La ventilation artificielleLa ventilation artificielle

Dr V. MARDELLEDr V. MARDELLE

Département d’anesthésie-réanimationDépartement d’anesthésie-réanimation

HIA LaveranHIA Laveran

GénéralitésGénéralités Technique fondamentale de réanimationTechnique fondamentale de réanimation Etroite dépendance machine – patientEtroite dépendance machine – patient

CompréhensionCompréhension VigilanceVigilance

Rôle de l’infirmier:Rôle de l’infirmier: Instauration de la VAInstauration de la VA Surveillance du patientSurveillance du patient Dépistage précoce des complicationsDépistage précoce des complications

Décret n°2002-194 (11/02/2002):Décret n°2002-194 (11/02/2002):Compétence de l’infirmier pour la Compétence de l’infirmier pour la surveillance surveillance

de la VAde la VA

Buts de la VAButs de la VAMaintenir ou restaurer l’hématoseMaintenir ou restaurer l’hématose

= TECHNIQUE DE SUPPLEANCE= TECHNIQUE DE SUPPLEANCEEn cas deEn cas de

Défaillance de la fonction pompeDéfaillance de la fonction pompe

Insuffisance de la fonction d’oxygénation du poumonInsuffisance de la fonction d’oxygénation du poumon

OXYGENATION TISSULAIREOXYGENATION TISSULAIRE

IndicationsIndications

1 - Indications de nécessité1 - Indications de nécessité

= Détresse respiratoire= Détresse respiratoire

2 - Indications prophylactiques2 - Indications prophylactiques

1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire

Signes respiratoiresSignes respiratoires

Signes neurologiquesSignes neurologiques

Retentissement cardiovasculaireRetentissement cardiovasculaire

1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire

Signes respiratoires:Signes respiratoires:

Dyspnée: polypnée, bradypnéeDyspnée: polypnée, bradypnée Respiration irrégulièreRespiration irrégulière Respiration abdominale paradoxaleRespiration abdominale paradoxale Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires = tirage Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires = tirage

sus sternal, sus-claviculaire, intercostalsus sternal, sus-claviculaire, intercostal Cyanose, sueursCyanose, sueurs Arrêt respiratoireArrêt respiratoire

Si SpOSi SpO22 = désaturation – Attention si < 90 % = désaturation – Attention si < 90 %

1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire

Signes neurologiques:Signes neurologiques:

Trouble de la conscience: somnolence Trouble de la conscience: somnolence coma coma Altération de la vigilanceAltération de la vigilance Agitation, désorientationAgitation, désorientation Mouvements anormaux = flappingMouvements anormaux = flapping ConvulsionsConvulsions

ENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIREENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIRE

1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire

Retentissement cardiovasculaire:Retentissement cardiovasculaire:

Tachycardie, HTA = HypercapnieTachycardie, HTA = Hypercapnie Bradycardie = HypoxieBradycardie = Hypoxie CollapsusCollapsus

1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:EtiologiesEtiologies

Atteinte des VAAtteinte des VA Réversibles: AAGRéversibles: AAG Non réversible: BPCONon réversible: BPCO

Défaillance de la pompe:Défaillance de la pompe: Décompensation de Décompensation de

BPCOBPCO Neuro musculaire: PRN, Neuro musculaire: PRN,

myasthéniemyasthénie Traumatisme du thoraxTraumatisme du thorax

Trouble des échanges (VA/Q):Trouble des échanges (VA/Q): OAPOAP PneumopathiesPneumopathies Contusion pulmonairesContusion pulmonaires

Altération de la commandeAltération de la commande AVCAVC ComaComa

Arrêt cardiorespiratoireArrêt cardiorespiratoire

Indication « prophylactique »Indication « prophylactique »

Améliorer l’oxygénation tissulaire:Améliorer l’oxygénation tissulaire:

Etat de chocEtat de choc Sédation chez un traumatisé crânienSédation chez un traumatisé crânien

Ventilation assistéeVentilation assistée

Bouche à boucheBouche à bouche Ventilation manuelleVentilation manuelle

Ballon autogonflable avec valve Ballon autogonflable avec valve unidirectionnelleunidirectionnelle

Masque étancheMasque étanche Ventilation mécaniqueVentilation mécanique

VentilateurVentilateurVentilation en pression positive Ventilation en pression positive Mélange gazeux insufflé = filtré, réchauffé, Mélange gazeux insufflé = filtré, réchauffé, humidifiéhumidifié

Comparaison VS - VAComparaison VS - VA

VENTILATION SPONTANEEVENTILATION SPONTANEEAir inspiréAir inspiré

filtréfiltréréchaufféréchaufféhumidifiéhumidifié

Inspiration = actifInspiration = actifExpiration = passifExpiration = passifExpansion thoraco-pulmonaire Expansion thoraco-pulmonaire

