SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINI ...
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RAVONIARIVELO Lalao Véronique SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINI LAPAROTOMIES SOUS ANESTHESIE LOCALE AU CSR SAKALALINA Mémoire de Diplôme Universitaire en Anesthésie Réanimation
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RAVONIARIVELO Lalao Véronique
SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINI
LAPAROTOMIES SOUS ANESTHESIE LOCALE
AU CSR SAKALALINA
Mémoire de Diplôme Universitaire en Anesthésie Réanimation
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2009 N° 85
SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINI
LAPAROTOMIES SOUS ANESTHESIE LOCALE
AU CSR SAKALALINA
MEMOIRE
Présenté et soutenu le 30 Juin 2009
A Antananarivo
Par
Le Docteur RAVONIARIVELO Lalao Véronique
Née le 23 Janvier 1973 à Antananarivo
Pour l’obtention de
DIPLOME UNIVERSITAIRE (DU) EN ANESTHESIE REANIMATION
MEMBRE DE JURY
Président : Professeur RANDRIAMIARANA Joël
Juges : -Professeur FIDISON Augustin
-Professeur RABARIOELINA Lala
DEDICACES
A MON MARI, A MES TROIS PETITES FILLES, A MES PAREN TS :
Pour vos sacrifices, vos conseils, vos prières, votre affection chaleureuse.
Que ce mémoire soit un témoignage de ma très vive affection et de ma profonde
reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT ,
Monsieur le Docteur RANDRIAMIARANA Joël,
Professeur titulaire d’Enseignement Supérieure et de recherche en anesthésie Réanimation
à la faculté d’Antananarivo.
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de ce mémoire et de nous avoir si
bien formés dans cette quatrième promotion de Diplôme Universitaire d’Anesthésie
Réanimation.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre admiration et l’assurance de notre
considération.
A NOS MAITRES JUGES
Monsieur le Docteur FIDISON Augustin.
Professeur émérite en Anesthésie Réanimation à la faculté de Médecine
d’Antananarivo
Monsieur Le Docteur RABARIOELINA Lala
Professeur émérites en chirurgie réparatrices à la faculté de Médecine d’Antananarivo.
Ancien Directeur du CHUA/HJRA Antananarivo.
Vous nous avez montré beaucoup de bienveillances et de sympathies en acceptant
avec spontanéité, de siéger à notre jury, malgré vos multiples responsabilités. Veuillez
trouvez ici, l’expression de notre profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,
A TOUS LES PROFESSEURS DE LA FACULTE ET NOS MAITRES DES
HOPITAUX
AU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA FACUL TE
D’ANTANANARIVO
A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE C E TRAVAIL
Que ce modeste travail soit le témoignage de toute notre gratitude.
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ……………………………………………….............................. 1
PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
A- Les mini laparotomies ................................................................................................2
B - Les anesthésiques locaux ...........................................................................................2
1-Critère de choix d’un anesthésique local..........................................................................2
2-Caractéristique des anesthésiques locaux pour Infiltration ......................................2
3-Lidocaine .........................................................................................................................3
a- Formule chimique ........................................................................................................3
b-Présentation ..................................................................................................................3
c-Indications ....................................................................................................................4
d-Posologie…………………………………………………………………………………….
e-Contre indications ..........................................................................................................5
f- Interaction médicamenteuse..........................................................................................5
g-Pharmacocinétique .....................................................................................................6
h-Pharmacodynamie .......................................................................................................6
4-Adjuvants ........................................................................................................................9
C-Infiltration pariétale ....................................................................................................9
-Technique ..............................................................................................................9
-Règle de sécurité, position du malade .........................................................................9
-Repère, point de ponction, bouton dermique .......................................................... 10
-Infiltration sous cutanée ............................................................................................ 10
-Infiltration profonde ................................................................................................ 11
-Infiltration pariétale post opératoire .......................................................................... 14
D- Consultation pré-anesthésique ..................................................................................... 15
Guide de prescription de bilan pré opératoire d’une anesthésie générale ...................... 16
American Society of Anesthesiologist ............................................................................ 17
E-Surveillance per opératoire………………………………………………………………… 17
F-Surveillance post opératoire : -En général .............................................................. 18
-Douleur post opératoire .......................................... 18
-Echelle d’évaluation verbale de la douleur…….. 19
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CONTEXTE
Recrutement des malades……………………………………………………………………...21
METHODOLOGIE
Critères d’inclusion ......................................................................................................... 22
Critères d’exclusion ........................................................................................................ 22
Protocole péri opératoire ................................................................................................. 24
Paramètres à étudier ...................................................................................................... 24
RESULTATS............................................................................................................... 25
DISCUSSIONS .......................................................................................................... 31
I-FREQUENCE et INCIDENCE ......................................................................................... 31
1-fréquence ...................................................................................................................... 31
2-Age ................................................................................................................................ 31
II-SURVEILLANCE .................................................................................................... 32
1-Classe ASA ................................................................................................................... 32
2-Anesthésique locale utilisée........................................................................................... 32
3-Dose totale d’anesthésique locale utilisée ..................................................................... 32
4-Dose totale par rapport à la durée de l’intervention ........................................................ 32
5-Les antécédents ............................................................................................................ 33
6-Bilan pré opératoire ....................................................................................................... 33
