Soit x la masse du ballon. Traduisons mathématiquement léquilibre de cette balance:
Troubles de léquilibre acido-basique SYLVAIN MARTINEZ IHA LAVERAN.
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Troubles de l’équilibre acido-basique
Troubles de l’équilibre acido-basique
SYLVAIN MARTINEZ IHA
LAVERAN
Plan Plan
• Généralités
• L’acidose• Métabolique• Respiratoire
• L’alcalose• Métabolique• Respiratoire
généralitésgénéralités
• L’acidité est défini par le pH; pH = -log ( H+), plus le pH baisse plus le milieu est acide
• Le pH de l’organisme, dans les conditions physiologiques est compris entre 7.38 et 7.42
• En pratique, le pH se mesure à partir d’un prélèvement artériel (gazométrie artérielle)
Gazométrie artérielle: technique de ponction
Généralités Généralités
• La gazométrie artérielle mesure aussi:• [ HCO3-] : normale entre 22 et 26 mmol/l• PaCO2 : normale 36 et 44 mmHg
• Les variations de ces paramètres va déterminer le pH sanguin selon l’équation d’Henderson-Hasselbach:
pH = 6.1 + log (HCO3- / PaCO2)
Physiopathologie
Réabsorption HCO3- / sortie d’ion H+Acidification des urines avec pH et augmentation de l’amoniaque urinaire
Élimination du CO2 donc baisse de la PCO2 si la ventilation augmente
REIN
POUMON
Élimination des ions en excès
On dit qu’une acidose/alcalose est décompensée lorsque les mécanisme compensateurs n’empèchent pas une anomalie du pH
L’acidose métaboliqueL’acidose métabolique
• Acidose définie par un pH artériel < 7.38• Caractère métabolique par une concentration en
HCO3- < 22mmol/l• Il existe une compensation respiratoire
secondaire : baisse de la PCO2• Elles sont dues à la présence d’un acide en excès
ou à un défaut de base ( perte d’HCO3-)• Clinique: hyperventilation dite de Küssmaul+++,
troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque
Notion de trou anioniqueNotion de trou anionique
• Le trou anionique ( TA ) plasmatique est la différence qui existe entre la somme des anions et la somme des cations habituellement dosés
• TA = (Na++ K+)- (Cl- - HCO3-) = 14 +/- 2• Si TA > 16, il existe un anion indosé • Rq : si on dosait l’ensemble des ions présents, le
trou anionique serait toujours égal à 0 par principe d’éléctroneutralité
Acidoses métaboliques à trou anionique élevé
Acidoses métaboliques à trou anionique élevé
• Acidose lactique ( ion indosé: lactate )• Hypoperfusion• Lyse cellulaire ( lymphomes )• Insuffisance hépatocellulaire• Traitement par biguanides
• Acidocétose ( ion indosé: beta-hydroxy-butirate )• Diabète+++• Alcool• Jeûne
• Insuffisance rénale• Excrétion insuffisante de sulfates, phosphates…
• Intoxications• Aspirine• Méthanol ( alcool frelaté )• Éthylène glycol ( antigel )
Acidose métabolique à trou anionique normal
Acidose métabolique à trou anionique normal
• Lorsque l’acidose est due à une fuite de HCO3- ,il existe une augmentation compensatrice de Cl- et donc un trou anionique inchangé
• L’acidose est dite alors hyperchlorémique par augmentation compensatrice de Cl-
• La rétention d’HCl a les mêmes conséquences • Pour distinguer une origine rénale et extra rénale
(perte digestive, rétention d’acide ou charge acide), le médecin prescrira un ionogramme urinaire pour calculer le trou anionique urinaire
Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal
Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal
• Perte de bicarbonates:• Diarrhées, pertes intestinales+++• Causes plus rares: acidose tubulaire (proximale),
récupération de l’acidocétose, ingestion de toluène, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
• Montages urétéro-intestinaux
• Excrétion d’acide diminué• Certaines forme d’insuffisance rénale chronique,
