Anovulation : Quel bilan ? Quels tests ?

Pr Sophie Christin-Maitre

Service d’Endocrinologie

Hôpital Saint-Antoine, Paris

Etiologies des anovulations :

Origine hypothalamo-hypophysaire

Origine ovarienne

Autre origine : surrénalienne

Origine hypothalamo-hypophysaire :-Hypogonadisme hypogonadotrophique congénital

avec ou sans anosmie-Hypogonadisme d’origine nutritionnelle-Etiologie tumorale : craniopharyngiome, adénomes-Etiologie post chirurgicale, postradiothérapie-Syndrome de Sheehan, hypophysite

Origine ovarienne :-Syndrome des ovaires micropolykystiques-Insuffisance ovarienne prématurée-Tumeurs ovariennes

Origine surrénalienne :-Hyperplasie congénitale des surrénales

Circonstances de diagnostic de l’anovulation

• Troubles des règles : oligoménorrhée, aménorrhée

• Hirsutisme, acné

• Infertilité

Infertilité

• 1 couple sur 6 va consulter pour une infertilité au cours de sa vie

• L’anovulation représente environ 25% des étiologies d’infertilité

• Le syndrome des ovaires micropolykystiques = étiologie la plus fréquente

Fertil Steril 81: 19-25, 2004

The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group

Bilan clinique de l’anovulation :

• Âge

• Variations de poids? Sélection alimentaire?• Activité sportive > 6 heures / semaine ?• Anosmie ou hyposmie?

• ATCD familiaux de troubles des règles?• Ancienneté des troubles des règles ? depuis

la puberté?• ATCD accouchement hémorragique ?

Bilan clinique de l’anovulation :

• IMC++

• Galactorrhée?

• Présence d’acné? D’hirsutisme?

AcanthosisNigricans= signe d’insulinorésistance

Prise médicamenteuse?

• Traitements hyperprolactinémiants?neuroleptiques, antidépresseurs, antihypertenseurs, antiémétiques,

• Traitement par Dépakine®ou valproate de Na ?

=> SOPK

Quel bilan biologique ?

Si aménorrhée, bilan dès que possible :

• hCG

• FSH

• Prolactine

• Testostérone

• 17 OH progestérone

• Test à la progestérone ou dosage d’E2

Si règles, bilan entre J2 et J4 du cycle

ou après 6 semaines sans règles

• FSH

• Prolactine

• Testostérone

• 17 OH progestérone

FSH ET LH

L’hormone folliculotrope

Sous-unité 1 92

Sous-unité

1 111

52 78

N N

7 24

N N

L’hormone lutéinisante

Sous-unité 1 92

Sous-unité

1 115

52 78

N N

30

N

FSH et LHFSH et LH

• Dosage sans horaire particulier

• Faire attention aux standards utilisés pour les normes +++

• Pas de norme vers le bas ++• FSH > 20 mUI/ml = insuffisance

ovarienne sauf prélèvement au pic ovulatoire

En cas de SOPK :

• LH élevée dans 60% des cas : non utile pour le diagnostic utile comme référence avant traitement de stimulation

• LH/FSH >2 dans 90% des cas : non utile pour le diagnostic

En cas d’atteinte hypothalamique :

• FSH < 10 mUI/ml• FSH >> LH• LH effondrée, souvent inférieure à 1

mUI/ml

Dosage de FSH : reflet de la réserve ovarienneMAIS attention à l’âge…

Dosage de FSH lors de tests : pas plus fiables que FSH de base

• Test au citrate de clomiphène : mesure de FSH avant et après CC

• Test EFORT : 300 UI de FSH IM à J3, dosage de FSH et d’estradiol de base et 24 heures plus tard.