7-Prémédication ................................................................................................................ 33
8-Hypno sédation………………………………………………………………………………. 33
Technique d’hypno sédation .......................................................................................... 34
9-Douleur per opératoire ................................................................................................. 34
10-Antibioprophylaxie…………………………………………………………………………..35
III-AVANTAGES
1-Complications .................................................................................................. 36
2-Reprise alimentaire .......................................................................................... 36
3-Durée de séjour post opératoire ....................................................................... 37
4-Satisfaction psychologique ............................................................................... 37
5-Coût ................................................................................................................. 37
Différence de dépense entre Anesthésie locale-Rachianesthésie-Anesthésie générale ... 38
SUGGESTIONS ............................................................................................................ 38
CONCLUSION .............................................................................................................. 39
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Formule chimique de la lidocaïne
Figure 2 : Relation entre concentration plasmatique de la lidocaïne et les signes de toxicité
Figure 3 : Coupe de la peau
Figure 4 : Création d’un bouton dermique
Figure 5 : Infiltration sous cutanée
Figure 6 : Infiltration dermique profonde
Figure 7 : Infiltration pariétale post opératoire
Figure 8 : guide de bilan pré opératoire d’une anesthésie générale
Figure 9 : Réglette de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA)
LISTE DES TABLEAUX :
Tableau 1 : Critères de choix d’une anesthésie locale
Tableau 2 : Caractéristiques des anesthésiques locaux pour infiltration locale
Tableau 3 : Posologie de la lidocaïne
Tableau 4 : Répartition selon l’âge
Tableau 5 : Répartition selon le type d’intervention
Tableau 6: American Society of Anesthesiologist (ASA)
Tableau 7 : Anesthésique locale utilisée
Tableau 8 : Dose totale d’anesthésie locale utilisée
Tableau 9 : Dose totale par rapport à la durée de l’intervention
Tableau 10 : Antécédents
Tableau 11 : Bilan pré opératoire
Tableau 12 : Evaluation de la douleur per opératoire (EVS)
Tableau 13 : Hypno sédation
Tableau 14 : Prémédication
Tableau 15 : Antibioprophylaxie
Tableau 16 : Reprise alimentaire enterale
Tableau 17 : Séjours hospitalière
Tableau 18 : Complications post opératoire précoce
Tableau 19 : Coût anesthésique
Tableau 20 : Satisfaction des malades
Tableau 21 : Différence de dépense entre anesthésie générale /anesthésie loco
régionale/anesthésie locale
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
� A : Adrénaline
� AMM : Autorisation de mise au marché
� Ar :Ariary
� ASA : American society of Aanesthesiologist
� ATC : Antecedents
� Atr : Atropine
� CHDII : Centre Hospitalier de District niveau II
� CPA : Consultation pré anesthésique
� CSR : Centre de santé Rurale
� D5 : niveau:5è vertèbre dorsal
� Diaz : Diazépam
� EVA : échelle verbale analogique
� EVS : échelle verbale simple
� F : fentanyl
� FID : Fosse iliaque Droite
� FIDES : Fidélité pour le Développement Social
� H : heure
� HI-HISD : Hernie inguinale/hernie inguino-scrotale droite
� HTA : Hypertension artérielle
� IC : insuffisance cardiaque
� IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase
� IMC : indice de masse corporelle
� Kg : kilogramme
� mg : milligramme
� ml : millilitre
� mn : minute
� µg : microgramme
� NA : non adrénaliné
� NFS : Numération de la formule sanguine
� NPO : Ni Per Os
� ORL : Oto Rhino Laryngologie
� P : Propofol
� TA : Tension Artérielle
� TC : Temps de coagulation
� TS : Temps de saignement
� VPA : Visite pré anesthésique
� % : pourcent
� < : inferieur
� > : supérieur
1
INTRODUCTION (1) (2) (3)
C’est le chirurgien militaire Claudius Amyan qui effectua avec succès en 1735 la
première appendicectomie, elle eut lieu sans anesthésie et l’opération fut, selon le
chirurgien : « aussi douloureuse pour le malade que laborieuse pour lui ».En fait, c’est en
opérant une hernie qu’il avait découvert un appendice perforé. Le patient est guéri
miraculeusement.
Il est possible de réaliser sous anesthésie locale des mini laparotomies pour la
ligature tubaire, la biopsie, la cure d’ hernie externe simple, l’ablation d’une tumeur
superficielle, l’orchidopexie, l’appendicectomie, l’hydrocèle, la cholécystectomie, les
stomies digestives…
Des auteurs Africains estiment que les différents types d’anesthésie représentent bien
un choix préférentiel économique et technique dans leur condition chirurgicale.
Des recherches anesthésiques ont été faites pour améliorer le confort du malade
pendant l’intervention.
Les objectifs de notre étude sont de:
-connaître la fréquence et les indications des mini laparotomies sous anesthésie locale
au C S R de Sakalalina
-discuter les modalités de surveillance anesthésique.
-montrer les avantages de l’anesthésie locale par rapport à l’anesthésie locorégionale
et anesthésie générale.
2
PREMIERE PARTIE
RAPPELS THEORIQUES
A-LES MINILAPAROTOMIES (2)
Elles consistent à faire une petite incision abdominale de 6 à10 cm. Elle peut se faire
sous anesthésie locale .On distingue deux types de mini laparotomies :
-Les mini laparotomies intra péritonéales comme les : hernies simples (hernie
inguinale externe, hernie ombilicale), ligature et section des trompes, cholécystectomie,
appendicite simple typique, stomies digestives …
-Les mini laparotomies extra péritonéales comme les tumeurs superficielles,
orchydopéxie, hydrocèle vaginale….
B-LES ANESTHESIQUES LOCAUX
1-Tableau 1 : critères de choix d’un anesthésique local (4) :
Puissance Latence Durée d’action Toxicité potentielle
Lidocaïne
intermédiaire
courte
intermédiaire
faible
Mépivacaïne intermédiaire courte intermédiaire intermédiaire
Bupivacaine forte longue longue forte
Ropivacaïne forte intermédiaire longue intermédiaire
Les caractéristiques des principaux anesthésiques locaux utilisables en infiltration
locale sont rapportées dans le tableau 2. Les doses maximales recommandées sont celles
données pour l’AMM. Il faut préférer les concentrations les plus basses (Lidocaine 0.5% -
1%) pour disposer de plus grand volume. Quelle que soit la concentration utilisée (0,5%-
1%-2%) la dose maximale est toujours à respecter.
3
2-Tableau 2 : Caractéristiques des anesthésiques locaux pour infiltration (4)
Anesthésiques Locaux Dose max (mg) Délai d’action (mn) Durée d’action (mn)
Prilocaïne 0,5-1% 600 5à10 60-120
Lidocaïne 0,5-1% 300 (500 ad) 5-10 60-120
Mépivacaïne 0,5-1% 400 5-10 80-180
Bupivacaine 0,25-0,5% 175(225 ad) 10-20 120-240
Ropivacaïne 0,2-0,5 % 250 15-20 150-180
3-LIDOCAINE (5) (6) (7) (8)
a)-Figure 1 : formule chimique :
CH3
C2H5
NHCOCH2N
C2H5
CH3
b)- Présentation :
- Formes injectables :
• flacon de 2à ml de 0,5%-1%-2% (5mg/ml-10mg/ml-20mg/ml)
La forme adrénaline est à 1/100000ème
• Ampoule de 5ml : solution à 1%
Ampoule de 2ml : pour rachi anesthésie (lidocaïne 0,1Og ; glucose : 0,15g)
- Formes non injectables :
o Flacons de 24 ml de solution à 5%( 50mg/ml)
o Flacons de 24 ml de solution à 5% naphtazoline
o Tube de 15 ml de gel à 2%( 20 mg/ml)
o Nébulisateur de solution à 5% (8mg/ pulvérisation)
4
c)- Indications :
� .Anesthésie locale par infiltration.
� .Anesthésie locorégionale : caudale, péridurale, plexique, tronculaire,
locorégionale, intraveineuse, rachianesthésie.
� .Anesthésie de contact : il existe plusieurs préparations, solution visqueuses
2% ou nébulisateur (5-10%) destinés à l’anesthésie de la peau ou des muqueuses. Un risque
de surdosage existe lors de l’absorption est importante et rapide. On utilise en :
bronchoscopie, odontologie (5%), ORL (5% naphtazoline), urologie (gel), anesthésie locale
avant intubation.
