Le Trouble du Déficit de l'Attention / Hyperactivité, Aspects cliniques

24 septembre 2014

Dr F. PINABEL

Praticien Attaché La Pitié Salpêtrière

1950 - 1960Minimal Brain Dysfunction

1968 - DSM-IIRéaction hyperkinétique de l’enfance

1980 - DSM-IIITrouble déficit de l’attention

1987 - DSM-III-ROptique unidimensionnelle

1994 - DSM-IVTDAH avec trois sous-types

1950Syndrome Hyperkinétique

1897 - BournevilleEnfant instable

2000 – CFTMEAInstabilité

psychomotrice

1993 - CIM-10Trouble hyperkinétique

Nombreuses descriptionsde cas isolés d’enfants

hyperactifs publiés dans la littérature

1925 – Henri WallonL’enfant turbulent

1960 - ChessSyndrome de l’enfant hyperactif

1902 - George StillDéficit du Contrôle Moral

1917-1918Troubles comportementaux

post-encéphalitiques

1904 - Emil KraepelinHaltlosen Psychopathen

1976120 études publiées avec les psychostimulants

31. Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfant à l’âge adulte. 2e édition. Doin Groupe Liaisons. 2006.2. Vautalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Libbey Eurotext, 2005.

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité : triade

1. Déficit (de régulation) de l'attention focalisée, difficultés de concentration

2.Impulsivité, défaut de contrôle d'inhibition

3.hyperactivité, instabilité motrice

3

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité : triade

Déficit d'attention focalisé, difficultés de concentration

5

A titre d’exemples

« Ne lit pas les consignes jusqu'au bout, fautes

d'étourderies, dans la lune, bavarde, dérange le

groupe, ne rentre pas dans les apprentissages »

A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux

A du mal à s'organiser

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité : triade

Déficit d'attention focalisé, difficultés de concentration

5

A titre d’exemples

« Ne lit pas les consignes jusqu'au bout, fautes

d'étourderies, dans la lune, bavarde, dérange le

groupe, ne rentre pas dans les apprentissages »

A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux

A du mal à s'organiser

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité: triade.

6

Impulsivité, défaut de contrôle d'inhibition

A titre d’exemples

Interrompt souvent les autres A du mal à attendre son tour

impose sa présence

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité: triade.

7

hyperactivité, instabilité motrice

A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs

Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège, fait tomber son stylo, se lève sans autorisation

A titre d’exemples

Critères diagnostiques du trouble déficit de l’attention / hyperactivité.

Ces symptômes étaient présents avant l’âge de 12 ans doivent être présents dans des situations différentes provoquent une altération significative du fonctionnement social,

scolaire et/ou familial

8

Pré-requis importants: constance dans le temps et l'espace

Prévalence du TDA / H chez l’enfant et l’adolescent

Prévalence plus faible si : sexe féminin tranche d’âge 12-18 ans DSM-IIIR ou ICD-10

9Polanczyk G, Silva de Lima M, Lessa Horta B et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 200 7;164 :942-8.

Analyse sur 102 études depuis 1980 (N = 171 756) : 5,29 % avec un IC95 = [5,01-5,56]

Etude de la prévalence du TDAH en France

• Prédominance des garçons : 4,7% vs 2,2%

La répartition des sous-types le type mixte 17,6 % le type hyperactivité/impulsivité 35,9 % le type inattention prédominante 46,5 %

Autre membre de la famille atteint de TDA / H dans 22 % des cas(versus 4,2 % des familles des enfants non TDAH, p = 0,0001)

10

1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features in french children. Journal of Attention Disorders published online 2 August 2010.

Enquête téléphonique menée auprès d’un échantillon représentatif de familles ayant un enfant entre 6 et 12 ans (n=1012)

Présentation clinique en période préscolaire(1,2)

Courre et grimpe excessivement, sans butIncapacité à se fixer sur les activités adaptées à son âgeIncapacité à respecter les consignes et les interditsLance des défisAgressivité contre les autres enfants ou les adultes Retrait socialOblige à une surveillance constante pour éviter les accidents à répétition ou sa mise en danger

=> 3 symptômes principaux de l’hyperactivité retrouvés en période préscolaire : hyperactivité motrice, impulsivité, troubles attentionnels

11(1) Mouren MC. In L’hyperactivité de l’enfant, coordonné par Valérie Vatalon. John Libbey Eurotext 2005;p24(2) Dupaul GJ et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(5):508-515

Présentation clinique en période scolaire

Facilement distrait, distractibleDevoirs mal organisés, erreurs de négligence, souvent incomplets ou perdusFaibles résultats scolaires, ou résultats en « dents de scie »Visites fréquentes au bureau du directeurIntervention intempestive (perturbe souvent la classe)Interrompt souvent les autres, impose sa présenceFaible estime de soiFait preuve d’agressivitéDifficultés dans les relations avec les pairs (bagarre en récréation)N’attends pas son tour dans les jeux, ou la cantine...Ne reste pas assisPerçu comme « immature »Ne veut pas ou ne peux pas accomplir des tâches à la maisonPrédisposé aux accidents

12Greenhill, J Clin Psychiatry, 1998;59, suppl 7:31-41.

