Améliorer l’adhésion au traitement en transplantation rénale : un enjeu majeur

Nephrologie & Therapeutique xxx (2014) xxx–xxx

G Model

NEPHRO-702; No. of Pages 6

Mise au point

Ameliorer l’adhesion au traitement en transplantation renale :un enjeu majeur

Improving treatment adherence in kidney transplantation: A major challenge

Michele Kessler

Service de nephrologie dialyse transplantation, hopitaux de Brabois, centre hospitalier universitaire de Nancy, 54500 Vandœuvre-Les-Nancy, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 2 octobre 2013

Accepte le 2 novembre 2013

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Adhesion

Observance

Transplantation renale

Keywords:

Adherence

Compliance

Kidney transplantation

R E S U M E

Chez le transplante renal, le traitement immunodepresseur doit etre pris de facon indefinie. De plus,

d’autres medicaments sont souvent necessaires pour traiter une maladie preexistante, prevenir ou

traiter une complication ou un effet secondaire, augmentant encore la complexite de la prise en charge

therapeutique et rendant l’adhesion au traitement encore plus difficile. Apres un rappel sur les

definitions et les methodes de mesure de l’adhesion au traitement, cet article aborde la prevalence de la

non-adhesion (NA) au traitement chez le greffe renal, ses consequences sur l’evolution de la greffe et les

facteurs predictifs de la NA. Les moyens pour ameliorer l’adhesion sont discutes, avec la conviction que la

prise reguliere des traitements actuellement disponibles serait vraisemblablement plus efficace que la

mise sur le marche d’un nouvel immunodepresseur pour ameliorer la survie des greffons.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

The kidney transplant recipient is faced not only with the perspective of taking immunosuppressive

drugs lifelong, but also the possibility of other long-term treatments prescribed for preexisting

conditions, complications, or side effects. Proper management, and most importantly patient adherence,

can become a complex challenge. Here we recall current definitions and describe methods for measuring

treatment adherence, followed by a discussion on the prevalence of non-adherence in kidney transplant

recipients, its effect on graft survival, and factors predictive of non-adherence. Ways of improving

adherence are examined, leading to the conviction that helping patients take their medications regularly

would probably have a greater impact on graft survival than marketing a new immunosuppressive agent.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

1. Introduction

Les progres therapeutiques ont permis l’arrivee sur le marche denouveaux medicaments de plus en plus efficaces pour traiter desmaladies chroniques longtemps considerees comme incurables. Maisil est toujours aussi difficile de verifier que les medicaments sont prisconformement a leur prescription. Ceci est egalement vrai pour lesconsignes dietetiques et pour les conseils concernant le mode de vie.Plus la medecine devient efficace et plus le succes therapeutiquedepend de l’acces au soin et de l’adhesion au traitement.

La transplantation d’organes a aujourd’hui un taux de reussiteeleve et la plupart des patients sont, a la fin de la premiere annee,vivants, avec un greffon fonctionnel. Ce resultat est en grande partiedu aux nouvelles strategies immunodepressives. Mais pour prevenirle rejet aigu ou le rejet chronique, le traitement immunodepresseur

Adresse e-mail : [email protected]

Pour citer cet article : Kessler M. Ameliorer l’adhesion au traitement ehttp://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.11.008

1769-7255/$ – see front matter � 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.11.008

doit etre pris de facon indefinie. De plus, d’autres medicaments sontsouvent necessaires, notamment pour traiter une maladie preex-istante, pour prevenir ou traiter une complication ou un effetsecondaire, augmentant encore la complexite de la prise en chargetherapeutique et rendant l’adhesion encore plus difficile.

Dans cet article, nous aborderons les points suivants : defini-tions et mesure de l’adhesion, prevalence, consequences et facteurspredictifs de la non-adhesion (NA), et moyens pour ameliorerl’adhesion.

