PATHOLOGIE DE L’HYPOPHYSE

Dr Anne-Lise Lecoq

Service d’Endocrinologie-Diabetologie-Nutrition (Pr M. Marre)

GH Bichat-Claude Bernard

RAPPELS ANATO-PHYSIOLOGIQUES SUR LA GLANDE HYPOPHYSAIRE

• L’hypophyse et l’hypothalamus sont des petites glandes en forme de noisettes situés à la base du cerveau. L’Hy est située dans la selle turcique et L’Ho juste au dessus.

• Entre ces 2 glandes ont trouvent des filets nerveux et des vaisseaux qui constituent la tige pituitaire et permet la communication entre ces 2 organes.

L’hypophyse et l’hypothalamus

Hypothalamus

Hypophyse

Coupe sagittale

Selle turcique

Hypophyse

Hypothalamus

L’hypophyse est nichée dans un berceau osseux: la selle turcique

Hypophyse: 2 lobes

Antérieur: Adénohypophyse

Postérieur: Neurohypophyse

Qu’est-ce qu’une hormone? Du grec « Hormôn » : exciter

• Substance chimique élaborée par une cellule qui agit spécifiquement sur une autre cellule qui exprime une protéine réceptrice qui la reconnaît.

Suite à un stimulus, l’hormone est sécrétée dans le compartiment interstitiel, puis diffuse à travers les parois vasculaires pour atteindre le sang.

L’hormone va être transportée vers des « cellules-cibles » qui expriment des récepteurs spécifiques.

Certaines hormones agissent selon un mode paracrine ou autocrine.

Le système endocrinien est un système de communication public, mais spécifique

• Signal Chimique• Production et sécrétion par les cellules spécialisées• Transport public: le sang• Récepteurs spécifiques (surface ou intracellulaire)

• L’hypothalamus est un centre nerveux intégrateur très important qui présente une fonction endocrine.

• L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus.

• L’hypophyse contrôle d’autres glandes endocrines: la thyroïde, les surrénales, les glandes mammaires et les gonades.

Épiphyse (glande pinéale)

Hypothalamus

Hypophyse7 hormonesPRL, TRH, ACTH,GH, FSH, LH, MSH

NeurohromonesADH, ocytocineMSH, Libérines,inhibines…

mélatonine

Contrôle de l'hypothalamus sur l'hypophyse

Hypothalamus contrôle toutes les sécrétions de l'hypophyse

Hypothalamus sécrète des:

Hormones de libération (stimulines)

Hormones d'inhibition (inhibines)

Stimulent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse

Inhibent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse

Hormones sécrétées par le TD, les reins, l’estomac…

Pancréasendocrine

InsulineGlucagonSomatostatineAmylinePeptide PP

Thyroïde et parathyroïdes

T3, T4,Calcitonine,

parathormone

Glande surrénaleCatécholamines,Corticostéroïdes

TesticulesOvairesOestrogènes,

Progestérones testostérone

Thymus Thymulinethymopoiétine

- Rétroaction positive Réflexe de Fergusson

Sti

mu

lati

on

Ex.Sécrétion de l'ocytocine lors de l'accouchement

Contractions de l'utérus

Hypophyse

Ocytocine (OT)

Pendant le travail

Hormones Cellulessécrétrices

libérines Inhibines

Hormone de croissance (GH)

somatotropes Somatocrinine(GHRH)

Somatostatine

(GHIH)

Thyrotrophinethyréostimuline

thyrotropes Thyréolibérine Somatostatine

(GHIH)

H. Folliculostimulante

(FSH)

gonadotropes Gonadolibérine(GnRH)

H. Lutéotrope (LH)ou lutéinisante

gonadotropes Gonadolibérine(GnRH)

Prolactine (PRL) Lactotropes H. de libération de la PRL (PRH, TRH)

PIH

H. adénocorticotrope(ACTH)

corticotrophine

corticotropes Corticolibérine(CRH)

H. MélanotropeMSH

corticotropes CRH dopamine

ADENOMES HYPOPHYSAIRESBénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien

différenciées, de croissance habituellement lente sur plusieurs années, développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines antéhypophysaires.

Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes.

On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm, et les macroadénomes qui peuvent représenter de volumineuses tumeurs envahissantes.

• Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le syndrome tumoral associé éventuellement à des signes d’hypopituitarisme, ou sécrétants :

• les prolactinomes, les plus fréquents, entraînent le classique syndrome aménorrhée-galactorrhée;

• les adénomes somatotropes sont responsables de l’acromégalie;

• les adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing

• et les adénomes thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie.

