Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels.(S.C.P.D)...

Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels .(S.C.P.D)

Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006.

La Singularité de chaque PatientLa Singularité de chaque Patient ; même ; même maladie et pourtant hétérogénité etmaladie et pourtant hétérogénité et présentation clinique différente .

La Maladie d’Alzheimer n’est pas une Maladie d’un individu isolé mais une maladie d’un Personne avec toute son histoire de vie ; son vécu antérieur .

Les troubles de la mémoire vont favoriser une perte d’identité progressive ; perte de lien avec son histoire ; remaniement profond des liens familiaux . Souffrance des Aidants : Familles ; Soignants ou Autres.

C.Girtanner Avril2006

Les Modifications du comportement

Elles sont fréquentes mais non systématiques, et parfois transitoires.

Elles peuvent être inquiétantes mais surtout épuisantes

C’est pourquoi il est important de les connaître pour mieux les comprendre mais aussi éviter les situations qui les produisent et limiter leurs conséquences

Ne pas attendre d’être en situation de crise pour en parler


Pourquoi ? Qu’est-ce qu’une attitude dérangeante ?????

Les troubles du comportement sont la conséquence de la progression de la

maladie et des lésions neurologiques mais aussi le reflet des mécanismes

psychologiques d’adaptation de la personne face à sa maladie

Il est plus juste de parler de Symptômes Psychologiques et Comportementaux associés à la maladie


Est –ce réellement un trouble du comportement ?

Traits de caractères anciens ou troubles du comportement ?

Trouble du comportement ou majoration des traits de caractères ?

Le trouble du comportement est radicalement différent du trait de caractère .

Le trouble du comportement est pathologique s’il y a rupture avec le comportement antérieur et impossibilité d’assurer les taches quotidiennes, habituelles .


Un mode de communication?

L ’atteinte du langage altère la communication verbale .

Le vécu interne, les besoins, les angoisses sont difficiles à exprimer .

La vie affective continue …..La vie affective continue …..

Les manifestations comportementales sont souvent à comprendre comme « l ’expression agie » de la vie psychique


Le Problème

C ’est le plus souvent une urgence

Alors qu ’ il faut du temps …


Devant un S.C.P.D 3 étapes

1. Identification du trouble et intérêt ( échelle NPI)avec 1 aidant ou soignant ;

préciser le symptôme agitation ? Agressivité ? Délire ?

2. Analyse et signification - Est-ce un trouble du comportement lié au

malade (douleur physique, déficience sensorielle,vécu d'abandon…) ?

- Est-un trouble issu du contexte, réactionnel à l'environnement ?

3 . Proposition thérapeutique .


Le comportement se mesure donc par rapport à quelque chose qui n'est pas forcément maladie ou à "psychiatriser".


Pics de fréquence des manifestations psycho-comportementales


Savoir Préciser le type de symptômes

Affectifs et Affectifs et émotionnelsémotionnels Dépression Anxiété Apathie Exaltation de

l’humeur Perturbations

émotionnelles Conduites

régressives PsychotiquesPsychotiques

Hallucinations Troubles

perceptifs Idées délirantes

ComportementauxComportementaux Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice

Compulsions Troubles des Troubles des

conduites conduites élémentairesélémentaires

Du sommeil Des conduites alimentaires


Comprendre les réactions comportementales

Ou ?

Quand ?

Comment?

Pourquoi ?

Pourquoi ?

Dans quelles circonstances ?Quelle situation ?

Facteurs déclenchant ?Changement récent ?

A quel moment de la journée ?

Quel est ce trouble ?Depuis combien de temps ?

Quel sens lui donner ?


Recherche Du DiagnosticPar Exemple ...attention aux solutions trop rapides…

« elle est agitée »

« à chaque fois que sa fille passe la voir »

-> pb psy -> globe

« il est agité »

« tous les jours au moment de se mettre à table »

-> les chaussons

(N.Bazin 2005)


SCPD : Savoir rechercher cause psychologique ou confusion (somatique)

Soit une maladie qui donne lieu à des manifestations psychologiques voire comportementales dues à la présence de conflits psychiques dont nous devons rechercher le sens et la fonction avant de débuter un suivi et mise en place de projet de soins individualisés MAIS MAIS

Savoir rechercher une cause somatique :confusion .


Attentions aux modifications brutales du comportement

Pensez à un problème médicalPensez à un problème médical

En cas de changement brutal de En cas de changement brutal de comportement, ne pas hésiter à comportement, ne pas hésiter à appeler son médecin traitant: appeler son médecin traitant: Une Une maladie d ’alzheimer ne s ’aggravemaladie d ’alzheimer ne s ’aggrave pas en 24 ou 48 heurespas en 24 ou 48 heures


Confusion .

