Service dEndocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de lArchet 1 04.92.03.54.11...

Service d’Endocrinologie et Médecine de la Reproduction

Hôpital de l’Archet 1

04.92.03.54.11

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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS ENDOCRINEANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS ENDOCRINE

ANATOMIE

Glande mixte : espace rétro-péritonéaldéverse ses sécrétions enzymatiques par

des canaux excréteurs dans le duodénum

Dimensions:18 cm de long, 4 cm de large, 2 cm

d’épaisseur;poids ≈ 80 grammes.

ANATOMIE

HISTOLOGIE

Architecture cellulaire mixte:

HISTOLOGIE

Sécrétion endocrine:

îlots de Langhérans: cordons cellulaires regroupés autour d’un capillaire sanguin dans lequel sont déversées les hormones;

deux types:- îlots α glucagon- îlots insuline

HISTOLOGIE

MÉTABOLISME DU GLUCOSE

Complexe

Principes: glucose = principale source d’énergie; variations plasmatiques minimes:

0,80 à 1,40 g/l0,80 à 1,40 g/l

APPORTS ALIMENTAIRES

GlucoseGalactoseFructose

SaccharoseLactose

CelluloseAmidon

ASSIMILATION

INGESTION Glucides complexes

Glucides simples

Amylase salivaire

Enzymes digestives (amylase pancréatique)

ABSORPTION (épithélium intestinal)

Système veineux porte

FOIE

RÔLE DE LA FONCTION HÉPATIQUE

Foie:seul organe à fournir du glucoseenviron 250 grammes/24 h.

Quatre rôles principaux:utilisation pour fournir de l’énergie: glycolyse;stockage sous forme de glycogène:

glycogénogenèse;mobilisation du glycogène de réserve:

glycogénolyse;néoformation à partir d’acides aminés ou de

lactates: néoglucogenèse.

DEVENIR DU GLUCOSE

LE PANCRÉAS ENDOCRINE

Au cœur du métabolisme glucidique.

Sécrétion de deux hormones antagonistes: l’insuline hypoglycémiante; le glucagon hyperglycémiant.

L’INSULINE

L’INSULINE

Sécrétion: pulsatile; en fonction de la glycémie:

> 6 mmol/l sécrétion ↑; jeûne sécrétion ↓;

durée de vie courte = 4 min.

Dégradation:rénale et hépatique.

SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE Deux sécrétions :

basique, faible et continue modulation de la production hépatique de

glucose stimulée après les repas

stockage rapide et massif du glucose exogène

Glycémie (mmol/l)

Petit déjeuner

Repas de midi

Repas du soir

8.0

4.0

6.0

07h 12h 19h 22h 07h

LE GLUCAGON

Synthèse: en cas d’hypoglycémie.

Actions sur le métabolisme: glucidique:

libération de glucose par le foie; ↑ glycogénolyse et néoglucogenèse; ↓ glycogénogenèse; stimulation de la sécrétion d’insuline:

directe, et indirecte par augmentation de la glycémie;

lipidique: ↑ lipolyse; protidique: ↑ néoglucogenèse.

RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE

Régulation : constante dépendante de la glycémie avec une relation inverse

entre insuline et glucagon

Augmentation de l’apport oral

en glucose

Aide au maintien du contrôle

de la glycémie

Augmentation de lacaptation du glucose par le muscle et lestissus périphériques

Diminution de la production

hépatique de glucose

Foie

Diminution de la secrétion de glucagon

Augmentation de la libération d’insuline

EXPLORATION DU MÉTABOLISME GLUCIDIQUEEXPLORATION DU MÉTABOLISME GLUCIDIQUE

EXPLORATIONS POSSIBLES

Dosages statiques: glycémie veineuse et capillaire; glycosurie; corps cétoniques; HbA1c et fructosamine; hormones: insuline, glucagon et peptide C; auto-anticorps;

Dosages dynamiques: hyperglycémie provoquée (per os ou IV); épreuve de jeûne.

GLYCÉMIE VEINEUSE

Prélèvement: sur sang périphérique ; tube avec anticoagulant et inhibiteur de la

glycolyse; acheminement au laboratoire dans l’heure; mesure enzymatique à la glucose oxydase

(automate).

