Notions de base en Psychopharmacologie

Benjamin BOUSQUET

Classes thérapeutiques Neuroleptiques Thymorégulateurs Antidépresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Psychostimulants Anti-démentiels Médicament du sevrage

Neuroleptiques

Neuroleptiques Médicaments de la schizophrénie, des

psychoses, des états d’agitation Tous action D2 dopaminergiques Classification :

Chimique Phénothiazines Butyrophénones Benzamides

Cliniques NLP classiques Antipsychotiques Atypiques

Neuroleptiques = Antagoniste

NLP

D2

M1 α1

H1

Dopaminergique

HYPOTHESE DOMPAMINERGIQUE DE LA SCHIZOPHRENIE

Hyperfonctionnement

DélireHallucination

HypofonctionnementSymptômes déficitairesDéficit cognitifs

EFFETS DES NEUROLEPTIQUES

Syndrome Extra pyramidalDyskinésies tardives

Hyper PRLTroubles sexuels

ActionMémoireAttention

ApprentissagePlaisirEmotionsMotivation

Motricité

Inhibition PRL

Neuroleptiques = Antagoniste

NLP

D2

M1 α1

H1

Dopaminergique-Antidélirant-Symptômes déficitaires-Sp extrapyramidaux-Hyper PRL

Atropinique-Accommodation-Bouche sèche-Constipation-Confusion-Dysurie

Histaminique-Sédatif-Prise de poids

Adrénergique-Hypotensions-Tachychardie-Sedation (forte dose)

Neuroleptiques NLP classiques

ECG, regarder le QT Sédatifs : Tercian*, Loxapac*, Neuleptil*

Cp à 25 et 100 mg sol buv 1 gtte = 1 mg IM, 1 ampoule = 50 mg Anxiolyse : 25-25-25 + 25 SB Sédation : 50 à 100 mg Max 600 mg par jour

Neuroleptiques NLP classiques

ECG, regarder le QT Incisif : Haldol*

Haldol 2 mg/ml : 10 gttes = 1 mg cp à 1, 5 et 20 mg 1 amp = 5 mg Forme retard Max 30 mg/j (40 en Hospit) Chronique : 3 à 8 mg / jour Aigue : 15 à 30 mg / jour

Neuroleptiques Antipsychotiques atypiques

Même efficacité Action sur les symptômes négatif Moins d’effets extra-pyramidaux Effets métaboliques : Poids, lipidémie, Glycémie

A surveiller AMM trouble bipolaire

OLANZAPINE Zyprexa*RISPERIDONE Risperdal* Antagoniste 5HT2A

CLOZAPINE Leponex*

AMISULPRIDE Solian* Antagoniste D2 D3

Abilify Solian Risperdal Zyprexa Leponex5 à 20 mg

Le matin

Associer sédatifs

Peu d’effets e-pyramidaux

Peu d’effets métaboliques

récent

100 à 800 mg

Invariable

Anti-déficitaire à faible dose

Profil d’EI e-pyramidaux

Forme IM

1 à 6 mg

Invariable

Profil d’EI e-pyramidaux

Forme retard « Consta »

Forme Orodispersible« Risperdaloro »

Sol buvable

5 à 20 mg

Le soir

Profil d’EI métabolique

Forme IM

Forme orodispersible

« Velotab »

50 à 800 mg

Le soirProgressif ++

Formes résisitantes

Profil d’EI métabolique

agranulocytoseProtocole NFS

Thymorégulateurs

Thymorégulateurs Action :

Traite l’épisode dépressif Traite l’épisode maniaque Prévient l’épisode dépressif Prévient l’épisode maniaque

Thymorégulateurs Sels de lithium

Teralithe* Neurolithium*

Anticonvulsivants Valproate (Dépakine*, Dépakote*, Dépamide*) Carbamazépine (Tégrétol*) Lamotrigine (Lamictal*)

Antipsychotiques Atypiques Zyprexa* Risperdal* …

Lithium Points forts :

Le + ancien, Bien documenté valence mixte Bonne prévention de la récidive Anti-suicidaire ++

Points faibles Arrêt de traitement Effet de résistance après arrêt

Lithium : prescrire Bilan pré-thérapeutique :

Iono, Créat, BU TSH ECG Beta HCG

2 cp Teralithe* LP 400 mg (sujet jeune) le soir Lithémie à J5 ou J7 puis tous les 5-7 jours Augmenter par ½ à 1 cp 0,8 à 1,2 mEq/l à 12h Puis surveillance régulière