2. Definitions

L’observance (compliance en Anglais) a ete definie par Haynesen 1979 par la facon dont le comportement d’une personne face a laprise de medicaments, au respect de consignes dietetiques ou auchangement de mode de vie, coıncide avec les consignes medicalesqui lui ont ete donnees [1]. Bien que le terme « observance » soit

n transplantation renale : un enjeu majeur. Nephrol ther (2014),

Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.


mailto:[email protected]


http://www.sciencedirect.com/science/journal/17697255


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aujourd’hui bien accepte, il implique une obedience a des ordresdonnes par un medecin et comporte une attitude paternaliste. Unautre terme difficile a traduire, adhesion pour adherence, a etepropose, considerant que l’adhesion est constituee de 2 compo-sants [2] :

� l’observance, qui caracterise le fait de prendre ses medicamentscomme prescrits ;� la persistance, qui est le fait de les prendre au long cours.

De fait, en transplantation, les 2 termes (observance etadhesion) sont interchangeables. Le terme de concordance aegalement ete propose pour supprimer la notion d’une obeissancea des ordres venant d’un medecin et faire reference a un processusdecisionnel partage entre le patient et son medecin, mais il n’estpas tres utilise [3].

Dans une etude realisee de facon anonyme chez 1547 trans-plantes, 3 types de comportements ont ete decrits [4] :

� les non-adherents accidentels oublient de prendre leurs medica-ments, ils sont mal organises et la prise reguliere n’est pasconsideree comme une priorite. Par ailleurs, les troubles de lamemoire sont frequents chez les transplantes renaux ou leurfrequence a ete estimee a 28 % [5]. Ces patients ont besoin d’etreaides afin de constituer des rituels qui leur permettront d’ameliorerleur observance. Ils representent 47 % des non-observants. Ils sontplus ages que les autres patients non observants et comportentdavantage de diabetiques. Malgre leur mauvaise adhesion, ils sontconvaincus de l’efficacite des medicaments immunodepresseurs ;� les non-adherents invulnerables (ou immortels) sont persuades

que leur comportement n’aura aucune consequence. Ils cachentleur mauvaise adhesion et ont des croyances irrealistes. Celles-cisont renforcees, du moins au debut, par la nature prophylactiquedu traitement immunodepresseur dont l’effet benefique n’est pasimmediatement perceptible. Faisant la constatation qu’une dosemanquee ou diminuee n’entraıne pas d’effet deletere, les patientssont convaincus qu’ils n’auront aucun phenomene de rejet. Ilsrepresentent 28 % des non-adherents. Ils sont plus jeunes, peueduques et moins de 20 % croient en l’efficacite de leur traitement ;� la NA decisionnelle est la consequence d’une decision active et

independante d’ignorer la necessite du traitement. Elle releved’une volonte ou d’un refus explicite de suivre des consignestherapeutiques. Elle est presente chez 25 % des non-adherents.Bien que plus eduques, ces patients ont beaucoup d’idees faussessur le mode d’action des immunodepresseurs.

La NA peut etre totale, le patient ne prenant pas ou arretant letraitement prescrit. Elle est tres rare en transplantation ou l’onobserve habituellement une NA partielle beaucoup plus insidieuse.La definition de la NA partielle est tres variable selon les auteurs[6,7]. Cela va d’une seule prise manquee a un nombre arbitraire deprises manquees ou a une prise erratique. Ce peut etre un oubli ouun retard dans la prise : 10 % des doses manquees (6 par mois) ou20 % (12 par mois). L’absence de definition standardisee rendl’analyse de la litterature difficile.

3. La mesure de l’observance therapeutique

La aussi, les methodes sont nombreuses [8,9].

3.1. Methodes traditionnelles

3.1.1. Mesure directe

La mesure peut etre directe, par l’evaluation de la concentrationdu medicament dans un liquide biologique, l’utilisation demarqueurs incorpores dans les comprimes ou l’observation directe


de la prise. Ces methodes ont une valeur limitee. En effet, ellessurestiment la consommation reelle des medicaments et nedonnent pas d’information sur le type de non-observance. Parexemple, une prise reguliere juste avant la consultation peutmasquer la NA habituelle. Malgre cela, les medecins suivant lestransplantes continuent de donner beaucoup d’importance auxdosages d’immunodepresseurs pour le maintien d’une immuno-depression adequate. A l’inverse, le fait d’avoir un tauxd’immunodepresseur inferieur a la cible souhaitee est plusfrequent chez les non-adherents [10].