= dépression dans espace = dépression dans espace pleuralpleural

VENTILATION ASSISTEEVENTILATION ASSISTEEAir insuffléAir insufflé

filtréfiltréréchaufféréchaufféhumidifiéhumidifié

Insufflation = FR, VT et/ou P°Insufflation = FR, VT et/ou P°Expiration = totale ou limitéeExpiration = totale ou limitéeExpansion thoraco-Expansion thoraco-

pulmonaire = pulmonaire = P° P° pulmonairepulmonaire

Fosses nasalesFiltre antibactérien

Mode de ventilationMode de ventilation

Ventilation contrôléeVentilation contrôlée

Assistance ventilatoire partielleAssistance ventilatoire partielle

Ventilation non invasiveVentilation non invasive

Ventilation contrôléeVentilation contrôlée

Volume contrôléVolume contrôlé Pression contrôléePression contrôlée Epuration extracorporelle du COEpuration extracorporelle du CO22

Ventilation à haute fréquenceVentilation à haute fréquence VHF en pression positiveVHF en pression positive Jet ventilationJet ventilation VHF par oscillationsVHF par oscillations

Assistance ventilatoire Assistance ventilatoire partiellepartielle

Volume courant:Volume courant: Ventilation assistée contrôlée (VAC)Ventilation assistée contrôlée (VAC) Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI)Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI)

PressionPression Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS –AI)Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS –AI) Ventilation spontanée avec AI + PEPVentilation spontanée avec AI + PEP BIPAPBIPAP

Ventilation non invasive ou Ventilation non invasive ou VNIVNI

Alternative à l’intubationAlternative à l’intubation Eviter les complications de l’intubationEviter les complications de l’intubation Interface patient - ventilateurInterface patient - ventilateur

Masque facial, nasalMasque facial, nasal CasqueCasque

Modalités:Modalités: VS AI + PEPVS AI + PEP VS PEP ou CPAPVS PEP ou CPAP

Mise en oeuvreMise en oeuvre

Mise en condition du Mise en condition du ventilateurventilateur

Branchement électrique = onduleurBranchement électrique = onduleur Fluides:Fluides:

AirAir OO22

Circuit patient Circuit patient Filtre humidificateur et antibactérienFiltre humidificateur et antibactérien Rotule de jonctionRotule de jonction

Fonctionnement sur ballon témoinFonctionnement sur ballon témoin AlarmesAlarmes

Détrompeurs

Mise en marche du ventilateurMise en marche du ventilateur

Réglage = médecinRéglage = médecin Mode ventilatoireMode ventilatoire Volume courant (VT): 6 – 10 ml/kgVolume courant (VT): 6 – 10 ml/kg FRFR TI – TE TI – TE I/E (souvent 1/2) I/E (souvent 1/2) FiOFiO22 : de 21 à 100% (O : de 21 à 100% (O22 pur) pur) +/- PEP+/- PEP

VM

Abords trachéauxAbords trachéaux

Sonde trachéaleSonde trachéale Bonne position = auscultation, RPBonne position = auscultation, RP Repère à l’arcade dentaireRepère à l’arcade dentaire Canule oropharyngée (Guedel)Canule oropharyngée (Guedel) Fixation soigneuseFixation soigneuse Vérification du ballonnetVérification du ballonnet

Canule de trachéotomieCanule de trachéotomie Bonne position = auscultation, RPBonne position = auscultation, RP Fixation soigneuseFixation soigneuse Vérification du ballonnetVérification du ballonnet Vérification orificeVérification orifice

SédationSédation• Confort physique et psychique du patientConfort physique et psychique du patient

• Faciliter les techniques de soinsFaciliter les techniques de soins

• Adaptation au ventilateurAdaptation au ventilateur

• Qualité:Qualité: AnalgésieAnalgésie AnxiolyseAnxiolyse HypnoseHypnose AmnésieAmnésie

• IntensitéIntensité LégèreLégère Profonde +/- myorelaxationProfonde +/- myorelaxation

Sédation - curarisation: Sédation - curarisation: moyens pharmacologiquesmoyens pharmacologiques

Les hypnotiquesLes hypnotiques PropofolPropofol MidazolamMidazolam

Les morphiniquesLes morphiniques MorphineMorphine FentanylFentanyl SufentanilSufentanil RémifentanilRémifentanil

MyorésolutionMyorésolution Cisatracurium (NimbexCisatracurium (Nimbex®)®)

+++

Sédation: évaluation (1)Sédation: évaluation (1)

Douleur contact, EVA, EVS, Manif. neurovégétatives

Agitation

SédationSCORES

Sédation: évaluation (2)Sédation: évaluation (2)Score de Cook et Palma

Surveillance clinique (1)Surveillance clinique (1)

RESPIRATOIRERESPIRATOIRE Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires SpOSpO22

Auscultation Auscultation +/- Capnométrie+/- Capnométrie Adaptation au respirateurAdaptation au respirateur

CUTANEE: coloration CUTANEE: coloration cyanose? cyanose?