Les états infectieux .Les états infectieux . Les troubles métaboliquesLes troubles métaboliques: glycémie ,

natrémie(DEC), urée et créatinine , TSH , calcémie .

Bas débit cérébral avec hypoxieBas débit cérébral avec hypoxie ; TA ou ,anémie I.C par troubles du rythme , E.P , IDM ……

Pneumopathie .Pneumopathie . Les causes neurologiquesLes causes neurologiques : Comitialité ,Tumeurs

cérébrales AVC , hématome sous –dural .


Confusion .

DiversDivers : fécalome , globe vésical , douleur douleur ((dentaires cancer du colon……)

Facteurs psychologiques :Facteurs psychologiques :tout choc émotionnel (deuil ,maladie d’un proche , changement de cadre de vie (hospitalisation , entrée en EHPAD…)


Confusion

Vérifier la prise médicamenteuse et le type de Vérifier la prise médicamenteuse et le type de médicaments . médicaments .

Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes par leurs effets anticholinergiques comme les par leurs effets anticholinergiques comme les neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs ( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S..

Contrôler les ordonnances et leur Contrôler les ordonnances et leur renouvellement .renouvellement .

Attentions aux modifications brutales du comportement

Rechercher une situation de stress

Ne pas oublier que par effet miroir, votre proche peut être très sensible à votre état émotionnel: cercle vicieux

Manifestation comportementales

Dépression de l’aidant


L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots

Elle a un sens et un rôleet peu avoir une valeur

antidépressive =>Savoir la respecter

Mais "la contenir" = Tout n'est pas possible -

Savoir rappeler la Loi

Dépression hostile .


L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots

Agressivité famille - patient"Symptôme qui unit et sépare les

groupes" = Toujours en soi, nous avons l'illusion d'une

famille indivisible, pleinement unie = Accepter son parent comme être séparé =

C'est accepter la vieillesse et permettre la mort…"

Revendication, exigences… Reflet de l'attitude

du soignant… Patient trop "stimulé" ?


Exemple : Mr P……

Plainte majeur de son épouse car violence verbale +++++

Raisons : dispute de son épouse car erreur dans les courses…d’où il refuse d’admettre ses oublis et ce qu’elle fait pour lui …..

Importance de ne pas accepter les interprétations de l’entourage et de vérifier et comprendre les circonstances d’apparition des attitudes dérangeantes ;

Face à l’agressivité : 2 Questions .

Problèmes somatiques = Douleur, globe vésical , fécalome , température ? iatropathologie…Examiner le Patient …….Poids , température , T.A …..

Environnement ? Qualité des liens ?

. Projet de soin individualiséProjet de soin individualisé

Cadre :Cadre : Travail psyTravail psy :: Tt psychotropes ouTt psychotropes ou contenant autre Tt à visée

somatique .somatique .sécurisant Famille ; groupes Liens Familiaux?

Thérapeutiques ou Equipe soignante?occupationnelles Cohérence ? Complémentarité ? Clivage ?

Quelques conseils visant à contrôler l’agressivité .

Ne jamais répondre à l’agressivité par l’agressivité .

Isoler l’agresseur du public . Le faire asseoir et s’asseoir à côté de lui. Lui montrer que l’on a perçu l’agressivité. Reconnaître notre propre agressivité en écho en

réponse . Inviter l’agresseur à s’expliquer . Lui manifester une attitude d’écoute neutre et

bienveillante . L’aider à exprimer la totalité de ses griefs .


Les cris

Ne pas prescrire dans l'urgenceNe pas prescrire dans l'urgenceMAISMAIS Analyse fine afin d'en retrouver

l'explicationavec équipe soignante ou / et famille« Le déambulant agit sans penser , le

grabataire crie «

La douleur physique

Angoisse d'abandon (calmée par la présence d'un tiers) .Angoisse de la nuit ou du noir (léger éclairage)


Les cris

Paroles ritualisées (comptage, récitation de mots, de noms, de phrases…) =

Rituel servant à évacuer une angoisse névrotique

ancienne .

Penser iatropathologieExcès Nleptiques =

akatisies, mouvements répétitifs et impossibilité de rester

assis


Fugues ; en lien avec l’anxiété.

RéactionnellesRéactionnelles à la frustration, à l'ennui…

FuiteFuite devant la réalité trop anxiogène

Si + délireSi + délire = Tentative d'échapper à une menace imaginaire

Désir de "retrouver son domicile",Désir de "retrouver son domicile", chez lui ….sa maison , son histoire …..