SYNDROMES

D’HYPERFONCTIONNEMENT

L’ACROMEGALIE

• L’acromégalie (adulte) est une hypersécrétion d'hormone de croissance (GH) correspondant le plus souvent à un adénome hypophysaire. Son traitement est le plus souvent chirurgical d’emblée

• Chez l'enfant (Gigantisme) ou l'adolescent:on notera un acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion des épiphyses

Dosages hormonaux

- Le diagnostic biologique repose sur la constation de:taux élevés de GH (valeurs normales entre 0 et 5ng/ml) non freinables par l'hyperglycémie au cours d'une HGPO

Il peut exister parallèlement:- des stimulations paradoxales par le TRH ou le LHRH- une élévation de l'IGF-1 (somatomédine C) et de l'IGF-BP3- des anomalies de pulsatilité de GH avec sécrétions

anarchiques- Les autres dosages vont chercher à étudier le retentissement

de l'adénome sur l'anté et la post-hypophyse.

• Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de l'acromégalie et de la présence d'une tumeur invasive

• Dans la plupart des cas:

- Chirurgie de première intention

- En cas de non guérison ou de récidive: radiothérapie hypophysaire,

- En attendant son action sous analogue de la somatostatine

L’HYPERPROLACTINEMIE

Autres causes d’hyperprolactinémie

• Grossesse• Allaitement• Déconnexion de la tige pituitaire• Médicaments• Hypothyroïdie• Insuffisance rénale chronique• Cirrhose• SOPK

SYNDROMES D’HYPOFONCTIONNEMENT

• DéfinitionIl s’agit d’une mise en défaut de tout

ou partie de l'anté-hypophyse (hypopituitarisme), d'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire, primitive ou secondaire, entrainant un déficit sécrétoire périphérique.

 

Type de description : Insuffisance anté-

hypophysaire globale de l'adulte • 1. Aspect général évocateur:- faciès pâle, de teinte albâtre, avec un

visage peu expressif et juvénile- peau fine, atrophique, sèche- hypopilosité du visage des creux

axillaires et des régions sexuelles- cheveux fins, cassants

- aréoles des seins dépigmentées

- sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux

- chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine

2. Les autres signes endocriniens- le déficit gonadotrope est précoce et

constant avec:- chez l'homme, impuissance, baisse de la libido,

atrophie testiculaire- chez la femme, aménorrhée sans bouffées de

chaleur, baisse de la libido, sécheresse des muqueuses et atrophie des seins

- le déficit thyréotrope survient plus tardivement pas de signes de myxoedème, pas de goitre. Le sujet est ralenti et frileux

- le déficit corticotrope s'accompagne:• d'une asthénie et d'une hypotension

orthostatique • pas de mélanodermie ni d'amaigrissement • pas de choc cardio-vasculaire du fait de

l'intégrité du système rénine-angiotensine.

- Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent passe inaperçu

3. Signes généraux:- anémie modérée, de type normocytaire

et hypochrome- hypoglycémie fréquente

4. L'évolution non traitée, se fait vers :

- la survenue d'hypoglycémies graves- l'insuffisance surrénale aigüe- le coma (hypothermie, collapsus cardio-

vasculaire)

B. Formes cliniques 1. Insuffisance anté-

hypophysaire de l'enfant- nanisme hypophysaire de

type harmonieux

- Age statural < age osseux < age réel

- cassure de la courbe de croissance dès 1 an

- fonctions supérieures habituellement normales

- diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme

DEFICITS ENDOCRINIENS

1. Le déficit gonadiqueLes hormones périphériques sont diminuées: Testostérone, Testostérone libre abaissées, Estradiol, progestérone abaissées LH, FSH diminuéesLe test LHRH précise le niveau de la lésion. En cas de lésion hypothalamique, la réponse de LH, FSH peut être faible du fait d'une désensibilisation.

DEFICITS ENDOCRINIENS

2. Le déficit thyroidienDiminution des hormones

périphériques T3, T4. TSH abaisséeLe Test TRH long indique:- en cas de non réponse, une origine

hypophysaire- en cas de réponse faible avec un

plateau au cours des temps tardifs (120'), une origine hypothalamique

DEFICITS ENDOCRINIENS

3. Le déficit corticotropeCortisol, CLU abaissés, ACTH et ßLPH

sont basses.Le test au CRH précise le niveau

d'atteinte avec non-réponse d'ACTH en cas d'origine hypophysaire

La métopirone permet d'explorer l'ensemble de l'axe corticotrope

DEFICITS ENDOCRINIENS

4. Le déficit somatotropeLes valeurs de GH et IGF-1 sont

basses. On observe une non réponse de GH à au moins deux tests de stimulation- Test glucagon- Hypoglycémie insulinique ou test à l'arginine

La GH en condition stimulée est inférieure à 10µg/l

DEFICITS ENDOCRINIENS

5. Le secteur prolactinique- les valeurs de prolactine sont basses

et ne sont pas stimulées par TRH.