� Prévention des poussées hypertensives lors de l’intubation.
� Syndrome douloureux (pancréatite)
� Thérapeutique anti-arythmique
d)- Posologie :
Tableau 3 : Dose maximale de la lidocaïne
Dose unique maximale Avec adrénaline Sans adrénaline
Adulte 500mg 300mg
Enfant 7mg/kg 5mg/kg
Solution non injectable : volume maximum=4 ml
5
e)- Contre indications :
� Allergie aux anesthésiques locaux
� Porphyrie
� Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire non appareillés.
� Epileptique non équilibré.
� Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne (contre
indication relative)
� Zones infectées ou inflammatoires.
� Forme adrénalinée : traitement IMAO, antidépresseur tricyclique,
hyperthyroïdie, anesthésie en bague des extrémités (doigt, verge), voie IV.
� Utilisation de la solution à 5% ou plus en ORL avant trois ans.
f)-Interactions médicamenteuses :
� L’adrénaline augmente la durée d’action, diminue la toxicité ;
� Diminution de la durée d’action et de la toxicité de la Xylocaïne avec les
barbituriques, benzodiazépine et la chlorpromazine.
� Augmentation de la durée d’action et de la toxicité de la Xylocaïne avec les
IMAO, potentialisation de la dépression respiratoire et cardiaque avec les anesthésiques
généraux.
� Potentialisation de l’effet sur la conduction par l’anti arythmique.
� Potentialisation des curares.
� Antagonistes des effets anesthésiques locaux par les sulfamides à forte dose.
� Diminution de l’activité chez les éthyliques chroniques.
6
g)- Pharmacocinétique :
� Elle dépend de la voie d’administration.
� demi-vie d’élimination : 2 heures
� Volume de distribution : 1,3 l/kg.
� Liaison protéique : 65%, fraction libre plus importante chez le nourrisson.
� Passage de la barrière foeto-placentaire.
� Métabolisme : hépatique (oxydation par cytochrome p-450 en métabolites
actifs et toxiques)
� Elimination urinaire essentiellement sous forme libre et conjuguée.
� Existence d’un cycle entero-hépatique pour une faible part.
� Résorption par voie locorégionale : augmente avec la vascularisation,
diminue avec la richesse en graisse.
� enfant : absorption très rapide en cas d’anesthésie topique des voies
aériennes et par voie inter costale.
h)- Pharmacodynamie:
o Activité anesthésique locale :
Touche dans l’ordre chronologique les fibres neuro-végétatives, sensitives (thermo
algique, proprioceptive, épi critique), puis motrices.
o Système nerveux central :
• à dose faible (concentration plasmatique < 4 mg/ml) : analgésie, action anti-
convulsivante.
• à dose moyenne (concentration plasmatique > 8 mg/ml) : confusion, délire,
céphalée, logorrhée, hyper réflectivité, tremblement, convulsion.
• à dose élevée : arrêt respiratoire, coma.
7
o Cardio-vasculaire :
• à dose faible : vasoconstriction faible, pression artérielle et débit cardiaque
inchangés ou augmentes, augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de
l’excitabilité ventriculaire,
• à dose élevée : effet stabilisant de membrane, vasodilatation périphérique,
diminution de la pression artérielle, du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque.
Trouble de la conduction, trouble du rythme (extrasystoles, tachycardie, et fibrillation
ventriculaire), effets indirects (péridurale ou rachianesthésie), si le niveau d’anesthésie est
supérieur à D5 : diminution du débit cardiaque et de la pression artérielle, vasodilatation
périphérique par bloc sympathique.
o Pulmonaire :
• à dose faible : stimulation (tachypnée, augmentation du volume courant).
• à dose élevée : dépression respiratoire,
• administration locale : broncho dilatation.
o divers : hypotonie musculaire, action spasmolytique.
8
Effets systémiques de la lidocaïne
Figure 2 : Relation entre les concentrations plasmatiques de la
lidocaïne et les signes de toxicités (9)
Les réactions générales aux anesthésiques locaux intéressent essentiellement le
système nerveux et l’appareil cardio-vasculaire. Le premier est le plus sensible et les
concentrations neurotoxiques sont habituellement inferieures à la concentration
cardiotoxique. .
9
4- ADJUVANT (6,10) :
L’adrénaline (1/200000) ralentit la vitesse de résorption des anesthésie locaux,
diminue leur pic sérique, intensifie et prolonge l’anesthésie, elle s’oppose à la
vasodilatation induite par les anesthésie locaux, ceux-ci ont des actions divergentes sur les
muscles lisses vasculaires, vasoconstricteur dose dépendante pour les faibles
concentrations, vasodilatation pour les concentrations plus élevées (injection sous-cutanée).
L’intensité de la vasodilatation varie selon l’anesthésique local. Les plus vasodilatateurs
sont par ordre décroissante : Lidocaine – Mépivacaïne- Bupivacaïne – Ropivacaïne. Il est
inutile d’adjoindre de l’adrénaline à la Ropivacaïne .La Clonidine n’a pas d’action
démontrée.
C-INFILTRATIONS PARIETALES (4,7)
TECHNIQUE :
Règle de sécurité
Une anesthésie locale autre que pour une simple ponction doit se mettre dans les
condition habituelles de l’ anesthésie ( voies veineuse ,matériel de réanimation …) test d’
aspiration préalable à toute injection d’ anesthésie locale , répétition du test d’ aspiration en
cours de l’ injection ,interruption de l’ injection à la moindre anomalie réelle ou supposé.
Position de malade
Décubitus dorsal (habituellement), en fait toute position donnant libre accès au site
d’injection.
10
Repère anatomique (4) (7)
-Ligne d’incision
-Plans tégumentaires successifs : cutané, sous-cutané, musculaire (Fig. 3)
Point de ponction :
1-Milieu de la zone d’incision ou des berges de la plaie.
2-Centre de la zone à infiltrer en éventail.
Bouton dermique (Fig. 4)
Après asepsie cutanée, l’aiguille intradermique (25G, 16mm) est introduite dans le
derme, presque parallèle à la peau, biseau vers le haut. Des que le biseau a disparu, on
débute l’injection de 0,5ml de la solution (non adrénaline), pour former une boursouflure
dans la peau et donner à l’épiderme un aspect de peau d’orange.
Infiltration sous cutanée (Fig. 5)
Sur un bouton dermique l’aiguille (25G, 40mm) est introduite puis dirigée dans le
tissu cellulaire sous cutanée, parallèlement à la peau, suivant l’axe de l’infiltration
souhaitée. On injecte alors 1ml d’anesthésie tous les 1cm environ, après palpation à travers
la peau, pour s’assurer que la pointe de l’aiguille est libre dans le tissu sous cutané et non
pas fichée dans le derme. Les injections peuvent aussi se faire lors du retrait de l’aiguille, ce
qui facilite le contrôle du biseau.
