Cas clinique n°2Cas clinique n°2RéponsesRéponses

Pr Michel PAVICHIA Desgenettes

Une femme âgée de 24 ans, sans antécédents consulte aux urgences pour dyspnée d’apparition brutale avec douleurs basithoraciques droites en coup de poignard. La fréquence respiratoire est à 20/min. La PA est à 140/76 mm Hg. Le pouls est régulier à 90 bpm. L’auscultation pulmonaire est normale. Le scanner est le suivant.

1) Quel est votre diagnostic?

1) Quel est votre diagnostic? (15)

Diagnostic d’embolie pulmonaire Car:◦ Scène clinique très évocatrice

(douleurs thoraciques brutales, dypnée, tachycardie)

◦ Mise en évidence de thrombi dans l’AP droite et ses branches de division

2) Quels diagnostics différentiels pourraient se discuter devant les douleurs thoraciques?

2) Quels diagnostics différentiels pourraient se discuter devant les douleurs thoraciques? (15)

Une fois le scanner obtenu, aucun autre diagnostic ne se discute

Avant le scanner, il faut évoquer toutes les causes de douleurs thoraciques:

◦ Infection pulmonaire (recherche de fièvre)◦ Sd coronarien aigu(mais douleurs à droite, âge peu

compatible)◦ Dissection de l’Aorte (clinique pau évocatrice car

pas de douleur migratrice)◦ Pleurésie ◦ Pneumothorax (mais auscultation pulmonaire normale)◦ Péricardite (frottement péricardique?)◦ Zona thoracique◦ Pathologie digestive (gastroduodénale, biliaire)◦ Syndrome de Tretze◦ Névralgie interostale◦ Trouble anxieux

3) Que recherche l’interrogatoire et l’examen clinique?

3) Que recherche l’interrogatoire et l’examen clinique? (15)

Recherche de facteur de risque de MVTE◦ obésité,◦ tabagisme et contraception oestro-progestative◦ antécédents personnels ou familiaux de MVTE◦ chirurgie ou immobilisation récente◦ Voyage prolongé◦ Post partum, grossesse◦ Maladie associée (Behçet, MICI, cancer…)

A l’examen◦ Recherche de signe de phlébite (perte du balan du

mollet, mollet chaud, augmenté de volume, douleurs à la dorsiflexion plantaire)

◦ Examen général à la recherche d’une étiologie: palpation abdominale (masse), aires ganglionnaires superficielles (lymphome), recherche d’HSM, palpation mammaire (tumeur), touchers pelviens (cancer)

◦ Vérification de la tolérance hémodynamique de l’EP, signes de cœur droit (gravité)

4) Quel est le traitement et les éléments de surveillance?

4) Quel est le traitement et les éléments de surveillance? (15)

Traitement initial (5 à 7 premiers jours)

◦ Repos au lit jusqu’à anticoagulation efficace (<24H)

◦ Anticoagulation efficace au choix par: HBPM en SC : si clairance créat >50 ml/min, et si pas de poids

extrême ou d’antécédent d’allergie; 200 UI/Kg/j si 2 injections, ou 175 UI/Kg/j si 1 injection; surveillance plaquettaire 2x/sem 4 sem puis 1x/sem

Fondaparinux en SC: si clairance > 30 ml/min; 7,5mg/j sauf si poids < 50Kg (5mg)- pas de surveillance plaquettaire

HNF: au PSE ou en SC; 500 UI/Kg/j; surveillance NF (id HBPM) et TCA4 à 6H après chaque changement de posologie (objectif TCA entre 2 et 3 fois le témoin)

◦ AVK dès le premier jour Effet retardé (à partir de 24H, jusquà 5 j) Surveillance INR à H+36 puis par 48H jusqu’à équilibre (objectif

INR entre 2 et 3) Education patient +++ (carte, interactions alimentaires et

médicamenteuses, pas d’IM, CAT en cas de saignement…)

◦ Bas de contention veineuse MI de classe 2

4) Quel est le traitement et les éléments de surveillance?

Traitement après la 1ère semaine◦ Poursuite des AVK ◦ INR à surveiller 1 à 2 fois par semaine pendant le 1er mois

◦ Puis deux fois par mois◦ Puis une fois par mois◦ Durée de traitement: dépend de la cause

3 mois si facteur déclenchant arrêté 12 mois si pas de facteur déclenchant ou facteur

déclenchant persistant (voir à vie)

5) Quels examens complémentaires demandez-vous pour comprendre cet épisode et quand?

5) Quels examens complémentaires demandez-vous pour comprendre cet épisode et quand? (15)

Des examens simples: Clicher thoracique (tumeur) +/- échographie abdominale (tumeur) Hémogramme (polyglobulie, thrombocytose, myélémie)

Recherche de thrombophilie Possible sous AVK

Dosage antithrombine 3 Dosage du facteur VIII Lupus anticoagulant (APL)

Possible sous HBPM RPCA, Dosage protéine C, S

Possible à tout moment Mutation du facteur V (Leiden), du facteur II (G20210A) Homocystéine Ac anti cardiolipine, Ac anti Béta2GP1

Dans les examens que vous aviez demandé à son arrivée aux urgences, vous trouvez des plaquettes à 110 G/L et un TCA spontané à 50 sec pour un témoin à 32 sec, non corrigé par le témoin.

6)Quel diagnostic vous paraît probable?

Dans les examens que vous aviez demandé à son arrivée aux urgences, vous trouvez des plaquettes à 110 G/L et un TCA spontané à 50 sec pour un témoin à 32 sec, non corrigé par le témoin.

6)Quel diagnostic vous paraît probable? (10)

Un syndrome des Ac anti phospholipides car:

◦ Thrombopénie très fréquente dans le SAPL◦ Âge compatible◦ TCA allongé non corrigé par le plasma témoin donc signe la présence d’un anticoagulant circulant

7) Comment le confirmez-vous ?

7) Comment le confirmez-vous ? (10)Définition du SAPL, une manifestation

clinique ET une manifestation biologique (séparé de moins de 5ans) parmi

◦ Clinique Une thrombose artérielle ou veineuse (quelque

soit siège), y compris microthrombose prouvé histologiquement

Un accident obstétrical (3FCS consécutives, un accouchement prématuré, un RCIU, une éclampsie)

◦ Biologie: mise en évidence de façon durable (>12 Sem) et

à taux significatifs de Lupus anticoagulant (= Anticoagulant circulant

type lupique) Ac anticardiolipine Ac Anti Béta2GP1

Donc il faudra surveiller à distance les critères biologiques

Beaucoup de situations donnent des APL sans SAPL (infections, cancer, maladies inflammatoires…) sans thrombose.

8) Le diagnostic étant confirmé, quelle durée de traitement recommandez vous?

8) Le diagnostic étant confirmé, quelle durée de traitement recommandez vous?  (5) 

Anticoagulation à vie