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1 Cours de Néphrologie IADE Dr L. Albano Unité médico-chirurgicale de Transplantation Rénale CHU de Nice 2013 Insuffisance rénale chronique (IRC) et méthodes de suppléance rénale IRC: définitions Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine Anatomie descriptive CORTEX MEDULLAIRE Anatomie microscopique

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Cours de Néphrologie IADE

Dr L. AlbanoUnité médico-chirurgicale de Transplantation Rénale

CHU de Nice2013

Insuffisance rénale chronique (IRC)

et méthodes de suppléance rénale

IRC: définitions

• Conséquence de la réduction du nombre de néphrons

fonctionnels

• Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui

touche les 2 reins

• Pas de signe clinique au début de la maladie mais

altération de la clairance de la créatinine

Anatomie descriptive

CORTEX

MEDULLAIRE

Anatomie microscopique

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Evaluation de la fonction rénale

• Fonction rénale= débit de filtration glomérulaire (DFG)

• DF d’un glomérule = volume de plasma passant à travers la

paroi capillaire glomérulaire par unité de temps

• DFG = somme des DFG de tous les glomérules

Clairance de la créatinine

• Formule de Cockcroft et Gault

(140-âge)*poids/(créatinine plasmatique*0.813)

(*0.85 pour les femmes)

–Age : années Poids : kilogrammes Créatinine : µmol/l

• Formule du MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

–186 x ([Créat/88.4]–1.154) x (âge)–0.203 x (0.742 si sexe féminin)

–x (1.210 si sujet noir)

• Femme de 75 ans, 65 kg, créatinine 90 umol/L

–DFG Cockroft: 48.8 ml/mn

–DFG MDRD: 56.4 ml/mn

5 stades

• Stade 1 : Maladies rénales chroniques : anomalies biologiques

permanentes (protéinurie) et/ou échographiques avec DFG > 90 ml/n

• Stade 2 : 60 ml/mn <DFG< 90 ml/mn

• Stade 3 : 30< DFG< 60 ml/mn

– examens avec produit de contraste CI ou sous conditions (hydratation)

• Stade 4 :15 <DFG< 30 ml/mn, imposant la préparation à la suppléance

Transplantation et Hémodialyse (création d'un abord vasculaire,

vaccination HBS, bilan pré-greffe...)

• Stade 5 : DFG< 15-10 ml/mn début de suppléance

diabétiques

Conséquences de l’IRC

• Après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution lesprincipales conséquences de l’IRC commencent à semanifester:– Métaboliques:

• Perturbations de l’équilibre hydrosodé• Perturbations de l’équilibre acido-basique

• Toxicité des déchets azotés (urée)• Ostéodystrophie rénale

– Hématologiques:• Anémie, troubles de l’immunité et de l’hémostase

– Cardiovasculaires:• HTA, athérome

IRC: signes cliniques

• Polyurie• Asthénie, Anorexie• Pâleur• Dyspnée• Oedèmes• HTA• Nausées, vomissements• Neuropathie: fourmillements, crampes, impatience• Prurit

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IRC: signes biologiques

• SANG:– Diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG)– � créatinine, urée– Acidose– Hyperkaliémie– Hyperphosphorémie– Hypocalcémie– Anémie

IRC: Anémie

• Clinique:– Asthénie, pâleur, vertiges– Dyspnée à l’effort– Douleurs thoraciques

• Due à une production insuffisante d’ Erythropoïétine(EPO)

• Mais rechercher une autre cause• Traitements:

– Fer ( per os ou IV) +– EPO (SC ou IV)

IRC: métabolisme phosphocalcique

• Anomalies du métabolisme PCa àl’origine de:– Ostéodystrophie rénale– Lésions vasculaires avec une ossification

des vaisseaux

Vitamine D

Calcitriol

Physiologie Physio Pathologie

IRC: surveillance clinique et biologique

• Régulière pour prévenir ou traiter les complications:– Adaptation des posologies au DFG

– CI des AINS

– Injection d ’ iode à évaluer en fonction du rapportbénéfice/risque. Si retenue, à faire sous couvert d ’ unehydratation par Serum Physiologique