3.1.2. Mesure indirecte

La mesure peut etre indirecte, a travers des questionnairesremplis par le patient ou des interviews, une appreciation par lemedecin ou l’infirmier(e). L’interview confidentiel semble etre lameilleure methode pour detecter a la fois les doses non prises et lecaractere erratique des prises [6]. Le compte des comprimes esttres utilise dans les essais therapeutiques ou l’observance esthabituellement bonne, mais elle demande la cooperation dupatient et beaucoup de temps ainsi que de moyens humains. Elleest donc peu utilisable dans la pratique quotidienne. Le suivi desrenouvellements d’ordonnance peut etre realise en partenariatavec les pharmacies d’officine. Il merite d’etre developpe dansnotre pays ou le metier de pharmacien est en train d’evoluer dansles sens d’une plus grande implication des pharmaciens d’officinedans la prise en charge des maladies chroniques. L’intervention decentres d’appel renforcant les efforts de l’equipe de transplantationpour ameliorer l’adhesion au traitement est egalement unesolution possible.

3.2. Systemes de controle electroniques

Ces systemes utilisent des puces electroniques miniaturisees,incorporees dans le couvercle du flacon contenant le medicament,qui enregistrent la date et l’heure auxquelles le flacon a ete ouvertet referme : des piluliers intelligents. Une etude realisee entransplantation renale avec l’azathioprine montre que les rece-veurs commencent a rater des prises tres tot apres la greffe, parfoisdans la semaine qui suit la sortie de l’hopital. Au cours des6 premiers mois, seuls 16 % des patients n’ont omis aucune prise[11]. Bien que semblant superieur aux methodes traditionnellesces systemes ont des limites car le fait d’avoir ouvert le flacon n’estpas synonyme d’ingestion. Ils sont par ailleurs couteux et nepeuvent etre utilises en routine.

Une etude a montre qu’aucune des methodes de mesureactuellement disponibles n’a une bonne sensibilite et specificitelorsqu’elles sont comparees a la surveillance electronique et queseule l’utilisation combinee de plusieurs methodes augmente laprecision du diagnostic [12].

4. Prevalence de la non-observance chez le transplante

Les caracteristiques de la transplantation liees au don d’unorgane par un vivant ou une personne decedee pourraient conduirea penser intuitivement que les receveurs sont plus adherents vis-a-vis des prescriptions que les autres patients atteints de maladiechronique. En fait, il a bien ete montre que la severite de la maladieou la gravite du pronostic ne sont pas associees a une meilleureadhesion, en particulier chez les patients cancereux [12] ouporteurs du virus de l’immunodeficience humaine (VIH) [13]. LaNA est frequente chez le transplante, qu’il soit greffe d’un rein oud’un organe vital [14]. Il existe neanmoins des differences selon lanature du traitement et la NA est deux fois plus importante pour lestraitements non immunodepresseurs que pour les traitementsimmunodepresseurs [15].



Tableau 1Frequence de la non-adhesion dans quelques etudes selectionnees.

Etudes Annee Pourcentage de patients

non adherents

Commentaires

Kiley et al. [18] 1993 26 Questionnaires (105 patients)

Hilbrands et al. [17] 1995 23 Compte des comprimes (113 patients)

Siegal et al. [21] 1997 18 Surveys (519 patients) et dossiers (397 patients)

Greenstein et al. [4] 1998 22 Etude multicentrique de 1 547 patients

Raiz et al. [19] 1999 26 Questionnaires envoyes par la poste (357 reponses)

Chisholm et al. [16] 2000 53 Medicaments gratuits donnes a 18 patients

Nevins et al. [11] 2001 18 Surveillance electronique de 180 patients

Shaw et al. [20] 2003 32 112 enfants avec dosages des concentrations de medicaments

