LA MIGRAINE Dr M. BREGIGEON Service de Neurologie HIA LAVERAN Marseille.
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LA MIGRAINE
Dr M. BREGIGEON
Service de Neurologie
HIA LAVERAN Marseille
Quelques chiffres
• Prévalence– selon les études : 10 à 20 % : 5 millions en France– prédominance féminine (75%)– patients jeunes : 28-38 ans
• 50 % des migraineux consultent
• 50% ne sont pas satisfait de leur traitement
• Coût socio-économique ++
Formes cliniques
• Migraine sans aura (80%)
• Migraine avec aura– signes neurologiques focaux variés
• Migraine hémiplégique familiale
• Migraine ophtalmoplégique
• Migraines compliquées– l’état de mal migraineux– l’infarctus migraineux
Facteurs de déclenchement
• PSYCHIQUES– Stress, émotion.
• ENDOGENES– Modifications hormonales, jeûne, fatigue, sommeil.
• SUBSTANCES– Nourritures, boissons, hormones, tabac, allergènes,
Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine chinoise).
• PHYSIQUES– Lumière, temps, altitude.
Facteurs de risque
• Âge• Sexe• Stress• Alimentation, boissons
• QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?
La céphalée de la migraine
• Constante• Pulsatile• Unilatérale (hèmicranie)
– changement de coté évocateur
• Intense– agravée par les efforts– améliorée par le calme, le repos, l ’obscurité
La céphalée de la migraine
• Début– souvent nuit et petit matin
• Maximale– en quelques heures
• Durée– parfois plusieurs jours
Diagnostics différentiels
• Migraine sans aura– évolution par crises répétitives nettes
• éliminer les algies vasculaires de la face, les névralgies faciales
– céphalées quotidiennes• reconnaître une céphalée de tension• isolée ou associée à la migraine
Diagnostics différentiels
• Migraines avec aura brusque– accidents ischèmiques transitoires– crise d ’épilepsie focale
• Affections organiques– malformations vasculaires– méningiomes– maladies générales
Les céphalées de tension
• Episodiques– fréquentes, quelques minutes à quelques jours– à type de pression ou de serrement– d ’intensité moyenne à modérée, absence de nausées
et de vomissements
• Chroniques– rares, présente au moins 15 jours par mois
• Association fréquente avec la migraine
Les complications de la migraine
• Etat de mal migraineux– persistance au delà de 72 heures, souvent associée à
un abus médicamenteux
• Infarctus migraineux– très rare– élimination des autres causes d ’infarctus ischèmique
Les critères de l'IHS(International Headache Society)
• Au moins deux des symptômes suivants – douleur localisée d'un côté de la tête – céphalée lancinante ou pulsatile – douleur modérée ou sévère – douleur exagérée par l'effort ou les activités habituelles
• Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter– nausée – vomissement – intolérance à la lumière et au bruit
Hypothèse physiopathologique
• Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D
– affinité relative DHE > sumatriptan
– action de la DHE sur les 5-HT1A :
– lien avec l ’action prophylactique de la DHE
– action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer (production de NO)
Physiopathologie de la migraine
• La vasodilatation douloureuse– précédée d ’une vasoconstriction (5HT)
• L inflammation neurogène– fibres nerveuses périvasculaires– le nerf trijumeau– les agents algogènes
Physiopathologie de la migraine
• Les voies de la douleur– neurotransmetteurs
• La théorie neuro-vasculaire– le modèle de Moskowitz
• Les facteurs génétiques
Traitement de la crise
• Objectifs : – supprimer ou diminuer les symptômes– stopper l’évolution
• 4 grandes classes– antalgiques simples– antalgiques centraux– antalgiques spécifiques– triptans
Le traitement de la crise
• Première intention– antalgiques simples– AINS
• Les vasoconstricteurs– DHE– Triptans
• Produits adjuvants– métoclopramide, caféine
Le traitement de fond
• Objectifs– prévenir la survenue d’une crise– diminuer la fréquence des crises– en monothérapie
• Instauration– fréquence > 2 crises sévères par mois– conséquences socio-professionnelles +++
Les médicaments du traitement de fond (1)
• Les antagonistes des amines– les bêta-bloqueurs– le méthysergide (Désernil®)– l’indoramine (Vidora®)– l’oxétorone (Nocertone®)– la clonidine (Catapressan®)
• Les antagonistes calciques– la flunarizine (Sibelium ®)
Les médicaments du traitement de fond (2)
• Les AINS– le naproxène
• Autres produits– la DHE– les antidépresseurs tricycliques– la dépakine– le lithium
L’ergotamine
• Dérivé de l’ergot de seigle– tartrate d’ergotamine– Dihydroergotamine (DHE)
• Respect de la posologie– 10 mg / semaine
• Connaître les contre-indications– Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud…– Association aux macrolides, migraine avec aura, pilule
• Effets indésirables– Accoutumance, ergotisme (rare)
Médicaments inducteurs de céphalées (1)
• HYPERTENSION ARTERIELLE– Adrénaline, noradrénaline, angiotensine, amphétamines, ...
