Complications métaboliques aiguës du

diabète

Isabelle FaugeronChef de Clinique-Assistante

Service d’EndocrinologieHôpital Saint AntoineMerci à Julie Fromigué

M. Thierry G. 26 ans consulte pour un syndrome polyuropolydipsique évoluant de puis 2 mois avec une grande asthénie et perte de 10 Kg

Atc médicaux : vitiligo des OGEAtc familiaux : grand mère maternelle diabète découvert à l’age de 62 ans dans un contexte de surpoids, traité par médicaments, Cancer du sein chez la grand mère paternelleMDV : étudiant en école d’ingénieur, pas d’intoxication alcoolique, tabac 1 pqt/jour 

CAS CLINIQUE 1

CAS CLINIQUE 1

Quels sont les pathologies que vous devez recherchez devant un syndrome polyuro-polydipsique ?

Dextro 3.2 g/L Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?

Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments?

•

Comment expliquez vous les résultats des GDS ?

Que pensez vous de la fonction rénale de ce patient ?

Quel est votre prise en charge initiale  ?

Quel est le mécanisme de cette pathologie?

CAS CLINIQUE 1

CAS CLINIQUE 2

Une Patiente de 75 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48h associées à une asthénie.Depuis 24h elle décrit des vomissements sans diarrhée.

•ATCD:– Diabète sous Diamicron® et Glucophage ® – ACFA sous Digoxine ® et Préviscan ® – Dyslipidémie sous Vasten ®

CAS CLINIQUE 2

• Ta 75/40mmHg• Marbrures • Polypnée • Tachycardie

A l’examen clinique vous mettez en évidence

• Glycémie: 0.90 g/l• Gaz du sang

– pH: 6.72– pCO2: 12mmHg– pO2:100mmHg– HCO3- :3 mmol/L

CAS CLINIQUE 2

Bilan Biologique

•Ionogramme sanguin –Créat 615 µmol/l–Na: 138/ K6.1mmol/l

•Lactates:17.1 mmol/l

CAS CLINIQUE 2

Quelles sont les différentes anomalies métaboliques chez cette patiente ?

Quel est votre diagnostic ?

Par quel mécanisme ?

Quelle est votre prise en charge ?

Quels sont les risques évolutifs ?

Comment peut on prévenir cette complication?

CAS CLINIQUE 3

Un homme de 55 ans est admis aux urgences pour somnolence, amaigrissement de 9 kg en 2 mois et vomissements depuis 3 jours sans fièvre

Dans ces antécédents on retrouve une mère et une tante diabétique

CAS CLINIQUE 3

A l’examen clinique

Glasgow à 8

Déshydratation globale avec muqueuses sèches et plis cutané

TA normale, tachycardie à 121 / min

Le reste de l’examen clinique est sans particularité

CAS CLINIQUE 3

Bilan biologique

Na : 157 mmol/l

K : 5,2 mmol/l

RA : 28 mmol/l

Cl : 108 mmol/l

Gly : 69 mmol/l

Urée : 20 mmol/l

Créat : 207 mol/l

Protide 90 g/l

Bandelette urinaire : glucose +++ pas de cetone

pH : 7,40

CAS CLINIQUE 3

Quelle est l’osmolarité plasmatique de ce patient ?

Quel est votre diagnostic ?

Quel est le type de diabète de ce patient ?

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Ce qu’il faut retenir

Complications métaboliques aigues du diabète

•Acido-cétose diabétique

•Coma hyper-osmolaire

•Acidose lactique

•Hypoglycémie: cf cours précédent

Etiologies d’un syndrome polyuropolydipisque

• Hypercalcémie, • Hypokaliémie, • HTA maligne,• Diabète sucré, • Diabète insipide, • Potomanie

Acido-cétose diabétique

Elle reflète une carence en insuline

On la rencontre en cas de diabète de type 1 déséquilibré, en cas de découverte de D1 , rarement chez le D2

Tableau de déshydratation

Polypnée, odeur cétonique de l’haleine, douleur abdo

Hyperglycémie, cétonurie, acidose

Bilan biologique en urgence

• Glycémie • Ionogramme sanguin, Bicarbonates• Urée, Créatinine• Bandelette urinaire pour recherche de

cétonurie• Gaz du sang

Acido-cétose diabétique

Acido-cétose diabétique

Traitement

Mise en condition 

Réhydratation précoce initiale par sérum physiologique : 2 litre en 1 heure+ 2g KCL par litre

Insulinothérapie par voie IVSE Actrapid ou velosuline : 10 U /h

Surveillance dextro et bandelette urinaire par heure

Iono sang, urine et GDS à 2 heures

Coma hyper-osmolaire

Décompensation diabétique avec hyperosmolarité plasmatique supérieure à 350, une glycémie supérieure à 6g/l sans cétose ou acidose

Il survient chez le diabétique de type 2

Le tableau clinique donne une deshydratation et des troubles neurologiques variables

Osmolarité corrigée=

(Na+ K mmol/l x 2 ) + glycémie en mmol/l + urée en mmol/l

Natrémie corrigée =

Na mesurée + (glycémie en mmole – 5) /2

Coma hyper-osmolaire

Coma hyper-osmolaire

Traitement

Hospitalisation en unité de soins intensifs

Réhydratation prudente : sérum salé isotonique 1 à 2 litres en 2 heures

Puis solution hypotonique de NaCl + KCl

Insulinothérapie IVSE 10 U/h

Surveillance clinique et iono sang à 2 heures

Acidose lactique

Survient chez le diabétique de type 2 traité par biguanides

Non respect des contre indications

Accumulation de lactates aboutissant à l’acidose

Prodromes : crampes

Trouble de conscience avec collapsus et hyperventilation

Complications:

• Arrêt cardio-respiratoire• Pancréatite de choc• Nécrose tubulaire aiguë• Complications de réanimation

Acidose lactique

Prevention • Respecter les contre-indications des biguanides

– Insuffisance rénale (clairance <70ml/min)– Insuffisance hépato cellulaire– Insuffisance respiratoire, SAS appareillé– Insuffisance cardiaque– Sujet très âgé

• Arrêt des biguanides lors d’un examen avec injection de produit de contraste ou de situation à risque d’entraîner une IR fonctionnelle.

Acidose lactique

Acidose lactique

traitement

• Hospitalisation en réanimation– Réhydratation :

• sérum bicarbonaté• Sérum physiologique• Plasmion

– Hémodialyse – Insulinothérapie à la seringue électrique