HYPERTHERMIE MALIGNE PER-ANESTHESIQUE - … · 2015-04-20 · -Arrêt cardiaque peropératoire...

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HYPERTHERMIE MALIGNE HYPERTHERMIE MALIGNE PER PER - - ANESTHESIQUE ANESTHESIQUE Yves Meymat SAR 4 - Hôpital des Enfants

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  • HYPERTHERMIE MALIGNEHYPERTHERMIE MALIGNEPERPER--ANESTHESIQUEANESTHESIQUE

    Yves MeymatSAR 4 - Hpital des Enfants

  • Cas n1 : Cas n1 : Fille Fille -- gge de 6 mois e de 6 mois -- intervention pour cure de division palatine en 1991intervention pour cure de division palatine en 1991AntAntccdent de dent de torticolitorticoli congcongnitalnital

    Induction anesthInduction anesthsique sique inhalatoireinhalatoire par Halothane et Npar Halothane et N22OO

    Apparition pendant la phase dApparition pendant la phase dinduction :induction :-- tachycardietachycardie-- spasme des massspasme des massters puis hypertonie gters puis hypertonie gnnralisralise avec e avec opistotonosopistotonos-- main dmain daccoucheuraccoucheur

    Interruption de lInterruption de lanesthanesthsie sie amendement des signesamendement des signes

    Nouvelle tentative dNouvelle tentative dinduction avec monitorage de la tempinduction avec monitorage de la temprature : rature : rrapparition de la mme symptomatologie et montapparition de la mme symptomatologie et monte rapide e rapide 3838C C interruption dinterruption dfinitive de lfinitive de lanesthanesthsie.sie.Biologie : acidose mixte et CPK augmentBiologie : acidose mixte et CPK augmenteses

    Exploration des parents : pExploration des parents : pre HMS re HMS -- diagnostic ultdiagnostic ultrieur de Central rieur de Central CoreCoreDiseaseDisease

    Intervention rIntervention ralisalise quelques mois plus tard sous e quelques mois plus tard sous PropofolPropofol seulseul

  • Cas n2 : Cas n2 : Garon Garon -- g de 15 ans g de 15 ans -- frre de la prcdente frre de la prcdente -- Myopathie (Central Myopathie (Central CoreCore DiseaseDisease) ) -- non test mais considr comme HMS non test mais considr comme HMS -- intervention intervention pour arthrodse tendue du Rachis dans le cadre de sa myopathie pour arthrodse tendue du Rachis dans le cadre de sa myopathie en en 20072007 -- Eviction de tout halogn Eviction de tout halogn -- circuit circuit viergevierge

    Apparition au bout de 3 heures danesthsie dune tachycardie Apparition au bout de 3 heures danesthsie dune tachycardie progressivement croissante avec PetCO2 rapidement 100 progressivement croissante avec PetCO2 rapidement 100 mmHgmmHg et et temprature 39C sans hypertonie (patient curaris)temprature 39C sans hypertonie (patient curaris)Mise en route dun traitement par Mise en route dun traitement par DantrolneDantrolne et disparition et disparition progressive des signes en 1 heure progressive des signes en 1 heure -- poursuite de linterventionpoursuite de linterventionBiologie : acidose mixte modre et lvation des CPK non Biologie : acidose mixte modre et lvation des CPK non significative dans le contexte dune intervention rachidienne.significative dans le contexte dune intervention rachidienne.

    Diagnostic tiologique ?Diagnostic tiologique ?-- complication autre quHM ? complication autre quHM ? -- rsidus dhalogns non dtects ?rsidus dhalogns non dtects ?-- Stress ?Stress ?

  • Cas n3 :Cas n3 :Patient adulte ASA 1u Patient adulte ASA 1u -- Appendicectomie complique Appendicectomie complique entretien aprs entretien aprs 1heure dAG : 1heure dAG : IsofluraneIsoflurane//fentanylfentanyl

  • Gaz du sang et ionogrammeGaz du sang et ionogrammePH PH 6,826,82pCO2 pCO2 10,8 10,8 KpaKpaH2CO3H2CO3 12 12 MmoleMmoleK+ K+ 8,2 8,2 MmoleMmole

  • ObjectifsObjectifs

    IndispensablesIndispensables ConnaissancesConnaissances

    Suspecter la crise Suspecter la crise PRECOCEMENTPRECOCEMENT

    Mettre en route le traitement Mettre en route le traitement

    Confirmer le diagnostic et Confirmer le diagnostic et mettre en route lenqutemettre en route lenqute

    Reconnatre et anesthsier un Reconnatre et anesthsier un patient HMSpatient HMS

    Incidence Incidence

    Physiopathologie de la crise Physiopathologie de la crise et de ses consquenceset de ses consquences

    Principes gntiquesPrincipes gntiques

    Il sagit dune urgence vitale !Il sagit dune urgence vitale !

