La personne âgée au bureau: Un défi! · Tabagisme Hyperlipidémie Alimentation et activité...

Programme de doctorat en médecine

La personne âgée au bureau: Un défi!

Jean Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Le 5 mai 2017


Objectifs

Prioriser les nombreuses plaintes des personnes agees au bureau Reconnaitre le questionnaire cible le plus pertinent

Reviser les particularites de l’examen physique geriatrique Discuter des composantes de l’examen physique les plus pertinentes (get up and go, depistage, hypotension orthostatique…) Selectionner le bilan paraclinique adequat Reviser la fiche de prevention incluant l’immunisation


La spécificité des problèmes gériatriques La frontière entre le vieillissement normal et la maladie La concomitance de plusieurs problèmes Les modes de présentation Souvent atypiques Parfois exclusifs

Le ralentissement psychomoteur L’isolement social La pauvreté Les deuils


Les grands syndromes gériatriques Syndrome vs diagnostic Les 6 « I » de la gériatrie Instabilité (chutes) Intellect (delirium et démences) Iatrogénie (triangle avec polypathologie et polymédication) Incontinences (urinaire et/ou fécale) Immobilisation Insuffisance du réseau de support

La perte d’autonomie fonctionnelle


Évaluation gériatrique

Chronologie des événements Facteurs associés Nouveaux médicaments Stresseurs (violence, conflits, deuils)

Changement de comportement Personnalité de base Changement de personnalité Niveau fonctionnel habituel


Anamnèse: Difficultés, causes et solutions Communication Baisse acuité visuelle Éclairage Éblouissement Lunettes (propres)

Surdité Bruits ambiants + fort et + grave Face au patient Écriture et amplification


Anamnèse: Difficultés, causes et solutions (suite) Communication (suite) Niveau de langage (culturel) Ajustement du vocabulaire Expressions et régionalismes

Ralentissement psychomoteur Laisser le temps

Fatigue Plusieurs étapes et/ou domicile


Anamnèse: Difficultés, causes et solutions (suite)

Symptômes vagues et non spécifiques Présentation atypique DxD large et causes curables d’abord

Plaintes multiples Coexistence de maladies chroniques Changements récents ou symptômes nouveaux

Somatisation des émotions Explorer les émotions


Anamnèse Antécédents personnels Antécédents familiaux? Les « incontournables » Perte d’autonomie Confusion et troubles mnésiques Chutes Incontinences Fatigue Perte de poids faiblesse généralisée

Moins de douleur et de fièvre!


Anamnèse (suite)

Les affections multiples « Un train peut en cacher un autre! »

La vraie raison de consultation Les médicaments Avec ou sans ordonnance Pharmacien(ne) très utile! Observance

Habitudes alimentaires Alcool


Examen physique (suite)

Morphologie générale Les oreilles et le nez! Masse maigre vs masse grasse Habillement Agitation ou mutisme en présence de l ’aidant « Le syndrome de la tête qui tourne » Personnalité de base


Examen physique (suite) Système nerveux Démarche Champs visuels Parole Sensibilité (vibration et proprioception) Motricité Tremblement ROT (achilléens) Roue dentée Réflexes primitifs


Examen physique (suite) Sensoriel Lecture Myosis Arc sénile (gérontoxon) Cristallin Fonds d’œil (Excavation, artères et veines, dégénérescence maculaire) Otoscopie (cérumen) Dents et bouche (prothèses) Perlèche

Poumons et thorax Cyphose MV diminué Ronchii


Examen physique (suite) Cardio-vasculaire B4 (HVG) B3 Sclérose vs sténose aortique OMI Pouls périphériques

Abdomen et organes génitaux AAA Globe vésical TR (tonus) Testicules TV



Locomoteur Articulations Muscles (interosseux)

Fonctions cognitives Discours et langage Manque du mot, stéréotypies, persévération Tests: Objets de même catégorie, dénomination, écriture

Mémoire et orientation Récente, ancienne, antérograde Tests: Évocation, série inversée



Fonctions cognitives (suite) Jugement et abstraction Délire? Tests: Proverbes, différences et similitudes, situations hypothétiques

Praxies Idéatoires (objet) Idéomotrices (sans objet) Constructives (dessin, horloge)

Gnosies Reconnaître sans déficit sensoriel Tests: Droite vs gauche, parties du corps, nommer des objets



Fonctions cognitives (suite) Doit-on dépister? Le Petit examen mental de Folstein Dépistage 21/30 vs 24/30 Selon le niveau de scolarité et l’âge

MOCA Très sensible! Scolarité élevée

Horloge Forte VPP et forte VPN!