Valeurs normales: unités : 1 g/l = 5,5 mmol/l ; à jeun < 1 g/l (IDF, Berlin 2005)

GLYCÉMIE CAPILLAIRE

Prélèvement: sur sang capillaire (pulpe digitale, sites « alternatifs ») ; bandelette autoréactive contenant de la glucose

oxydase ; lecture automatisée mais réaction colorimétrique ;

Résultats: bonne fiabilité à jeun, moindre en post-prandial ; en g/l ou en mmol/l (selon calibrage de l’appareil) ;

n’est pas une méthode de diagnostic !!!

Valeurs : fourchette de lecture : 0,30 g/l à 5 g/l ; LO (pour low) si < 0,30 g/l ; HI (pour high) si > 5 g/l.

GLYCOSURIE

Prélèvement: sur échantillon urinaire, ou sur urines de 24 heures ;

Méthode: bandelette autoréactive à la glucose oxydase:

Clinistix® ; réaction colorimétrique;

Méthode grossière de dépistage : positive si glycémie > 1,80 g/l (10 mmol/l) = seuil de

réabsorption rénal maximal ; interférence de certaines pathologies rénales

(tubulopathies).

CORPS CÉTONIQUES

Prélèvements possibles:sur échantillon urinaire :

bandelette autoréactive (Kéto-diastix® ou Kéto-diabur®);

faussement positive si prise de salicylés ;sur sang périphérique :

acéto-acétate et -hydroxybutyrate; utilité limitée en pratique courante ;

sur sang capillaire : bandelette autoréactive (Optium® Médisense); positivité précoce ; intérêt chez les sujets anuriques (hémodialysés +++).

HÉMOGLOBINE GLYQUÉE (HBA1C)

Principe: fraction glycosylée de l’hémoglobine; équilibre glycémique des trois derniers mois (durée de vie des

globules rouges);

Dosage: plusieurs méthodes; la plus efficace: chromatographie liquide à haute performance

(HPLC) ;

Valeurs: normale : 4 à 6 % 6 % = glycémie moyenne de 1,20 g/l puis 1 % = 0,30 g/l ; but dans l’équilibre du diabétique : < 7 % ;

N.B.: facteurs diminuant artificiellement sa valeur : anémie, hémoglobinopathies.

FRUCTOSAMINE

Principe: fraction glycosylée de l’albumine (demi-vie = 19 jours); équilibre glycémique sur les trois dernières semaines;

Valeurs normales : 190 à 280 mmol/l ;

Intérêt : en cas d’anémie ou d’hémoglobinopathie, suivi

glycémique rapproché (grossesse) ;

En fait : de moins en moins utilisée…

HORMONES ET ANTICORPS

Principe: dosages radio-immunologiques; évaluation des réserves pancréatiques endogènes et

bilan d’hypoglycémie;

Molécules dosables: insuline: 5 à 15 mU/l ; peptide C :

200 à 1000 pmol/l ; intérêt: dosage non parasité par l’insuline exogène;

glucagon : 80 à 120 pg/ml.

Recherche d’auto-anticorps:anti-ilôts, anti-GAD, anti-IA2 et anti-insuline.

HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE

But : dépistage du diabète, du diabète gestationnel et de

l’intolérance aux hydrates de carbone ; diagnostic des hypoglycémies fonctionnelles.

Méthode: conditions rigoureuses +++ le matin, malade à jeun depuis 12 heures au moins, au repos, assis,

n’ayant ni mangé, ni fumé, ni bu, après régime normoglucidique pendant 3 jours (250 à 300

g/j); arrêt des médicaments hyperglycémiants (salicylés,

corticoïdes, diurétiques, pilules) ; en l’absence de pathologie aiguë dans les 15 derniers jours.

HGPO

HGPO standard : 75 grammes de glucose dilués dans 250 ml

d’eau tiède à avaler en 5 minutes; dosage toutes les 30 minutes pendant 2 heures

de la glycémie ;

Résultats:Valeurs modifiées depuis 1997 pour améliorer la prise en charge.