Surveillance clinique (2)Surveillance clinique (2)

CARDIOVASCULAIRECARDIOVASCULAIRE HTA, sueursHTA, sueurs TachycardieTachycardie

BradycardieBradycardie HypoTAHypoTA TDR TDR

hypoxie ACR

Hypercapnie

Surveillance biologiqueSurveillance biologique

Gazométrie artérielleGazométrie artérielle oxygénation : pOoxygénation : pO22 > 60 mmHg > 60 mmHg A interpréter en fonction FiOA interpréter en fonction FiO22

PaOPaO22/FiO/FiO22 +++ +++

adaptation mode ventilatoire: pCOadaptation mode ventilatoire: pCO22 35 – 45 mmHg 35 – 45 mmHg Retentissement sur équilibre acido-basique:Retentissement sur équilibre acido-basique:

RA 22 – 28 mmol/lRA 22 – 28 mmol/l pH 7.38 +/- 0.02pH 7.38 +/- 0.02

Hb Hb transport O transport O22

Lactate Lactate oxygénation périphérique oxygénation périphérique

Surveillance radiologiqueSurveillance radiologique

Aspect du parenchymeAspect du parenchyme

Position de la sondePosition de la sonde

Complications:Complications: AtélectasiesAtélectasies PneumothoraxPneumothorax Epanchements liquidiensEpanchements liquidiens

Surveillance: Surveillance: l’infection pulmonairel’infection pulmonaire

SécrétionsSécrétions Fièvre +/-Fièvre +/- GB, CRPGB, CRP RP = foyerRP = foyer Prélèvements:Prélèvements: ECBC, PBPECBC, PBP

Fibroscopie avec LBAFibroscopie avec LBA

ComplicationsComplications Ventilateur = Pb mécaniqueVentilateur = Pb mécanique RéglageRéglage

Hypoventilation (attention en mode VPC)Hypoventilation (attention en mode VPC) DésadaptationDésadaptation VolotraumatismeVolotraumatisme BarotraumatismeBarotraumatisme

Abords trachéaux:Abords trachéaux: Obstacle, obstructionObstacle, obstruction DéplacementDéplacement

PatientPatient Encombrement de la sonde ou canuleEncombrement de la sonde ou canule PneumothoraxPneumothorax InfectieusesInfectieuses

Complications (2)Complications (2)

Pressions hautesPressions hautes Obstacle sur le circuit: morsure de la sonde (IOT), coudure, Obstacle sur le circuit: morsure de la sonde (IOT), coudure,

obstruction par sécrétionsobstruction par sécrétions Déplacement de la sonde, ventilation sélectiveDéplacement de la sonde, ventilation sélective Pneumothorax iatrogènePneumothorax iatrogène

Basse pression ou bas volumeBasse pression ou bas volume DébranchementDébranchement Fuite circuit: tubulure, piège à eau, ballonnetFuite circuit: tubulure, piège à eau, ballonnet

Haut volume – haute fréquence = souvent désadaptationHaut volume – haute fréquence = souvent désadaptation Sédation insuffisanteSédation insuffisante Problème métaboliqueProblème métabolique Réglages inadaptés = besoins non satisfaitsRéglages inadaptés = besoins non satisfaits

Soins spécifiques (1)Soins spécifiques (1)

Position de la sonde après chaque Position de la sonde après chaque mobilisation = auscultationmobilisation = auscultation

Fixation soigneuse de la sondeFixation soigneuse de la sonde Eviter la mobilisation de la têteEviter la mobilisation de la tête

Filtre humidificateur, antibactérienFiltre humidificateur, antibactérien

Eviter les lésions trachéales

Soins spécifiques (2)Soins spécifiques (2)PREVENTION DE L’INFECTIONPREVENTION DE L’INFECTION

Asepsie lors de toute manoeuvreAsepsie lors de toute manoeuvre Filtre antibactérienFiltre antibactérien Cavité buccopharyngéeCavité buccopharyngée Aspirations endotrachéales = brèves, douces aseptiques Aspirations endotrachéales = brèves, douces aseptiques

et atraumatiqueset atraumatiques Eviter les micro-inhalations:Eviter les micro-inhalations:

Ballonnet = pressionBallonnet = pression Position +++ : proclivePosition +++ : proclive SNG en siphonnage hors période d’alimentation entéraleSNG en siphonnage hors période d’alimentation entérale

SEVRAGESEVRAGE Etiologie traitéeEtiologie traitée Sédation arrêtéeSédation arrêtée Phase de transition entre VC et VS permanente Phase de transition entre VC et VS permanente

Réponse aux ordresRéponse aux ordres Critères respiratoires, cardiovasculairesCritères respiratoires, cardiovasculaires ApyrexieApyrexie Hb > 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien)Hb > 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien) Pas de trouble de déglutitionPas de trouble de déglutition Pas de désordre acido-basiquePas de désordre acido-basique Pas de neuropathie de réanimationPas de neuropathie de réanimation

BUT = EXTUBATION ou DECANULATION

ConclusionConclusion

Prise en charge de la DRAPrise en charge de la DRA Surveillance:Surveillance:

Contrôle l’efficacitéContrôle l’efficacité Diminue les complicationsDiminue les complications Dépistage des complications Dépistage des complications

respiratoiresrespiratoires

infectieusesinfectieuses