Vlaminck et al. [22] 2004 23 Interviews de 146 patients

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Compte tenu des problemes methodologiques inherents a ladefinition et a la methode de mesure utilisees, la prevalence de laNA varie entre 15 et 30 % [4,10,16–22] et peut etre beaucoup pluselevee dans certains groupes de patients [23]. Les resultats dequelques etudes selectionnees sont resumes dans le Tableau 1.Dans une revue systematique de la litterature de 2004, Butler aidentifie 325 etudes publiees de 1980 a 2001 sur la frequence de laNA en transplantation renale [6]. Trente-six etudes ont eteselectionnees et ont fait l’objet d’une meta-analyse. Deux etudesseulement utilisent une surveillance electronique qui a permisd’avoir une description continue de l’adhesion. Feldman et al.rapportent une mediane de 3,8 % de jours de ciclosporine et 3,6 %de jours d’azathioprine manques [24]. Trente-six pour cent despatients ont manque au moins 4 doses successives et 16 % au moins10 doses. Dans l’etude de Nevins et al., 2,8 % des joursd’azathioprine ont ete manques [11]. Quinze etudes transversalesrelativement mal decrites sont basees sur des auto-questionnairesremplis par des patients ayant un greffon fonctionnel. La frequencemediane des non-observants est de 22 % (18–26 %). Dix etudes decohorte, realisees sur une periode definie, montrent une frequencemediane de 15 % (4,7–19,5).

5. Consequences de la non-adhesion

Les consequences de la NA peuvent etre classees en consequencescliniques et economiques.

5.1. Rejet et perte du greffon

Avec les traitements immunodepresseurs actuellement dis-ponibles, l’incidence du rejet aigu a considerablement diminue etla NA est devenue un probleme de plus en plus important dans laprise en charge clinique des transplantes. Elle joue un role dans lasurvenue du rejet aigu, du rejet chronique et dans la perte dugreffon. Les etudes de cohortes rassemblees dans la meta-analysede Butler et al. montrent que 36,4 % (13,8–65,2) des pertes degreffons sont associes a une mauvaise observance et que, comparesaux patients observants, les non-observants ont un risque d’echecde greffe 7 fois plus important [6]. Une autre revue exhaustive de lalitterature estime que la NA, rapportee par le patient, contribue a20 % des rejets aigus tardifs et 16 % des pertes de greffons [25].

Dans une etude prospective sur les consequences tardives de laNA, estimee par interview, 21 % des patients avec NA ont presente,sur une periode de 5 ans, un rejet aigu tardif versus 8 % des patientsobservants et, a 5 ans, la fonction renale des NA etaientsignificativement moins bonne [22]. Une autre etude, dans laquelleles patients ont ete suivis pendant 4 ans, a prospectivement etudiele devenir des greffons apres evaluation de l’adhesion realisee parun systeme electronique [26]. Une NA au cours des 6 premiers moisde la greffe est associee de facon significative a la survenue d’unrejet aigu (p = 0,006) et la perte du greffon (p = 0,002).


L’impact de la NA peut etre soudain et dramatique avec un rejetaigu, mais il peut egalement etre plus insidieux. Une analyseretrospective des comportements suggerant une NA (rendez-vousmanques, concentrations d’immunodepresseurs fluctuantes) amontre qu’elle serait responsable de la moitie des pertes degreffons attribuees a un rejet chronique [25].

5.2. Consequences economiques

Bien qu’elles aient ete relativement peu etudiees avec lesstandards modernes de l’evaluation medico-economiques, lesconsequences economiques sont probablement importantes. LaNA augmente le risque de rejet aigu qui genere des hospitalisa-tions, des examens complementaires (biopsie) et le renforcementdu traitement anti-rejet. Par ailleurs, le renforcement de l’immu-nodepression necessite des traitements prophylactiques anti-infectieux, et peut entraıner des complications infectieuses, voiretumorales (syndrome lympho-proliferatif). Enfin, la survie desgreffons est diminuee avec la necessite du recours a la dialyse ou aune re-transplantation. Tout ceci sans compter les pertes deproductivite. Le cout additionnel annuel des seules hospitalisa-tions liees a la NA a ete estime a 900 dollars par patient [27].

En fait, l’appreciation de l’impact economique total de la NAnecessite la realisation d’etudes cout-utilite ou cout-efficacite.L’une d’entre elles a montre que dans la mesure ou les patients nonadherents avaient une esperance de vie diminuee, les couts de leurtraitement etaient diminues [28] ! Ces auteurs ont estime que chezles patients observants, ce cout etait de 35 021 s par annee de vieajustee par sa qualite (quality-adjusted life year [QALY]).