11
Infiltration profonde (Fig. 6)
A partir du bouton dermique, on introduit l’aiguille (25G, 40mm) en profondeur, puis
on injecte 1ml d’anesthésie locale tous les 1cm jusqu’à la profondeur désirée (avec teste
d’aspiration avant chaque injection). L’infiltration d’une tranche de tissu consiste à injecter
toutes les couches : infiltration perpendiculaire à la peau d’abord, puis, infiltration oblique,
pour finir presque parallèlement dans le tissu sous cutané.
L’operateur infiltre ensuite le plan musculaire jusqu’ à ce qu’il trouve encore une
résistance, quand il perçoit une perte de résistance, il tombe dans le péritoine et il arrête
l’infiltration.
Injecter des solutions de LIDOCAINE sous le péritoine, faire une infiltration sur le
méso appendice car le péritoine est sensible à la douleur.
12
INFILTRATION PARIETALE(4) (7)
Figure 3 : coupe de la peau
Figure 4 : création d’un bouton dermique
13
Figure 5 : infiltration sous-cutanée
Figure 6 : infiltration dermique profonde
14
Figure 7 : infiltration pariétale post opératoire
15
D- Consultation pré anesthésique (4)
La visite pré- anesthésique a essentiellement pour but d’améliorer la sécurité
anesthésique puisqu’ elle permet d’une part l’évaluation du malade et donc le choix de la
technique anesthésique ainsi des thérapeutiques les plus adaptées, et d’autre part
l’information du malade sur les risques anesthésiques.
L’objectif est de connaitre les antécédents et l’histoire clinique du malade ainsi que
la nature de l’acte chirurgical, il permet :
� Une évaluation du risque lié au terrain et à la chirurgie.
� Une éventuelle adaptation du traitement pré opératoire ou une préparation du
malade à l’intervention.
� Un choix raisonné de la technique anesthésique.
Cette connaissance du dossier médical et paramédical permet également de prescrire
au mieux les examens complémentaires nécessaires, en évitant les répétitions coûteuses,
voire dangereuses, ainsi que le recours abusif aux spécialistes en abusant les questions
posées.
-examen clinique :
� Pouls, T A, Taille, Poids.
� Conjonctives.
� Examens : cardio-vasculaire, pulmonaire, neurologique, des viscères abdominaux.
� Ouverture buccale, diamètre mento-thyroïdien, prothèse, mallampati …
- examens para cliniques :
La prescription du bilan préopératoire doit clôturer l’examen pré anesthésique.
Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n’impose la pratique systématique
d’examens complémentaires. Seuls ceux motivés par les donnés de l’interrogatoire, de
l’examen clinique, de l’acte et de l’anesthésie envisagée sont indispensables
16
INTRERROGATOIRE EXAMENS
EXAMEN CLINIQUE PARACLINIQUES
Pathologie associée ?
Traitement ou
Chirurgie spécialisée
NON OUI investigations spécifiques
Migrant ou cancer
NON OUI RX thorax
Age
<40 ans >40 ans ECG*
<60 ans >60 ans créat, iono sanguin, Hb,
Rx thorax
Intervention potentiellement
hémorragique
NON OUI groupe sanguin+rhésus
Agglutines irrégulières, Hb
*40 ans chez l’homme et 50 chez la femme.
Fig.8 : Guide de prescription de bilan préopératoire d’une anesthésie générale
17
- A S A (10) :
Au terme de l’examen pré anesthésique : il est utile de proposer une évaluation des
patients suivant la classification de l’American Society of Anesthesiologist (ASA) :
• Classe I : patient en bonne santé.
• Classe II : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction.
• Classe III : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui
n’entraine pas d’incapacité.
• Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction, présentant une
menace vitale permanente.
• Classe V : patient moribond, dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale
est inferieure à 24 H.
• Classe VI : patient en état de mort cérébrale, dont les organes font l’objet d’un
prélèvement en vue de greffe.
• U : si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute U à la classe considérée.
En toute anesthésie : il faut conclure la consultation avec la classe A S A et les
risques d’intubation difficile, car le recours à l’anesthésie générale peut être possible.
E- surveillance per opératoire
Echelle de sédation (10)
En cas d’utilisation de la morphinique, quel que soit la voie d’administration, le
niveau de vigilance du patient doit être systématiquement évalué en utilisant une échelle de
sédation :
0=patient éveillé
1=patient somnolent par intermittence, facilement éveillable
2=patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale.
3=patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile.
18
F-Surveillance post opératoire (10):
La période de réveil est une phase critique , environ 50% des accidents liés à l’
anesthésie surviennent pendant cette période .La surveillance en salle de soins post
interventionnelle est une obligation légale en raison des risques liés aux effets résiduels de
l’ anesthésie ,aux conséquences de l’ acte pratiqué ou à des pathologies préexistantes .Ce
risque est susceptible de survenir durant les premières heures post opératoires d’ un acte
thérapeutique et / ou diagnostique réalisé sous anesthésie générale ,anesthésie locorégionale
ou même une sédation .Il est plus fréquent après une chirurgie abdominale , orthopédique
,chirurgie d’ urgence ,en cas de complication per opératoire et dans le score de ASA élevé .
Le malade doit bénéficier de surveillance clinique et instrumentale adapté à son état :
� Respiratoire : fréquence respiratoire…
� Circulatoire : tension artérielle fréquence cardiaque, tracé d’ECG …
� Conscience et état neurologique
� Etat digestif : sonde naso-gastrique, les nausées et vomissements post
opératoire.
� Etat urinaire : sonde vésicale, diurèse spontanée
� Voie veineuse : nature, débit de perfusion.
� Zone opératoires : pansement, drain
� Température : couverture chauffante
� Douleur :
La douleur post opératoire (24)
La douleur post opératoire est un facteur de risque indépendant de survenue de
nausées et de vomissements post opératoires .La réaction endocrinienne à l’acte chirurgical
n’est pas directement liée à l’intensité de la douleur postopératoire. De nombreux
arguments permettent de mettre en avant le rôle prédominant de l’acte chirurgical, à
l’origine de cette réaction métabolique et humorale postopératoire.
L’évaluation de la douleur post opératoire repose sur la bonne connaissance et
l’utilisation adéquate des divers « outils » de mesure, qui devront être mis à la disposition
19
des équipes soignantes et des patients dans les salles de surveillance post interventionnelle
et dans les services de chirurgie.