  • Un accident rare mais pas exceptionnelUn accident rare mais pas exceptionnel

    IncidenceIncidence 1/250 000 (forme fulminante)1/250 000 (forme fulminante) 1/62 000 (association avec 1/62 000 (association avec succinylcholinesuccinylcholine)) 1/85 000 (en labsence de 1/85 000 (en labsence de succinylcholinesuccinylcholine)) Pdiatrie : 1/60 000Pdiatrie : 1/60 000 Sujets HMS : 1/10 000Sujets HMS : 1/10 000 Anesthsiste avec 1 000 patients/an pendant 35 Anesthsiste avec 1 000 patients/an pendant 35

    ans : 4 sujets HMS et 1/6 avec vritable crise ans : 4 sujets HMS et 1/6 avec vritable crise dHMdHM

    NbreNbre de nouveaux cas en France : 20 de nouveaux cas en France : 20 -- 40 /an 40 /an (pour 8 000 000 actes dont 80% avec AG dont (pour 8 000 000 actes dont 80% avec AG dont 77% avec halogn)77% avec halogn)

  • Un accident rare mais pas exceptionnelUn accident rare mais pas exceptionnel

    GravitGravit

    Expressivit clinique de lordre de 35 50 %Expressivit clinique de lordre de 35 50 % Mortalit spontane : 80 Mortalit spontane : 80 -- 90 % (1960)90 % (1960) Actuellement < 5 % carActuellement < 5 % car Pronostic = Pronostic =

    PRECOCITE DU DIAGNOSTIC ET DU PRECOCITE DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENTTRAITEMENT

    Traitement spcifiqueTraitement spcifique DantrolneDantrolne

  • Physiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crise

    LHM est associe un trouble de lhomostasie LHM est associe un trouble de lhomostasie calcique dans la cellule musculaire.calcique dans la cellule musculaire.

    Les canaux calciques qui grent les mouvements de Ca Les canaux calciques qui grent les mouvements de Ca entre rticulum entre rticulum sarcoplasmiquesarcoplasmique et et myoplasmemyoplasmesouvrent de manire prcoce et prolonge en prsence souvrent de manire prcoce et prolonge en prsence dagent dclenchant.dagent dclenchant.

    Les canaux impliqus sont :Les canaux impliqus sont : Les rcepteurs la Les rcepteurs la ryanodineryanodine (RYR1) +++(RYR1) +++ Les rcepteurs aux Les rcepteurs aux dihydropyridinesdihydropyridines (DHPR) (DHPR)

  • Physiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crise

    Les agents dclenchants :Les agents dclenchants :

    Tous les agents halogns avec dlais variables suivant lagentTous les agents halogns avec dlais variables suivant lagentSvoSvo -- Des > Iso > HaloDes > Iso > Halo

    La La succinylcholinesuccinylcholine ne dclenche lHM quen association avec ne dclenche lHM quen association avec un halognun halogn

    aucun cas dcritaucun cas dcritlment aggravant de lHM induite par halognslment aggravant de lHM induite par halogns

    Le stress ?Le stress ?Descriptions de crises sans expositionDescriptions de crises sans expositionModle porcin = porcine stress syndrome (PSS) : Modle porcin = porcine stress syndrome (PSS) :

    mutation RYR1 gnrant une HM en cas mutation RYR1 gnrant une HM en cas dexposition aux halogns ou un stress intensedexposition aux halogns ou un stress intense

  • Physiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crise

    Llvation de Ca++ libre myoplasmique conduit une cascade biochimique de destruction de la cellule musculaire :

    tat de contracture (permanente) Emballement de lactivit mitochondriale et production de

    chaleur Augmentation de la consommation dO2 Augmentation de la production de CO2 (acidose respiratoire)

    En labsence de traitement

  • Physiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crise

    en labsence de traitement :en labsence de traitement :

    puisement du mtabolisme arobiepuisement du mtabolisme arobie Augmentation du mtabolisme anarobie (acidose mtabolique)Augmentation du mtabolisme anarobie (acidose mtabolique) ArrArrt des pompes membranaires consommatrices dt des pompes membranaires consommatrices dnergie nergie