6. Les determinants de la mauvaise observance

Il s’agit d’un phenomene multifactoriel dont les determinantspeuvent etre classes en 3 categories.

6.1. Facteurs lies au patient

L’age est un facteur incrimine dans de nombreuses etudes quimontrent que la NA est associee avec le jeune age [6,19,29,30]. Cesont les adolescents qui constituent le groupe le plus a risque deNA, et lorsque ce groupe est exclu, l’observance apparaıt tres stabletout au long de la vie, jusqu’a ce que des alterations des fonctionscognitives ou sensorielles apparaissent. Les enfants et lesadolescents sont particulierement a risque lorsqu’ils recoiventun rein d’un de leurs parents de facon preemptive [6]. Ayantl’impression d’etre immortels et pensant peu aux consequences along terme de leurs actes, ils peuvent facilement rejeter l’autoriteparentale ou celle du centre de transplantation qui exige d’eux desconsultations regulieres et la prise reguliere des medicaments. Aceci s’ajoutent les effets cosmetiques de certains immunodepres-seurs qui, a cet age, sont tres mal ressentis.




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La NA est associee avec l’isolement social, et le role de la famille,en particulier du conjoint, a bien ete mis en evidence [31]. Lesresultats concernant le niveau d’education sont contradictoires.Certaines etudes suggerent que les patients tres eduques ont unemoins bonne adhesion au traitement du fait qu’ils ont l’habitude decontroler beaucoup des aspects de leur vie, d’autres ne montrentaucun impact du niveau d’education et il n’a pas ete mis enevidence de relation entre observance et sexe [32]. Il a egalementete montre qu’un emploi a temps plein etait un facteur associe aune moins bonne observance [33]. Les facteurs lies aux patientsfont references aux ressources, connaissances, croyances etattentes du patient [34]. Certaines caracteristiques telles que ladepression, l’anxiete, l’hostilite, le sentiment que l’evolution de lamaladie est le fait du hasard, certitude que les medicamentsimmunodepresseurs ne sont pas indispensables pour la bonnefonction du greffon ou que leur prise peut etre repoussee sansrisque, sont liees a la mauvaise observance [4,6,14,19,31,35].L’existence en particulier d’un syndrome depressif, meme infra-clinique, est un facteur important qui semble avoir, chez lespatients en insuffisance renale chronique (IRC) terminale, un effetplus prononce sur l’observance que dans les autres maladieschroniques [36].

L’acceptation de la maladie et de ses traitements est egalementdeterminante et explique pourquoi les patients les plus jeunes etceux dont la maladie est connue depuis peu sont moins observants.Les connaissances sur le traitement et l’existence d’une mauvaiseobservance avant la greffe sont egalement correlees avecl’observance apres la greffe [4,37]. Cette relation n’est pasunivoque. Si une mauvaise observance avant la greffe doit alerterl’equipe de transplantation qui doit etre plus vigilante et mettre enœuvre des interventions ciblees, parfois, le patient conscient que latransplantation lui redonne un semblant de vie normale peutchanger son attitude face aux traitements. L’addiction a l’alcool, autabac ou a des drogues illegales est un autre facteur favorisant laNA [38,39].

6.2. Facteurs lies au traitement

La duree de la dialyse avant greffe ou le fait d’etre re-transplanten’influence pas l’observance [4,22,31,37]. En revanche, quelquesetudes suggerent que plus la greffe est ancienne et moins bonne estl’observance [21,35,40]. Le probleme est que dans la plupart desservices de transplantation, la frequence des controles et inter-ventions diminue avec le temps. Il a en effet ete demontre quel’observance s’ameliore immediatement avant et apres uneconsultation, reste elevee pendant plusieurs jours puis revient ason niveau anterieur au bout d’un mois [41,42]. Une augmentationde la frequence des consultations est donc susceptible d’ameliorerl’observance. Mais le phenomene connu sous le nom d’observance« blouse blanche » peut conduire a une fausse estimation del’adhesion au traitement lorsqu’elle est basee uniquement sur descontroles de concentrations sanguines des medicaments [43].