Pour l’évaluation de la douleur, on distingue :
- l’échelle d’auto-évaluation chez l’adulte (unidimensionnelle)
-l’ échelle visuelle analogique (EVA)
-l’ échelle numérique simple (le patient donne une note de 0 à 10)
-l’ échelle verbale simple (EVS):
o Niveau 0 =absence de douleur
o Niveau 1 = douleur faible
o Niveau 2 = douleur modérée
o Niveau 3 = douleur intense
-l’ échelle multidimensionnelle
-méthode d’hétéro évaluation chez l’adulte (évaluation comportementale du patient,
utilisée lorsque l’auto évaluation n’est pas applicable : sujet âgé, trouble de conscience ou
de compréhension du langage, il y a 3 niveaux :
Niveau 1 =calme sans expression verbale ou de comportement de la douleur
Niveau 2=patient exprime de la douleur verbale ou comportementale.
Niveau 3 = manifestation extrême de la douleur, agitation majeure non contrôlée, cris
pleur, prostration, immobilité, replis du patient sur lui-même.
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (10) (21) (22)
C’ est l’outil de référence .Elle se présente sous la forme d’ une échelle continue ou
graduée du côté pré du patient et graduée de 0 à 100 du côté clinicien .A l’ aide d’ un
curseur ,le patient indique l’ intensité de la douleur ressentie ,le verso de la réglette
permettant au clinicien de quantifier schématiquement cette donnée .Les
avantages :simplicité technique ,reproductibilité ,absence de mémorisation .
La douleur de l’appendicectomie est classée comme une douleur d’intensité modérée
après l’opération, l’intensité de la douleur post opératoire est corrélée à la gravité de
l’atteinte appendiculaire, elle diminue rapidement pour être inferieure à 30mm (EVA) après
20
la 24è heure post opératoire et disparait généralement après 48 heure .La durée prévisible
de la douleur est de 48 à 72 heures. Le paracétamol répond bien à cette douleur, le
maximum d’effet est obtenu en deux heures et la durée d’analgésie est de 4 – 6 heures.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus efficaces dans les douleurs post
opératoires à forte composante inflammatoire.
Si l’analgésie est insuffisante par les antalgiques non morphiniques, on peut recourir
à la morphine intraveineuse de 100µg /kg, puis de 20-30 µg/kg toutes les 10 minutes ;
adaptée au besoin du patient.
Figure 9 : Réglette de l’échelle visuelle analogique
21
DEUXIEME PARTIE
NOTRE ETUDE
CONTEXTE :
Recrutement des patients
Notre travail consiste en une étude prospective de la surveillance
anesthésique péri opératoire des mini laparotomies sous anesthésie locale dans le CSR
(centre de santé rural) de SAKALALINA pendant une période de 20 jours (du 15
Novembre au 04 Décembre 2008).
Le centre de santé rural de Sakalalina est un centre semi-privé qui est
situé à 617km de Tana avec 38 km de route secondaire, dans la région d’IHOROMBE
district d’IHOSY commune rurale de Sakalalina. Grâce à une Organisation non
gouvernementale Italienne FIDES Madagascar (Fidélité pour le Développement Social)
qui a pour objectif d’aider la population et les structures publiques pour le développement
social et humain à tout niveau ; les gens qui ont bénéficié de cet hôpital ne font qu’une
participation significative. Cet hôpital dispose de matériels performants, mais puisqu’ il est
très loin, il est difficile de l’approvisionner en oxygène .L’ hôpital dispose d’ un extracteur
d’oxygène et de deux bouteilles d’oxygène de 7500 litres.
Les raisons qui nous incitent à faire cette étude sont :
� La possibilité de réaliser une appendicectomie sous anesthésie locale comme les
autres mini laparotomies habituelles.
� La facilité de la surveillance péri opératoire.
� Le coût abordable par rapport à l’anesthésie générale et à l’anesthésie locorégionale.
� La diminution de besoin en oxygène péri-opératoire.
� La satisfaction psychologique des opérés
METHODOLOGIE :
22
Critères d’inclusion :
� Tous les patients qui ont dû subir une mini laparotomie sous anesthésie
locale ont été inclus ; sans distinction ni d’âge, ni de sexe, ni de classification ASA.
� Patients à indice de masse corporelle inferieur à 25.
Critères d’exclusion :
� Refus du malade.
� Tous les cas compliqués.
� Allergie à l’anesthésie locale.
� Infection au niveau de la ligne d’incision.
� Malade non coopérant.
� Les patients obèses.
Protocole péri opératoire:
-Heure de dernier repas
Pour une chirurgie urgente : il faut respecter la règle du NPO (ni per os = rien par la
bouche), au moins 6 heures avant l’heure prévue de la chirurgie.
Pour une chirurgie réglée :
Il faut respecter 6 à 8 heures pour les aliments solides ,le boisson claire est possible
jusqu’à 2 heures avant ,sauf pour les patients à risques (obèse, pathologie gastroduodénale ,
diabète , hernie hiatale ), il faut prévenir le risque d’ inhalation en utilisant de l’ anti-
histaminiques H2 effervescent .
-Prémédication :
Tous les patients recevaient de diazépam à base de benzodiazépine: ½ à 1 comprimé
de 10mg la veille de l’intervention et en préopératoire : diazépam intra veineuse à la dose
de 0,1 mg/kg en bolus.
23
Au bloc opératoire : il faut mettre en place une voie veineuse périphérique avec du
cristalloïde ; et installer le monitorage avant l’acte.
L’anesthésie locale est administrée par le chirurgien lui-même, dont la dose maximale
ne doit pas dépasser de 300mg pour la lidocaïne sans adrénaline et 500mg pour la lidocaïne
adrenaliné.
L’atropine n’était pas obligatoire et est administré à dose de 10µg à 20µg/kg.
La douleur était évaluée toutes les 10 minutes par l’échelle verbale simple .Une
réinjection d’anesthésie locale est permise jusqu’à la dose maximale pour chaque patient.
L’hypno sédation était systématique en per opératoire avec du Fentanyl à la dose de
100µg en bolus, suivi de 50 µg en bolus après 20 à 30 minutes ; et de propofol à la dose de
0,5 mg/kg en bolus toutes les 20 à 30 minutes.
Tous les malades étaient en ventilation spontanée et avec de l’oxygène nasal à 3 l par
minute.
Avant la fermeture, une infiltration locale qui a pour but l’analgésie post opératoire a
été à pratiquer, sans dépasser la dose maximale.