• Évaluer la rapidité d ’ évolution par évaluationrapprochée du DFG

• Tenter de ralentir sa progression

• Préparer à la suppléance

Traitements de l’IRC évoluée

• Quand les néphrons sont détruits à plus de90% la fonction rénale ( DFG< 15 ml/mn)doit être supplée par:– une épuration extra rénale:

• Hémodialyse

• Dialyse péritonéale

– ou une transplantation rénale

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HEMODIALYSE

Hémodialyse (HD)

• Depuis 40 ans• En centre:

– Clinique ou hôpital– Médecin en permanence– Patients « lourds »

• A domicile:– Aide familiale

• Autodialyse:– Centre avec infirmière

HD: Principes

• Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré

• Épuration réalisée par le rein artificiel: récipientpartagé en 2 compartiments par une membrane

• D’un côté, le sang du malade; de l’autre le dialysat:

– Des échanges s ’ effectuent selon un gradient deconcentration

• Transfert:– substances dissoutes

(déchets) du sang vers ledialysat

– eau

• 3 séances / semaine de4 heures

HD: préparation (1)

• Nécessité d’un abord vasculaire:

– Permanent

– D’accès facile

– De débit suffisant

HD: préparation (2)

1. Fistule artério-veineuse (FAV):– Partie distale de l’avant-bras

– Anesthésie locale

– Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création

2. Prothèse vasculaire (« goretex »)– En l’absence de veine superficielle

de bonne qualité

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HD: préparation (3)

• Cathéters (KT) veineux profonds siabord vasculaire:– Impossible– Inutilisable– Non encore crée

• 1 ou 2 KT dans les gros troncsveineux:– Jugulaire– Fémoral

– Plusieurs semaines

HD: modalités pratiques d’ 1 séance

1. Avant la séance:• Poids, TA

2. Mise en route du circuit sanguin extracorporel:• Examen de l’abord vasculaire:

– Inflammation– Perméabilité– Cicatrisation

• Désinfection• Ponction en 2 aiguilles:

– Sortie de sang– Retour du sang épuré

• Anticoagulation du circuit

3. Fin de séance:• Restitution et rinçage du circuit sanguin• Ablation des aiguilles• Compression prolongée du point de ponction• Poids, TA

HD: surveillance d’1 séance

• Complications:– Hypotension artérielle:

• Sensation de chaleur• Nausées• Bâillements• Brouillard visuel

– Crampes– Céphalées

Nutrition du patient hémodialysé

• Apports en eau et sel:

– Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max

– Alimentation peu salée

– Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j

– Si diurèse conservée: 750 cc + volume diurèse

– Si néphropathie par perte de sel: compenser

• Apport en K: pauvre

• Apports en phosphore limités

• Apport en protéines: 1,2 g/kg/j

• Apport calorique: 35 kcal/kg/j

DIALYSE PERITONEALE

Dialyse péritonéale (DP)

• À domicile• Permet le maintien d ’ une vie sociale et

professionnelle

• L ’ efficacité peut diminuer rapidement aucours du temps:– Hémodialyse– Transplantation rénale

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DP: principe et technique

• Faire stagner de façon répétée dudialysat dans la cavité péritonéale

• L’épuration est continue

• La membrane péritonéale sépare ledialysat du sang contenu dans lescapillaires péritonéaux

• C’est à travers elle que s’effectuent

les échanges d’eau et de substancesdissoutes, selon un gradient deconcentration

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2)

• Manuelle , patient ou infirmière• Accès à la cavité péritonéale par un KT souple implanté

chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff)• Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité• Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale

remplie de dialysat se charge de déchets

DPCA: principe et technique (3)

• Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, ledialysat doit être renouvelé

• Le patient vide sa cavité abdominale par gravité• Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une

poche contenant un nouveau dialysat• HYGIENE+++

DP: modalités

• DPCA:– Dialysat doit être renouvelé dès que

les concentrations entre sang etdialysat sont à l’équilibre

– 4/j

• Dialyse péritonéale automatisée(DPA):– Dialyses effectuées à l ’ aide d ’ un

cycleur:• Injection et aspiration du dialysat• Plusieurs cycles entre 20h et 8h

TRANSPLANTATION

Méthodes de suppléance rénale

Meilleure quantité/qualité de vie

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Evaluation en vue d’une TX

Groupe sanguinCarte d’identité tissulaire: groupage HLAAnticorps anti-HLABilan infectieux