Bilan paraclinique: Remarques générales

« Les examens paracliniques sont de bons serviteurs mais de mauvais maîtres! » Ne sont (la plupart du temps…) utiles que dans la mesure où ils confirment ou infirment une hypothèse diagnostique préalable Les valeurs « normales » et les patients âgés Valeurs normales selon courbe de Gauss Dispersion des valeurs aux extrêmes de la vie

Syndrome d’Ulysse


Glossaire de l’anémie Hommes et femmes > 70 ans = < 120 g/l (anémie physiologique?) Morphologie Microcytaire < 80 fl Normocytaire 80-98 fl Macrocytaire > 98 fl

Réticulocytose (activité de l’érythropoièse) avec FSC Pas la relative (%) mais l’absolue Réticulocytose N = 20-120 x 109/l Si rétic > 120 et polychromatophilie => Diviser par 2 Rétic > 120 = régénérative Rétic < 120 = non régénérative

IDVE élevée = 2 grosseurs d’hématies

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Glossaire de l’anémie (suite)

Frottis Polychromatophile = forme jeune de GR Schizocyte = GR détériorés par microangiopathie Corps de Howell-Joly = post splénectomie Sphérocytes = hémolyse Échinocytes = IRC Dacryocytes = mégaloblastose avec ou sans atteinte

médullaire Acanthocytes = hépatopathies

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Mise en garde

Comme l’anémie est souvent multifactorielle en gériatrie (plus de la moitié des cas après 75 ans…), la justesse des points de décision classiques est souvent mise à rude épreuve! Par exemple, on peut être anémique à 80 ans et être déplété en

B12, avoir une ClCr à 22 cc/min et saigner à bas bruit de sa gastropathie aux AINS! Les recommandations quant à l’examen physique obligatoire

peuvent pallier.

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Anémie en gériatrie: «Drapeaux rouges»

>80 ans, quelle est Hb «normale»? Préférable d’avoir une valeur de base pour comparer Transfusion si mal tolérée (dyspnée/DRS) ou 90? 2 causes principales: Ferriprive (régénérative) Nutrition/spoliation «Inflammatoire» (arégénérative) IRC (<30 cc/min) Les 2!

Investigation selon comorbidités et niveau de soins

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Hyponatrémie

Légère 125-134 mmol/l Modérée 115-124 mmol/l Sévère < 115 mmol/l Pseudo-hypoNa+ Hypertriglycéridémie Osm P N (280-290) Hyperprotéinémie Osm P N (280-290) Hyperglycémie Osm P > 290

«Vraie HypoNa+» Osm P < 280


«Vraie hypoNa+»

Hypovolémique Patient sec (déshydraté?)

Euvolémique Patient bien hydraté

Hypervolémique Patient en surcharge

Il faut avoir Osm plasmatique, Osm urinaire et Na urinaire


«Vraie hypoNa+» hypovolémique

Na+U < 10 et Osm U > Osm P Pertes extrarénales (Vo, diarrhées, TNG, fistules, cutanée,

pulmonaire) Na+U > 10-20 et Osm U = Osm P Pertes rénales (Diurétiques, néphropathies, insuffisance

surrénalienne)


«Vraie hypoNa+» euvolémique

Na+U > 20 et Osm U > Osm P Intoxication à l’eau (Potomanie, perfusions hypotoniques,

SIADH)


«Vraie hypoNa+» hypervolémique

Na+U > 20 et Osm U = Osm P IRA ou IRC

Na+U < 20 et Osm U > Osm P Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque Syndrome néphrotique


SIADH

SNC (trauma, AVC, tumeurs, abcès) Endocrino (Hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne) Pneumo (Pneumonie, TB, aspergillose) Néo (Bronches, G-I, pancréas, lymphome (Hodgkin) Autres Rx (morphine, psychotropes (ISRS), anti-épileptiques, thiazides, AINS) Post-op Idiopathique


Diabète Dépistage précoce après 65 ans ((C) selon USPTF) Pas d’évidence d’influence sur les complications Glycémie à jeun, q 3 ans si obèse (B) Valeurs diagnostiques = idem aux + jeunes Buts Davantage, éviter les accidents hypo et hyperglycémiques Valeurs cibles à jeun = Hb glyquée 7,1 à 8,5%, GAJ ad 9,0 à 9,5 mmol/l ou

«toxicité glycémique»


Estimation de la clairance de la créatinine selon Cockroft


Ostéoporose primaire vs secondaire?

FSC + sédimentation Urée + Créatinine Calcémie Albuminémie Phosphatase alcaline TSH Électrophorèse des protéines 25-OH vit D PTH


Ostéoporose

Si : Insuffisance rénale < 30 cc/ min Malnutrition malabsorption Fractures récidivantes malgré Rx

Dosage de 25 ( OH) vit D Objectifs : ≥ 50-75 nml/ml


Non prouvé: Hypothyroidie (C) Autant de preuve pour que contre le dépistage annuel TSH sensible fiable Avoir haut indice de suspicion! Davantage d’hyperthyroïdie à T3


Démence et bilan paraclinique de base

FSC TSH Na+, K+ et Ca++ Glycémie Scanner cérébral?