1/sem pdt 1 mois puis 1/mois pendant 1 trimestre puis tous les deux mois

Surveillance : PEAU, THYROIDE, REIN, 1 à 2 x par an

Valproate Points forts

Traitement des ép. Maniaques et mixtes Peu d’arrêts de traitements

Points faibles Action anti-dépressive mal documentée Prophylaxie mal documentée

Valproate : prescrire Bilan pré-thérapeutique :

NFS, Pq B. Hépatique Beta HCG

Depakote* (cp à 250 et 500 mg) : 750 mg/j en 2 ou 3 prises puis aug rapide à 1 à 2g fc tolérance

Depamide* (cp à 300 mg) : 900 mg/j en 2 prises Puis aug rapide jusqu’à 1800 mg fc tolérance

Dosage : dépakinémie 50 à 100 mg/l

Surveillance PEAU (Alopécie fréquente) FOIE : à 1 mois puis tous les 6 mois

Carbamazépine Points forts

Traitements des épisodes maniaques

Points faibles Action anti-dépressive mal documentée plus d’arrêts de traitements que le Li

Carbamazépine : prescrire Bilan pré-thérapeutique :

Hépatique Iono, Créat, BU NFS, Pq ECG Beta HCG

Tegretol* Cp à 200 mg LP et 400 mg LP 400/j puis aug par 200 mg

Préventif : 400 à 800/j Anti-maniaque : 600 à 1200/j

Dosage : tegretolémie 4 à 12 ug/l, auto-induction en 3 à 5 sem

Surveillance : PEAU (dermatite exfoliative) FOIE 1/sem pdt 1 mois puis 1/trimestre

Lamotrigine Points forts

Épisodes dépressifs (ttt et prevention)

Points faibles Long à mettre en place Peu actif sur la manie (ttt et prevention)

Lamotrigine : prescrire Bilan pré-thérapeutique : Beta HCG Lamictal* Cp à 25, 50, 100 et 200 mg Instauration :

25 mg/j pendant 2 sem Puis 50 pendant 2 sem Puis 100 semaine 5 Puis 200 mg/j dès la semaine 6

Interaction avec les autres TR Surveillance

PEAU (fréquent et bénin VS rare et grave)

TR : effets indésirables communs Prise de poids Asthénie Neurologique : tremblement, ataxie,

diplopie, vertiges Troubles gastro-intestinaux

Antidépresseurs

AD : classes IRS = 1ère intention

Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Paroxetine, Citalopram, Escitalopram

IRSNa = 2ème intention ou ralentie ou sévère Venlafaxine, Milnacipram, Duloxetine

NaSSA = Tr sommeil ou potentialisation Miansérine, Mirtazapine

Tricycliques = 2ème intention ou sévère Amitriptyline, Clomipramine…

IMAO = résistant Moclamine

Antidépresseurs Début d’efficacité en 2 à 3 semaines Pleine efficacité en 4 à 6 semaines Efficacité = 70% (PBO = 30%) Indications :

Dépression Troubles anxieux TCA (Prozac) Enurésie de l’enfant (TC)

Pas de dépendance psychique Syndrome de sevrage cours ++ si AD à ½

vie courte (Effexor)

IRS : prescrire 1ère intention

Début à dose normale (Prozac 1 cp/j) Ou ½ dose sur une sem si pers. âgée

Dose supérieure pour certains troubles anxieux (TOC), augm° progressive

Dès 4 à 6 semaines : Si « guérie » : poursuivre 6 mois Si amélioration mais insuffisant : doubler la dose Si pas d’amélioration : Switch (IRS ou autre)

A l’arrêt : sevrage progressif (++ si ½ vie courte)

IRSNa : Prescrire Effexor* (cp à 37,5 et 75 mg LP) :

Début à 75 mg LP le matin Augmenter de 75 par semaine Effet Na dès 150 mg Effet Dopaminergique au-delà de 300 mg Max 375 mg/j A l’arrêt : sevrage progressif

Ixel* (cp à 50 et 100 mg): 100 mg/j en 2 prises

Cymbalta* (cp à 30 et 60 mg) 60 mg/j Possible jusqu’à 120 mg/j

Effets indésirables IRS et IRSNa

Sd sérotoninergique (bénin à grave) 1ère semaine Tremblements Diarrhées Nausées anxiété Céphalées

SIADH Troubles sexuels

IRSNa HTA (Effexor* ++)

NaSSA : PrescrireAthymil (cp à 10, 30 et 60 mg)

Au coucher Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 90 mg

Norset (cp à 15 mg) Au coucher Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 45 mg

AntiH1 = Prise de poids, sédation Agranulocytose (rare) Très bonne efficacité Association possible avec les autres AD