6- Tendance aux hypoglycémies

ETIOLOGIES Hypophysaires

1 - Nécrose pituitaire hemorragique du post-partum

dans les suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan) pas de retour de couche ni de montée laiteuse, puis aménorrhée secondaire. Les atteintes sont dissociées dans 1/3 des cas

ETIOLOGIES Hypophysaires2- iatrogènes: chirurgie, radiothérapie

(souvent à distance de l'irradiation)

3- tumeurs hypophysaires (le plus souvent macroadénome)

- sécrétant à GH ou PRL - non sécrétant (adénome gonadotrope ou

à sous-unités alpha) - rarement un cancer de l'hypophyse - tumeurs non endocrines : méningiomes,

gliomes , métastases notamment du cancer du

sein, anévrysmes etc………

ETIOLOGIES supra-hypophysaires- les tumeurs

* le craniopharyngiome • autres tumeurs comme les gliomes du

chiasma, les métastases, les méningiomes et les anévrysmes (de la communicante antérieure)- les autres causes

maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites

c) les atteintes idiopathiques représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires. Une forme familiale a été décrite.

 

TRAITEMENT

Il sera d'abord étiologique : ablation d'une tumeur, traitement général d'une maladie inflammatoire, infectieuse

Il sera aussi symptomatique, en corrigeant les déficits hormonaux.

Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien

- au niveau corticotrope: Cortisone (20-30mg/j).

A la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide.

- l'adaptation du traitement à visée thyroïdienne s'effectue sur les taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH.

Le secteur gonadotrope

- chez la femme, estrogènes naturels et progestérone

Estraderm TTS, Estrogel et Utrogestan en cas de déficit gonadotrope d'origine

hypothalamique, possibilité d'induction d'ovulation par clomid ou pompe LHRH iv (injection pulsatile)

- chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM) pour stimuler la spermatogénèse, on peut associer androgènes et HCG (gonadotrophines chorioniques)

Le secteur somatotrope

Les déficits en GH - chez l'enfant,

- ainsi que certains syndromes de petite taille

bénéficient de traitements avec de la

GH humaine recombinante.

PATHOLOGIE

DE LA

POST-HYPOPHYSE

Noyau paraventriculaires

Noyau supraoptiques

Plexus du lobe postérieur

Posthypophyse(neurohypophyse)

Plexus : jonctions entre système artériel et veineux, lieu de libération des hormones

Neurones sécrétoiresMagnocellulaires

de l’hypothalamus

La Post-Hypophyse libère 2 neurohormones

1. L'hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine)

2. L'ocytocine (OT)

Hormones de la post-hypophyse: Neuro-hormones

Ocytocine

ADH (Hormone anti-diurétique) ou vasopressine

Effets

(1) Stimule la contractionDes fibres musculairesLisses de l’utérus durant l’accouchement(2) Stimule la contraction des cellules myoépithéliales des glandes mammairesPour l’éjection du lait

(1) Diminue le volume d’urine produite par les reins

(2) Réduit les pertes d’eau par la transpiration

(3) Élève la pression artérielle par vasoconstriction artérielle

(1) Réflexe de FergussonProduction pendant le travail suite à la distension de l’utérus

(2) Stimulation des mamelons et échanges sensoriels avec le bébé

(1) Elévation de la pression osmotique, suite à une déshydratation, à la diminution de la volémie, à la douleur et au stress

(2) Une faible pression osmotique, une volémie élevée et l’alcool inhibe la sécrétion de l’ADH

Régulation de la sécrétion

Diabète insipide : symptômes

Déshydratation rapide

Diurèse abondante jusqu’à 30 l/24h

Osmolarité urinaire effondrée : 50 mosmol/l

Hyperosmolarité extra et intra-cellulaire

Hypernatrémie sévère

TRAITEMENTL'objectif est d'apporter de l'ADH ou un analogue synthétique par voie exogène afin de permettre une antidiurèse efficace.

On dispose d'un analogue synthétique de la lysine vasopressine, le DDAVP ou desmopressine (Minirin) administré par spray nasal, 2X/j du fait d'une longue durée d'action.

Le Minirin est utilisé en cas de Diabète Insipide (DI) central, dit pitressosensible à titre d'opothérapie substitutive.

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Sécrétion inappropriée d’HAD (SIHAD)

Hyponatrémie sans oedèmes

Etiologies

affections pulmonaires

affections neurologiques centrales