NOUVEAUX CRITÈRES DE L’HGPO

Glycémie veineuse à jeun

Glycémie quelle que soit l’heure + symptômes

cliniques

Glycémie 2 heures après

HGPO avec 75 gr de glucose

Diabète≥ 1,26 g/l(7 mmol/l)

≥ 2 g/l(11 mmol/l)

≥ 2 g/l

Troubles de la régulation glycémique

Hyperglycémie modérée à jeun ≥ 1,10 g/l (6 mmol/l) et < 1,26 g/l

Intolérance aux hydrates de carbone ≥ 1,40 g/l (7,7 mmol/l) et < 2 g/l

Normalité < 1,10 g/l < 1,40 g/l

AUTRES HGPO

HGPO sur 5 heures : idem mais dosages répétés sur 5 heures, avec dosage de

l’insulinémie; but: dépister une hypoglycémie fonctionnelle (< 0,50 g/l après H3);

HGPO à 100 grammes de glucose : 100 g de glucose dilués dans 250 ml d’eau tiède à avaler en 5

minutes, dosage de la glycémie toutes les heures pendant trois heures ; but : dépistage du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines

d’aménorrhée; valeurs de référence (Carpenter et Coustan)

Autres tests (peu utilisés) : hyperglycémie provoquée par voie veineuse, repas test.

EPREUVE DE JEÛNE

Principe: bilan d’une hypoglycémie ; permet de distinguer les hypoglycémies

fonctionnelles des hypoglycémies organiques ;

Méthode: pratiquée sur 3 jours, le patient ne pouvant boire

que de l’eau ; dosage de la glycémie, de l’insulinémie et du

peptide C toutes les 4 heures et en cas de malaises ou de manifestations neuropsychiques atypiques ;

épreuve arrêtée dès que survenue d’une hypoglycémie (< 0,50 g/l) symptomatique ;

LE DIABÈTE SUCRÉLE DIABÈTE SUCRÉ

DÉFINITION (OMS)

Ensemble des maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant:

de défauts de la sécrétion, ou de l’action de l’insuline, ou des deux conjuguées.

DIAGNOSTIC

Simple:Mais il faut encore y penser car peu de signes cliniques en dehors des complications aiguës et chroniques !!

Méthode :dosage de la glycémie veineuse à jeûn ;diagnostic si deux prélèvements ≥ 1,26 g/l

(ou 7 mmol/l).

DIAGNOSTIC

Place de l’HGPO: initialement: harmonisation des critères

diagnostiques pour études épidémiologiques;

actuellement: de moins en moins utilisée car:

longue, et coûteuse;

réservée aux hyperglycémies modérées à jeun pour dépister un diabète latent;

mais points de vue divergents…

CLASSIFICATION

Plusieurs classifications proposées: But: déterminer un seuil diagnostique de meilleure

prise en charge.

OMS (1979): glycémie à jeun ≥ 1,40 g/l; diabète insulino-dépendant (DID); diabète non insulino-dépendant (DNID).

ADA (American Diabetes Association, 1997): seuil abaissé à 1,26 g/l; abandon des termes DID et DNID pour des raisons

d’évolution naturelle.

ADA et IDF 2005… (glycémie anormale au-delà de 1 g/l ?)

CLASSIFICATION (ADA, 1997)

Diabète sucré de type 1 (DS1) :ancien DID,carence en insuline par destruction des

cellules pancréatiques d’origine auto-immune ou idiopathique ;

Diabète sucré de type 2 (DS2) :ancien DNID,état d’insulino-résistance périphérique plus

ou moins marqué ;

CLASSIFICATION (ADA, 1997)

Autres diabètes spécifiques : par pathologie pancréatique ; induit par des toxiques ou des médicaments ; par déficit génétique de l’insulinosécrétion

(MODY) ou de l’action de l’insuline ; diabète secondaire à une endocrinopathie ou à

une maladie de surcharge;

Diabète gestationnel :Trouble de la glycorégulation de gravité variable dépisté pour la première fois au cours de la grossesse, sans préjuger de son évolution ultérieure.

POURQUOI DS1 ET DS2 ?