Tricyclique : prescrire Laroxyl* (cp à 50 et 25 mg, sol buv, IV) :

Commencer à 25 mg puis augm° par palliers de 25 tous les 3-4 jours

jusqu’à 75 mg/j Possible jusqu’à 150 mg/j

ECG (allongement QT) Atropinique idem Anti-histaminique NLP Alpha1 bloquant

AntidépresseursPOUR TOUS LES AD :

Levée d’inhibition : augmentation du risque suicidaire

Virage maniaque TC +++ Patients bipolaires +++

Observance ++ : 30% de rechute si arrêt

Anxiolytiques

Classes Action gabaergique prédominante

Benzodiazépines +++ Meprobamate (Equanil*) UTILISATION RARE

Action antihistaminique prépondérante Certains neuroleptiques (Tercian*…) Hydroxyzine (Atarax*)

Action sérotoninergique prépondérante Antidépresseurs à action sérotoninergique Agonistes 5HT1: buspirone (Buspar*)

BZD Points +

Action anxiolytique et sédative rapide et nette

Myorelaxante et anticonvulsivante Points -

Effets amnésiants Levée d’inhibition Risque de dépendance (terrain/molécule)

Donc Utilisation sur de courtes durées pour des états

anxieux aigus (12 semaines) +++

BZD Différentes propriétés pharmacocinétiques +++

Exemples: Urgences

Pic rapide + puissance importante Tranxene* 10-50 mg, Valium* gttes

Patients fragiles Demi-vie courte + puissance modérée Temesta* 1mg, Seresta* 10mg

Ambulatoire Demi-vie longue + puissance modérée + pic lent Rivotril* gttes, Lysanxia* 10mg

Demi-vie et MTB Patients fragiles, sevrage

Pic d’absorption Effet sédatif

Puissance Effet sédatif

BZD A ne pas faire

Prescrire trop facilement les BZD, surtout sur

des terrains à risque (toxicomanies...)

A faire

Rechercher systématiquement les CI +++

Diminution progressive des posologies sur

plusieurs semaines si usage prolongé

Anxiolytiques antihistaminiques Antihistaminiques

Hydroxyzine ATARAX* Points +

Peu d’effets de dépendance Peu d’effets amnésiants

Points – Sédation et prise de poids Efficacité inconstante

Phénothiazines (Tercian*,Nozinan*) A réserver aux formes résistantes ou aux terrains à

risque de dépendance élevés Ce sont des neuroleptiques….

Serotoninergique ISRS, IRSN, TC … A utiliser dans les troubles anxieux

chroniques Points +

Peu d’effets sédatifs ou de troubles cognitifs Risque de dépendance très faible

Points – Délai d’action de plusieurs semaines Effets secondaires propres (sexuels+++)

Hypnotiques

Classes Apparentés BZD

Stilnox 10 mg, demi-vie 3-4h Imovane 3,75 à 7,5 mg, demi-vie 5h

BZD hypnotiques Noctamide (1 à 2 mg), Havlane, Normison… ½ vie superieure

Anti-histaminiques Atarax 100 mg : ½ à 1 cp Théralène sol buv : 10 gttes + 10 SB Antidépresseurs anti-histaminiques : NaSSA, TC NLP sédatifs

Associations Mepronizine (Méprobamate + Phénothiazine) Noctran (Clorazepate + Phénothiazine)

Apparentés BZD Points +

Moins de perturbation de l’architecture du sommeil que les BZD ?

Demi-vies courtes donc peu d’effets résiduels Moins d’effets de tolérance

Points – Action rapide => amnésie-automatisme Bien tolérés, efficaces => dépendance

psychique !!

Apparentés BZD Hypnotiques de première intention

1 cp immédiatement avant le coucher (hallucinations hypnagogiques, amnésie)

Prescription sur de courtes durées (4 semaines max) en privilégiant les prises discontinues

CI : les mêmes que les BZD

BZD hypnotiques Points +

Demi vie plus longue que les apparentés BZD => utilité dans les insomnies de fin de nuit

Points - Risque de dépendance élevé. Insomnie rebond +++ Modification de l’architecture du sommeil Effets résiduels le lendemain de la prise (sédation) Perte rapide de l’efficacité objective (10-15 jrs)

Donc...médicaments de seconde intention

Antihistaminiques Points +

Peu de dépendance ou de tolérance Efficace dans certaines formes d’insomnies

résistantes aux BZD ou apparentés Bon respect de l’architecture du sommeil

Points - Sédation résiduelle Effets antihistaminiques/atropiniques pour les

TC et NLP Attention Théralène sol buv : OH