    (CA++(CA++--ATPaseATPase ; NA+/K+; NA+/K+--ATPaseATPase)) RhabdomyolyseRhabdomyolyse aiguaigu avec hyperkaliavec hyperkalimie et troubles du rythme mie et troubles du rythme

    cardiaquecardiaque Dfaillance Dfaillance multiviscralemultiviscrale lvation des CPK et Myoglobine (2lvation des CPK et Myoglobine (2--12 heures aprs dbut de 12 heures aprs dbut de

    crise)crise) HM = maladie du muscle HM = maladie du muscle squlettiquesqulettique mais trouble de mais trouble de

    lhomostasie du Ca possible dans dautres tissus (cur, cerveaulhomostasie du Ca possible dans dautres tissus (cur, cerveau, , foie)foie)

  • Physiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crise

  • Une myopathie gntique assymptomatiqueUne myopathie gntique assymptomatique

    Il sagit dune myopathie Il sagit dune myopathie assymptomatiqueassymptomatique dans laquelle dans laquelle lexpression clinique est provoque par le contact avec un agentlexpression clinique est provoque par le contact avec un agentdclenchant, le plus souvent un gaz anesthsique halogn. dclenchant, le plus souvent un gaz anesthsique halogn.

    La transmission est autosomique dominante et implique le plus La transmission est autosomique dominante et implique le plus souvent une mutation sur le gne codant pour le canal calcique souvent une mutation sur le gne codant pour le canal calcique RYR de type 1, situ sur le chromosome 19. Lexpression est RYR de type 1, situ sur le chromosome 19. Lexpression est essentiellement sur le muscle squelettique mais aussi sur le essentiellement sur le muscle squelettique mais aussi sur le lymphocyte.lymphocyte.

    Il existe une grande htrognit gntique : 30 mutations du Il existe une grande htrognit gntique : 30 mutations du RYR1 identifies et 1 mutation sur le gne CACNA1S (rcepteur RYR1 identifies et 1 mutation sur le gne CACNA1S (rcepteur aux DHPR)aux DHPR)

    Grande variabilit cliniqueGrande variabilit cliniqueDifficults du dpistage clinique et gntiqueDifficults du dpistage clinique et gntique

  • Une myopathie gntique assymptomatiqueUne myopathie gntique assymptomatique

    La sensibilit HM est associe un type de myopathie (Central La sensibilit HM est associe un type de myopathie (Central CoreCoreDiseaseDisease CCD)CCD)

    -- Le CCD est une myopathie congnitale de transmission Le CCD est une myopathie congnitale de transmission autosomique dominante avec atteinte des muscles proximaux et autosomique dominante avec atteinte des muscles proximaux et images de images de corescores au centre des fibres au centre des fibres

    -- Le CCD est associ des mutations du gne RYR1Le CCD est associ des mutations du gne RYR1

    Pathologies apparentes :Pathologies apparentes : Syndrome Malin des Neuroleptiques :Syndrome Malin des Neuroleptiques :

    Le SMN est induit par laction toxique directe des Le SMN est induit par laction toxique directe des neuroleptiques sur la fibre musculaire aggrav neuroleptiques sur la fibre musculaire aggrav par blocage dopaminergique et par blocage dopaminergique et dysrgulationdysrgulationhypothalamique.hypothalamique.

    Dure suprieureDure suprieureTests HM ngatifsTests HM ngatifsPas de caractre familialPas de caractre familialSi SMN : pas de risque vis vis de lHMSi SMN : pas de risque vis vis de lHM

  • Une myopathie gntique assymptomatique

    Pathologies apparente :Pathologies apparente :

    Coup de chaleur deffort (CCE)Coup de chaleur deffort (CCE)Exercice intense entraExercice intense entranant hyperthermie 40C, Coma, nant hyperthermie 40C, Coma,

    rhabdomyolyserhabdomyolyse et collapsus. et collapsus. Pas de relation prouve mais Pas de relation prouve mais des tests HM + chez des CCE.des tests HM + chez des CCE.Test proposer si antcdent de CCETest proposer si antcdent de CCE

    Maladies musculaires et risque dHMMaladies musculaires et risque dHMIl nexiste aucune parent gntique entre dystrophies Il nexiste aucune parent gntique entre dystrophies

    musculaires (Duchenne, Becker) et HM et CCD. Ces musculaires (Duchenne, Becker) et HM et CCD. Ces myopathies atteignent le muscle stri, cardiaque et mmyopathies atteignent le muscle stri, cardiaque et mme me lisse et sont lilisse et sont lies es llX.X.

