M.N.BOUAYED,Y.BACHAOUI

Service de chirurgie vasculaire

E.H.U oran algérie

Les thromboses veineuses de la maladie de Behçet

Je n’ai pas de conflits d’intérêts

Introduction:Maladie de Behçet(MD)

• Vascularite primitive, multi-systémique , d’étiologie inconnue

• Elle est exceptionnelle après l’âge de 55 ans

• Fréquente sur le pourtour du bassin méditerranéen

Critères internationaux 1990★

• Ulcérations orales récidivantes plus de trois fois en 12 mois et deuxdes manifestations suivantes:

-ulcérations génitales récidivantes

-lésions oculaires

-lésions cutanées

-pathergy-test positif

Sensibilité 91% et spécifité 96%

★International Study Group for Behcet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. Lancet 1990;335:1078–80.

Nouveaux critères de classification de la MB★

Aphtose buccale 1 point

Aphtose génitale 2 point

Lésions cutanées (pseudofolliculite, erythème noueux) 1 point

Atteinte oculaire 2 point

Atteinte vasculaire (thrombophlébite superficielle, TVP,thrombose artérielle, anévrysme)

1 point

Test pathergique positif 1 point

Davatchi F. Pathology Res Int Epub 2011 Sep 2710.1155/2012/607921Davatchi F et al. Int J Rheum Dis 2010: 13: 55-60

• Diagnostic établi si ≥ 3 points positifs• Sensibilité (variable selon études): 87-98%• Spécificité (variable selon études): 74-96%

★

Lésions vasculaires très évocatricesatteintes artères et veines de tout calibre

• Atteintes veineuses

-Les TVP :20 à 40%

-Les TVS : jusqu’à 50%

La TVS est un critère diagnostique majeur selon le Comité japonais de la maladie de Behçet (Saliou)

• Age : 27 – 36 ans

• Sans facteur de risque(non provoquée)

Sexe : masculin +++

TVP Maladie de Behçet: Atypique

• Siège insolite

• Localisations multiples

• Particularités évolutives

• Particularités thérapeutiques

Notre série

• Étude rétrospective:2000-2010

• Étude prospective: 2010-2015

• 42 patients avec TVP atypique sur 115 patients avec une atteinteveineuse profonde

• Contrairement à certaines séries, les TVP sont dans notre étude plus fréquentes que les TVS

42/115 patients

• 36 hommes et 6 femmes

• Âge moyen:31 ans(22-42)

• Délai moyen d’apparition:4.5 ans(extrême 0 à 10,3 ans)

• TVP inaugurale dans 11 cas(26%)

42 patients avec TVP atypique

Patients Autres localisations Symptômes Diagnostic Traitement Evolution

3 TV cérébralesdont 2 inaugurales

-1 jug int-1 mb sup-1 mb inf

-2 HTIC, œdème papillaire -1 cas : déficit neuro résolutif

AngioTDM AnticoagulantCorticoidesImmunosuppresseur

Cécité de l’oeil gauche

4 TVJugulaires internes

-bilatérale et mb inf-1 TV cérébrale

DouleurOedème cervical

2 Echodop1 AngioTDM

AnticoagulantCorticoides

2 Récidives

3 TV axillo-sous-clavières

-1 bilatérale-1 jugulaire interne

-oedème-douleur-circ colla

Echodoppler AnticoagulantCorticoides

Bonne évolution

10 TV cavesupérieure dont 3 inaugurales

-2 mb inf-3 mb sup-3 TVBC-1 cérébrale

-oedème de la face et du cou en pèlerine-céphalées

AngioTDM AnticoagulantCorticoidesImmunosuppresseur

1 décès parhémoptysie1 pontage atrio-inominé

42 patients avec TVP atypique(suite)

