OCCLUSIONS VEINEUSES

RETINIENNES

Prise en charge en 2013

SUD RÉTINE

MONACO– 14 et 15 juin 2013

Agnès Glacet-Bernard - Les options thérapeutiques

Sylvia Nghiem-Buffet - Lucentis dans la vraie vie

Hervé Rouhette – L’étude Rémido

Vincent Pierre-Kahn – Ozurdex dans la vraie vie

SUD RÉTINE

MONACO– 14 et 15 juin 2013

Centre Hospitalier Intercommunal

Université Paris-Est Créteil

OCCLUSIONS VEINEUSES

RETINIENNES Prise en charge en 2013

Les options thérapeutiques

Agnès Glacet-Bernard

Déclaration d’intérêt dans les OVR

•Investigateur dans l’étude 2011-Pfizer

(Macugen® dans les OVCR) 2004-2006

•Investigateur pour Allergan - étude Posurdex en 2004-2008

consultant en 2010-2013

•Coordonnateur de l’étude « traitement d’attaque des

OVCR » en collaboration avec Novartis 2009-2012,

consultant en 2010-2013

•Co-investigateur dans l’étude Fovéa de phase 1-2, 2009-

2011

PRISE EN CHARGE DES OVR :

LE CHANGEMENT DE PARADIGME

Jusqu’à ces dernières années :

Traitement étiologique rhéologique indiqué uniquement à la phase

initiale (hémodilution)

Traitement des séquelles ou des complications (laser)

Arrivée de nouveaux traitements symptomatiques

Efficacité prouvée sur l’œdème maculaire

Préservation de l’acuité visuelle

Dans les OVCR et dans les OBV

Grâce à ces nouveaux traitements

L’occlusion veineuse est maintenue à un stade de gravité moindre

grâce à des injections répétées

Les complications sont retardées ou prévenues

Nécessité d’un suivi très régulier et plus fréquent

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES

OVR : Injections Intravitréennes (IVT)

Le traitement de l’œdème maculaire par IVT semble

maintenant bien codifié :

Résultat des études cliniques

Suivi de plus en plus long

Bien distinguer le Tt de l’OM du :

Traitement « étiologique » de l’OV (Tt des facteurs de risque,

traitements à visée vasculaire, hémodilution)

Traitement de la composante ischémique (PPR)

non remis en question par les nouveaux Tts de l’OM

Même s’il existent des interractions …

Traitement d’une poussée d’HTA

Traitement d’une hypertonie oculaire

Equilibre d’une hyperlipidémie, d’un diabète

Traitement d’une apnée du sommeil

Arrêt d’une contraception œstro-progestative….

Deux classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité

dans l’œdème des OVCR et des OBV :

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Seul le Lucentis® a l’AMM

dans cette indication

Étude Cruise (OVCR)

et Bravo (OBV)

Macugen® (OVR 2006)

Avastin® : ni forme galénique, ni AMM

Ozurdex ® (implant de

dexaméthasone), disponible

étude GENEVA

Trivaris ® (triamcinolone), étude

SCORE

non disponible en Europe

distribué aux USA

Les anti-VEGF Les stéroïdes

Implant NOVADUR™

• Préchargé dans un applicateur à utilisation unique

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE à

LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)

• Geneva • Etude randomisée, en double insu

•1267 patients ayant un œdème maculaire secondaire à une OVR

• 35% d’OVCR et 65% d’OBV

• Principaux critères d’inclusion de l’étude • AV entre 1/10 et 4/10,

• OMC persistant après 6 semaines – Epaisseur OCT >300µm

• 15% OMC < 3 mois, 50% entre 3-6mois, 35% > 6mois, moy=5 mois)

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A

LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)

• RÉSULTATS

• Efficacité à 12 mois, après la 2ème injection • Variation moyenne de l’AV : Même efficacité à la 2ème IVT

• Le groupe initialement sham répond aussi, (mais moins bien)

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A

LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)

• EFFETS INDESIRABLES

Variations de la PIO : transitoire et gérable à 2 mois,

après la 2ème injection:

• environ 3% des patients

ont une PIO>35mmHg

• environ 16% des patients

ont une PIO>25mmHg

• 1,2% (4) chirurgie glaucome à 12 mois

Cataracte • 3 chirurgies de la cataracte à 12 mois pour le 700ug

Critères de réinjection de

la phase PRN :

