾➾IntubationIntubation


Confirmation:Confirmation:– PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg– SpO2 < 90%SpO2 < 90%– Emphysème sous-cutané Emphysème sous-cutané

(crépitation) / hémoptysie = lésion (crépitation) / hémoptysie = lésion trachéo-bronchique = fibroscopie trachéo-bronchique = fibroscopie bronchique en urgencebronchique en urgence


Intérêt du CATHETER ARTERIEL++Intérêt du CATHETER ARTERIEL++++– Permet de réaliser des gazométries Permet de réaliser des gazométries

répétéesrépétées– Est aussi fondamental dans la Est aussi fondamental dans la

surveillance hémodynamique: courbe surveillance hémodynamique: courbe de pression artérielde pression artériel

– Son entretien doit être quotidienSon entretien doit être quotidien– Système ABBOTSystème ABBOT® ou BAXTER®® ou BAXTER®


Traitement d’une obstruction des Traitement d’une obstruction des voies aériennesvoies aériennes– NettoyageNettoyage de la bouche et du de la bouche et du

carrefour pharyngécarrefour pharyngé– SubluxationSubluxation du maxillaire du maxillaire– CanuleCanule de Guedel de Guedel– IntubationIntubation oro ou naso-trachéale + oro ou naso-trachéale +

ventilation (attention aux lésions ventilation (attention aux lésions cervicales+++)cervicales+++)

Intubation Intubation orotrachéaleorotrachéale


Assurer le fonctionnement de Assurer le fonctionnement de l’échangeur pulmonairel’échangeur pulmonaire– Vérifier la vacuité pleurale Vérifier la vacuité pleurale

(confirmation radiologique)(confirmation radiologique)– Drain thoracique sur source de videDrain thoracique sur source de vide– Radiographie de contrôle Radiographie de contrôle

(vérification de position des « tuyaux (vérification de position des « tuyaux »)»)


Ventilation contrôléeVentilation contrôlée– Au ballon ou au masqueAu ballon ou au masque– Buts: Buts:

PaO2 >80 mmHgPaO2 >80 mmHg PaCO2 entre 30 et 40 mmHgPaCO2 entre 30 et 40 mmHg

– Risque de majorer un pneumothorax, Risque de majorer un pneumothorax, d’augmenter la pression d’augmenter la pression intracrânienneintracrânienne

Ventilation au masqueVentilation au masque


Prescription d’un sédatif:Prescription d’un sédatif:– Nécessaire pour un sujet ventiléNécessaire pour un sujet ventilé– Attention à l’hémodynamiqueAttention à l’hémodynamique– Surveillance neurologique difficile Surveillance neurologique difficile

(Score d’ATTICE)(Score d’ATTICE)


En l’absence d’amélioration après En l’absence d’amélioration après drainage, intubation, drainage, intubation, ventilationventilation

– > Thoracotomie en urgence > Thoracotomie en urgence (hémostase)(hémostase)

3) Détresse 3) Détresse neurologiqueneurologique

Détresse neurologiqueDétresse neurologique

Cause de mortalité importanteCause de mortalité importante Source de séquelles souvent Source de séquelles souvent

irréversiblesirréversibles COMA+++COMA+++ Œdème cérébral+++Œdème cérébral+++ Augmentation de la PIC et Augmentation de la PIC et

diminution de la perfusion diminution de la perfusion cérébrale cérébrale


Elévation de la PIC:Elévation de la PIC:– Processus expansif intracrânen Processus expansif intracrânen

(hématome, hémorragie)(hématome, hémorragie)

– Contusion cérébraleContusion cérébrale

– Anoxie cérébrale (détresse Anoxie cérébrale (détresse hémodynamique ou circulatoire)hémodynamique ou circulatoire)

Détresse neurologiqueDétresse neurologiqueEvaluation: Score de GlasgowEvaluation: Score de Glasgow

-Eyes (E): - spontanée=4-Eyes (E): - spontanée=4 - au bruit=3- au bruit=3

- à la douleur=2- à la douleur=2 - Abente=1 - Abente=1

- Verbale (V): - Orientée=5- Verbale (V): - Orientée=5- confuse=4- confuse=4- inappropriée=3- inappropriée=3- incompréhensible=2- incompréhensible=2- Absente=1- Absente=1