Patient Autreslocalisations

Symptômes Diagnostic Traitement Évolution

5 TV digestivesinaugurales

-BuddChiari+portosplénique+VCI-spléno-mésaraique isolée

-douleurAscite,oedèmes des MI-pancréatite

EchodoppAngioTDM

AnticoagulantCorticoidesImmunosuppresseurs

1 Embolie pulmonaire1 Récidive

11 TV cave inférieure dont1 inaugurale

-2 mb inf unilatéral-2 mb inf bilatérales dont 1 avec anévrisme pulm

-douleurslombo-pelviennes-oedème des MB-circulationcollatérale

EchodoppAngioTDM

AnticoagulantCorticoidesImmunosuppresseurs dans 2 cas

1 SequellePost-thrombo

6TVP(4 ilio-fémorales et 2 poplitées)bilatérales

Thromboses saphènes

-douleur-oedème-cordon superficiel

Echodopp AnticoagulantCorticoides

1 Récidive sur la saphène

Traitement de la TVP

• 30 patients ont reçu une HBPM à dose curative, relayée dans 28 cas par les AVK,

• 2 patients n’ont pas reçu d’AVK(1 cas de cirrhose et 1 syndrome de Hughes-Stovin ) stabilisés sous corticoïdes et immunosuppresseurs.

• 10 patients ont reçu un inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale(Rivaroxaban)

Traitement de la TVP

• Prednisone systématique:0.5 mg-1mg/kg/j

• 30 patients ont reçu un immunosuppresseur : azathioprine2,5mg/kg/j (TV cérébrale, les récidives, TV cave ).

• Tolérance thérapeutique relativement bonne pour l’ensemble des patients, hormis 1 accident aux anticoagulants régressif

Résultats

Suivi moyen:8 ans(extrême 2 ans et 15 ans)

• 1 décès après 3 ans

• 2 cas de cécité

• 1 embolie pulmonaire

• 10 récidives

• 1 perdu de vue à 5 ans

• Evolution favorable sans nouvelle récidive chez 30 patients sous trithérapie:anticoagulant-corticoides-immunosuppresseurs

Commentaires

• La TV est une complication majeure de la MB.

• La TV constitue la 4ème complication de la MB pour Adamantiadès ★

• Ces TVP sont souvent récidivantes, parfois inaugurales de la maladie.

• L’atypie de la TVP tient à l’atteinte des veines de tout calibre,ladiffusion des localisations,l’extension rapide de la thrombose et à certaines localisations insolites : veines cérébrales, veines jugulaires et veines digestives.

★Adamantiades B 1946. Les thrombophlébites comme quatrième symptome de l’iritis récidivante à hypopion. Ann Oculist179 :143-14

Superficial 26 (4.4)Deep 560 (95.6)Multiple 207 (35.3)

Location/type of venous lesionsLower limbs 306 (52.2)Cerebral veins 77 (13.1)Pulmonary embolism 57 (9.7)Inferior vena cava 44 (7.5)Superior vena cava 19 (3.2)Upper limbs 17 (2.9)Budd-Chiari syndrome 14 (2.4)Cervical veins 13 (2.2)Right ventricle 6 (1)Right atrium 5 (0.9)Other thrombosis 28 (4.8)Retinal 14 (0.50)Renal 4 (0.14)Temporal 4 (0.14)Ophthalmic 2 (0.07)Nasal 2 (0.07)Hypogastric 1 (0.04)Portal 1

Caractéristiques des atteintes veineuses dans la MB *

A. C. Desbois, B. Wech:ARTHRITIS & RHEUMATISM,Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2753–2760,DOI 10.1002/art.34450,© 2012,

American College of RheumatologyI.Immunosuppressants Reduce Venous Thrombosis Relapse in Behcet’s Disease

★

Thrombose cave

• Les thromboses caves (MB étiologie+++)

Fréquence : 0,2 à 10% *

• 21 cas dans notre série (18,2% des TVP)

Révélatrices de la MB dans 04 cas (14,2%)

★Mahdjoub M. Les manifestations vasculaires au cours de la maladie de Behçet. Etude multicentrique de 510 cas. Thèse, Tunis 21/9/2002

12 à 26% des atteintes veineuses de la MB.

