THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES : actualités CEREBRALES : actualités 2006 2006

Marie Germaine BousserMarie Germaine BousserHôpital Lariboisière, ParisHôpital Lariboisière, Paris

TVC :TVC : Données classiquesDonnées classiques• Très raresTrès rares

• De cause généralement infectieuseDe cause généralement infectieuse

• Clinique stéréotypée : Clinique stéréotypée :

signes bilatéraux, épilepsie, comasignes bilatéraux, épilepsie, coma

• Le plus souvent mortellesLe plus souvent mortelles

• Diagnostic d’autopsieDiagnostic d’autopsie

• Infarctus hémorragique Infarctus hémorragique contrindiquant contrindiquant

l’héparinel’héparine

Tout ceci n’est plus vrai en 2006Tout ceci n’est plus vrai en 2006

CVT : épidémiologieCVT : épidémiologie

• Plus fréquentes que dans les données classiquesPlus fréquentes que dans les données classiques- Kim (1976) : > 1% des autopsies de routine- Kim (1976) : > 1% des autopsies de routine

- Séries récentes > 100 cas - Séries récentes > 100 cas (Lariboisière :(Lariboisière : 330)330)

- ISCVT : 624 cas (98 -2001), 89 centres, 21 pays- ISCVT : 624 cas (98 -2001), 89 centres, 21 pays

- Incidence in France : 0.5% des AVC- Incidence in France : 0.5% des AVC

- probable sous estimation (formes atypiques)- probable sous estimation (formes atypiques)

• Tous ages: Tous ages: du nouveau-né au grand vieillarddu nouveau-né au grand vieillard

( age moyen: 39 dans ISCVT)( age moyen: 39 dans ISCVT)

• Prépondérance féminine:Prépondérance féminine: F/M : 2-3/1F/M : 2-3/1

Pic d’incidence chez la femme jeune (CO, grossesse)Pic d’incidence chez la femme jeune (CO, grossesse)

TVC : causes et facteurs de risque (>100, souvent multiples)TVC : causes et facteurs de risque (>100, souvent multiples)

• Causes locales (15-20%)Causes locales (15-20%)

– Infectieuses Infectieuses : otites, sinusites, mastoïdites, abcès, empyènes…: otites, sinusites, mastoïdites, abcès, empyènes…

– Non infectieusesNon infectieuses : tumeurs, traumatismes, FAV,… : tumeurs, traumatismes, FAV,…

– PLPL, injections intra thécales, hypotension spontanée LCR… , injections intra thécales, hypotension spontanée LCR…

• Causes générales (60-70%)Causes générales (60-70%)– Infections Infections : bactériennes, virales, fongiques, parasitaires…: bactériennes, virales, fongiques, parasitaires…

– Maladies de systèmeMaladies de système : Behçet, Lupus, Crohn, sarcoïdose, Wegener,… : Behçet, Lupus, Crohn, sarcoïdose, Wegener,…

– Cancers, leucémies, lymphomes…Cancers, leucémies, lymphomes…

– HémopathiesHémopathies : thrombocytémies, polyglobulies, hémoglobinopathies, : thrombocytémies, polyglobulies, hémoglobinopathies, anémies ferriprives,…anémies ferriprives,…

– Thrombophilies congénitalesThrombophilies congénitales : déficits en antithrombine, proteïnes C, S; : déficits en antithrombine, proteïnes C, S; mutation facteurs V, IImutation facteurs V, II, homocystinurie, déficit en plasminogène,…, homocystinurie, déficit en plasminogène,…

– Iatrogènes et toxiquesIatrogènes et toxiques : : COCO, hyperstimulation ovarienne, L-asparaginase, , hyperstimulation ovarienne, L-asparaginase, corticoïdes, EPO, catheter veineux,…corticoïdes, EPO, catheter veineux,…

– DiversDivers : S : Sdd néphrotique, HPN, CIVD, hyperthyroïdie…. néphrotique, HPN, CIVD, hyperthyroïdie….

• Pas de cause (15-20%)Pas de cause (15-20%)

TVC : siège de la thrombose dansTVC : siège de la thrombose dans ISCVT ISCVT (624)(624) et la série deet la série de Lariboisière (330)Lariboisière (330)

SSSSSS6262-65%-65%

S droitS droit1111-18%-18%

S Lat S Lat (D, G, les 2)(D, G, les 2)