Démence et bilan paraclinique optionnel

VS Azotémie, créatininémie Dosage Vitamine B12 et folates Sérologie de la syphilis VIH


Effet de l’âge sur certains résultats de laboratoire

↑ (ad 10 à 15%) Phosphatase alcaline Ferritine Glycémie post-

prandiale PSA Triglycérides Uricémie

↓ (ad 10 à 15% sauf*) Calcémie Clairance créatinine* Fer sérique T3


Prévention en gériatrie: Considérations préliminaires

Disparition du concept d’examen médical périodique Le CMQ retiens les 11 chantiers suivants: Tabagisme Hyperlipidémie Alimentation et activité physique Diabète HTA Abus d’alcool Obésité Cancer (?) Ostéoporose ITSS Immunisation


Tabagisme

Demeure un facteur de risque peu importe l’âge L’arrêt du tabac a un impact clair sur la morbidité et mortalité ad

70 ans; après 70 ans c’est moins clair Il faut 5 à 10 ans d’arrêt tabagique pour une diminution

notable des cancers secondaires au tabac Mais surtout bienfaits rapides: Symptômes de MPOC Goût des aliments Attention à la constipation…


Tabagisme (suite)

S’informer du status tabagique (A) Suggérer de cesser tabac (A) (pour le risque vasculaire mais aussi

santé bucco-dentaire) Prescrire des aides pharmacologiques (A) Inscrire status tabagique au dossier (B) Référer à une ressource pour cesser (B) Organisation clinique + politique publiques Soutien pour cesser le tabac (code de facturation 15161)

Can Adappt 2012


Lipides Demeure un facteur de risque peu importe l’âge Indications de traitement Primaire (faible risque) Évidence forte de 65-80 ans >80 ans? À la discrétion du clinicien car le nombre de

patients à traiter pour éviter un événement est très élevé Secondaire (haut risque) Évidence forte 65-80 ans >80 ans: selon comorbidité (espérance de vie 2-3 ans,

pas de démence, pas de cancer, traitement bien toléré…)


Lipides (SCC 2013)

Bilan lipidique q 3 ans (H 40-75 ans et F 50-75 ans) incluant patient avec FR vasculaires dont DM II Si cardiopathie connue ou syndrome métabolique => q 1 an (B)

sans égard pour l’âge Si dyslipidémie ou embonpoint ou obésité => référence diététique

(B)


Exercice (B) Kino-Québec, USPFTF 2014)

Intensité modérée: Améliore status C-V Autonomie fonctionnelle Intellect (régression des troubles de mémoire et conversion vers

démence) Diminue Fx ostéoporose (meilleurs os mais moins de chutes) Peu ou pas de complications Marche régulière prouvée efficace (10-20 minutes 2 à 3 fois

semaine) P.A. assouplissement et renforcement


Dénutrition HAS (France 2007)

Toutes personnes > 70ans Visite médicale au bureau une fois par année À chaque hospitalisation aigüe À l’admission en institution d’hébergement et aux mois par la suite

À risque de dénutrition (Cancers, insuffisance cardiaque, pulmonaire et rénale, alcoolisme, maladies infectieuses chroniques, stress psychosociaux, troubles bucco-dentaires, dysphagie, dépression, démences, maladie de Parkinson, perte d’autonomie à au moins une activités de la vie quotidienne, polypharmacie) Dépistage: Poids, IMC, albuminémie

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Diabète (ACD 2013 et GECSSP 2012)

Glycémie à jeun ou HbA1C 3 ans après 40 ans (ACD 2013) sans limite supérieure d’âge. Dx de DM II si HbA1C > 6,5% Dépistage précoce après 65 ans (C selon USPTF) et q 3 ans (avec

ou sans FRV) Pas d’évidence d’influence sur les complications

Glycémie à jeun, q 3 ans si obèse (B selon USPTF)


HTA (B ad 84 ans): TA chaque visite (PECH GECSSP 2012) Indications de traitement:

HTA systolique isolée vieillard non fragile (Et SPRINT?) Ad 84 ans S > 160; cible: < 140 sans HTO (B) Après 84 ans S>160; cible < 140 sans HTO (C)

HTA systolique isolée vieillard fragile (frêle) Cible: < 150-155 sans HTO (opinions d’experts)