Isolée ou secondaire à une TV des membres inférieurs d’extension rapide

Douleur lombaire et pelvienne,œdème,circulation collatérale abdominale,symtomatologie à bascule,parfois fébrile

Diagnostic:échodoppler,Angioscan

Thrombose VCI + anévrysme des artères pulmonaires unique ou multiples

Syndrome de Hughes-Stovin.(1 cas )

THROMBOSE DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE

Thrombose de la veine cave inférieure

• L’association à une thrombose portale (un cas dans notre série) ou à une thrombose des veines rénales, souvent par extension,est possible

• L’évolution sous anticoagulants, corticoïdes et immunosuppresseurs a été favorable chez nos patients

• Récidive porto-spléno-mésaraique, avec un thrombus auriculaire droit et une embolie pulmonaire survenant chez une patiente après un arrêt thérapeutique

Thrombose extensive de la VCI

Thrombus

Auriculaire droit

Thrombose des veines

sus-hépatiques

Thrombose du tronc porte

Atypique(2,5% des cas)

Peut être associée une thrombose de la VCI.

Peut évoluer à bas bruit

Primitive ou secondaire à une extension d’une thrombose axillo-subclavière

THROMBOSE DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE

Thrombose de la veine cave supérieure

• MB est la cause la plus fréquente de syndrome cave supérieur pour certains auteurs*

• Peut se compliquer d’embolie pulmonaire ou d’hémoptysie par rupture de varices bronchiques(un de notre cas)

• La recherche d’un anévrysme pulmonaire associé doit être systématique car fréquent

Ouzehal A.,Essadki O.,AbdelouafiA.,Kadiri R: Thrombose de la veine cave supérieure, aspects radiologiques. A propos de vingt-huit cas ;Annales de Radiologie 1993 ;36 :303-309

Thrombose veineuse cérébrale

• Complication majeure de la MB• Sa fréquence est de 10% des TVP * et 15% des TV cérébrales**. • 3 cas dans notre série soit 2,6% des TVP• Localisations les plus fréquentes:sinus sagittal supérieur,le sinus

transverse,les veines cérébrales profondes et les sinus caverneux• Symptomes:céphalées (80%) persistantes,signes de focalisation,

convulsion,oedème papillaire (HTIC).AngioRM confirme le diagnostic

Wechsler B.,Huong Du L., Kieffer E. Manifestations cardio-vasculaires de la maladie de Behçet. Ann Med Int1999 ;150 :542-554

Kchouk K.M. et al, thromboses veineuses cérébrales : valeurs diagnostique et pronostique de la tomodensitométrie. Rev Med 1992,4 :43-7

Thrombose veineuse cérébrale

• Traitement :corticoïde +anticoagulation efficace .

• Amélioration du pronostic vital et fonctionnel :Traitement précoce,complet(en y associant un immunosuppresseur) et prolongé

Thrombose des veines jugulaires internes

• Rare mais grave quant elle est bilatérale.

• Notre série:bilatérale dans 2 cas.

• Fréquemment associée à d’autres localisations: MI dans 2 cas et cérébrale dans 1cas ( sinus sigmoïdien homolatéral).

• Le diagnostic est posé par l’écho doppler. Un angio TDM a été réalisé dans un cas (TVJ associée à des sequelles de TVCérébrale).

• Complications graves, parfois mortelles : œdème des voies aériennes et embolie pulmonaire.

• Diagnostic et traitement urgents

Thrombose veineuse digestive

• Notre série: 5 cas de thromboses veineuses digestives :4,3% des TVPet 9,6% des thromboses veineuses atypiques.