Reflète les problèmes thérapeutiques et d’évolution naturelle des deux pathologies :

les traitements hypoglycémiants oraux peuvent être utilisés dans les deux cas;

le recours à l’insuline: est indispensable à la survie dans le DS1; est nécessaire seulement pour maintenir un équilibre

glycémique correct dans le DS2.

POURQUOI DS1 ET DS2 ?

LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 1LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 1

EPIDÉMIOLOGIE

Survenue: à tout âge avec pic à la puberté (15 ans); sex ratio = 1;

Prévalence : variable selon les pays, pas de gradient Nord-Sud évident :

France = 0,25 % de la population; USA = 0,25 % ; Scandinavie = 0,50 %.

Incidence : France: 7,8 nouveaux cas/an/100 000 habitants ; en progression de 3 à 5 % par an depuis 20 ans.

EPIDÉMIOLOGIE

Pays (région) Incidence 1989-1990 Incidence 1990-1994

Finlande 42,9 40,2

Italie (Sardaigne) 30,2 36,6

Norvège 20,8 21,2

Irlande du Nord 16,6 19,6

Italie (Sicile) 10,1 11,4

Belgique (Anvers) 9,8 11,6

Grèce (Athènes) 9,3 9,5

France 7,8 8,3

Italie (Lombardie) 6,8 7

Pologne 5,5 6,7

Roumanie (Bucarest) 5,1 5

Incidence annuelle du diabète sucré de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans en Europe (taux pour 100 000 habitants).

PHYSIOPATHOLOGIE

Hyperglycémie chronique par

CARENCE EN INSULINE (ou insulinopénie)

suite à la destruction auto-immune des cellules pancréatiques.

PHYSIOPATHOLOGIE

Primum movens: inconnu;

Formation d’auto-anticorps:anti-îlots de Langhérans et leurs sous-

classes:anti-IA2,anti-GAD = anti-décarboxylase de l’acide

glutamique, anti-insuline.

PHYSIOPATHOLOGIE

Insulite:

phénomène immunitaire mixte:humoral, médié par les anticorps,et cellulaire: infiltrat péri-insulaire de lymphocytes

T;

aboutit à la destruction totale des cellules dans un temps plus ou moins long.

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

INSULINE

GLUCOSE

GLUCOSE

DEFICIT ENERGETIQUE

GLUT

+

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

Mécanismes de compensation:

compensation énergétique: cétose: production de corps cétoniques via la

lipolyse, d’où acidose par accumulation d’acides organiques;

compensation éliminatoire: augmentation de la diurèse (ou polyurie) avec perte

d’ions, responsable à terme d’une déshydratation.

Cercle vicieux de l’hyperglycémie

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs mis en cause :susceptibilité génétique :

groupe HLA DR3-DR4: RR = 20 ;ethnie : indiens Pima (rôle probable du HLA).

facteurs environnementaux +++ :concordance entre vrais jumeaux : seulement 30 % ; infection virale de l’enfance ?

prédominance saisonnière (automne, hiver) ; coxsakie, oreillons, CMV, Enterobius vermicularis…

toxiques ? nitrosamines ? introduction trop précoce du lait de vache dans

l’alimentation ?

PHYSIOPATHOLOGIE

Population générale ≤ 0,4 %

HLA de plus forte susceptibilité sans ATCD familial ≤ 10 %

Apparentés d’un sujet DS 1:Jumeau monozygote

Jumeau monozygote HLA DR3-DR435 %70 %

Germain:HLA identique

HLA semi-identiqueHLA différent

5 %10-15 %5 %1 %

Parents 3 %

Enfants:Père diabétique (x 2 si diabète précoce)