Dosage de FSH en association avec E2:

• Association FSH élevée et E2 élevée à J3 du cycle

=> Signe de Faible réserve ovarienne

Autres marqueurs de la réserve ovarienne

Welt et al. (1999) JCEM 84:105-111

AMH +++

• Hormone antimullérienne ou MIS

• produite par les cellules de la granulosa des follicules préantraux et antraux précoces

• Membre de la famille du TGF

Le rôle de l’AMH

Pigny P, J Clin Endocrinol Metab 2004; 88: 5957

Normalisation du taux d’AMH parallèle à la perte de poids chez femmes avec SOPK en

surpoids

Moran et al JCEM 2007; 92: 3796

Pas de remboursement de l’AMH

Environ 30 à 40 euros

ESTRADIOL

Estradiol

• Attention aux valeurs basses à cause du seuil de sensibilité

• pmol/l : 3,467 = pg/ml

• Préférer le test aux progestatifs +++

Test aux progestatifs

• 10 jours de progestatifs :Duphaston® 2/j, Utrogestan ® 200 mg 1/j, Lutéran ® 10 mg 1/j, Lutényl ® 1/j

si règles 3 à 4 jours après l’arrêt test positif signe d’une sécrétion estrogénique

endogène

TEST A LA GnRH

Test à laTest à la GnRHGnRH

• 100 µg IV direct de GnRHdosages de LH et de FSH T -15, T0, T15, T60, T90, T120 minutes

réponse normale : x 2 - x 5 des taux de base

Test à laTest à la GnRHGnRH

. . PAS D’INDICATION POUR LE DIAGNOSTIC DE SOPK

Test à la GnRH

• PAS D ’INDICATION DANS LE BILAN ETIOLOGIQUE DE L ’HYPOGONADISMEHYPOGONADOTROPHIQUE entre une atteinte hypophysaire et une atteinte hypothalamique

PROLACTINE

PROLACTINES

1. Prolactine monomérique de 23kD non glycosylée : 76-84%

2. 2 formes de PRL glycosylées 25 kD3. « Big » prolactine 50-60 kD : formes

dimériques et trimériques de PRL glycosylée: 0-22%

4. « Big-big » PRL > 100 kD : PRL glycosylée couplée à une immunoglobuline

CYCLE NYCTHEMERAL DE LA PROLACTINE

Pas de nécessité de test de stimulation

de la prolactine

Smith, J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5410

Dosages de ProlactineDosages de Prolactine

SI PROLACTINE > 50 ng/ml

Médicaments ?TSH ?Fonction rénale ?

ELIMINER UN ADENOME A PROLACTINE par une

IRM hypothalamo-hypophysaire

Le dosage de prolactine ?

• Si vraie hyperprolactinémie > 50 ng/ml

=> IRM hypophysaireAssociation fréquente entre SOPK et microadénome à prolactine +++

TESTOSTERONE

Consensus de la Société Française d’Endocrinologie

sur les hyperandrogénies Coordonné D Dewailly, J Young

M Pugeat, A Bachelot, S Christin-Maitre

2%2%

AlbumineAlbumine

SHBGSHBG

Libre

68%68%

30%30%

SHBG SHBGhyperthyroïdiett estrogènescirrhose

hypothyroïdieobésitéGH

aldactone, danazol..

Testostérone totale

• > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml

• Éliminer une tumeur ++

• Rapidité d ’évolution clinique ?• delta 4 >>> testostérone = origine

surrénalienne

• +++ si testostérone > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml

1.Hyperthécose2.Tumeur ovarienne3.Tumeur surrénalienne (SDHA)4.Syndrome de Cushing (cortisol

libre urinaire / 24 heures)

• Pas de dosage systématique de SDHA devant une hyperandrogénie

• SDHA élevé dans le corticosurrénalome

• +++ si testostérone > 1,2 ng/ml

1.Hyperthécose2.Tumeur ovarienne3.Tumeur surrénalienne (SDHA)4.Syndrome de Cushing (cortisol

libre urinaire / 24 heures)