Paramètres étudiés :
o Age
o Type d’intervention
o Classe ASA
o Anesthésie locale utilisée
o Dose totale d’anesthésie locale utilisée
o Dose totale par rapport à la durée de l’intervention
o Antécédents
24
o Bilan préopératoire
o Evaluation de la douleur per opératoire (EVS)
o Hypno sédation
o Prémédication
o Antibioprophylaxie
o Reprise de l’alimentation enterale
o Séjour hospitalier
o Complications post opératoires précoces
o Coût anesthésique
o Satisfaction des malades
25
RESULTATS :
a-Age :
Tableau 4 : Répartition selon l’âge :
Age (ans) <10 10-20 21-30 31-40 41-50 >50
Nombre 0 1 3 2 2 2
Pourcentage (%)
0
10
30
20
20
20
Sex ratio = 8/2
b-Type d’intervention :
Tableau 5 : Répartition selon le type d’intervention
Chirurgie APPENDICITE HERNIE I LIGATURE S T HYDROCELE
Nombre 6 4 1 1
• Appendicite+hernie=1
• Appendicite+LST=1
c-Classe ASA :
Tableau 6 : répartition selon la Classe ASA :
ASA I II III
Nombre 7 2 1
Pourcentage (%) 70 20 10
26
d- Anesthésie locale utilisée
Tableau 7 : répartition selon l’anesthésie locale utilisée :
A L utilisée Lido 1% A Lido 1% NA Lido 2% A Lido 2% NA
Nombre 6 1 3 0
Pourcentage (%) 60 10 30 0
e- Dose totale d’anesthésie locale utilisée :
Tableau 8 : Répartition selon la dose totale d’anesthésie locale utilisée :
Lidocaïne A A A NA
Dose utilisée (mg) 100-150 151-200 300 200
Nombre 4 2 3 1
Pourcentage (%) 40 20 10 10
f-Dose totale par rapport à la durée de l’intervention :
Tableau 9 : Répartition selon la dose totale reçue par rapport à la durée de
l’intervention :
Durée d’intervention Dose utilisée (mg) Nombre Pourcentage (%)
30-60min 100-300 (A) 9 90
>60min 300 (A) 1 10
27
g- Les antécédents :
Tableau 10 : Répartition selon les antécédents personnels
ATC 0 UGD HTA+IC Panique Hypertrophie de la prostate
Nombre 5 1 1 2 1
Pourcentage (%) 50 10 10 20 10
h-Bilan pré opératoire :
Tableau 11 : Répartition selon le bilan préopératoire :
Intervention NFS TC-TS Groupage ECG ECHOGRAPHIE
Appendicectomie + + + + +
HISD + + + + 0
LST + + + + 0
HYDROCELE + + + + 0
i-Evaluation de la douleur per opératoire :
Tableau 12 : Répartition selon l’évaluation de la douleur per opératoire (EVS):
EVS 0 1 2 3
Nombre 3 3 4 0
Pourcentage (%) 30 30 40 0
28
j-Hypno sédation :
Tableau 13 : Répartition selon la dose d’hypno sédation reçue :
Durée d’intervention <30min 30-60min >60min
Dose de fentanyl (µg) 100 150 200
Dose de propofol (mg) 25 50 50
k-Prémédication :
Tableau 14 : Prémédication :
Prémédication Diazépam +Atropine Diazépam
Pourcentage (%) 80 20
l-Antibiopropylaxie :
Tableau 15 : Antibioprophylaxie
ATB AMPICILLINE-METRIS CIPROX-METRIS
Pourcentage (%) 50 50
29
m-Reprise de l’alimentation enterale :
Tableau 16 : Répartition selon la reprise de l’alimentation enterale :
Heure post op <4H 6H 12H 24H
Nombre 6 2 1 1
Pourcentage (%) 60 20 10 10
n-Séjour hospitalier :
Tableau 17 : Répartition selon le séjour hospitalier :
Intervention Nombre de jours
Appendicectomie 2
LST+appendicectomie 3
HISD+appendicectomie 3
HISD 2
Hydrocèle 2
o-Complications postopératoires précoces :
Il n’y a pas de complications anesthésiques ni chirurgicales post opératoires
précoces observées.
30
p-Coût anesthésique :
Tableau 19 : Différence entre coût anesthésique
Type d’anesthésie AG RACHI AL
Coût (Ar) 68 000 38 000 9 300
q-Satisfaction des malades :
Tableau 20 : Répartition des malades selon leur satisfaction
Satisfaction Bonne Moyenne Aucune
Nombre 7 3 0
Pourcentage (%) 70 30 0
31
DISCUSSION
I-FREQUENCE ET INCIDENCE :
1- Fréquence :
L’appendicectomie constitue actuellement presque la majorité de l’activité
chirurgicale à Madagascar, durant 2001 au CHD II de Moramanga, Andriambololona M N
a montré que l’appendicectomie constitue les 38,22% de l’activité chirurgicale (13)
Méconnue et généralement sans gravité, la hernie de l’aine est une affection
masculine très fréquente, elle s’opère facilement sous anesthésie locale (14)
Dans le service chirurgical du centre hospitalier de Makelekelé, il y avait une étude
sur l’appréciation de différents types d’anesthésie. Parmi les 4988 interventions
chirurgicales du janvier 1987 au Décembre 1990 : 85,86% ont été faites sous anesthésie
locale, 6,51% sous rachianesthésie, 1,74% sous blocage para-sympathique cervical, 2,08%
sous péridurale, 4,57% sous anesthésie générale intra veineuse (3)
Dans notre étude ,60% des opérations étaient des appendicectomies. L’un des
malades était arrivé pour une cure de hernie inguino-scrotale droite et c’est en l’opérant que
les chirurgiens ont trouvé un appendice très enflammé. Un autre malade qui était une
femme allaitante, présentait un tableau clinique d’appendicite aiguë et en même temps elle
voulait une contraception chirurgicale (ligature et section des trompes).
2- Age :
Solo G A a trouvé sur 367 cas d’appendicectomies, pratiquée dans le service
chirurgical VII HJRA entre 1990-1994, qu’il n’y avait pas d’appendicite chez les enfants de
moins de 10 ans et 2,77 % seulement des appendicites survenaient chez les patients de plus
de 50 ans (17)
Dans notre travail l’âge est compris entre 15 et 70 ans et l’âge moyen est de 39,6 ans.
32
II-SURVEILLANCE :
1-La classe ASA :
La fréquence d’accident lié à l’anesthésie augmente avec la classe ASA (4).
Dans notre travail : on trouve les classes ASA I à III, on ne note aucun accident
anesthésique.
2-Anesthésie locale utilisée
La lidocaine est la plus utilisée à cause de sa faible toxicité, on peut injecter beaucoup
de volumes, puis elle est rentable et accessible (10)
Pour la technique d’infiltration locale ; la solution de LIDOCAÎNE à 0,5 à 1% avec
ou sans adrénaline sont utilisées.
Les infiltrations pariétales de la plaie opératoire sont de plus en plus utilisées pour
l’analgésie post opératoire, proposée pour la cure d’hernie externe,
l’appendicectomie…(14)
Dans notre étude : on a utilisé la Lidocaine 1% adrenaliné ou non et 2% adrenaliné.
3-Dose totale d’anesthésie utilisée :
Le volume et la dose dépendent de la longueur de la ligne d’incision et de l’épaisseur
de la paroi abdominale.
Dans notre travail : le volume utilisé varie de 10 ml à 20 ml, et la dose varie de 100
mg à 300 mg : presque le quart à la moitié de la dose maximale.