Cible chez les HTA diabétiques âgés le plus près de 130 sans HTO Les approches non pharmacologiques: préalables et concomitantes Na+ > 70 ans = 1200 mg/jr! (CHEP 2012) Exercice = 120 minutes /semaine (aérobie)


Abus d’alcool (USPFTF 2013, CMQ 2012)

Identifier et conseiller (B) Fréquence hommes = femmes après 70 ans Outils de dépistage Questionnaire CAGE Questionnaire AUDIT (CAGE + quantité) Quantité Hommes 14 consommations/semaine Femmes 9 consommations/semaine Sans égard à l’âge? Prudence (métabolisme, autres

médicaments psychotropes…)


Obésité (Groupe d’expert Obésité Canada + Groupe de travail sur le risque métabolique 2011, GECSSP 2015)

Mesure de l’IMC (B) Évaluation multidisciplinaire si IMC > 30 (B) Mesure de la taille (non!) Attention à la dénutrition chez les populations âgées avant d’envisager

une diète amaigrissante


Cancer du sein (GCSSP 2011)

Mammographie q 2-3 ans 50-69 ans (faible recommandation, évidence modérée) 70-74 ans (faible recommandation, évidence faible)

Examen par le médecin (avec ou sans mammographie) ou auto-examen des seins ne sont pas recommandés (faible recommandation, évidence modérée) Tamoxifène chez femme à risque élevé (maximum 5

ans)(USPTF 2002 (B))


Cancer colorectal (> 50 ans à 75 ans) (USPTF 2008 et Association canadienne de gastroentérologie 2010)

(A) Recherche sang occulte q 2 ans ad 75 ans ou sigmoïdoscopie q 5 ans ou coloscopie longue q 10 ans Si Hx familiale Ca colorectal Non polyposique = Colonoscopie q 5 ans (B) Polyposique = Dépistage génétique (B) et sigmoïdoscopie annuelle

dès puberté (A)


Cancer de la prostate: Association canadienne d’urologie

50-69 ans : TR + APS si espérance de vie >10 ans et préoccupations pt => counselling1 APS (sensibilité 21%!) (Seuil à 4,0?) BTR (10% complications et faux positifs 76%!) Echographie transrectale (D)

CMQ dit non après 70 ans ou si espérance de vie < 10 ans T

1 CMQ


Cancer de la peau?

Recherche de kératoses actiniques et traitement Examen annuel si atcd personnel ou familial de mélanome (B) Éviter exposition soleil et porter vêtements protecteurs (B) Écrans solaires (C) Auto examen de la peau (C)


Autres cancers Col utérin Après 70 ans Si 3 PAP négatifs dans les 10 dernières années => cesser PAP test Si absence de 3 PAP tests négatifs dans les 10 dernières années, faire PAP

test q 3 ans ad 3 PAP test négatifs (Faible recommandation, faible évidence) GECSSP 2013

Poumons Rx pulmonaire (D) 7 portions de légumes verts et fruits par semaine (B) Spirométrie chez fumeurs > 40 ans (SCT 2008)


Ostéoporose fracturaire SCO 2010, USPFTF 2010, MSSS 2012

Dépistage > 50 ans Recherche de Fracture de fragilisation (B) DMO par DEXA (B) Questionnaire IFRO > 9 points ou SCORE > 6 points (A) Questionnaire FRAX ou ROC Facteurs de risque de la SCO (1 majeur ou 2 mineurs) (A)

Tx ostéoporose (A) Activité physique si ostéoporose (H = C, F = B) Hormonothérapie = D! Ca = 1200 mg/jr, Vit D 2000 ui/jr > 50 ans (moins

synthèse cutanée)


Counselling: Chutes INSPQ 2011 et USPSTF 2011

Évaluation multidisciplinaire si antécédents de chutes (A) Programme d’exercices individualisés si antécédents de

chute de chutes ou risque élevé (A) Surveillance des troubles médicaux (C) Barres d’appui dans le bain/douche (B) «Avez-vous fait une chute dans la dernière année?»

(INSPQ 2011) Exercices (incluant Tai-Chi) et supplémentation en vitamine

D (800 - 1000 ui/jour)


ITSS MSSS 2014, USPSTF 2014

Evaluer les facteurs de risque chez tout adulte actif sexuellement, offrir un counseling preventif et depister les ITSS selon les facteurs de risque deceles


Le carnet vaccinal des personnes de 65 ans et plus

Adapté de: Mallet L & Grenier J-L MedActuel Profession Santé, Janvier 2015


Les oubliés…

Dépistage cognitif… AAA Échographie abdominale Tous les hommes x 1 entre 65 et 75 ans Femmes > 65 ans si atcd familial + ou ICT/AVC ou tabagisme

Palpation (C) Hypothyroidie Conduite automobile Maltraitance et dépression

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