73%73%

Veines CorticalesVeines Corticales

1717-21%-21%

Multiples sinus et veines 50-60%Multiples sinus et veines 50-60%

Veines profondesVeines profondes

77-11%-11%

Sinus caverneuxSinus caverneux 2%2%

TVC : symptômes et signes cliniquesTVC : symptômes et signes cliniques

CéphaléesCéphalées 88%88% 89%89%

oedème papillaireoedème papillaire 49%49% 28%28%

EpilepsieEpilepsie 43%43% 39%39%

Déficit focalDéficit focal 43%43% 37%37%

Troubles de conscienceTroubles de conscience 25%25% 22%22%

Paralysie des nerfs craniensParalysie des nerfs craniens 13%13%

Syndrome cérébelleuxSyndrome cérébelleux 3% 3%

Signes corticaux bilatérauxSignes corticaux bilatéraux 4% 4%

Pas de syndromes anatomo-cliniques bien définisPas de syndromes anatomo-cliniques bien définis

Notre série (330) ISCVT (624)Notre série (330) ISCVT (624)

Mode d’installation variable: <48h:25%, 3-30j:60%, >30j:15%Mode d’installation variable: <48h:25%, 3-30j:60%, >30j:15%

TVC : 4 grands syndromesTVC : 4 grands syndromes• Hypertension intracrânienne isolée (10-40%):Hypertension intracrânienne isolée (10-40%): céphalées diffuses + nausées, vomissements, céphalées diffuses + nausées, vomissements,

acouphènes, éclipses visuelles, oedème papillaire, acouphènes, éclipses visuelles, oedème papillaire,……

• Syndrome focal (50-80%):Syndrome focal (50-80%):

céphalées localisées oucéphalées localisées ou diffuses +diffuses +

déficits +/- épilepsie +/- HICdéficits +/- épilepsie +/- HIC

• Encéphalopathie subaiguë (10-20%):Encéphalopathie subaiguë (10-20%): céphalées diffuses + troubles céphalées diffuses + troubles

de conscience +/- épilepsie +/- déficitsde conscience +/- épilepsie +/- déficits

• Sd du sinus caverneux (5%):Sd du sinus caverneux (5%): céphalée orbitaire + ophtalmoplégie, céphalée orbitaire + ophtalmoplégie,

exophtalmie, chémosis, Vexophtalmie, chémosis, V11……

TVC : présentations cliniques inhabituellesTVC : présentations cliniques inhabituelles

• Confusion ou trouble psychiatrique isoléConfusion ou trouble psychiatrique isolé

• Atteinte isolée d’un nerf cranien (VII, VIII…)Atteinte isolée d’un nerf cranien (VII, VIII…)

• Paraplégie brutaleParaplégie brutale

• Accidents ischémiques transitoiresAccidents ischémiques transitoires

• Céphalées isolées et/ou inhabituelles Céphalées isolées et/ou inhabituelles (15% dans notre série)(15% dans notre série)

- après hypotension LCS: posturale puis permanente- après hypotension LCS: posturale puis permanente

- “en coup de tonnerre“, avec ou sans HSA (3.6%)- “en coup de tonnerre“, avec ou sans HSA (3.6%)

- migraineuse, avec ou sans aura- migraineuse, avec ou sans aura

- localisée, rétromastoïdienne- localisée, rétromastoïdienne

- Isolée, localisée, avec scanner et LCS normaux: 10%- Isolée, localisée, avec scanner et LCS normaux: 10%

TOUJOURS PENSER aux TVCTOUJOURS PENSER aux TVC

TVC : la certitude diagnostiqueTVC : la certitude diagnostique

• Très rarement acquise sur la cliniqueTrès rarement acquise sur la clinique– Polymorphisme et non spécificité Polymorphisme et non spécificité

des signes cliniques des signes cliniques

– Variabilité du mode d’installationVariabilité du mode d’installation

• Repose sur la neuro-imagerieRepose sur la neuro-imagerie

- des veines : IRM- des veines : IRM

- pas du parenchyme cérébral- pas du parenchyme cérébral

(anomalies inconstantes, (anomalies inconstantes,

variées, non spécifiques)variées, non spécifiques)

THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES: ScannerTHROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES: Scanner

TVC: IRM: parenchymeTVC: IRM: parenchyme

IRM Diffusion dans les lésions cérébrales IRM Diffusion dans les lésions cérébrales non hémorragiques non hémorragiques (« infarctus veineux »)(« infarctus veineux »)

• Anomalies variables, différentes de celles Anomalies variables, différentes de celles

des infarctus artérielsdes infarctus artériels

• HétérogènesHétérogènes 50%50% ((ADC augmentée, nle, diminuée)ADC augmentée, nle, diminuée)

• Homogènes 50% : Homogènes 50% : ADC le plus souvent normaleADC le plus souvent normale

parfois diminuée mais compatible avec récupérationparfois diminuée mais compatible avec récupération

IRM diffusion des veinesIRM diffusion des veinesHypersignal du thrombus dans 41% des casHypersignal du thrombus dans 41% des cas

Intérêt pronostique?:Intérêt pronostique?:

taux de recanalisation plus faibletaux de recanalisation plus faible (Favrole et al Stroke 2004)(Favrole et al Stroke 2004)