• 2.8% de thrombose porte MB et 26.4% de Budd-Chiari ★

• Le syndrome de Budd Chiari(SBD) ,souvent associé à une thrombose cave inférieure , est à l’origine de 10% de décès

Vascular manifestations of Behcet’s disease: Report of a case and review of the literature

T Kotsis*†, K G Moulakakis‡, S Mylonas*† and Vandrikopoulos‡ *School of Medicine, Athens University

DOI: 10.1258/phleb.2010.010024,Phlebology 11 26: 249

Thromboses des saphènes:Propagationatypique de la thrombose veineuse• Motif de consultation: cordon induré, douloureux

• Echodoppler:

-thrombose grandes saphène et ilio-fémorale

-thrombose petite saphène et poplitée

Recommandations de l’EULAR concernant les atteintes vasculaires★• Corticothérapie et immunosuppresseur recommandés mais sans preuve

formelle

• Absence de preuve formelle de l’efficacité des anticoagulants ou des antiagrégants sur les thromboses vasculaires de la MB

TVP : les anticoagulants sont indispensables,sauf CI,prescrits au long cours,parfois à vie en cas de récidive

Immunosuppresseur en bolus limite l’extension du thrombus et au long coursempêche la récidive

★Wechsler B., Le Thi Huong DB.,Saadoun D. Maladie de Behçet et recommandations de l’EULAR : Médecine fondée sur les preuves ou sur l’experience clinique. Rev Med Interne 2009 ;30 :939-41

Conclusion:Une TVP atypique

• Atteinte des veines de petit et gros calibre

• Extension de la thrombose par contiguïté

• Diffusion des localisations :thromboses simultanées ou successives rendant la prise en charge thérapeutique difficile

• Siège insolite(cave rétro-hépatique,sus-hépatiques,cérébrales,jugulaires)

• Rarement emboligène(moins de 15% d’EP)

Conclusion

• Trithérapie au long cours

Anticoagulant+Corticoide+Immunosuppresseur

dans les thromboses récidivantes de localisations dangereuses

-La bonne observance thérapeutique est fondamentale

Localisations insolites des thrombose veineuses

Thromboses veineuses superficielles :

fugaces et migratoires,

siège de prédilection: le territoire des saphènes,

Exceptionnellement, les lésions faciales ont été décrites.

Critères internationaux 1990

• Ulcérations orales récurrentes:récidivant plus de trois fois en 12 mois et deux des manifestations suivantes:

-ulcérations génitales récurrentes

-lésions oculaires

-lésions cutanées

-pathergy-test positif

Sensibilité 91% et spécifité 96%

Modifié(pas la plus retenue):aphtose bipolaire(buccale et génitale),manifestations cutanées,test pathergique:chacun 1 point et manifestations oculaires(2 points) Dg à 3 points

• 110 localisations de thromboses veineuses chez les 28 patients avec atteintes veineuses avec une moyenne 3,9 localisations par patient. Cinq malades avaient rechuté 1 fois de leurs thromboses veineuses et 6 malades avaient rechuté 2 fois. Deux patients ont présenté une embolie pulmonaire secondaire à la thrombose veineuse (Ketari)

• TVP Japan(9%) et TVP Turquie(17%) selon Ketari

• Contrairement à Ketari,nos TVP sont plus fréquentes que les TVS

• (kETARI)

• Embolie pulmonaire peu fréquente entre 10 et 15% des cas

• Th vein céré:céphalées,oedème papillaire bilatéral et élévation du LCR:AngioRM

• L'atteinte vasculaire comporte une thrombose veineuse cérébrale (surtout des sinus duraux) et à moindre degré une thrombose artérielle.(NAGI)

• Dans notre étude, l’origine paranéoplasique, la maladie de Behçet et l’hyper-homocystéinémie représentent les principales étiologies des TVP insolites. Les localisations les plus fréquentes sont la veine jugulaire et le membre supérieur (Baili)

