Les traumatismes rachidiens. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Introduction ë La...

Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Les traumatismes Les traumatismes rachidiensrachidiens


IntroductionIntroduction

La méconnaissance est le principal écueil Séquelles lourdes, Redouté chez tout traumatisé. Systématiquement suspecté jusqu’à la

preuve du contraire.


Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Rachis Généralité

Empilement de vertèbres 4 segments

Cervical dorsal (ou thoracique), Lombaire Sacré.


Rappels anatomiquesRappels anatomiques Rachis

Généralités Le corps vertébral pédicules apophyses articulaires deux lames osseuses. Apophyse épineuse. Canal rachidien / la moelle épinière. Apophyses transverses.

Cervicales, perforées Thoraciques, s’articulent avec les côtes. Au niveau lombaire, lésions des organes

abdominaux. Les différents corps vertébraux sont articulés

entre eux par des disques



Rachis Cervical

7 vertèbres cervicales, zone charnière entre le thorax et le crâne. la base du crâne par la première vertèbre

cervicale (atlas) La seconde cervicale (axis), un pivot

(apophyse odontoïde). 7 vertèbres = 8 racines C1 nait au dessus de c1 et T1 sous T



Rachis Dorsal

12 vertèbres, intégrées dans la cage thoracique =

rigidité



Rachis Lombaire

La moelle au niveau de L2, atteinte du cône terminal, de la queue de

cheval. Elles relient le bassin au thorax important support musculaire.



Rachis Sacré

Reliquat de notre extrémité caudale fusion des vertèbre dans un bloc . s’articule avec les deux ailes

iliaques Racines sciatiques Racines parasympathiques



Médullaire Plexus brachial

racines nerveuses issues de C5 à C7. Assure l’innervation sensitive et

motrice du membre supérieur. Toutes les atteintes du plexus

brachial donneront une tétraplégie.



Médullaire Nerfs et muscles respiratoires

Nerf phrénique Innervation du diaphragme. C3 à C5, prédominance en C4. En cas d’atteinte phrénique = arrêt

respiratoire. lésions sous-jacentes = extension

secondaire ?




Sterno cleido mastoïdien C2 à C4, ils sont conservé si activité phrénique

Scalènes Innervation de C4 à C8. Altéré chez tout tétraplégique.




Intercostaux accessoire ? Internes sont expiratoires Externes sont inspiratoires. Leur innervation s’étend sur

l’intégralité du rachis thoracique (dorsal).




Abdominaux Ne sont pas des muscles respiratoires, Participent a l’expiration en « fixant »

les côtes basses Autorisent la toux.


Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes

Généralité Régule les fonctions dites végétatives Echappe au contrôle volontaire. Les fibres afférentes véhicules les

informations la douleur, les mécano chémo récepteurs



Généralité provenance

poumon, tube digestif, système vasculaire.



Généralité Les fibres efférentes

les réponses réflexes des muscles lisses Vaisseaux, Cœur, Œil, Poumon, appareil digestif, vessie, organes génitaux…

Ces réflexes sont sous le contrôle de centre nerveux centraux tels que l’hypothalamus.



Généralité Le système nerveux autonome = deux entités

Anatomie différente Aspect fonctionnel différent.

Ces deux entités sont antagonistes.

Orthosympathique / parasympathique



Orthosympathique ou sympathique Système « accélérateur », la médiation pré-synaptique est

cholinergique, la médiation post synaptique est

cathécholaminergique. moelle thoracique et lombaire corne latérale,



Orthosympathique ou sympathique relais dans des ganglions

Cervicaux, Coeliaques Mésentériques.

Actions cardiovasculaires Situés entre C7 et D4, Fréquence cardiaque Tonus vasculaire.



Parasympathique Deux zones distinctes.

Au niveau cérébral ( le tronc cérébral) paires crâniennes

• III (Moteur Oculaire Commun), • VII (facial), • IX (glosso-pharyngien), • X (pneumogastrique/vague), • XI (spinal).

Seule le X intéresse les organes abdomino-thoraciques.



Parasympathique Deux zones distinctes.

Au niveau du cône terminale de la moelle sphincters organes génitaux.


DéfinitionsDéfinitions

Tétraplégie Perte des fonctions motrices et/ou

sensitive segments médullaires cervicaux le plexus brachial



Paraplégie Perte des fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires

dorsaux, lombaires sacrés

conservation du plexus brachial Cette terminologie s’applique

lésions du cône médullaire Lésion de la queue de cheval.


DéfinitionsDéfinitions Niveau neurologique

Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives et motrices de façon bilatérale.

Niveau sensitif Segment médullaire le plus haut possédant des

fonctions sensitives de façon bilatérale. Niveau moteur

Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions motrices de façon bilatérale.

Niveau squelettique Niveau radiologique de la lésion, en se souvenant de

la naissance des racines nerveuses au niveau cervical.



Traumatisme complet Absence de fonctions motrices ou sensitives

dans le territoire sous lésionnel. Importance de l’examen des dermatomes

sacrés. Traumatisme incomplet

Persistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel.

Importance de l’examen des dermatomes sacrés.


Mécanismes lésionnels / Mécanismes lésionnels / circonstances évocatricescirconstances évocatrices

De principe Sujet inconscient Chute d’une hauteur élevée Accident à grande vitesse Plongeon Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie Hypotension avec vasodilatation périphérique Bradycardie Polytraumatisme.


Mécanismes lésionnels / Mécanismes lésionnels / circonstances évocatricescirconstances évocatrices

Selon les données cliniques Paresthésies Troubles moteurs et/ou sensitifs Etc…


Examen cliniqueExamen clinique Généralités

Sujet inconscient = motricité du GCS sujet conscient = Examen clinique complet :

Motricité, Sensibilité, Réflexes.

Ne pas s’arrêter au niveau apparent Par écrit (fiche) =>Exam évolutifs.

Les rééducateurs fonctionnels impliqués Il doit être réalisé,

au relevage du patient. complété en sas de déchocage.


Score de l’Américan Spinal Score de l’Américan Spinal Injury AssociationInjury Association

Score moteur ceinture scapulaire

C4 Abduction des bras (NC) C5 Flexion du coude C6 Extension du poignet C7 Extenseur du coude C8 Flexion des doigts (P3/ III) T1 Abduction des doigts (V)



Score moteur Ceinture pelvienne.

L2 Flexion de la hanche L3 Extension du genou L4 Flexion dorsale du pied L5 Extension du gros orteil S1 Flexion plantaire du pied

Sphinter S4-S5 Tonicité et motricité

volontaire du sphincter.



Score moteur La force motrice est cotée :

0 Absence de mouvement 1 Contraction palpable ou visible 2 Mouvements en l’absence de

pesanteur 3 Mouvements actifs contre la

pesanteur 4 Mouvements actifs contre

résistance légère 5 Mouvements actifs normaux

contre résistance.



réflexes ostéo-tendineux.

C5 Bicipital

C6 Stylo-radial

C7 tricipital

D8-D12 Cutanéo-abdominal

L1-L2 Crémastérien

L3-L4 Rotulien

S1 Achilléen



Score sensitif

Voies Lemniscales (sensibilité fine : piqure [sensibilité

conduite par les cornes postérieures]) Extra lemniscales ( sensibilité grossière : tact

[sensibilité conduite par les cordons latéraux]) Tous les dermatomes. coté en 3 stades pour le tact et la piqure.

0 Absent

1 Diminué

2 Normale


Autres signes cliniquesAutres signes cliniques

Balancement thoraco-abdominal Les manifestations cardio-vasculaires

levée du tonus sympathique sous-lésionnel. => hypovolémie par vasoplégie.

Bradycardie centres ∑ situé de C7 à D1. Tout traumatisé bradycarde est

traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire.


Autres signes cliniquesAutres signes cliniques

Dilatation gastrique Gastroparésie,

gêne la ventilation diaphragmatique. Favorise les vomissements.

L’arrêt de la sudation


Prise en chargePrise en charge

Introduction

traumatisé = lésions rachidiennes. PEC pré-hospitalière : stéreotypée une lésion rachidienne =

potentiellement évolutive. Les détériorations neurologiques 1,5 à

15%


Prise en chargePrise en charge

Basic life support Minerve rigide / matelas à dépression

rigide appui occipito-mentonier et thoracique plus précocement possible, avant toute autre manipulation. Le collier doit être de taille adaptée Fenêtre trachéale (Sellick, prise de pouls

carotidiens…) pas trop serré et géner au retour veineux


Prise en chargePrise en charge Basic life support

Minerve rigide / matelas à dépression

MaisIl ne suffit pas car gêne peu la rotation.

=>Les manipulation faites avec un maintien de l’axe tête-cou-tronc sans mise en extension

=>On manipule le blessé d’un seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…)

Voie veineuse périphérique précocement au mieux avant les manipulations : bradycardie…

Couverture Le tétraplégique = poïkilotherme.


Prise en chargePrise en charge Advanced Life Support

La mise en condition préhospitalière Monitorage continu. O2 thérapie

systématique Détériorioration sa fonction

ventilatoire Sonde nasogastrique ?



La mise en condition préhospitalière Troubles de conscience

Lié à un trauma cranien ? Lié à l’hypotension / bradycardie ? Cf détresse neurologiques

Surveillance neurologique de la lésion L’examen clinique initial, A l’admission à l’hôpital avec

transcription



La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires

Atteinte des muscles respiratoires. Neurologiques, Dilatation gastrique. Alors :

• Oxygène.• Intubation trachéale ?



La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires

pratique, deux situations :• La prise en charge des VAS est urgente et

indispensable - Induction séquence rapide- manoeuvre de sellick ?. - Intubation a 4 mains • La prise en charge des VAS n’est pas

immédiatement indispensable => oxygéner



La mise en condition préhospitalière Troubles circulatoires

Les bradycardies• L’atropine.• Isuprel

Hypotension• Après avoir corrigé la bradycardie, • remplissage vasculaire• En cas d’échec un vasoconstricteur• but : maintenir une pression artérielle

efficace, surtout s’il existe un traumatisme crânien associé.


A l’hôpitalA l’hôpital

Le bilan radiologique Radiographies standards

radio du rachis cervical face + profil + odontoïde (cliché bouche ouverte)

radio du rachis dorsolombaire face + profil radio du rachis lombaire face + profil.

La place du scanner compléter les radiographies standards chez le TC grave C1-C2 systématique C7-D1



Le bilan radiologique La place de l’IRM

L’indication se limite actuellement aux lésions médullaires non expliquées par les lésions osseuses (déficit suspendu …)

Le doppler des vaisseaux du cou



Le traitement Temps de la chirurgie

Lésion incomplète Lésion complète

Cervicales autres

Lésions stables Lésions instables



Le traitement Traitement médical symptomatique.

(la meilleure prévention de l’extension des lésions) maintien d’une perfusion correcte oxygénation adaptée Prévention thermique Prévention d’escarre. Prévention antithrombotique Autres thérapeutiques adjuvantes (- -)

Les corticoïdes La nimodipine


ConclusionConclusion

Les suspecter Les immobiliser jusqu’à preuve du

contraire Lésions incomplettes = avis chirurgical On ne sait pas comment cela peut évoluer.

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