4-La dose totale par rapport à la durée de l’intervention :
L’anesthésie est immédiate et sa durée est de 30 à 90 minutes pour la solution à 0,5%
sans adrénaline, 60 à 300 minutes si avec adrénaline et 90 à 140 minutes pour la solution à
1% sans adrénaline et 360 à 420 minutes avec adrénaline(4)
Dans notre étude : la durée de l’intervention varie de 35 à 65 minutes, il n’y a pas de
ré infiltration anesthésique per opératoire.
33
5- Les antécédents :
La morbidité et la mortalité péri opératoires sont plus importantes chez les sujets âgés
en particulier en cas d’insuffisance cardiaque (10)
Dans notre étude : 20% des malades à opérer ont des troubles de comportements, ils
sont angoissés et ils font des paniques pendant l’opération .Un malade est hypertendu et
même insuffisant cardiaque .Un malade a une hypertrophie de la prostate. On ne note aucun
incident.
6-Le bilan préopératoire :
Dans notre étude : On a demandé la NFS, TC-TS, groupage Rhésus, l’ECG est
facultatif. Pour l’appendicite ; le diagnostic est surtout clinique, mais pour la confirmer,
dans ce centre ; l’échographie abdomino-pelvienne était systématique.
7-Prémédication :
La prémédication est prescrite à la fin de la CPA ou VPA en fonction du patient ou de
la chirurgie .Elle ne doit pas être systématique, des paroles rassurantes au bloc et un
comportement serein de l’anesthésiste sont la prémédication idéale car sans toxicité, ni effet
secondaire. (4). Pour le cas de l’appendicectomie, il faut prévenir le malade qu’il
éprouvera une gêne lors de l’étirement de l’intestin.
L’anxiolyse est essentielle pour diminuer l’angoisse (40 -80 % des patients sont
anxieux pendant la période préopératoire) (10)
L’atropine supprime la stimulation péritonéale (10) .Dans notre étude 20% n’ont pas
reçu de l’atropine, ils ont présenté des réactions vagales avec des douleurs à l’étirement du
péritoine.
8-Hypno sédation :
C’est une technique anesthésique combinant l’hypnose - sédation consciente et
infiltration locale au niveau du site opératoire (4)
Cette technique permet au patient de rester conscient, distrait et dans un état
confortable au cours de l’anesthésie. La technique d’hypnose permet non seulement de
distraire efficacement le patient, mais également de moduler sa perception douloureuse.
34
Technique :
Installation confortable du malade
Mise en place des monitorings habituels et de cathéter intraveineux.
Induction d’hypnotique 10 min avant.
Titrage des agents analgésiques et anxiolytiques par sédation consciente.
Champs opératoire classique.
Infiltration par le chirurgien du site opératoire.
Dans notre étude, tous les malades ont reçu d’hypno sédation. Les 80% des
opérés n’ont reçu que 100 µg de fentanyl, 10% ont reçu 150µg ; les deux d’entre eux font
des murmures, l’une chante pendant l’opération, et les 6 restants restent tous éveillés en
parlant pendant l’opération .10% ont reçu 200µg dont l’échelle de sédation est évaluée à 1.
5- Douleur per opératoire :
Pour l’évaluation de la douleur per opératoire ; on a utilisé l’EVS ou échelle verbale
simple qui est facile pendant l’opération : 30% n’ont pas senti de la douleur ,30% se sont
plaint de douleur de faible intensité surtout pendant l’étirement de l’appendice, 40% ont
ressenti des douleurs d’intensité modérée
6-Antibioprophilaxie :
L’antibioprophylaxie pour une appendicectomie consiste à donner de
l’AUGMENTIN 1g avant l’incision. Si l’ appendicite est grave donner de l’AUGMENTIN
pendant 5 jours + NETROMYCINE 48 heures puis à adapter avec
l’antibiogramme(10)
Dans notre étude, on prescrivait du METRONIDAZOLE 500 mg en mini- perfusion
avec de CIPROFLOXACINE flacon de 200 mg ou d’AMPICILLINE 2g intraveineuse avec
du METRONIAZOLE 500mg (mini perfusion) avant l’incision. Le choix dépendait du
niveau socio-économique du malade.
35
III- AVANTAGES :
1-Complications :
D’après l’étude faite au service de chirurgie de l’hôpital de Makelekelé de janvier
1987 à décembre 1990 : 0,02 % seulement des chirurgies sous anesthésie locale ont eu des
complications. L’unique échec enregistré est tout à fait relatif, il s’agit effectivement d’une
complication inattendue relevant d’un surdosage accidentelle du produit anesthésique trop
concentré par erreur flagrante, aboutissant à une agitation(3)
En Inde, seuls 3% ont développes d’infections post opératoire chez les 165 patients
opérés d’appendicectomies sous anesthésie locale du janvier 1996 au décembre 1997(15)
Dans notre étude, on n’a pas trouvé de complications (ni anesthésique, ni
chirurgicale) post opératoires précoces.
2-Reprise alimentaire :
Dès le premier jour post opératoire, le relais per os des médicaments est
systématique, mais plus tardivement (reprise de transit : gaz) dans les cas compliqués (2).
La reprise alimentaire est plus rapide (une heure après l’opération) pour une
cholécystectomie par mini laparotomie sous anesthésie locale, par rapport à une
cholécystectomie sous cœlioscopie (six heures après l’opération) (22)
Lors de notre étude, 60 % des patients ont repris une alimentation orale 4 heures
après l’opération, un seul malade n’a fait son reprise alimentaire qu’à la 24è heure, à cause
de la difficulté de l’’intervention.
3-Durée de séjour post opératoire :
Pour le traitement classique sous anesthésie générale : la durée moyenne de séjour
d’hospitalisation est de 8,6 j pour une appendicectomie simple non compliquée, tandis que
pour la coeliochirurgie, elle est de 3 jours (23)
36
Dans notre étude, les malades opérés de mini laparotomies sous anesthésie locale
pouvaient rentrer chez eux le lendemain, la durée moyenne de séjour d’hospitalisation était
de 2,2 jours mais il faut que les malades reviennent pour les pansements et le suivi post
opératoire.
4-Satisfaction psychologique :
Avec l’anesthésie locale, la durée de l’arrêt du travail ou délais de reprise d’une
pleine activité est diminué (2)
Tous les malades sont tous satisfaits psychologiquement lors de notre étude.
5-Coût :
L’avantage de l’anesthésie locale est de réduire de 80% les coûts de
l’anesthésie générale(1). Les coûts de l’anesthésie ne se limitent pas à ceux des
médicaments, il faut y ajouter ceux du matériel, des médicaments gaspillés, du traitement
des effets secondaires. Il faut tenir compte du facteur temps, car le personnel est le poste le
plus coûteux des soins péri-opératoires , un réveil retardé peuvent augmenter les coûts de
gestion du bloc opératoire en diminuant le nombre de patients traités par unité de temps
avec annulation d’intervention ou nécessité d’augmenter le nombre des personnels.(10)
La non utilisation de l’oxygène en anesthésie locale diminue le coût.