Mère diabétique4 %2%

Risque de survenue d’un diabète sucré de type 1 chez un apparenté.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Tableau brutal (80 % des cas): évolution sur quelques jours; SYNDROME CARDINAL :

polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie ;

haleine cétonique; autres signes:

tableau abdominal pseudo-chirurgical; déshydratation (hyperthermie +++); asthénie intense.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Facteur déclenchant :

infections +++:mycose génitale, infection cutanée à staphylocoque,viroses;

stress psychologique ;

traumatisme physique, intervention

chirurgicale ;

chez la femme jeune GROSSESSE +++.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Autres modes de révélation:

coma acido-cétosique (20 % des cas);

diabète sucré de type 1 lent.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Dans le sang: glycémie augmentée:

autour de 3 ou 4 g/l; diagnostic seulement sur la glycémie veineuse (pas au

dextro); cétonémie (Optium®, X-Ceed®):

positivité précoce, signe de gravité, > 0,30 mmol/l en général (+++);

gaz du sang acidose: pH < 7,36; bicarbonates < 22 mmol/l.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Dans les urines:

glycosurie: positive si glycémie > 1,80 g/l;

cétonurie: signe de gravité; résultats:

traces ou + (0,15): jeûne, ++ (0,40): carence relative, +++ (0,80): carence absolue URGENCE.

TRAITEMENT

= URGENCE MEDICALE +++

TRAITEMENT

Principes généraux:insulinothérapie A VIE;maladie de longue durée 100 %;éducation +++;surveillance.

Cas particulier de l’acidocétose:hydratation intense; insulinothérapie intensive IV;supplémentation potassique.

INSULINE

Différentes sortes: selon l’origine:

animales plus utilisées; humaines et analogues humains;

selon la durée d’action: rapides, intermédiaires (ou NPH), lentes, mélanges (rapide + NPH), parmi les analogues:

ultra-rapides, mélanges biphasiques, lents (Lantus, Lévémir).

INSULINE

Présentation:1ml = 100 UI flacons, cartouches pour stylos réutilisables, stylos jetables et semi-jetables ;

Administration: IV (SAP) ou sous-cutanée (pompe, multi-

injections), inhalée (Exubera®) ? per os: impossible car dégradée par les enzymes

digestives.

INSULINE

Précautions:

conservation au réfrigérateur (sauf flacon en cours);

mise en suspension par agitation avant injection;

pas d’interruption du traitement, même si patient

à jeun: dose d’insuline intermédiaire seule ou demi-dose du

mélange habituel; toujours perfuser avec du sérum glucosé à 5%.

INSULINE

Objectifs du traitement:

normaliser la glycémie pour retarder l’apparition des complications dégénératives;

fourchette définie selon: l’âge, les complications;

en général: 0,80 à 1,60 g/l.

EDUCATION

Indispensable:Clé de l’équilibre glycémique

But:rendre le patient autonome,aménager un cadre de vie le plus normal

possible.

EDUCATION

Physiopathologie de la maladie et ses complications; aspects génétiques.

Physiologie de la glycorégulation.

Objectifs du traitement du diabète.

Alimentation: composition des aliments, régularité glucidique, équivalences…

Insulinothérapie: schémas insuliniques, techniques, adaptations.

Surveillance du traitement: techniques, carnet, interprétation des résultats.

Hypoglycémies: causes, signes, conduite à tenir.

Hyperglycémie, cétose et acidocétose: signes, conduite à tenir.

Exercice musculaire.

Contacts avec l’équipe médicale et modalités de surveillance à moyen et long termes.

Principaux points à aborder au cours de l’éducation du diabétique

SURVEILLANCE

Glycémies capillaires:2 à 3 par jour minimum,notées sur un carnet adapté;

Injections:technique,adaptation des doses,recherche de lipodystrophies;

HbA1c = équilibre sur 3 mois.Bilan des complications de manière

régulière.

LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2

EPIDÉMIOLOGIE

Survenue: entre 40 et 50 ans (âge en baisse);

Prévalence:plus élevée que pour le DS 1;environ 5 % de la population;15 % d’entre eux l’ignorent;épidémie occidentale liée à la prévalence de

l’obésité;

• Risque d’AVC ou de décès d’origine cardiovasculaire x 2 à 4 • HTA associée dans 73 % des cas

• Première cause :

– d’insuffisance rénale (44% des nouveaux cas en 2002)– des nouveaux cas de cécité chez les adultes de 20 à 74 ans

• Plus de 60% des amputations de MI non traumatiques sont faites chez des diabétiques