Evaluation en vue d’une TX

• Contre-indications:– Cancer en évolution– Infection bactérienne en évolution

– Présence d’une comorbidité majeure

Quel donneur? 1. Mort encéphalique

• Mort cérébrale:• 2 EEG plats à 6 heures d’intervalle

• 95% des greffes en France– Anonymat du donneur

• Caractéristiques du donneur:– Fonction rénale satisfaisante avant la mort cérébrale– Pas de cancer en évolution– HIV négatif

• Cheminement du greffon:– Prélèvement– Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation

approprié– Transport du greffon– Arrivée à l’hôpital du receveur– Transplantation (chirurgien)

Quel donneur? 2. Vivant • Extrait du projet de loi de bioéthique du 20 juin 2001, réexaminé par l'assemblée

nationale le 13/02/2002 et texte définitif en juillet 2004:

– Le père, la mère du receveur ainsi que

• par dérogation :

– son fils, sa fille

– son conjoint

– ses frères et soeurs

– le conjoint de son père ou de sa mère・– ses grands-parents

– ses oncles et tantes

– ses cousin(e)s germain(e)s

– toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le

receveur

• Amendement 10/02/2011: « élargissement du cercle des donneurs

vivants à toute personne ayant une relation étroite, stable et avéréeavec le receveur » en attente de l’examen du texte par le Sénat

• Pas de délai d’attente: acte programmé

Quel donneur? 2. Vivant

• Donneur :– On vit normalement avec un

seul rein sans modificationde la durée ou de la qualitéde vie

– Fonction rénale parfaite– Compatibilité tissulaire avec

le receveur– Chirurgie :

• Laparoscopie +/- assistéepar robot

• Ciel ouvert

• Receveur:

– Aucun délai d’attente– Meilleurs résultats qu’avec un

donneur décédé

• Organe:– Meilleure qualité– Ischémie froide nulle

Don croisé autorisé

Compatibilité D/R

• Cross-match (Xm)– Examen au cours duquel le sérum du futur

receveur est mis en contact avec leslymphocytes du donneur

– Temps de lecture des résultats: 4 heures

• Xm positif �– Le sérum du receveur potentiel contient des

anticorps dirigés contre les antigènes HLAtissulaires du donneur � greffe impossible

• Xm négatif ☺– il n’existe pas d’incompatibilité tissulaire entre

le futur receveur et le donneur � greffepossible

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Principes d’attribution des organes

• Réglementés par l’Agence de la Biomédecine• Elaboration d’un score attribué à tous les receveurs

potentiels d’un donneur:– Durée d’attente sur la liste– Appariement d’âge– Nbre de compatibilité HLA

– Pourcentage d’anticorps anti-HLA (=°d’immunisation)

• Bigreffe: 1 donneur > 65 ans + décès d’originevasculaire peut donner à 1 Receveur > 60 ans:– 0 rein si DFG <30 ml/mn– 1 rein si DFG > 60 ml/mn

– 2 reins si DFG entre 30 et 60 ml/mn

Acte chirurgical: le greffon

• Après le prélèvement, le rein doit être greffé dans les 36 heures qui suivent

• Conservation:– Injection dans chaque rein une solution

stérile à 4°C– Le rein est placé dans un bocal

contenant ce même liquide stérile à 4°C

– Acheminement des reins vers l’hôpital des receveurs dans une glacière

Acte chirurgical: reins natifs en place

• Greffon:

– veine + artère + uretère

– Placé en fosse iliaque (D>G)

– Uretère implanté sur la vessie

ou uretère du receveur

– Artère et veine sur vx iliaques du

receveur

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Acte chirurgical: sonde double J

• Posée au cours de l’intervention• Retirée dans les jours ou les

semaines qui suivent l’intervention (6semaines à Nice)

Suites opératoires (1)