Certaines etudes ont trouve que la NA etait plus frequentelorsque la greffe etait realisee avec un donneur vivant [4,33,44].

Le type de medicament, son gout, sa taille peuvent influencer ladecision du patient de le prendre ou pas. La lecture de la listeexhaustive des effets secondaires potentiels contenue dans lesboıtes de medicaments peut conduire a une NA qu’il est possible deprevenir par une discussion avec le patient sur les benefices etrisques des traitements prescrits. La survenue d’un effet secondairea un impact majeur sur la decision de ne pas prendre unmedicament, meme lorsque celui-ci n’en est pas responsable[4,40,45]. Concernant la complexite du traitement et le nombre desprises, les resultats sont discordants, certaines etudes ayantmontre qu’ils sont des facteurs favorisant la NA [37,46], alorsqu’une etude francaise recente a retrouve une association inverse,


les patients ayant les traitements les plus simples ont une moinsbonne adhesion [47].

6.3. Facteurs lies au systeme de sante et a la prise en charge

Ces facteurs ont ete tres peu etudies, ce qui constitue un biaisdans la litterature medicale. Deux etudes ont analyse les effets dutype d’assurance sur l’observance [4,48] et une seule a montre queles Noirs n’ayant pas d’assurance privee avaient une moins bonneobservance.

Si la prevalence de la NA et comparee au traitementimmunodepresseur chez des patients des Etats-Unis et dedifferents pays d’Europe, definie de la meme facon par une prisemanquee au cours des 4 dernieres semaines, un taux plus eleve estobserve chez les patients americains (19,3 %) compares auxpatients europeens (13,3 %), et en Europe ce taux etait de 16 % enBelgique, 14,1 % en Hollande et 11,4 % en Suisse [49]. Cettevariabilite dans les taux d’adhesion d’un pays a l’autre a deja etenotee chez les patients dialyses dans l’etude dialysis outcomes and

practice patterns study (DOPPS) ; le taux le plus faible de non-observance etant celui de la France [50]. L’une des hypotheses estque ces variations s’expliquent par les differences dans lessystemes de sante concernant la couverture sociale et le modede remboursement des traitements. Dans les pays ou lesmedicaments sont a la charge totale ou partielle des patients, lecout a un impact majeur sur l’observance. Ceci a ete bien montreaux Etats-Unis, les auteurs plaidant pour une prise en charge parMedicare des traitements immunodepresseurs [51].

7. Comment ameliorer l’observance ?

7.1. Le role de l’equipe de transplantation

Les patients ne peuvent etre les seuls responsables de leurobservance. Apres la greffe, ils doivent assumer un regimetherapeutique nouveau et complexe qui vient s’ajouter auxtraitements des pathologies associees ou des complications dutraitement immunodepresseur et, pour certains, le nombre demedicaments et de prises est important, et les effets secondairesdeplaisants sont frequents. Ils ont donc du mal a percevoir lebenefice d’une bonne observance et celle-ci repose pour beaucoupsur la prise de conscience qu’elle diminue le risque immunologique.

Avant la greffe, il est important d’identifier les candidatsporteurs d’une affection psychiatrique non controlee ou presentantune NA evidente constituant une contre-indication a la greffe enraison de leur incapacite a assumer le suivi indispensable et aadherer au projet therapeutique. Que faire, en particulier avec lespatients ayant perdu un greffon du fait d’une NA avouee ? Lacontre-indication pourra etre levee apres une prise en chargeappropriee et une periode probatoire permettant d’observer uneamelioration de l’observance. Une mauvaise communication entrele patient et son equipe medicale est un facteur important de NA.L’inscription sur la liste d’attente ou la preparation a une greffeavec donneur vivant doit donc comporter une large informationsur les changements que la greffe va apporter dans la vie dureceveur, la justification des traitements, les effets secondairespotentiels et les consequences d’une non-prise ou d’une priseirreguliere. Cette information peut etre effectuee par un medecin,une infirmiere ou un autre professionnel de sante. Le but estd’aboutir a un partenariat dans lequel le projet therapeutique estnegocie, l’adhesion au traitement est discutee et le suivi planifie. Encas de greffe avec donneur vivant, les problemes lies a la NAdoivent etre discutes en presence du donneur et du receveur, detelle facon que le donneur puisse reconsiderer sa decision si lereceveur apparaıt clairement non adherent.