LE DIABÈTE DE TYPE 2 :UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…

2 millions de personnes atteintes de diabète de type 2 en France en 2005

Le nombre de cas diagnostiqués devrait doubler d’ici à 2050 Europe: 30 millions: Monde: 200 millions

Le diabète génère des coûts faramineux…(3% budget national)

LE DIABÈTE DE TYPE 2 :UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…

FACTEURS DE RISQUE

Obésité:80 % des DS2 sont obèses:

IMC > 30 kg/m²;obésité androïde +++ (graisse péri-viscérale):

TT > 80 cm chez la femme, TT > 94 cm chez l’homme,

un obèse sur 2 deviendra diabétique;

Sédentarité;

Age;

FACTEURS DE RISQUE

Certaines ethnies:indiens Pimas, hispaniques, asiatiques;

ATCD familiaux de diabète de type 2:forte susceptibilité génétique:

grande concordance entre jumeaux monozygotes, véritable hérédité familiale,

mode de transmission non établi (plurifactoriel);

Pour les femmes:ATCD obstétrical de diabète gestationnel ou de

macrosomie fœtale.

PHYSIOPATHOLOGIE

Hyperglycémie chronique par

INSULINORESISTANCE TISSULAIRE

associée à une

ALTERATION DE LA SECRETION β PANCREATIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2

Îlot pancréatique

Hyperglycémie

Excès de production de glucose

FoieFoie

Excès deglucagon

Diminution de l’insuline

Résistance à l’insuline (diminution de la captation de

glucose)

Muscle Muscle et et

tissu adipeuxtissu adipeux

Cellules αproduisent

du glucagon en excès

Cellules βproduisent moins d’insuline

Fonction cellulaire (%)

Hyperglycémie postprandiale

Intolérance au glucose Diabète

de type 2 phase I

25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Années à partir du diagnostic

Diabète de type 2 phase II

Diabète de type 2 phase III

HISTOIRE NATURELLE

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

Découverte fortuite +++sur bilan systématique;

Complications dégénératives

traduisent une hyperglycémie évoluant depuis 10 à 15 ans.

CLINIQUE

Asymptomatique +++;

Complications tardives: baisse de l’acuité visuelle:

par rétinopathie (présente dans 15 à 20 % des cas), et/ou par cataracte;

infarctus du myocarde (15 % des cas); artérite des membres inférieurs; mal perforant plantaire; infections à répétition (urinaires, mycotiques).

BIOLOGIE

Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/l

sur deux prélèvements à 15 jours

d’intervalle.

Aucun autre examen n’est utile.

CRITÈRES DE DÉPISTAGE

Avant 45 ans:tous les trois ans,uniquement en cas de facteur(s) de risque:

surpoids et obésité (BMI > 27 kg/m²),ATCD familiaux,communauté à haut risque,ATCD de diabète gestationnel ou de

macrosomie fœtale,HTA ≥ 140/90 mmHg,hypertriglycéridémie ≥ 2,5 g/l et/ou

hypoHDLémie ≤ 0,35 g/l, trouble de la tolérance au glucose préexistant.

CRITÈRES DE DÉPISTAGE

Après 45 ans:systématique,à répéter:

tous les trois ans,ou plus précocément si existence de facteurs

de risque.

TRAITEMENT

Principes généraux:normaliser les glycémies:

diététique adaptée,activité physique régulière, traitement médicamenteux;

éduquer le patient;

corriger les autres facteurs de risque

vasculaires:HTA,dyslipidémies…

LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE :UN OBJECTIF IMPÉRATIF… PAS TOUJOURS ATTEINT

UKPDS (suivi de 10 ans) : chaque point de diminution de l’HbA1c réduit le risque de complications microvasculaires de 25% à 37%

De multiples facteurs expliquent la difficulté à obtenir un bon contrôle glycémique: la progression naturelle de la dysfonction des cellules ; le défaut d’efficacité des mesures hygieno-diététiques à long terme; la mauvaise observance du traitement prescrit.

2/3 des adultes diabétiques de type 2 n’atteignent pas l’objectifd’HbA1c < 6,5%

TRAITEMENT

Diététique :alimentation équilibrée (et non régime

drastique) :trois repas par jour ;normocalorique (ou hypocalorique si obésité) ;50-55 % de glucides :

éviction des sucres rapides, féculents à chaque repas;

30-35 % de lipides (peu de graisses saturées);et 15 % de protéines ; limiter l’alcool (1 verre/repas).