    La fragilitLa fragilit de la membrane musculaire, les remaniements de de la membrane musculaire, les remaniements de structure font courir le risque de structure font courir le risque de rhabdomyolyserhabdomyolyse avec avec hyperkalihyperkalimie en cas dmie en cas dutilisation des halogutilisation des halognns ou de la s ou de la succinycholinesuccinycholine

  • Diagnostic de la crise dHM

    Llvation de la temprature Llvation de la temprature 1C toutes les 5 et jusqu 43 1C toutes les 5 et jusqu 43 -- 44C dans les formes 44C dans les formes

    fulminantesfulminantes Signe tardif !!!Signe tardif !!!

    Spasme des massters Spasme des massters Contracture permanente contrariant lintubationContracture permanente contrariant lintubation 50 % des spasmes = HMS50 % des spasmes = HMS

    TachycardieTachycardie Rigidit musculaire localiseRigidit musculaire localise Acidose respiratoire (PetCOAcidose respiratoire (PetCO22 > 55 > 55 mmHgmmHg enen VC)VC)

    Signes prcocesSignes prcoces

  • Diagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHM

    LLHyperthermieHyperthermie Les sueursLes sueurs La contracture gnraliseLa contracture gnralise Les troubles du rythme et de la conductionLes troubles du rythme et de la conduction La La dsaturationdsaturation Le collapsus cardiovasculaireLe collapsus cardiovasculaire Larrt cardiaque Linsuffisance rnale aigu Les dfaillances multiviscrales

    Signes tardifsSignes tardifs

  • Diagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHM

    Les signes biologiques

    Acidose respiratoire puis mtabolique ralisant une acidose mixteHyperkalimiePuis signes de rhabdomyolyse

    - lvation des CPK (x 100)- myoglobinmie- myoglobinurie

    Puis signes de dfaillance polyviscrales- cytolyse hpatique- insuffisance rnale oligo-anurique- troubles de lhmostase (CIVD)

  • Diagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHM

    Les formes cliniquesLes formes cliniques

    -- Forme typique fulminante (en quelques minutes) Forme typique fulminante (en quelques minutes) -- rare (6% des rare (6% des crises) mais le + souvent ltalcrises) mais le + souvent ltal

    -- Formes dveloppement + lentFormes dveloppement + lent

    -- Formes incompltes : Formes incompltes : -- Syndrome Syndrome hypermtaboliquehypermtabolique sans signes datteinte sans signes datteinte

    musculairesmusculaires-- HyHypercapnie isolpercapnie isole ou masque ou masqu par lpar lhyperventilationhyperventilation-- RhabdomyolyseRhabdomyolyse postoppostopratoire inexpliquratoire inexpliquee-- Spasme des massSpasme des massters isolters isol-- Forme rForme rcurrente avec remontcurrente avec remonte des CPKe des CPK

  • Diagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHM

    Les diagnostics diffrentiels

    Mais tout doute doit faire traiter !

    - Hypercapnie dorigine ventilatoire, ou par rsorption massive en coelioscopie, ou par rveil peropratoire

    - Spasme des massters sous succinylcholine- Rchauffement excessif- Augmentation importantes des CPK (interventions chirurgicales

    majeures, succinylcholine)- Septis peropratoire

    2 tableaux cliniques ne sont plus considrs comme vocateurs dHM

    - Fivre postopratoire- Arrt cardiaque peropratoire (Succinylcholine et myopathie

    dystrophique sans lien avec lHM)

  • Principes du traitement spcifiquePrincipes du traitement spcifique

    MMme si le diagnostic est incertain, lme si le diagnostic est incertain, lexpression clinique expression clinique tant trtant trs s variable, le traitement spvariable, le traitement spcifique ne souffre aucun retardcifique ne souffre aucun retard

    DantrolneDantrolne (DANTRIUM(DANTRIUM))Utilisation depuis 1982 dans lHMUtilisation depuis 1982 dans lHMCompos Compos hydantohydantoqueque utilisutilis en neurologie pour traiter la spasticiten neurologie pour traiter la spasticitmusculaire musculaire -- actuellement seule indication IV pour lactuellement seule indication IV pour lHMHM