TVC: IRM et VRMTVC: IRM et VRM

Femme de 23 ans, J1 post partum: Femme de 23 ans, J1 post partum:

Céphalée et vomissementsCéphalée et vomissements

Amélioration en 48h, Amélioration en 48h,

J 10 : crise d’épilepsie généraliséeJ 10 : crise d’épilepsie généralisée

Examen clinique, CT scan, LCS: normauxExamen clinique, CT scan, LCS: normaux

D-dimères et thromboses D-dimères et thromboses veineuses cérébralesveineuses cérébrales

- 73 patients - 73 patients (age moyen 37 ans) (age moyen 37 ans) avec TVC < 1 moisavec TVC < 1 mois impliquant impliquant

un (46%) ou plusieurs sinus et/ou veinesun (46%) ou plusieurs sinus et/ou veines

- D-dimères > 500ng/ml : 66 patients (90%)- D-dimères > 500ng/ml : 66 patients (90%)

Valeur moyenne 1390 (520-5850)Valeur moyenne 1390 (520-5850)

- 7 patients (10%): D-dimères < 500 (3 < 400)- 7 patients (10%): D-dimères < 500 (3 < 400)

- céphalée isolée: 26% ont des D-dimères normaux- céphalée isolée: 26% ont des D-dimères normaux

- Thrombose isolée d’un sinus latéral- Thrombose isolée d’un sinus latéral

D-Dimères normaux n’excluent pas une TVCD-Dimères normaux n’excluent pas une TVC (Crassard et al 2005) (Crassard et al 2005)

Ponction lombaire dans les TVCPonction lombaire dans les TVC• Quasi systématiqueQuasi systématique

- en l’absence de contrindication - en l’absence de contrindication

- avant l’héparinothérapie - avant l’héparinothérapie

- après bilan d’hémostase- après bilan d’hémostase

• avec prise de la pression du LCSavec prise de la pression du LCS

• double intérêt :double intérêt :

- étiologique- étiologique : méningites de tous types : méningites de tous types

- thérapeutique- thérapeutique : HIC isolée sans lésion : HIC isolée sans lésion

parenchymateuse: parenchymateuse: amélioration rapide amélioration rapide

des céphalées et de la visiondes céphalées et de la vision

Pronostic à 6 mois des TVCPronostic à 6 mois des TVC

Guérison complèteGuérison complète 75% 46%75% 46%

Séquelles mineuresSéquelles mineures 16% 40% 16% 40%

Séquelles sévèresSéquelles sévères 6%6% 7% 7%

DécèsDécès 3% 7%3% 7%

Principales causes de décès:Principales causes de décès: - lésion cérébrale :- lésion cérébrale : engagement engagement

- complication :- complication : état de mal, embolie pulmonaire état de mal, embolie pulmonaire

- cause :- cause : cancer, hémopathie, infection grave …. cancer, hémopathie, infection grave ….

Lariboisière (1997-2006):183 cas: 3 décès (embolie pulm.)Lariboisière (1997-2006):183 cas: 3 décès (embolie pulm.)

Notre série Notre série (330)(330) ISCVT ISCVT (624)(624)

Héparine et thrombolyse dans TVCHéparine et thrombolyse dans TVC

• Héparine : 2 études prospectives randomisées vs placeboHéparine : 2 études prospectives randomisées vs placebo

– Einhaupl (1991) Héparine I.V bolus + dose ajustéeEinhaupl (1991) Héparine I.V bolus + dose ajustée

Étude arrêtée à 20 patients car bénéfice significatif (p<.01) de Étude arrêtée à 20 patients car bénéfice significatif (p<.01) de

l’héparine (8 guérisons vs 1 sous placebo)l’héparine (8 guérisons vs 1 sous placebo)

– De Bruijn (1999) : H B P M 59 patientsDe Bruijn (1999) : H B P M 59 patients

pas de différence significativepas de différence significative

– Méta analyse : mort ou dépendance H.10% vs P : 23%Méta analyse : mort ou dépendance H.10% vs P : 23%

réduction NS du risque absolu de 13% et relatif de56% réduction NS du risque absolu de 13% et relatif de56%

Pas d’augmentation des hémorragies cérébralesPas d’augmentation des hémorragies cérébrales

• Thrombolytiques : pas d’étude controléeThrombolytiques : pas d’étude controlée– Méta analyse (P. Canhao et al 2002) 72 études, 169 cas Méta analyse (P. Canhao et al 2002) 72 études, 169 cas

– Tt variable : urokinase > rt - PA, local > généralTt variable : urokinase > rt - PA, local > général

– Mort ou dépendance 12%Mort ou dépendance 12%

TVC : TVC : stratégiestratégie thérapeutiquethérapeutique dede basebase• Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