TRAITEMENT

Activité physique :très importante, expliquer au patient son intérêt;favoriser les sports d’endurance ;reprise progressive après bilan

cardiovasculaire ;durée = 30 minutes trois fois par

semaine.

TRAITEMENT

Education: identique à celle du diabétique de type 1;clé de l’équilibre glycémique ultérieur;but:

autonomisation du patient,participation à la prévention des complications

dégénératives.

Prise en charge à 100 %:seulement si régime insuffisant.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Sulfamides :stimulent l’insulinosécrétiondonc risque majeur = hypoglycémie.ex :

Daonil®,Diamicron®,Glibénèse®,Amarel®.


Glinides :apparentés aux sulfamides,stimulent l’insulinosécrétion,effet hypoglycémiant moindre;ex :

Novonorm®.


Biguanides : metformine, lutte contre l’insulinorésistance au niveau des tissus

cibles périphériques, risque majeur = acidose lactique,

arrêt 48 heures avant tout acte chirurgical ou tout examen radiologique avec injection d’iode.

ex : Glucophage®, Stagid®.


Inhibiteurs de l’α-glucosidase :acarbose, inhibe la digestion intestinale des sucres,

donc ralentit leur absorption;aucun risque;effets secondaires: flatulences;ex :

Glucor®,Diastabol®.


Glitazones :mode d’action complexe (récepteur

nucléaire de type PPAR-γ), lutte plus efficace contre l’insulinorésistance,à ne pas associer à l’insuline.risque = hépatite médicamenteuse;

ischémie myocardique ???ex :

Actos®, Avandia®.


En cas d’équilibre glycémique insuffisant:

insulinothérapie:en traitement mixte (une ou plusieurs

injections),ou de manière exclusive,

mêmes règles que pour le diabétique de type 1.

SURVEILLANCE

Glycémies capillaires: en théorie, aucun intérêt car traitement fixe; indications:

rétinopathie, traitement par insuline (mixte ou exclusif);

en pratique: instauration de plus en plus précoce, car motivation du patient +++;

Glycémie à jeun: aucun intérêt; HbA1c = équilibre sur 3 mois. Bilan des complications de manière régulière.

LES AUTRES TRAITEMENTSLES AUTRES TRAITEMENTS

AUTRES TRAITEMENTS…

Pompe à insuline implantable

Insuline inhalée ?

Analogues du GLP-1

Greffe de pancréas

Greffe d’îlots pancréatiques

Greffe de cellules souches ?

CE QUE L’ON SAIT FAIRE…

La pompe implantée:protocole de recherche (et non traitement

de routine) EVADIAC (Montpellier, Marseille, Strasbourg +++)

implantation intra-péritonéale (donc source potentielle d’infections)

remplissage du réservoir tous les 2 moisproblème d’obturation du cathéter…

LA POMPE IMPLANTÉE (CIPII)

CE QUE L’ON VA SAVOIR FAIRE…

La boucle semi-fermée:REAL-TIME® (Medtronic)deux capteurs:

mesure de la glycémie sur microdialysat infusion insulinique sous-cutanée continue

à terme: un seul capteur une seule pompe deux glycémies capillaires par jour pour le calibrage

LES BOUCLES SEMI-FERMÉES

Nécessitent l’utilisation d’algorithmes de contrôle afin : d’éviter les excursions glycémiques post-prandiales de maîtriser le délai entre la mesure de glycémie et l’action

de l’insuline (70 min en IP, 100 min en SC)Pansement

Système intégré

Capteur

Adhésif du transmetteur

Sen-serter

Transmetteur

CE QUE L’ON ATTEND…L’insuline inhalée (EXUBERA®):

insuline d’action rapide inhalateur volumineuxproblème de reproductibilité…

LES SYTÈMES INHALATEURS

CE QUE L’ON ATTEND…L’insuline inhalée (EXUBERA®):