Aide à resituer le patient dans son histoire de vie Et changement ou modification de son environnement avec famille +/- soignant référent -> aide à la séparation


Fugues ; en lien avec l’anxiété.

Dans l'urgence = tt Anx + ou – Nlpt . Si + délire = dans l'urgence

Tt Nleptique gouttes (ou IM)Tiapride + tt IRS

Tt Nleptique antipsychotiqueRispéridone (2 mg/j)

Savoir réévaluer et stopper tt Ax ou Nleptique


Troubles psychotiques ; « Deliria: sortir du sillon » ; Hallucinations visuelles ou auditives .

Tentative d'adaptation à une réalité trop difficileTentative d'adaptation à une réalité trop difficile

Brutal : Confusion => tt étio (dont -> iatropathologie, comitialité)

-> Penser concept de désafférentation sensorielle Visuelle ORL

Si visuelle = H. visuelle colorée = Syndrome Charles Bonnet

Si ORL = délire plutôt Eventuellement = Tt Nleptique

Rispéridol 1 à 2 mg


chronique Problème psychiatrique ; Fonction du délire = Maintenir le contact du sujet avec son environnement Mécanisme de défense partiellement réussi face à la dépression

= Travail de deuil d'une image antérieure de soi

Les traitements médicamenteuxsi nécessaire

Délire


Tt relationnel :

Savoir respecter, ne pas "casser" le délire, ni sédater, rassurer rassurer et

Savoir reformuler de façon cohérente et organisée a toujours un effet

thérapeutique.Ce travail contribue à rétablir la continuité narcissique.

Rechercher les facteurs déclenchants :Environnement - Famille - Soignant

Délire


Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires .

HypophagieHypophagie : Poids

Causes organiques = Masticatoires, dentaires, maladie somatique à chercher et tt

étiologique

Bio : NF - Iono +/- Tx albumine (urée, créatinine)Penser déshydratation par perte de sel, soifOu tt diurétiqueOu régime sans selOu tt Nleptique sédatifAbsorption excessive de liquide = DiabèteHyperthyroïdie, excès diurétique

Hypophagie : Poids


Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires .

Lié à maladie d’Alzheimer et favorisé par les traitements !

Prudence IRS anorexigène, intérêt Miansérine

Causes psyDépression Intérêt Tt

IRS, IRS Na Moclobémide (IMAO A)

Grignotage souvent Equivalent état dépressif Préférer IRS

Hyperphagie


Peu souvent parlés… Famille ou soignant Soit réduction de la libido Soit perte de la

décence, désinhibition

Evaluation objective des troubles Sans jugement et évaluation souffrance

Aidant soignant - Observer le comportement relationnel

Observer le comportement sexuel et séduction

Prudence sur les tentatives de manipulation et clivage par les uns ou les autres

Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles .


Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles .

Entretien avec le patient - Savoir les répéterET

entretien patient - famille oupatient – soignant Non sous le mode d'un interrogatoire, mais conversation empathique et ouverte .

Ne pas prendre partie, mais savoir rappeler la loi .

Synthèse des entretiensSynthèse des entretiensIntérêt synthèse pluridisciplinaire et

projet de soin adapté

Eventuellement Impact tt IRS et tt IACHE .


Le Bon Sens ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les

changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation (agitation) Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ...


Projet de soins . Quelques conseils .

La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec

Frustration aggravée par les déficits

sensoriels sur ou sous stimulation sur ou sous stimulation

(retrait ou agitation)(retrait ou agitation)

situation d’inconfort physique .



Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers …..

Abonnement à un journal ,radio , Maintien

de lien social .


ConclusionsConclusions

Seul un projet de soin individualisé intégrant Patient , Famille et équipe soignante peut permettre qualité de vie et de soin et donner du du sens au soinsens au soin garant de professionnalisme .

L’épuisement des Equipes soignantes est souvent lié à un manque de formation ……clivageformation ……clivage ..manque de cohérence , divergence dans l’équipe non compléméntaire et problème de pouvoir…….

Les SCPD résultent d’une inadaptation du malade inadaptation du malade aux changements qui l’affectentaux changements qui l’affectent ou de réactions inappropriées de l’entourageréactions inappropriées de l’entourage liées à l’épuisement de celui ci ;


ConclusionsConclusions

« « Se poser des questions reste essentiel car Se poser des questions reste essentiel car cela reste la seule possibilité de se cela reste la seule possibilité de se tourner tourner vers l’histoirevers l’histoire du Patientdu Patient ,voir ce ,voir ce qui lui manque et éprouver le besoin de qui lui manque et éprouver le besoin de mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit un peu plus le Patient et son entourage un peu plus le Patient et son entourage familial et reste dans le soin . » familial et reste dans le soin . »

P . Charazac .P . Charazac .