Critères d’Inclusion de

CRUISE

Principaux Critères

d’Exclusion

Œdème maculaire

secondaire à une OVCR

diagnostiquée depuis

moins de 1 an

AV entre 20/40 et 20/320

Épaisseur maculaire > 250µ

AV ≤ 20/40 et CRT ≥ 250µ

AVC ou infarctus récent < 3

mois

En cours d’amélioration

(Gain d’AV > 10 lettres entre

la visite initiale et la date de

décision de l’injection (environ

28 jours) 65%(OBV)<3m et

Déficit pupillaire afférent

prononcé (forme ischémique)

Laser depuis moins de 4 mois

LUCENTIS ®

études CRUISE et BRAVO

Lucentis®

étude Horizon, suivi 2 ans

B

R

A

V

O

C

R

U

I

S

E

Pourcentage de patients avec un gain de

vision ≥ 15 lettres par rapport à l’inclusion Evolution de l’acuité visuelle moyenne au cours du temps

par rapport à l’acuité visuelle initiale

Comment choisir le traitement

administré ?

Choix personnalisé selon principalement :

les contre-indications de la classe thérapeutique

la disponibilité du patient

Les données cliniques

Particularités

cliniques du patient

Anti-VEGF Implant de

dexaméthasone

Triamcinolone

Glaucome ou HTO

bien équilibrés par une

médication hypotonisante

Oui Possible Contre-indiquée

Glaucome

2 tt hypotonisants

Oui Contre-indiqué Contre-indiquée

Œil vitrectomisé Déconseillé (demi-

vie trop courte)

Recommandé Déconseillé (demi-vie

trop courte)

Antécédent

cardiovasculaire récent

(inférieur à 3-6 mois)

Exclusion des études

princeps

Oui

Oui

Patient pseudophake Oui Oui Oui

Patient phake âgé Oui Oui Oui

Patient phake jeune Oui Risque de cataracte

précoce

Risque de cataracte

rapide

Nombre moyen d’IVT la

première année selon les

études princeps

9 (OVCR)

8 (OBV)

2 à 3

3

Disponibilité et AMM

en France

Lucentis® : AMM

et remboursement

(depuis juin 2012)

Ozurdex® :

AMM et remboursement

(depuis mars 2011)

Trivaris® : non

disponible en France

Vitréal S® : indiqué pour

la chirurgie OPH, pas

d’AMM dans les OVR

Rapport des BSOF 2011

Comment choisir le traitement administré ?

Les données cliniques :

Dans les formes à risque de néovascularisation (OVCR <

1/10), préférence pour l’anti-VEGF qui permet de réaliser

en toute sécurité la PPR

En cas de résistance à l’anti-VEGF, proposer l’implant de

stéroïde qui a une action anti-inflammatoire

complémentaire

Pour suivre la séquence physiopathogénique,

d’abord les anti-VEGF dans les premiers jours,

puis les anti-inflammatoires

Quand démarrer le traitement ?

Intérêt d’un traitement précoce (avant 3-6 mois) sur la récupération

visuelle finale

Dans les limites du champ des études

Cruise et Bravo : 1 mois à 1 an (moyenne = 3,3 mois)

Geneva : 6 sem-9 mois (OVCR) et 6 sem-12 mois (OBV)

(moyenne 5 mois)

D’autres études ne montrent pas de bénéfice un traitement ultra-

précoce :

Étude RAVO, hémodilution et IVT lucentis® à J0 ou J60

Saleh et col. : IVT triam initiale ou à 6 semaines

Créteil SFO 2013 : même résultat avec IVT de Lucentis à

10 jours ou à 4 semaine, dans les formes sévères

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Quand démarrer le traitement ?

