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PRISE EN CHARGE

ANESTHESIQUE DU

POLYTRAUMATISE

Cours EIADES 2ème année 2014Dr E Hofliger

DEFINITIONS/GRAVITE« Polytraumatisé »

C’est un blessé grave ayant au moins deux lésions dont une

menace le pronostic vital

Traumatisme VIOLENT quelles que

soient les lésions apparentes

80 % accidents de la voie publique

Timing Décès

0/1 h 50%

1/24 h 30%

>24 h 20%Première cause décès chez les 15/35 ans

CHOC HEMORRAGIQUE 40 % mortalité

Prise en charge anesthésique du

polytraumatisé

•Physiopathologie du polytraumatisé

•« Damage control »

•Damage control en pratique

•Prise en charge hémodynamique

•Hypothermie

•Prise en charge des voies aériennes

•Quelle anesthésie ?

PHYSIOPATHOLOGIE DU POLYTRAUMATISME

TROIS APPAREILS ATTEINTS ENTRAINANT DES DETRESSES VITALES

Appareil

CIRCULATOIRE

Appareil

RESPIRATOIRE

Appareil

NEUROLOGIQUE


TROIS APPAREILS ATTEINDS ENTRAINANT DES DETRESSES VITALES

Intrication des dysfonctionnements organiques multiples

Perturbation de l’oxygénation tissulaire et cellulaire

INTERFERENCES LESIONELLES

•SOMMATION : Pronostic vital en jeu alors que lésions prises séparément n’ont pas les mêmes

conséquences

•MASQUAGE : « une lésion peut en cacher une autre »

•AMPLIFICATION : traumatisme thoracique responsable d’hypoxie qui a des effets délétères sur le

traumatisme crânien

AUTO AGGRAVATION

DAMAGE CONTROL

•« Damage control »: terme issu du jargon de l’US Navy

•Aptitude d’un navire fortement endommagé à finir

quand même sa mission

•« Ensemble des manœuvres immédiates à réaliser pour

maintenir la survie du patient «

•BUT restaurer la PHYSIOLOGIE plutôt que l’ANATOMIE NATO handbook war surgery

DAMAGE CONTROL

HISTORIQUE

•1908 : concept de contrôle de l’hemorragie par

« packing » (Pringle J et al)

•1939/45 : 2ème guerre mondiale

•1980: amélioration de la technique et

encouragement de la laparotomie écourtée

•1990 et 2001 conflits Irak et Afghanistan

Damage Control Resuscitation

PRINCIPES DAMAGE CONTROL

PRINCIPES DAMAGE CONTROL

QUAND DOIT ON DECIDER CE TYPE D’APPROCHE ?

DAMAGE CONTROL

•BUT éviter HYPOTHERMIE et ACIDOSE responsables de CIVD

•COMMENT ??

•Contrôle efficace du saignement

•Minimiser les temps de prise en charge

•Contrôle saignement pas obligatoirement parfait

•BUT restaurer la PHYSIOLOGIE plutôt que l’ANATOMIE

DAMAGE CONTROL EN PRATIQUE

COMMENT CA MARCHE SUR LE PLAN PRATIQUE ??

STADE 1 : CHIRURGIE

OBJECTIF CONTRÔLE HEMORRAGIE

• Laparotomie courte : incision xyphopubienne • Clampage aortique si désamorçage • Thoracotomie de sauvetage • Chirurgie extrémités : amputation/ligature arterielle• Fermeture rapide : laparostomie

TOUJOURS METTRE EN PLACE LE CELL SAVER


COMMENT CA MARCHE SUR LE PLAN PRATIQUE ??

STADE 2 : REANIMATION INTENSIVE

OBJECTIF CONTRÔLE ACIDOSE / HYPOTHERMIE /VOLEMIE


REANIMATION PREHOSPITALIERE

OBJECTIFS HEMODYNAMIQUES

TABLEAU DES PERTES SANGUINES CHEZ LE POLYTRUMATISE


RECOMMANDATIONS EUROPEENNES DE PRISE EN CHARGE DU CHOC

HEMORRAGIQUE / 2007

•CIBLE Pas

•Pas de TC : Pas 80 – 100 mmHg

•TC : Pas 120 mmHg

•HEMOGLOBINE 7 à 9 g/dl

•PLAQUETTES

•Pas de TC : >50 000 g/l

•TC : > 100 000 g/l

•FIBRINOGENE 1.5 à 2 g

•TP > 40 %

•TEMPERATURE > 35° C

•CALCEMIE > 0.9 mm/L


REMPLISSAGE PRECOCE

•Cristalloides +++

•Colloides se limiter à 15 ml/kg

•Hyper HES 250 ml en une fois

CATHECOLAMINES PRECOCES intérêt de la Noradrénaline

TRANSFUSION MASSIVE décision clinique +++

•Ratio 1CGR / 1 PFC

•Plaquettes 1CPA / 6 CGR

APPORT DE FIBRINOGENE

ANTIFIBRINOLYTIQUES Acide Tranexamique 1g sur 10 mn

CALCIUM 1 amp Chlorure Ca++ / 3 CGR

MONITORAGE REMPLISSAGE

ABORDS VASCULAIRES GROS 14 G

Gravité 100 ml/mn

Blood pump 200 ml/mn

Poche pression 300 ml/mn

Pompe à galet 600 ml/mn

HYPOTHERMIE

EXTREMEMENT DOMMAGEABLE

CERCLE VICIEUX

•Ralentit l’activité enzymatique de la cascade de la coagulation

•Réduit la synthèse des facteurs de coagulation

•Augmente la fibrinolyse

•Altère le nombre et la fonction des plaquettes

EN PRATIQUE RECHAUFFEMENT

•Externe

•Voies aériennes

•Produits sanguins

ACCES AUX VOIES AERIENNES

• Traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire CHARNIERE CERVICO THORACIQUE

• Toujours respecter axe tête / cou / tronc • IOT en alignement du rachis SANS traction

POURQUOI INTUBER VITE UN POLYTRAUMATISE ?

• Diminue le risque agitation • Permet titration de la sédation• Meilleur contrôle de la PAM• Diminue la consommation en O2• Protection voies aériennes

POLYTRAUMATISE IOT POTENTIELLEMENT DIFFICILE

POLYTRAUMATISE QUELLE ANESTHESIE ?

INTUBATION DOIT TOUJOURS ETRE SEQUENCE RAPIDE

• TOUJOURS estomac plein • SNG si possible • PREOXYGENATION : au mieux en AIDE INSPIRATOIRE

HYPNOTIQUE + SUXAMETHONIUM Manœuvre de Sellick NON OBLIGATOIRE

POLYTRAUMATISE QUELLE ANESTHESIE ?

HYPNOTIQUE ?

• Thiopental LA REFERENCE mais induit vasoplégie +++ • Ketamine LA MODERNITE surtout si instabilité hémodynamique• Hypnomidate alternative si instabilité hémodynamique

Action rapide / stabilité hémodynamique

ENTRETIEN ?

• Morphiniques • Gaz Halogénés : SEVOFLURANE

KETAMINE 1 à 3 mg/kg

EN CONCLUSION

OBJECTIF « DAMAGE CONTROL «

15 PREMIERES MINUTES

Monitorage

Voies aériennes

Voies veineuses

PA invasive

Bilan biologique

DAMAGE CONTROL

Prise en charge détresses vitales

Hémostase RAPIDE

Réanimation intensive

Limitation de la chirurgie

ARRETER TRIADE LETALE