•Monitorage: scope, TA, diurèse, redons, hydratationIV

– 1,5 litre de base + compensation de la diurèse volume àvolume

•Traitement immunosuppresseur– Induction

• Thymoglobulines: 5 jours, sur 24h pour éviter les réactionsallergiques

• Anti RIL2: 2 injections J0 et J4

– Entretien• Anticalcineurine : Tacrolimus ou Ciclosporine• Inhibiteur de mTor• Mycophénolate mofétyl

• Corticoïdes

Suites opératoires (2)

• Héparinothérapie isocoagulante adaptée à la fonction

rénale (IRC++)

• Prophylaxie anti infectieuse

– Anti Cytomégalovirus par Cymevan IV adapté chaque jour à

la clairance de la créatinine

– Anti Pneumocystiis par Bactrim adapté à la fonction rénale

– Antifongique local

• Antalgiques: posologie adaptée à la fonction rénale

– Morphine à utiliser avec précautions++++++ (Rarement

nécessaire)

Evolution rénale

• Diurèse immédiate et normalisation progressive de la créatinine

• Reprise de la diurèse mais la créatinine reste élevée: nécessitéde qq séances de dialyse

• Absence de reprise de la diurèse

• Les reprises retardées de fonction rénale sont favoriséespar:

– Age/qualité du donneur

– Ischémie froide/chaude longue

– Arrêt cardiaque chez le donneur � Nécrose tubulaire aigüe

– Complication chirurgicale: thrombose veineuse, artérielle,hématome compressif…. A Dépister SYSTEMATIQUEMENT à J1par échodoppler du greffon.

Mécanismes du rejet

• Des cellules spécifiques présentent

l ’ antigène du greffon aux lymphocytes T(LyT) du receveur

• Les lyT activés déclenchent la mise en routede la défense immunitaire:

– Activation des macrophages

– Prolifération des LyB => plasmocytes =>sécrétion d’Ac

– Prolifération de LyT tueurs

– Dirigés contre les cellules du greffon

• Sans traitement, ces réactions en chaîneentraînent la destruction du greffon

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Traitement immunosuppresseur (1)

• Objectif: limiter la réactionspontanée de rejet

• A vie +++• Respect des doses et des

horaires de prise• Contrôle régulier des taux

plasmatiques d’IS• Attention aux interactions

IS/alimentation• Observance +++

IS: effets secondaires (3)

• Toxicité néphrologique:– Tacrolimus, ciclosporine

• Toxicité hématologique– Anémie, Thrombopénie (MMF, mTor)

• Troubles métaboliques:– cholestérol, triglycérides (mTor)– Glucides (Tacrolimus)

• Troubles digestifs:– Diarrhée (MMF)

• Retard de cicatrisation (mTor)• Etc..

Complications: rejet aigu

• Signes d’appel:– Diminution diurèse– Augmentation créatinine– Pas de sensation de douleur du greffon

(greffon dénervé)– � HOSPITALISATION

• Hôpital:– Examens biologiques– Échographie doppler du greffon + biopsie

• Traitement en URGENCE :– Trt IS par voie IV

Complication: urinome/lymphocèle

• Urinome:– collection d ’ urine autour du

greffon– Due à une nécrose du bas

uretère• Lymphocèle:

– Collection de lymphe• Ponction diagnostique• Traitement:

– lymphocèle;:drainage simple– Urinome:

• résection de la partie nécroséede l’uretère

• Réimplantation

Complication: sténose de l’artère rénale

• Signes d’appel:– HTA d’apparition récente– Augmentation créatinine

• Examens complémentaires:– Échodoppler– IRM

– Artériographie

Complications infectieuses

• Bactériennes:– Pyélonéphrite++ par absence de système antireflux– Pneumopathie

• Mycosiques et parasitaires:– Candidose– Toxoplasmose (cerveau)– Pneumocystose (poumons)– �prophylaxie!

• Virales– Cytomégalovirus

• réactivation virale chez le receveur• transmission par le donneur

– BK virus: néphropathie– EBV: lymphome

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Complications néoplasiques

• Cancer cutané ++

• Etc…

Qualité de vie

• Alimentation variée

• Activités sportives possibles,

recommandées

• Amélioration de la vie sociale

• Reprise d ’ une activité

professionnelle 3 mois après la

transplantation

• Grossesse possible