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7.2. L’education therapeutique

Apres la greffe, une approche educationnelle paraıt essentielle,bien que nous n’ayons pas a ce jour la preuve qu’elle ameliorel’adhesion au traitement [31]. L’education du transplante doitcommencer avant que le patient ne quitte l’hopital. Une prise encharge du transplante integrant les dimensions medicale, psycho-sociale et comportementale avec des professionnels bien formesdonne aux patients un role actif et une autonomie susceptibled’ameliorer l’observance et les resultats de la greffe [52].

L’importance de la prise reguliere et indefinie des medicamentsimmunodepresseurs doit etre bien comprise. Les effets secondairesdoivent etre discutes et des conseils pratiques pour les eviter ou lesminimiser donnes. De son cote, le medecin doit faire l’effort dechoisir les medicaments ayant le moins d’effets secondaires et leregime d’administration le plus simple possible. Il est vraisem-blablement preferable de standardiser les heures de prises et demesurer les concentrations sanguines plutot que de se baser surdes donnees de biodisponibilite amenant a prendre certainsmedicaments avant les repas et d’autres entre les repas. Unestrategie individualisee doit etre mise ne place, utilisant tout ce quipermet de limiter les oublis :

� instructions ecrites ;� calendrier ;� prise des medicaments a l’occasion d’activites journalieres

rituelles telles que le brossage des dents, la pose ou la deposedes lentilles de contact, le petit-dejeuner, le dejeuner ou le dıner ;� piluliers a compartiment ;� alarmes electroniques pour rappeler l’heure des prises ;� demande de rapporter tous les medicaments lors des consulta-

tions.

Au cours des visites dont la frequence est etablie en fonctionnon seulement des donnees medicales, mais egalement desbesoins educationnels du patient, ces derniers doivent etreencourages a exprimer les problemes qu’ils rencontrent avec leurtraitement, y compris la NA, dans une discussion au cours delaquelle ils ne doivent pas se sentir juges. Tous les membres del’equipe connaissant bien les immunodepresseurs doivent oupeuvent etre concernes (infirmier[e] d’education, dieteticien[ne],assistante sociale, pharmacien, psychologue). La proportion depatients ayant une observance � 80 % a 1 an est significativementplus importante lorsqu’un pharmacien hospitalier est impliquedans l’equipe [53]. Idealement, le pharmacien d’officine devraitegalement etre associe a cette demarche, puisqu’il s’agit duprofessionnel de sante que les patients voient le plus souvent. Ilpeut renforcer les messages qui ont ete delivres dans le centre detransplantation et jouer un role securitaire face a l’automedicationet aux interactions medicamenteuses. Il est le meilleur spectateurdu suivi medicamenteux.

La reponse du medecin face aux effets secondaires joueegalement un role important dans l’observance. Un effet considerecomme mineur par le medecin comme, par exemple, une acne,peut considerablement affecter un adolescent et aboutir a la non-prise du medicament. Il a egalement ete suggere que des rappelstelephoniques ou par courriers, entre les visites, peuvent ameliorerl’observance [54].

8. Conclusion

La NA au traitement immunodepresseur est frequente entransplantation renale et a des consequences graves sur la surviedu greffon a long terme. Elle represente une cause modifiable deperte de greffon et l’on ne peut que partager l’opinion de Nevins et


Matas disant que nous disposons aujourd’hui de strategiesefficaces pour prevenir la perte du greffon liee au rejet, et que laprise reguliere des traitements actuellement disponibles seraitvraisemblablement plus efficace que la mise sur le marche d’unnouvel immunodepresseur [55]. Il reste a developper desmethodes standardisees afin de mesurer l’observance, et adeterminer le niveau d’observance qui augmente le risque d’echecde greffe. Une meilleure comprehension des facteurs conduisant ala NA devrait permettre d’identifier les facteurs potentiellementmodifiables sur lesquels des strategies d’intervention conduites defacon multidisciplinaire doivent etre focalisees avec pour objectifd’aider le patient transplante a atteindre un haut niveau d’adhesiona son traitement.

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

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