- Motrice (M): - Obéit=6- Motrice (M): - Obéit=6- Adaptée=5- Adaptée=5- Orientée=4- Orientée=4- Flexion réflexe=3- Flexion réflexe=3- Extension réflexe=2- Extension réflexe=2- Absente=1- Absente=1

Total sur 15

Score Minimum=3


Evaluation:Evaluation:– Glasgow (toutes les 4 heures)Glasgow (toutes les 4 heures)– Réactivité pupillaireRéactivité pupillaire– MotricitéMotricité– SensibilitéSensibilité– Réflexes ostéo-tendineux Réflexes ostéo-tendineux

Examen répété et symétrique+++Examen répété et symétrique+++


Scanner cérébralScanner cérébral– Glasgow < 8Glasgow < 8– Tout polytraumatisé sédaté à l’arrivéeTout polytraumatisé sédaté à l’arrivée– Altération secondaire de conscienceAltération secondaire de conscience– Apparition de signe de focalisationApparition de signe de focalisation– Fracture du crâne à la radioFracture du crâne à la radio

Peut poser une indication opératoirePeut poser une indication opératoire

Scanner cérébralScanner cérébral

Scanner cérébral: rôle Scanner cérébral: rôle infirmierinfirmier Assurer le transport du patientAssurer le transport du patient Prévenir le radiologuePrévenir le radiologue Assurer le transfert du patient du Assurer le transfert du patient du

brancard à la table d’examenbrancard à la table d’examen Vérifier le maintien des Vérifier le maintien des

branchements, de la sonde branchements, de la sonde d’intubation, des tubuluresd’intubation, des tubulures

Garder un œil sur le patient Garder un œil sur le patient durant l’examendurant l’examen


Buts du traitementButs du traitement– Sédater pour éviter l’aggravationSédater pour éviter l’aggravation– Maintien d’une ventilation correcteMaintien d’une ventilation correcte– Stabilité hémodynamique Stabilité hémodynamique

(PPC>70mmHg)(PPC>70mmHg)– Monitorage de la Pression Intra Monitorage de la Pression Intra

CrânienneCrânienne– Diminuer la pression veineuse Diminuer la pression veineuse

(position proclive)(position proclive)

III) Prise en charge III) Prise en charge ultérieure/ Traitement ultérieure/ Traitement définitifdéfinitif

Un obstacle: la Un obstacle: la hiérarchisationhiérarchisation

Fracture du rachis Rupture de rate

pneumothorax

Traumatisme crânien grave

Hémothorax drainé Fracture du

bassin

Pneumothorax compressif

Rupture de l’isthme aortique

+

+

+

+

Priorité

Rate

Pneumothorax

Bassin

?

Une fois les détresses Une fois les détresses vitales maîtrisées:vitales maîtrisées:Admission en Admission en réanimationréanimation

Admission en Admission en réanimationréanimation Installation +++Installation +++ Equipe prévenueEquipe prévenue Chambre préparée:Chambre préparée:

– Respirateur pré-régléRespirateur pré-réglé– Appareils de monitorage vérifiésAppareils de monitorage vérifiés– Aspiration vérifiéeAspiration vérifiée

Monitorage, branchementsMonitorage, branchements Réchauffage, poursuite de la Réchauffage, poursuite de la

réanimationréanimation

Prise en charge au Prise en charge au décoursdécours Mise en condition secondaireMise en condition secondaire

– Lutte contre l’hypothermieLutte contre l’hypothermie

– Vérifications/changements d’abords Vérifications/changements d’abords vasculairesvasculaires

– Nettoyage des plaiesNettoyage des plaies– Traitement antalgique poursuiviTraitement antalgique poursuivi– Antibiothérapie, SAT-VATAntibiothérapie, SAT-VAT

Soins de plaieSoins de plaie

Gestion de Gestion de l’environnement de l’environnement de réanimation:réanimation:

Prise en charge au Prise en charge au décoursdécours

Après un délai de 48hAprès un délai de 48h– Lésions surajoutéeLésions surajoutée– Infection: fractures ouvertes à Infection: fractures ouvertes à

opérer avant 8hopérer avant 8h– Maladie thrombo-embolique (EP, Maladie thrombo-embolique (EP,

Phlébite)Phlébite)– EscarresEscarres– Embolie graisseuses (fracture de Embolie graisseuses (fracture de

membre)membre)

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Ventilation:Ventilation:

– Surveillance et relevé des Surveillance et relevé des constantes et des réglagesconstantes et des réglages

– Signes de réveil: augmentation des Signes de réveil: augmentation des pressionspressions

– Obstructions des voies aériennes Obstructions des voies aériennes (bouchon muqueux)(bouchon muqueux)

– Diminutions des pressions (fuites)Diminutions des pressions (fuites)– Surveillance du bullage d’un drainSurveillance du bullage d’un drain

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Hémodynamique:Hémodynamique:

– Dispositifs de mesure de la PVCDispositifs de mesure de la PVC– Signes de réveil: hypertension, Signes de réveil: hypertension,

tachycardietachycardie– Hypotension + tachycardie = Hypotension + tachycardie =

hypovolémie (reprise de saignement)hypovolémie (reprise de saignement)– Bradycardie= toujours signe de Bradycardie= toujours signe de

gravité (hypoxie, engagement gravité (hypoxie, engagement cérébral) cérébral)

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Neurologique:Neurologique:

– Évaluation régulière Glasgow + Évaluation régulière Glasgow + pupillespupilles

– Surveillance de la PICSurveillance de la PIC– Difficulté de surveillance du patient Difficulté de surveillance du patient

sédatésédaté– Prévoir l’analgésie au réveil du Prévoir l’analgésie au réveil du

patientpatient

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation InfectieuxInfectieux

– Le polytraumatisé va s’infecterLe polytraumatisé va s’infecter– Portes d’entrées multiples: plaies, Portes d’entrées multiples: plaies,

chirurgie, intubation, cathéterschirurgie, intubation, cathéters– Sidération des défenses de l’organismeSidération des défenses de l’organisme– Prélèvements bactériologiques Prélèvements bactériologiques

systématiques: PBP, urines…systématiques: PBP, urines…– RESPECT DES REGLES D’ASEPSIERESPECT DES REGLES D’ASEPSIE– Surveillance+++ (aspirations trachéales Surveillance+++ (aspirations trachéales

température…)température…)

Infection en Infection en réanimationréanimation

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Manutention:Manutention:

– Manipulations difficilesManipulations difficiles– Lésions du rachis +++: Lésions du rachis +++: – Environnement contraignant: Environnement contraignant: – Surveillance pendant les soins++ Surveillance pendant les soins++

(collapsus, douleur): aggravation (collapsus, douleur): aggravation fréquente de l’état durant la toilette fréquente de l’état durant la toilette

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Troubles trophiques:Troubles trophiques:

– Lésions existantes + état du patient Lésions existantes + état du patient (dénutrition, obésité, immobilité, (dénutrition, obésité, immobilité, sédation +/- curares)sédation +/- curares)

– Surveillance des points d’appuisSurveillance des points d’appuis– Nursing répétéNursing répété– Dispositifs particuliersDispositifs particuliers

Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Autres:Autres:

– Lutte contre l’hypothermieLutte contre l’hypothermie– Surveillance des branchements, des Surveillance des branchements, des

débits de perfusion, réglages des débits de perfusion, réglages des pompespompes

– Lutte contre la douleurLutte contre la douleur– Soutien psychologiqueSoutien psychologique

Conclusion:Conclusion:

Polytraumatisé: plusieurs détresses Polytraumatisé: plusieurs détresses vitales s’additionnentvitales s’additionnent

Prise en charge initiale très rapide Prise en charge initiale très rapide pour corriger ces détresses vitalespour corriger ces détresses vitales

Par la suite, rôle fondamental de la Par la suite, rôle fondamental de la surveillance+++surveillance+++

Patients fragiles, suites complexes.Patients fragiles, suites complexes.

PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN.

Documents

Transcript of PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN.