Brûlures

Dr André NAUHôpital d’Instruction des Armées Laveran

Brûlures

• 7000 brûlures hospitalisées / an France

• 2ème rang des pathologies traumatiques

• Risques vital

• Séquelles fonctionnelles et esthétiques

• Centres de Brûlés

• Prise en charge initiale

Surface brûlée

• Le plus classique• Pourcentage de surface brûlée• Règle des 9

– Tête, MS : 9%– Tronc face avant, tronc face arrière, MI : 18%– OGE : 1%– Enfant :

• Extrémité céphalique : 19%• MI : 13%

(naissance)

• SB ≥ 15 %– Réanimation initiale– Prise en charge spécifique

Profondeur

• Deux catégories :– Brûlures superficielles

• 2ème degré superficiel • Epidermisation en 15 jours maxi

– Brûlures profondes• 2ème degré profond

– Epidermisation en plusieurs semaines• 3ème degré

– Epidermisation impossible– Greffe

• « Burn index »– SB superficielle + (SB profonde x 2)

• > 40 : pronostic vital engagé• > 160 : survie exceptionnelle• UBS (Unité de Brûlure standard) : brûlures profondes x 3

– Indices difficiles à calculer à la phase initiale

Age

• Extrêmes : nourrisson, vieillard

7 ans, 60-70 ans

• Score de BAUX (adulte)– SB + âge– Survie exceptionnelle si > 120

Lésions associées

risque vital

• Lésions traumatiques– Fractures– Lésions viscérales

• Inhalation de produits de combustion +++– 20% des victimes en Centre de Brûlés– Complications infectieuses respiratoires

Autres facteurs de gravité

• Agent de la brûlure– Agent chimique– Brûlure électrique

• Localisation– Face (yeux)– Plis de flexion

risque fonctionnel ou esthétique

Sur les lieux de l’accident

• Supprimer la cause de la brûlure– Éteindre les flammes sur la victime– Couper le courant (électrocution)

• Refroidir la brûlure– Dans les premières minutes si possible– But = ramener la T° cutanée < 45°C

• Éviter l’approfondissement de la brûlure– 2 à 3 minutes suffisent

• Plus longtemps ? phénomènes inflammatoires– Risques

– Eau domestique (douche, robinet, aspersion, trempage)– Brûlure chimique

• Eau également = dilution du produit corrosif– Prolongé si délai depuis l’accident important (20-30’)

Sur les lieux de l’accident

• Analgésie– Cryoanalgésie de contact

• Gel d’eau– Analgésie sous-cutanée ou IV

• Morphiniques

• Hospitalisation– SB 15%– SB 7-8% profonde ou vieillard ou nourrisson– Brûlure chimique– Brûlure électrique vraie– Localisation particulière : yeux, mains

• Centre de Brûlés :– Si trajet < 60-90’– Absence de troubles respiratoires d’emblée

Prise en charge hospitalière

• 3 personnes– Médecin– Infirmier– 3ème personne pour servir

• Brûlé / brûlure

habillés stérilement

Le brûlé

• VVP de bon calibre– Analgésie– Remplissage

• ± IOT/VM– Anticipation sur l’oedème des VAS

• Oxygénothérapie– Toujours

• Inhalation de produits de la combustion• Réaction pulmonaire à la brûlure

• Sonde urinaire– Surveillance du remplissage +++ : diurèse horaire

• Sonde gastrique– Arrêt du transit des brûlés graves

• Antibiothérapie :– Pénicilline G– Brûlure souillée– Brûlure très profonde atteignant et nécrosant le muscle (anaérobie Gram +)

La brûlure

• Décontamination de la brûlure et des zones adjacentes• Brûlure du 2ème degré (phlyctènes)

– Éplucher

• Brûlures du 3ème degré circulaires– Incisions de décharge

• Peau• Aponévroses musculaires

• Après nettoyage soigneux (solution antiseptique)– Topique antibactérien– Protection par pansement occlusif

• Cartographie des zones brûlées

Remplissage vasculaire initial

• Maintien d’un état hémodynamique stable– Volumes élevés de perfusion

• Hyperperméabilité capillaire– Dès les premières minutes– Phénomène inflammatoire– Fuite du plasma hors des vaisseaux

• « Translocation liquidienne »– Au niveau des zones brûlées– Au niveau des zones non brûlées et des poumons

• 8 premières heures + +

• Fuite des protéines hors des vaisseaux pouvoir oncotique

Remplissage vasculaire initial

• Cristalloïdes +++• Albumine

– 8ème ou 24ème heure– Ou albuminémie < 20 g/l

• Formule de Baxter– 4 ml/kg/%SB dans les premières 24 h– Adapter en fonction de la DU

• 50 ml/h adulte• 1 ml/kg enfant > 5 ans• 1,5 – 2 ml/kg enfant < 5 ans• Vérifier avec Ht ou Hb ( si remplissage insuffisant)

PVC

• Ne peut guider le remplissage vasculaire

• Mauvaise adaptation cardiaque au remplissage :– Vieillard– Insuffisant cardiaque– Brûlure très profonde et étendue– Ventilation contrôlée

Diurétiques

• Proscrits au cours des 24 premières heures

• Au-delà de la 36ème heure :– Inversion de la translocation liquidienne– Surcharge volémique

• Pulmonaire ++ diurétiques– hémofiltration