La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec

Frustration aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation sur ou sous stimulation

(retrait ou agitation)(retrait ou agitation) situation d’inconfort physique .

Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers …..


TRAITEMENT

1- Traitement étiologique +++ Evaluation Facteur déclenchant / étiologie

2- Sinon: Le « bon sens « Les techniques non médicamenteuses Aide aux aidants Les médicaments


UN Projet de soins est toujours possible quel que soit la sévérité de la maladie si l’on s’intéresse à la vie Psychique du si l’on s’intéresse à la vie Psychique du patient .patient .

Bon sens avant tout .

Savoir penser à un syndrome confusionnel cad cause somatique et problèmes lié aux médicaments .aux médicaments .

Ne pas oublier le contexte affectifNe pas oublier le contexte affectif

et environnemental :Famille ou et environnemental :Famille ou équipe soignante .équipe soignante .


LE BON SENS ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les

changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ...


LE BON SENS ...

Plus facile si Formation …

ex: éviter le « on » dépersonnalisant« on va se changer » « on va faire sa toilette » …

ex: éviter les situations infantilisantes

« mamie », tutoiement ...


LE BON SENS ...

Plus facile si Formation …

Mise en place et

Maintien des repères +++


LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études

La lumière - agitation motrice, 6 patients, 30 mn 2/j, 5 jours de suite

Haffman, 2001

- agitation nocturne, 8 patients, 2 conditions (double aveugle, aléatoire, crossover avec 1 sem. libre), lux thérapie vs lux placebo, ttt pdt 4 sem de suite, 1 H ts les matins -> sommeil nocturne + 2H Lykestsos, 1999

La musique- agitation (CMAI), 39 patients, 30 mn 2 fois par sem

Gerdner, 2000

- comportements agressifs /bain en musique Clark, 1998



La « Présence simulée »

- 54 patients déments avec tr. du comportement- 3 conditions (dble aveugle, aléatoire, 2 fois/j):

1- enregistrement audio: évocation d’un souvenir agréable à répéter « a fresh and live telephone call » , 2- enregistrement audio: lecture d ’un journal

3- soins habituels - efficace

Camberg, 1999



La « pet « thérapieComportement irritable Zisselman

1996

Le Toucher-Massage4 patientes, MMS: 11, 0, 0, 0

errance, écholalie, cris, stéréotypies Malaquin

1997


QUELQUES REGLES DE TRAITEMENT A VISEE RELATIONNELLE

I. AVEC LE PATIENTPrendre son temps Ne pas réagir dans

l'urgence

1. Réunion Personne Agée avec sa Familleautour d'une table dans une pièce fermée

2. Importance du cadre précis et d'une certaine disponibilité sans lesquels un travail ne peut se faire

Importance de recevoir Patient, Familleavec IDE référent (qui le restera par la suite)

3. Objectifs clairs et précis à expliquer en fin d'entretien(rythme visite, traitement, effet secondaire…)

4. Entretien : chacun doit pouvoir s'exprimer ET veiller à ce qu'il soit compris

5. Observation du patient et de sa familleEtude de clivages familiaux : Ex : fille - mère,

fusionnels


II. AVEC LA FAMILLE OU L'EQUIPE SOIGNANTE

1. Importance de l'accueil des familles avant l'entrée

2. Triangulation Famille - Patient - Soignant à préserver

3. Importance de la complémentarité et cohérence des projets de soin dans la continuité

Sans clivage entre les différents soignants OU entre Soignant et Famille

Spécificité de chaque soignant IDE, AS, MédecinMais complémentarité = Qui fait quoi ? Travail en

équipe

4. Plus une famille est "procédurière", plus elle souffre

=> Prendre du temps et de l'écoute

Mais la loi à l'intérieur de l'institution doit être claire pour tout Soignant et Soigné.

=> Et cadre précis de soin


CONCLUSIONIntérêt Du décodage des symptômes : interaction de facteurs individuels (personnalité antérieure, biographie, habitudes de vie) et de facteurs environnementaux

Du travail des liaisons avec ce qui se passe= Maintenant

= Avec la famille

Et le rattacher progressivementà l'histoire ancienne

pour leur donner du sens

=Accompagnement d'un travail de liaison interne

Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels.(S.C.P.D)...

Documents

Transcript of Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels.(S.C.P.D)...