Présentation clinique à l’adolescence

Peut ressentir une certaine agitation intérieure plutôt que de l’hyperactivité (qui a tendance à s'améliorer spontanément)Remet tout à plus tard, est mal organisé dans ses travaux scolaires et mène rarement ses travaux à terme, PROCRASTINATION +++Incapable de travailler de manière autonomeFaible estime de soiIncapable d’attendre pour obtenir satisfactionDifficultés d’apprentissageLes récompenses et les punitions ont habituellement peu d’effets sur le comportementComportements à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances+++)Peu préoccupé de sa propre sécurité (blessures, accidents)Difficultés ou conflits avec l’autorité

13

-

Greenhill, J Clin Psychiatry, 1998;59, suppl 7:31-41.

Troubles des apprentissages

Fréquence chez les enfants TDA / H : 10-92% vs 2-5% en population générale (selon définition)

Différence entre aptitude et réalisation Langage oral, écriture, orthographe et/ou mathématiques Non liés au retard mental, handicap, facteurs sociaux…

ComorbiditéEntre 18 et 42% des enfants atteints de troubles du langage écrit ont un TDAH(1)

Entre 18 et 45 % des enfants TDAH ont des troubles du langage écrit(Trouble Visuo-Attentionnel, DL/DO, etc.)...

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Etude de la prévalence des comorbidités du TDA / H en France

•Les complications les plus fréquentes:

- difficultés d’apprentissage : 50 %- problèmes académiques : 33,3 %- troubles oppositionnel 29,9 %- redoublement : 25,8 %- troubles de conduite 18,2 %

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1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features in french children. Journal of Attention Disorders published online 2 August 2010.

Les symptômes du TDAH affectent généralement l’enfant à travers les différents contextes de sa vie : famille école vie sociale et « perdurent à travers le temps » (1)

L’impact sur le développement socio-affectif de l’enfant se traduit notamment par :

des difficultés d’ajustement cognitivo-émotionnel chez l’enfant le risque de développer de l’anxiété et une mauvaise estime de soi (2)

Petit Trouble, Grosses conséquencesUn retentissement tout au long du développement

20

1. Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2009 ; 57 : 392–403.2. Celestin-Westreich S et al. Ajustements cognitivoémotionnels familiaux face au Trouble Déficit de l’Attention et Hyperactivité (TDAH). Annales Médico-Psychologiques 2008 ;166 : 343–9.

Trajectoires développementales du TDAH

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Symptômes du TDAH(enfance)

Inattention

Hyperactivité

Symptômes du TDAH(âge adulte)

Troubles comorbides(impact sur la vie quotidienne)

Troubles oppositionnels et des conduites - Déficit dans les

compétences sociales, rejet parents / pairs

Inattention

Impulsivité Impulsivité

Impatience motrice

Désorganisation

Instabilité affective

Réactions émotionnelles extrêmes

Troubles de la personnalité borderline/antisociale

- Problèmes à la maison et au travail (organisation,

problèmes relationnels, labilité affective)

Anxiété scolaire, de performance

- Conflits avec les devoirs, évitement, refus scolaire

Abus de substance, délinquance

- Influence du groupe des pairs, problèmes de conduite,

résignation

Troubles affectifs

Schmidt et al., BMC Psychiatry, 2009;56,S:265-70

Entrée à l’écolePréscolaire Transition à l’âge adulte

Un retentissement sur la famille

21

Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2009 ; 57 : 392–403.Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 141.

Enfant TDA / H Famille

Perturbation, stress

Exacerbation des symptômes, dévalorisation de l’enfant

Famille

Ecole

Un retentissement sur l'école

Les élèves TDA/H sont-ils plus facteurs de stress pour l'enseignant? ( Green & al, 2002)

L'école est un temps majeur dans la vie de l'enfant et de l'adolescent:- interaction avec les adultes à l'école (d'autant que les enfants TDA/H fonctionnent à l'affectif++)- interaction avec les pairs

« La mauvaise réputation » Etiquette Fuite en avant... Spiral infernale

23Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125

Enjeux et objectifs thérapeutiques

Diminuer les symptômes cliniques

Prendre en charge et/ou prévenir le retentissement Scolaire Familial Relationnel

Améliorer l’adaptation Environnement Activité

18Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125

Traitement multimodal

Associant(1)EnfantFamille Ecole

Les moyens(1, 2) :Traitement (s) médicamenteux ( moins de 10 % des 5 % sont traités en FRANCE )Psychothérapie (s) individuelle (s) Rééducations spécifiquesPrise en charge familiale: PEHP et TFAdaptation de l’environnement: école +++

24Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition.2011.

Les actions au niveau de l’école

Les enseignants ont un sens de l'observation des symptômes cliniques excellent, pertinence des livrets scolaires +++

Les aménagements de l’environnement d’un enfant TDA / H dans sa classe est un défi pour l’enseignant. Cela nécessite certaines adaptations de l’enseignement et de la structure scolaire

La loi « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » du 11 février 2005 permet de mettre en place :

les programmes personnalisés PPRE et PAI

les projets personnalisés de scolarisation (PPS)

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Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.Le Heuzey MF. Quoi de neuf dans le traitement de l’enfant hyperactif ? Archives de pédiatrie 2008 ; 15 : 1249–52.Loi n° 2005-102, JO n° 36 du 12 février 2005.

Information et éducation

« Ce n’est point parce que j’ai réussi que je suis contentmais c’est parce que j’étais content que j’ai réussi. »

Alain Propos sur le bonheur

«Dès que les professeurs commencèrent à le traiter en bon élève, il le devint véritablement : pour que les gens méritent notre confiance, il faut commencer par la leur donner. »

Marcel Pagnol Le temps des amours

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