Eliminer un syndrome de Cushing

• cortisol libre urinaire / 24 heures • freinage minute : 2 cps de Dexaméthasone à

0,5 mg à minuit et dosage de cortisol plasmatique à 8 heures, le lendemain

• Si Freinage négatif = cortisol > 50 nmol/L => freinage faible

Testostérone totale élevée

• Dans certains cas :

• Nécessité d’un cathétérisme des veines ovariennes et surrénaliennes pour localiser l’origine de la sécrétion androgénique

Les dosages d’androgènes = testostérone totale

• Testostérone libre dosage peu fiable en routine en dehors de la méthode de référence : dialyse à l’équilibre

. SHBG diminuée lors d’obésité ou d’hyperinsulinismeIndex de testostérone libre :

T/SHBG x 100

Devant une hyperandrogénie toujours éliminer

un bloc en 21 hydroxylase à révélation tardive

DEFICIT EN CYP21B2DEFICIT EN CYP21B2

• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone

TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE

Pas de bloc si 17 OHP de base <2 ng/ml

Bloc si 17 OHP > 10 ng/ml

• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone

TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE

• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone sous synacthène ordinaire

TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE

250µg de Synacthène IV ou IMdosage de la 17 OHP T0 et T60 minutes

ou du 11 désoxycortisol

Bloc si 17 OHP sous synacthène > 10ng/ml

Analyse moléculaire

Pathologie autosomiquerécessive

Le bloc en 21 hydroxylase

Pourquoi y penser ?- Nécessité de dépistage du conjoint

car risque de transmission d’une forme sévère ++

- Traitement d’induction de l’ovulation : hydrocortisone en 1ère intention

- Enquête familiale ++

Autres examens

. Echographie pelvienne ++++

Si possible par voie vaginale :

Taille des ovaires

Nombre de follicules

Epaisseur de l’endomètre

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

• Augmentation de la taille des ovaires > 3,5 cm

• Multitude de follicules immatures<10mm

• Stroma hypervascularisé

• Épaisseur de l’endomètre

Critères échographiques du

SOPK• Présence de 12 follicules ou

plus de 2-9 mm dans chaque ovaire

• Ou augmentation de volume de l’ovaire > 10 ml

Fertil Steril 81: 19-25, 2004

The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group

Critères échographiques de la réserve ovarienne

• Nombre de follicules entre 2 et 5 mm de diamètre à J2 ou J3 du cycle ++ = comptage folliculaire

• Baisse de réserve si nombre de follicules inférieur à 6

Autres examens

• Courbe de température ? ?

• Dosage de la progestérone en phase lutéale

Normale post ovulation > 30 nmol/l

Autres examens

• Biopsie de l’endomètre ?

Dans le bilan de l’anovulation,

• En cas de SOPK, penser au syndrome métabolique ..

• Mesurer la glycémie ++

Bilan métabolique

risque de diabète de type 2 : x 3 à 5

(glycémie à jeûn > 1,26 g/l ou 7 mmol/l)

40% des SOPK auront au moins une intolérance aux hydrates de

carbone

Rechercher le syndrome métabolique

Fertil Steril 81: 19-25, 2004

80 cm

Rechercher le syndrome métabolique

AU MOINS 3 DES 5 CRITERES

80 cm

Examens biologiques non nécessaires

• Hyperglycémie provoquée orale

• Insulinémie

car glycémie fiable

pas de corrélation avec la réponse aux traitements par les traitements insulinosensibilisateurs

CONCLUSIONS

1.FSH et E2 à J3 = réserve ovarienneAMH

2. Prolactine : attention au dosage3. Testostérone totale4. Si T > 1,2 ng/ml tumeur ?5. 17OHP pour bloc en 21OH

6. Echographie pelvienne +++

7. Pas de test à la GnRH

CONCLUSIONS

Le diagnostic le plus probabledevant une anovulation

=

Syndrome des ovaires polykystiques