    Fixation sur le rcepteur RYR1 et inhibition du Fixation sur le rcepteur RYR1 et inhibition du relargagerelargage de Cade Ca++ ++ partir du rticulum partir du rticulum sarcoplasmiquesarcoplasmique

    T1/2T1/2 de 12 heures aprde 12 heures aprs s bolusbolus IV (mIV (mtabolisme htabolisme hpatique et patique et limination rlimination rnale)nale)

    Efficace si utilis prcocementEfficace si utilis prcocement Inefficace au stade tardifInefficace au stade tardif

  • Confirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHM

    Tests de contracture in vitro = seuls tests valids pour le Tests de contracture in vitro = seuls tests valids pour le diagnostic de sensibilit lHMdiagnostic de sensibilit lHM

    Biopsie musculaire frache (test extemporan) au niveau du vasteBiopsie musculaire frache (test extemporan) au niveau du vaste int. int. ou ext. cuisse sous ALR sans infiltrationou ext. cuisse sous ALR sans infiltration

    Test cafine Test cafine -- halothane (exposition des [C] croissantes) : chaque halothane (exposition des [C] croissantes) : chaque test x 2 test x 2 4 fragments4 fragments

    Biopsie impossible chez lenfant < 30 kg et < 12 ans Biopsie impossible chez lenfant < 30 kg et < 12 ans test des parentstest des parents Classement :Classement :

    HMS : au moins 1 test + cafine et halothaneHMS : au moins 1 test + cafine et halothane HMN : aucune rponses sur les divers fragmentsHMN : aucune rponses sur les divers fragments HME (quivoque) : seul un test halothane (HME (quivoque) : seul un test halothane (HMEhHMEh) ou cafine () ou cafine (HMEcHMEc) est ) est

    positif positif -- considr comme HMSconsidr comme HMS

    Centres spcialiss : Centres spcialiss : Lille, Marseille, Paris Robert Debr, GrenobleLille, Marseille, Paris Robert Debr, Grenoble

  • Confirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHM

    Tests de contracture in vitroTests de contracture in vitroA qui proposer les tests ?A qui proposer les tests ?-- Ne pas proposer lviction des dclencheurs par dfautNe pas proposer lviction des dclencheurs par dfaut-- Indications des tests:Indications des tests:

    antcdent personnel ou familiaux dHM ou de crise vocatriceantcdent personnel ou familiaux dHM ou de crise vocatriceparents de parents de probantprobant < 30 kg ou 12 ans : la ngativit nlimine < 30 kg ou 12 ans : la ngativit nlimine pas une no mutation chez lenfantpas une no mutation chez lenfantlvation chronique des CPK non expliquelvation chronique des CPK non expliquehyperthermie deffort ou coup de chaleurhyperthermie deffort ou coup de chaleurmyopathie myopathie central central corecore

    Tests gntiquesTests gntiquesDNA test (lymphocytes) DNA test (lymphocytes) -- test de mutationtest de mutation

  • Confirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHM

    Patient susceptible dHMPatient susceptible dHM

    ProbantProbantParent suspect non testParent suspect non test

    membre dune famille HMSmembre dune famille HMSsans mutation causale identifiesans mutation causale identifie

    Membre dune famille HM avec mutationMembre dune famille HM avec mutationcausale identifiecausale identifie

    Recherche de mutation HM surRecherche de mutation HM surDNA lymphocytaireDNA lymphocytaire

    Test de contracture Test de contracture sur biopsiesur biopsie

    HMNHMN HMSHMS

    Test ngatifTest ngatif

    Mutation absenteMutation absente

    Mutation prsenteMutation prsente

    Test positifTest positif

    HYPERTHERMIE MALIGNEPER-ANESTHESIQUECas n1 : Fille - ge de 6 mois - intervention pour cure de division palatine en 1991Antcdent de torticoli congnitalInCas n2 : Garon - g de 15 ans - frre de la prcdente - Myopathie (Central Core Disease) - non test mais considr commeCas n3 :Patient adulte ASA 1u - Appendicectomie complique entretien aprs 1heure dAG : Isoflurane/fentanylObjectifsPhysiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crisePhysiopathologie de la crisePhysiopathologie de la criseUne myopathie gntique assymptomatiqueUne myopathie gntique assymptomatiqueUne myopathie gntique assymptomatiqueDiagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHMDiagnostic de la crise dHMPrincipes du traitement spcifiqueConfirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHMConfirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHMConfirmation du diagnostic : diagnostic de la sensibilit vis vis de lHM