* Natural history and clinical management of CRVO,

CVOS, Arch Oph 1997, 115:486-91

** Prognosis of CRVO, Glacet &

Coscas,Ophthalmology 1996,103:551-60

** *

OVCR d’emblée sévère :

Résultats du traitement précoce par Lucentis®

Néovascularisation du segment antérieur : Aucun cas de après le début des IVT

PPR : 13 cas / 19

Hémorragie intra-vitréenne : 3 cas à 5-6 mois

Récidive de l’OVCR type ischémique : 1 cas à 5 mois

750 μm

Homme de 67 ans,

HTA traitée

AV = 1/50

2ème oeil

1 mois après la 1ère IVT

AV = 20/250

À 6 mois AV = 20/160

PPR

705 μm

3 IVT

En pratique

Attendre le résultat de la consultation de contrôle (15j-1mois)

Traiter selon l’acuité visuelle et la tendance évolutive, pour ne pas traiter inutilement les formes favorables,

schématiquement :

AV ≥ 6/10 environ : surveillance

AV entre 2,5/10 et 5/10

Amélioration progressive de la vision surveillance

Baisse de la vision IVT

AV < 2,5/10 : IVT

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Quand démarrer le traitement ?

Selon le Rapport des BSOF 2011

Mme B. L., 55 ans

aucun facteur de risque vasculaire

BAV récente en décembre 2011, 5/10 P3

687 µ

Bilan étiologique négatif,

hormis un terrain migraineux

Hémodilution le 20/12/2011

hématocrite 42% 34,9%

Contrôle à 1 mois

Suivi mensuel

Initialement : 5/10 P3 687µ

1 mois : 5/10f P3 713 µ

2 mois : 5/10 P3 637 µ

3 mois : 6/10 P2f 536 µ

4 mois : 6.3/10 P2 508 µ

5 mois : 8/10 P2 432 µ

6 mois : 8/10 P2 407 µ

9 mois : 10/10f P2 299 µ

Possibilité d’amélioration spontanée

25% des OVCR et 50% des OBV ont spontanément une évolution

(lentement) favorable (AV ≥ 6/10)

Une évolution spontanée favorable, bien que plus lente,

est toujours préférable

Éviter les complications iatrogènes (endophtalmie…), un effet rebond

suspecté, modifications brutales d’épaisseur rétinienne agissant sur

l’interface (trou maculaire),

l’incertitude sur la baisse de la neuroprotection, extension de la non-

perfusion, effets systémiques, etc.

Contrairement à la DMLA, pas nécessité d’action

préventive contre l’OM qui reste réversible au début, alors que les

Nvx de la DMLA gagnent inexorablement du terrain

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT

Ne pas traiter d’emblée : Les OVR très récente, ne pas poser l’indication d’IVT dès la première consultation,

attendre de connaître la tendance évolutive

Les œdèmes minimes s’accompagnant d’une acuité conservée

Les relativement bonnes acuités visuelles (≥ 6 ou 7/10)

Les formes connues pour être de bon pronostic :

Banc péri-veinulaire

Occlusion artérielle cilio-rétinienne associée

Important retard circulatoire initial

Les ischémies maculaires étendues

Toujours tenir compte du contexte

Œil adelphe

Niveau d’exigence visuelle

Comorbidités …

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT

Toujours avoir à l’esprit :

Chez les patients à risque, craindre les complications néovasculaires: AV < 1/10

OVCR dans les 4 premiers mois d’évolution

Diabétique ou terrain vasculaire marqué

et aussi : ischémie rétinienne présente initialement, EMC > 900µ,

En particulier à l’arrêt des IVT répéter les angiographies selon l’évolution clinique Intérêt d’une angiographie de contrôle à 2 mois qui montre plus clairement les territoires ischémiques

En dehors de la récidive de l’œdème, une poussée évolutive de l’OVR est possible

Vérifier le FO à la recherche de nouvelles hémorragies

Rechercher de nouveaux territoires d’ischémie sur l’angiographie

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE

Suivi du traitement

DANS LES OBV

La grille maculaire reste le traitement de référence

Mais actuellement, le traitement peut être d’emblée orienté vers

les IVT

• OBV récente et hémorragique

• œdème maculaire volumineux

La grille maculaire est alors considérée comme un traitement de

2ème intention :

• réalisée de manière plus sûre sur une rétine dont l’épaisseur est

normalisée par l’IVT

• associée éventuellement au traitement de la périphérie

rétinienne selon le résultat de l’angiographie de contrôle

EN CONCLUSION

Le traitement des OVR est maintenant basé

sur le traitement symptomatique de l’œdème

maculaire autour duquel s’articulent les prises

en charges classiques, hémodilution et laser

Attendre les premières semaines pour

connaître la tendance évolutive avant de poser

les indications d’IVT