Le suivi à long terme: entre subjectivité et objectivité

PD Dr Juan Ruiz

Service d’endocrinologie diabétologie et métabolisme

CHUV

Lausanne

Le lien entre l’éducation thérapeutique et le suivi du patient

Sommes nous dans les mêmes référentiels ?

Oui et Non

Caminante

Antonio Machado Caminante, son tus huellas el camino, y nada más; caminante, no hay camino, se hace camino al andar.Al andar se hace camino, y al volver la vista atrás se ve la senda que nunca se ha de pisar. Caminante, no hay camino, sino estelas en la mar

Etude sur des patients avec tentative de suicide

Graphique 2 : évaluation pronostique écrite du médecin sur le risque de récidive suicidaire des patients

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patients

Patients Récidivistes Patients Non Récidivistes

0 risque

Faible risque

Moyen risque

Hautrisque

Pronostic écrit par le médecin juste après l’interview du patient

Valeur prédictive positive 23%

J Psy Research 2000,34:261

18 différentes sortes de sourires, mais un seul exprime la joie vraie

FACIAL CODING SYSTEMEckman Friesen 1978

Code du visage du médecin prédiction juste : 82%

Activation périorbitaire: 91%

Durée du regard: 86%

Chez le médecin

Chez le patient

Mouvements de la bouche plus intense: 91%

Regard vers le bas: 83%

sensations

ReprésentationsImagination

Souvenirs, etc

affects

Rationnel

La médecine scientifique

sensations

Rationnel

Une autre médecine

affects

ReprésentationsImagination

Souvenirs, etc

L’éducation thérapeutique les 4 axes selon l’OMS

ET

Permettre au patient d’acquérir etde conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivreoptimalement leur vie avec leur maladie.

C’est un processus permanentintégré dans les soins.

Centrée sur le patient et implique desactivités organisées de sensibilisation,d’information, d’apprentissage de l’auto-gestion et de soutien psychologique, concernant la maladie et le traitement.

Elle vise à aider les patients etleurs familles à comprendre lamaladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et maintenir ou améliorer leurqualité de vie.

Les compétences à acquérir par le patient

Faire connaître ses besoins, déterminer des buts en collaboration avec les soignants, informer l’entourage

Comprendre, s’expliquer

Repérer, analyser, mesurer

Faire face, décider

Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, de gestion de sa vie et sa maladie

Pratiquer, faire

Adapter, réajuster

Utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits

R. Gagnaire, JF D’Ivernois

Qu’est ce que la médecine ?

« Quoi qu’on en dise, la médecine, même celle de notresiècle, n’est une science: elle est un ensemble de savoirset de pratiques ayant pour but le traitement des maladesainsi que la conservation et l’amélioration de la santé. »

L.L. Lambrichs, La vérité médicale

« .., il n’existe pas en médecine une vérité unique mais unemultitude de vérités dans des champs spécifiques et limités,qu’il importe de définir-, … »

D’autres définition de la médecine

« Medicine is a science of uncertainty and an art ofprobability. »

« In no profession does culture count for so much as in medicine, and no man needs it more than the general practionner. But by the neglect of study of the humanities.which has been far too general, the profession loses a veryprecious quality »

Sir William Osler 1849-1919 John Hoptkins Medical School of Oxford

L’intelligence aveugleExposition de gravures M.C. Escher 1956

Evidence Based Medicine et la médecine de l’accompagnement

Doctoring-Caring

Problem Solving

EBM Evidence Based Patient Choice

Problem setting

Qu’est-ce qui ne fonctionne pas ?

Vision cloisonnée et causalité locale et linéaire

Stratégie thérapeutique

Professionnels de santé

Education du patient

L’accompagnement thérapeutique

« Marcher avec son compagnon »

Cum panisCompagnonnage

Entre science et existence

Les compangons de la Libération (Sartre)

Compagnons d’Emmaüs

Tu

La relation thérapeutique

Au commencement était la relation Gaston BachelardIntroduction de: Je et Tu Martin Buber

Je Cela

SubjectifObjectif

Certitude Incertitude

Homogénéité Hétérogénéité

Quelles Postures dans l’AccompagnementMarie-Françoise Bonicel

« Alchimie relationnelle »

Les visées de sens (J. Derrida)

Communauté de sens

La souffrance fait partie de la condition humaine, de l’existence et se traite par l’existence

ETRE

Quelles Postures dans l’AccompagnementMarie-Françoise Bonicel

Une posture éthique

Ethique suspendue Ethique réflexive

Quelles Postures dans l’AccompagnementMarie-Françoise Bonicel

Une conception de la relation

Altérité

Asymétrie relationnelle

(E. Levinas)

Quelles Postures dans l’AccompagnementMarie-Françoise Bonicel

Une constante attitude intérieure personnelle

S’ajuster Donner des repères

Eclairer le chemin Précéder

Porter la charge Cheminer à côté

Une attention à la distance

Quelles Postures dans l’Accompagnement

La part de l’incertitude

Savoir inventer, improviser, créer et recréer

Quelles Postures dans l’AccompagnementMarie-Françoise Bonicel

Un accueil de la personne

Viktor E. Frankl (III ème école viennoise)

Découvrir un sens à sa vie Ed. de l’HOMME

• Recherche de sens:

– Tension plutôt qu’un équilibre interne

• Raisons de vivre (individu, situation et biographie):

– Accomplissement d’une œuvre bonne

– Faire l’expérience de la bonté, beauté, vérité

– Passer par la souffrance assumée (quand elle prend un sens)

Evaluation selon le sens de la cohérence les étapes

Score de Cohérence Antonovsky

Une compréhension globale de l’événement

Une conviction de l’événement a un sens

Un sentiment de pouvoir gérer

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La révolution quantique

Deux qualités opposées mais complémentaires desdes particules élémentaires

Le regard dialogique et non dialectique

La relation thérapeutiqueGroupe réflexion sur l’accompagnement thérapeutique

P S

Ethique du suiviDignitéVulnérabilité

Les dimensions de la souffranceL’identité plurielle

Les aspects de la relationLes temporalitésLa souffrance soignant

Construction socialeMaladie et soinsSymbolique maladieSortir de la maladieReprésentations

Identités professionnellesManque d’ouvertureInstitutionalisation

Construction de la connaissance médicaleEpistémologie des sciencesLa notion de vérité, de preuve, causeLa responsabilitéLa connaissance

Je Tu

JeTu

Réflexivité RéflexivitéRéflexivité

RéflexivitéRéflexivité

RéflexivitéR

éfle

xivi

té

Ré

f lexi

vité

Real Life Medicine au CHUV vs étude STENO

• CHUV 1998-2004: 265 patients diabétiques dépistés pour MC

• Homme 69%, âge 58 ans, durée du diabète 6 ans, BMI 30.7 Kg/m2, chol tot. 5.5 mmol/l, HbA1c 8.2%, EUA pathologique 32%

• Dépistage positif: 25%

• Coronarographie +: 9.5%

Mortalité cardio-vasculaire à 4 ans ?

UKPDS risk engine: 7.5 % à 5 ans

Mortalité cardio-vasculaire: 1.5%

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Intensive DM treatment (>1 drug)

Any lipid treatment

Antiaggregation or anticoagulation

Intensive BP treatment (>1

drug)