Dans notre étude, le coût des produits et matériels anesthésiques d’une mini
laparotomie sous anesthésie locale est 7 fois moins cher par rapport à celui de l’anesthésie
générale, et 4 fois moins cher par rapport à celui de la rachianesthésie.
37
Tableau 7 : DIFFERENCE DE DEPENSE ENTRE AG/RACHI /AL SUR LE
PLAN ANESTHESIQUE
MATERIELS ET
PRODUITS ANES
ANESTHESIE
GENERALE
ANESTHESIE
LOCO REGIONALE
ANESTHESIE LOCALE
+HYPNO SEDATION
Valium-atropine +/- +/- +/-
Fentanyl +++ +/- +
Propofol +++ - +/-
Curare + - -
Lidocaïne/marcaîne - + +++
Sonde d’intubation + - -
Sondes d’aspiration + - -
Sonde vésicale + + -
Canule de Guedel + - -
Ephédrine +/- ++ -
KIT ALR - + -
Oxygène +++ + +/-
Liquide de perfusion +++ ++ +
SUGGESTIONS
38
La surveillance de l’opération des mini laparotomies sous anesthésie locale est facile
si on respecte les doses administrées avec des faibles concentrations, on peut les faire avec
peu de monitorage (TA, FC, SPO2) et avec peu ou même sans oxygène.
Actuellement, la lutte contre la douleur post opératoire est poly médicamenteuse en
associant les infiltrations pariétales de la berge de la plaie chirurgicale, l’analgésie type
paracétamol et ou anti-inflammatoires, avec les morphiniques si nécessaire.
Un renforcement de la capacité des anesthésistes est indispensable pour améliorer la
prise en charge des malades et aussi pour diminuer leur stress tout en considérant les effets
secondaires des anesthésiques locaux.
Une bonne collaboration et communication entre anesthésiste et chirurgien est
souhaitable pour la bonne prise en charge du malade opéré.
Nous avons vu seulement 10 malades, pour avoir un résultat statistiquement
significatif et valable en vue d’un protocole, il faut au minimum 30 cas, donc notre étude
est encore une étude préliminaire.
39
CONCLUSION
Vue la situation socio-économique malgache surtout dans les zones éloignées ; les
mini laparotomies sous anesthésie locale sont praticables : ce technique est rentable et
comporte peu de morbidité, car :
o diminue la consommation en oxygène
o diminue la durée de séjour hospitalier
o diminue les médicaments utilisés péri opératoire
o diminue les complications et les effets secondaires des anesthésies généraux.
o les complications chirurgicales post opératoires sont rares.
o diminue l’arrêt de travail ou les délais de reprise d’une pleine activité.
o diminue les stress des anesthésistes
Dans le centre de santé rurale de Sakalalina, on a trouvé 10 cas de mini laparotomies
opérables sous anesthésie locale pendant 20 jours, et l’appendicectomie prend le premier
rang, l’hernie inguinale le deuxième.
La visite pré anesthésique (examen clinique, para clinique) doit être complète pour
faire le choix anesthésique.
Dans la technique d’infiltration locale : on utilise des anesthésiques locaux à faible
concentration. Exemple : Lidocaine à 0,5 ou 1%
En utilisant l’hypno sédation, le malade reste conscient, distrait, et dans un état
confortable pendant l’opération.
Sur le plan surveillance : il n’y a pas de variation hémodynamique, les effets
secondaires et les complications anesthésiques sont faibles et se voient surtout après les
40
surdosages qui sont exceptionnelles, le malade peut bien exprimer ce qu’il ressent pendant
l’opération.
L’analgésie multimodale c'est-à-dire poly médicamenteuse est la règle pour traiter la
douleur post opératoire en utilisant l’infiltration pariétale, le paracétamol avec un anti
inflammatoire, et de la morphine si c’est nécessaire.
41
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44
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président du mémoire
Signé : Professeur RANDRIAMIARANA Joël
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
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Nom : RAVONIARIVELO Lalao Véronique
Titre de la mémoire : SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINILAPAROTOMIES SOUS
ANESTHESIE LOCALE AU C S R SAKALALINA
Rubrique : Anesthésie Réanimation Nombre de pages : 40
Nombre de figures : 9 Nombre de bibliographie : 23 Nombre de tableaux : 21
RESUME
Grace au progrès de l’anesthésie ; qui cherche le confort du malade et diminue les effets secondaires des produits
anesthésiques administrés, on utilise maintenant plusieurs médicaments anesthésiques. Dans ce travail ; on associe
anesthésie locale et hypno-sédation. Nous avons colligé 10 malades opérés de mini laparotomies sous anesthésie locale,
programmés d’un côté et vus en urgence de l’autre pendant 20 jours dans le Centre de Santé Rural de Sakalalina. On a
utilisé de la lidocaïne pour la technique d’infiltration locale à cause de son coût abordable, de son accessibilité, et de sa
faible toxicité. La visite pré anesthésique est importante pour la décision de choix anesthésique. 60% des opérations sont
des appendicectomies. Les avantages sont multiples : surveillance facile, diminution des complications anesthésiques et
chirurgicales et des effets secondaires des anesthésiques généraux ; rentabilité pécuniaire car réduction des matériaux, des
médicaments et de l’oxygène péri opératoire ; diminution de la durée d’hospitalisation, de la reprise de travail et d’une
pleine activité.
Mots clés : Anesthésie locale-mini laparotomie-douleur-surveillance
Directeur de mémoire : Professeur RANDRIAMIARANA Joël
Adresse de l’auteur : lot VV 197 ter Manakambahiny 101 Tananarive
SUMMARY
Due to the progress of the anesthesia, that looks for the patient’s comfort and decrease the secondary effects of the
anesthesic products; we now use several medicines in anesthesia. In this work, we associate local anesthesia and hypno
sedation. We saw 10 patients operated of mini laparotomia under programmed local anesthesia and treated in emergency
during 20 days in the centre of Rural Health of Sakalalina. We use the lidocaine for the local infiltration technique
because of its affordable cost, its accessibility and its weak toxicity. The anesthesic meadow visit is important for the
decision of the anesthesic choice. The 60% of operated patients had appendicitis. There are many advantages as: -an easy
surveillance, a reduction of the anestesic and surgical complications, profitable because of the decrease of materials use,
the medicines and the oxygen perished operative, decrease the length of hospitalization, the resumption of work and a full
activity.
Key-words: local anesthesia- mini laparotomia- pain- survey
Director of memory: Professor RADRIAMIARANA Joël
Author’s address: Lot VV 197 ter Manakambahiny 101 Tananarive