– antalgiques (paracétamol, morphine) si céphaléesantalgiques (paracétamol, morphine) si céphalées

– anticomitiaux si crise d’épilepsieanticomitiaux si crise d’épilepsie

– PL et Diamox si HIC isolée PL et Diamox si HIC isolée

• Héparine I.V.Héparine I.V. : :bolus 80 U/kg (sauf si hémorragie) ,bolus 80 U/kg (sauf si hémorragie) ,

puis 18 U/kg/h selon TCA (x2), puis 18 U/kg/h selon TCA (x2),

• relais par AVK (INR 2-3) le plus tôt possiblerelais par AVK (INR 2-3) le plus tôt possible

• Traitement étiologique si nécessaireTraitement étiologique si nécessaire

• Arrêt CO ou traitement hormonal substitutifArrêt CO ou traitement hormonal substitutif

TVC prise en charge des formes gravesTVC prise en charge des formes graves • Formes étiologiques Formes étiologiques : anémie par saignement, aplasies médullaires, infections sévères…: anémie par saignement, aplasies médullaires, infections sévères…

• Aggravation secondaireAggravation secondaire

– Crises d’épilepsie et état de mal Crises d’épilepsie et état de mal

– Trouble métabolique, embolie pulmonaireTrouble métabolique, embolie pulmonaire

– Signes en rapport avec la maladie causaleSignes en rapport avec la maladie causale

– Aggravation de l’hypertension intra cranienneAggravation de l’hypertension intra cranienne

facteurs externes (douleur, agitation…)facteurs externes (douleur, agitation…)

anticoagulation insuffisanteanticoagulation insuffisante

thrombopénie à l’héparine : thrombopénie à l’héparine : OrgaranOrgaran

extension de la thrombose (IRM) : extension de la thrombose (IRM) : traitement in situ?traitement in situ?

hydrocéphaliehydrocéphalie :: dérivation ventriculaire externe? dérivation ventriculaire externe?

œdème papillaire avec menace de cécitéœdème papillaire avec menace de cécité :: dérivation? dérivation?

TVC prise en charge au long coursTVC prise en charge au long cours• Suivi clinique neurologique et ophtalmologiqueSuivi clinique neurologique et ophtalmologique• Durée des AVKDurée des AVK

– 6 mois à 1 an si cause aiguë traitée ou pas de cause6 mois à 1 an si cause aiguë traitée ou pas de cause– >1 an si thrombophilie mineure et 1>1 an si thrombophilie mineure et 1èreère thrombose thrombose– Indéfiniment si thrombophilie majeure, mineure avec 2Indéfiniment si thrombophilie majeure, mineure avec 2ème ème thrombose, thrombose,

maladie générale thrombosante (Behçet, Lupus - APL…)maladie générale thrombosante (Behçet, Lupus - APL…)

• IRM au moment de l’arrêt (recanalisation ou non)IRM au moment de l’arrêt (recanalisation ou non)• Reprise éventuelle du bilan étiologiqueReprise éventuelle du bilan étiologique• Complications ultérieures: Complications ultérieures: épilepsie (5%)épilepsie (5%) , récidive (12%),, récidive (12%),

autre thrombose (14%), fistule durale (2%)autre thrombose (14%), fistule durale (2%)

• Grossesse ultérieureGrossesse ultérieure– Thrombophilie ou maladie thrombosante :Thrombophilie ou maladie thrombosante :

Héparine pendant toute la grossesseHéparine pendant toute la grossesse– Autres cas : H B P M préventive durant le post-partumAutres cas : H B P M préventive durant le post-partum

TVC:actualitésTVC:actualités• Plus fréquentes que classiquement: Plus fréquentes que classiquement: 0.5% des AVC0.5% des AVC

• Rarement infectieuses, multifactorielles Rarement infectieuses, multifactorielles • Formes atypiques fréquentes: Formes atypiques fréquentes: Céphalées, HSA… Céphalées, HSA…

• IRM diffusion: hétérogénéité de l’ADCIRM diffusion: hétérogénéité de l’ADC• Intérêt de l’écho de gradient Intérêt de l’écho de gradient pour voir la thrombosepour voir la thrombose

• D-dimères normaux n’éliminent pas la TVCD-dimères normaux n’éliminent pas la TVC• La PL reste d’actualitéLa PL reste d’actualité• Pronostic vital et fonctionnel bien meilleursPronostic vital et fonctionnel bien meilleurs• Adaptation individuelle du traitement Adaptation individuelle du traitement (héparine , (héparine ,

symptomatique, et étiologique)symptomatique, et étiologique)

• Traitement endovasculaire des formes gravesTraitement endovasculaire des formes graves(<5%)(<5%)

NE JAMAIS ABANDONNERNE JAMAIS ABANDONNER