• Les étiologies sont retrouvées dans 75 % dominées, du fait du lieu de recrutement, par des affections systémiques thrombogénes (maladie de Behçet dans 25 % des cas ; lupus systémique aigu en poussée ; syndrome néphrotique), thrombophilies, néoplasies locorégionales (sein, ORL, apex poumon….), hémopathies (hyperviscosité, syndrome paranéoplasique, et sécrétion de substances pro coagulantes….) et enfin processus infectieux (syndrome de Lemierre) (Hamzaoui)

• L’échodoppler veineux des membres supérieurs et le scanner cervicothoraciquerévélaient, d’une part, une thrombose récente des veines jugulaire interne, sous-clavière, axillaire, brachiale (jusqu’au tiers supérieur du bras), basilique brachiale et du confluent brachiocéphalique droites ; et d’autre part, une thrombose plus ancienne des mêmes territoires veineux à gauche. Il existait également une thrombose de la veine cave supérieure s’étendant jusqu’à l’abouchement de la crosse de l’azygos (Lebrun)

• Le patient a été mis sous prednisone à la dose de 1 mg/kg/j, associé à de l’azathioprineet un traitement anticoagulant à dose curative.(Lebrun)

Lebrun et Othmani

• Les thromboses veineuses de siège insolite regroupent habituellement les thromboses veineuses des membres supérieurs, les thromboses veineuses digestives et les thromboses veineuses cérébrales(Benhamou)

• L’apport de la TDM pour le diagnostic est faible, le signe du tringle vide est peu sensible et peu spécifique (44, 52, 54) d’où l’intérêt de l’IRM et de l’angio IRM (ARM) dont la sensibilité diagnostique est de 90 à 100% en cas d’association. L’IRM est également le meilleur examen pour le contrôle évolutif appréciant la repérméabilisation.

• L’artériographie n’a plus de place que dans le diagnostic de thrombose des veines cérébrales échappant à l’IRM.

• .•

• La mutation du facteur V Leiden est reconnue comme la plus fréquente anomalie héréditaire responsable de l’hypercoagulabilitédans la MB

• L’état d’hypercoagulabilité sanguine de la maladie de Behçet serait due à une inhibition du pouvoir fibrinolytique du sérum et à une augmentation de l’agrégabilité plaquettaire(Lebrun) HLA B 51:50 à 75 % des malades

• -facteurs environnementaux,inflammation(hyperactivation des polynucléaires neutrophiles),immunologiques(lymphocyte T)

• Le tableau clinique est souvent pauci-symptomatique avec une proportion élevée d'HTIC isolée contrairement à notre groupe.

• Sur une cohorte de 820 patients avec MB, une TVC a été notée dans 64 cas (7,8%). Une évolution favorable a été notée chez 87,5% des patients sous traitement anticoagulant sans complications hémorragiques(saadoune) . elles sont certainement sous diagnostiquées étant donné la fréquence des symptômes d’hypertension intra crânienne (HTIC) spontanément résolutifs. Elles semblent plus fréquentes (24 à 45%) dans les pays arabes et en France (48, 49). Elles représentent 10% des thromboses veineuses profondes (50) et 15% des TVC (Othmani)

• Le tableau clinique le plus fréquemment rencontré est celui d’une HTIC associée ou non à un déficit moteur ou sensitif, à des crises convulsives et plus rarement à une paralysie des nerfs crâniens (48, 52, 53).

• Le Syndrome de Budd-Chiari (SBC) est une maladie rare du foie qui résulte de l’obstruction d’au moins une des trois veines sus-hépatiques par une thrombose ou une tumeur

• Pas de diabète cortico-induit

• Ostéo pour la cortico

• Le risque oncogène à long terme des immunodépresseurs les fait réserver aux formes majeures de la maladie menaçant le pronosticvital et/ou fonctionnel

Diagnostic des atteintes veineuses

Echo-doppler veineux:

Méthode de choix pour le diagnostic et le suivi sous

traitement des TV.

Ses limites sont représentées par les localisations profondes (VCI, vaisseaux porte) et les contraintes techniques

Angioscanner ou l’angio-IRM:

sont les meilleures alternatives en cas d’échec du Doppler.