• VASODILATATION– Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate, dipyramole, ...
• EFFET BIOCHIMIQUE– IMAO, histamine, AINS, isoniazide, …
Médicaments inducteurs de céphalées (2)
• HYPERTENSION INTRACRANIENNE– Anesthésiques généraux, antibiotiques et
antifongiques ...
• MECANISME INCONNU– Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol, …
Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Automédication
• 20,3 % des crises (122 sur 602)
• Les 5 molécules– paracétamol : 60,2 %– aspirine : 15 %– ibuprofène : 12 %– paracétamol + codéine : 6,3 %– paracétamol + dextropropoxyphène : 4,8 %
Les médicaments
• Les antalgiques• Les dérivés de l ’ergot• Les triptans• Les autres : avlocardyl, antidépresseurs …
• Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité de vie?
Quelques points forts
• Détection• Filiere de soins• Sensibilisation économique• Traitement de la crise• Traitement de fond• Cotherapies
Conclusion : les acquis récents
• Critères IHS
• Compréhension de la physiopathologie
• Modèle expérimental de migraine
• Méthodologie des essais
• Nouvelles classes
Conclusion : Thérapeutique
• Traitement de la crise– L’arrivée des Triptans ne règle pas tout
• Traitement de fond– Si 3 crises par mois– Durée de 6 mois après première prescription de 2 mois– Nécessité absolue: 2 crises ou plus par semaine
(traitement préventif des céphalées par abus de médicaments)
Le traitement de fond
• Quelques règles– monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois
• Les produits– DHE– Bêta-bloquants– indoramine, pizotifène, oxétorone– méthysergide, amitriptyline, flunarizine
Physiopathologie : les forces en présence
• Vaisseaux– dure-mère, pie-mère– intracranien– anastomose arterio-veineuse– veines– dilatation aiguë– siège d ’une inflammation neurogène
Physiopathologie : les forces en présence (2)
• Nerf trijumeau– noyaux spinaux (tronc cérébral)– projections vers les vaisseaux céphaliques– projections vers le thalamus et le cortex– présence de récepteurs 5HT 1D– c-fos nucleaire si activation
La migraine hémiplégique familiale ..ou la piste génétique
• Mutations sur les chromosomes 19 et 1• Gène : CAC NA1A
– code la sous unité 1 A des canneaux calciques voltage dépendants de type P/Q
• Channelopathies : maladie par crise• Mise en jeu de la messagerie calcique
– et sans doute potassique…modulable par la pharmacologie
Les anomalies intercritiques « la maladie migraineuse »
réponse EEG à la SLI variation contingente négative et PEV sensibilité aux stimulations visuelles linéaires seuil de réponse à la SMT Magnésium intracellulaire• Perturbation du métabolisme mitochondrial
La spreading depression
• Décrite par LEAO en 1944• Correspondrait à l ’aura• Jamais démontrée chez l ’homme• Existerait si ischèmie même méningée