insuline d’action rapide inhalateur volumineuxproblème de reproductibilité…

Les analogues du GLP-1: sécrétion d’insuline sécrétion de glucagon et la prise

alimentairetraitement de complément du DS2 ???problèmes:

injectables tolérance(nausées chez 50 % des sujets) = BYETTA

non injectables spécificité d’action ???? = JANUVIA, XELEVIA, GALVUS

GREFFES ET TRANSPLANTATIONSTransplantation pancréatique:

très bonne méthodetaux de survie du transplant: 10-15 ans

avec insulino-indépendance prolongéeproblèmes:

nécessité d’un bon opérateur manque de donneurs…

Greffe de cellules souches:cellules mésenchymateuses capables de

se différencier en îlotstechnique expérimentale… quel

avenir ????

GREFFES D’ÎLOTS

Prélèvement sur cadavre avec ischémie chaude courte +++;

Conditionnement immédiat (4-8h):digestion enzymatique par collagénase à 37°C

en étuve puis isolement;réimplantation directe ou après culture (8-15j).

Seuil implantatoire: 6000/kg (idéal > 10000/kg de poids) 1 à 2 pancréas par receveur.

GREFFE D’GREFFE D’ÎLOTS: ÎLOTS: COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Echec;

Thrombose de la veine porte;

Complications de l’immunosuppression: Infections; Néoplasies.

INDICATIONS DE LA GREFFE INDICATIONS DE LA GREFFE D’D’ÎLOTSÎLOTS

DS type 1:

porteur d’un greffon (cœur, poumon, foie, rein);

instabilité glycémique extrême avec mise en jeu du pronostic vital à court terme (hypo/hyper);

néphropathie rapidement progressive.

GREFFE D’GREFFE D’ÎLOTS: ÎLOTS: RÉSULTATSRÉSULTATS

Dépendent de l’expérience du laboratoire +++.

Durée moyenne de survie en insulino-indépendance stricte = 70 mois.

Problème des lésions induites par les immunosuppresseurs (tacrolimus).

LE DIABÈTE GESTATIONNELLE DIABÈTE GESTATIONNEL

DÉFINITION

OMS:

Trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme, et quelle que soit son évolution dans le post-partum.

COMPLICATIONS

Complications A court terme A long terme

Fœtales Malformations (RR = 3)Macrosomie (PN > 4 kg)Mort fœtalePrématurité

Obésité

Troubles de la tolérance glucidique

Néonatales HypoglycémiesDétresse respiratoireHypocalcémieHyperbilirubinémie (ictère)Polyglobulie

Maternelles Hypertension artérielle gravidiquePrééclampsieAccouchement pathologiqueCésarienne

RécidiveIntolérance aux hydrates de carboneDiabète de type 2

EVOLUTION À COURT TERME

Majorité des cas:rétrocession spontanée après

l’accouchement;récidive aux grossesses ultérieures.

Parfois:diabète sucré installé de manière définitive;type 2 ou type 1.

EVOLUTION À LONG TERME

Diabète de type 2: RR = 5 au bout de 15

ans; majoré si obésité

associée.

A: ATCD de diabète gestationnelB: pas d’ATCD

a: femmes obèses (BMI > 30 kg/m²)b: femmes non obèses

DIAGNOSTIC

Clinique:très peu de signes:

hydramnios,macrosomie,

et signes souvent tardifs.

Donc diagnostic biologique +++.

DÉPISTAGE

Méthode:

glycémie et glycosurie: mauvais rendement;

dépistage universel entre 24 et 28 SA par un test de charge:

Test de O’Sullivan (50g) suivi d’une HGPO à 100g si positif

HGPO à 75 g (OMS – HAPO Study)

PRISE EN CHARGE

Pluridisciplinaire +++. Traitement:

objectif glycémique: 0,70 à 1,20 g/l; régime équilibré efficace dans 80 % des cas:

éviction des sucres rapides, fractionnement en 3 repas et 3 collations;

si insuffisant insulinothérapie +++ADO formellement contre-indiqués !!!

Surveillance: glycémies capillaires à jeun et post-prandiales (6/j); HbA1c mensuelle.

Service dEndocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de lArchet 1 04.92.03.54.11...

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