certaines forme d’acidose tubulaire (distales) parfois iatrogènes (patients sous IEC)
Principes de traitement des acidoses métaboliques
Principes de traitement des acidoses métaboliques
• Pronostic vital rapidement mis en jeu
• Recherche et traitement de la cause (insuline)
• Perfusion de bicarbonate de sodium
• Épuration extra rénale (dialyse)
Acidose respiratoire Acidose respiratoire
• Mécanisme inverse • Défaillance première de la fonction
respiratoire avec défaut d’élimination du CO2
• Il existe une compensation secondaire par réabsorption rénale de HCO3-
• Signes respiratoires au premier plan • Traitement étiologique primordial
(amélioration de la ventilation)
Alcaloses métaboliquesAlcaloses métaboliques
• Définie par un pH artériel > 7.42
• Caractère métabolique car la concentration en HCO3- est > 27mmol/l
• Élévation secondaire de la PCO2 par mécanisme respiratoire compensateur ( hypoventilation)
Principales causes d’alcalose métabolique
Principales causes d’alcalose métabolique
• Excès d’apport alcalin• Correction excessive d’une acidose• Produits sanguins citratés • Apport exogène de bicarbonate chez l’insuffisant rénal
• Défaut d’élimination rénale• Excès de bicarbonate non éliminés lors d’une
correction rapide d’une insuffisance respiratoire chronique
• Alcalose par contraction volémique:• perte de sel extra rénal ( digestives+++) ou rénal,
baisse du volume artériel et stimulation de la réabsorption rénale avec fuite de K+, réabsorption rénale contre sortie de H+ donc alcalose à terme*
Signes cliniques d’alcaloseSignes cliniques d’alcalose
• Neurologiques : céphalées, confusion, somnolence, tétanie
• Cardiaque : arythmie
• Respiratoire:• Hypoxémie (PaO2)
• Hypocapnie (PaCO2)
• Neuromusculaires: faiblesse musculaire ( si déplétion potassique)
• Métaboliques: hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie
• Rénaux: polyurie, polydipsie, troubles de la concentration des urines
Principes de traitement de l’alcalose métabolique
Principes de traitement de l’alcalose métabolique
• Traitement étiologique• Perfusion de chlorure de sodium (sauf chez
l’insuffisant cardiaque)• Diurétique spécifique (Diamox) facilite
élimination rénale de HCO3-• Épuration extra-rénale parfois nécessaire• Attention au perfusion contenant des bases: Ringer
lactate et Plasmion, les remplacer par des solutions ne contenant pas de bases
L’alcalose respiratoireL’alcalose respiratoire
• Élimination de CO2 en excès dans la respiration donc baisse de la PCO2 (hypocapnie) et donc hausse du pH
• Baisse secondaire de l’HCO3- par élimination urinaire
Causes de l’alcalose respiratoire Causes de l’alcalose respiratoire
• Crise de tétanie (hypocalcémie)
• Intoxication à l’acide salicylique
• Ventilation mécanique en réanimation (PCO2 effondrée HCO3- normal)
• Le traitement est essentiellement étiologique
Rôle de l’infirmierRôle de l’infirmier• Surveillance: perfusions (entrées), diurèse, drains,
SNG (sorties)• Constantes vitales (TA, pouls, FR+++)• ECG• Gazométrie artérielle• Alerter le médecin en cas d’anomalie suspectée
(surtout lors d’un bilan systématique) et par le repérage de signes cliniques simples
• Dans tous les cas feuille de transmission écrite
ExerciceExercice
• Interprétez les résultats suivants: • Patient 1
• Gazométrie: pH = 7.14, HCO3- = 12mmol/l PaCO2 = 21 mmHg
• Ionogramme: Na+ = 141mmol/l, K+ = 4.2mmol/l, Cl- = 106 mmol/l
• Réponse patient 1• Acidose• Métabolique• Décompensée• TA élevé (ion indosé)
Exercice (2) Exercice (2)
• Patient 2 : • Gazométrie artérielle: pH = 6,9 ; pCO2 = 86
mmHg ; HCO3- = 34 mmol/l• Ionogramme normal
• Réponse : • Acidose respiratoire• Décompensée