Transplantation rénale à partir de Donneurs décédés d’un arrêt … · 2020. 5. 4. ·...

B Barrou, Nice avril 2010

Transplantation rénale à

partir de Donneurs

décédés d’un arrêt cardiaque (DDAC)

Pourquoi, comment, pour quels résultats ?


La demande de greffon et l’offre de greffe : Rein


Nombre de donneurs prélevés


Nombre de greffes rénales


Les pistes…

•

Augmenter le nombre de prélèvements de Donneurs décédés par mort encéphalique (DDME)

•

Augmenter le nombre de donneurs vivants

•

Limiter les lésions infligées au greffon entre donneur et receveur : les machines de perfusion (groupe FLIRT)

•

Développer le programme de transplantation à

partir de Donneurs décédés par arrêt cardiaque


Augmenter le nombre de DDME


Potentiel du donneur à

cœur arrêté

•

Equipes convaincues :–

De 20 à

50 % des donneurs

•

Probablement 2 fois plus de NHBD que de HBD

•

Potentiel : augmentation de 30 % du nombre de greffes rénales


Classification de Maastricht

? H

Gillot ou CRN

CatCatéégorie Igorie I

H

Gillot ou CRN

CatCatéégorie IIgorie II


Classification de Maastricht

CatCatéégorie IIIgorie III

H

Gillot ou CRN

CatCatéégorie IVgorie IV

H

Gillot ou CRN

10 mn

Mort encéphalique

+ Cat+ Catéégorie V (Madrid) = arrêt en rgorie V (Madrid) = arrêt en rééaa


Les questions

•

Quels résultats en terme de :–

NFP (non fonction primaire)

–

Reprise retardée de fonction–

Niveau de fonction

–

Survie des greffons à

long terme

•

Quels moyens mettre en œuvre ?


Survie des greffons


Survie des greffons San Carlos

P<0.001 NS

P=0.014

Sanchez-fructuoso

A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64

Jan 89 –

dec

2004

320 DDAC273 (85 %) cat I47 (15 %) cat II

Comparaison rétrospective :458 DDME < 60 ans126 DDME > 60 ans


Quelle fonction rénale ?


Evolution de la fonction rénale clairances du San Carlos

Source taux de NFP

RRF

Cl créat

1 A

Cl créat

5 A

DDME < 60 ans

1.1 %

20.4 %

63.6 ml/mn

60.6ml/mn

DDME > 60 ans

4 %

27.4 %

49.8 ml/mn

46.8 ml/mn

DDAC

4.4 %

60.9 %

59.4 ml/mn

61.8 ml/mn

DDAC type I

3.7 %

DDAC type II

8.5 %

Sanchez-fructuoso

A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64


2 questions cruciales

•

Non fonction primaire (NFP)

•

Reprise retardée de fonction


Reprise retardée de fonction expérience du

San Carlos

Source taux de NFP

RRF

Cl créat

1 A

Cl créat

5 A

HBD < 60 ans

1.1 %

20.4 %

63.6 ml/mn

60.6ml/mn

HBD > 60 ans

4 %

27.4 %

49.8 ml/mn

46.8 ml/mn

NHBD

4.4 %

60.9 %

59.4 ml/mn

61.8 ml/mn

NHBD type I

3.7 %

NHBD type II

8.5 %

Sanchez-fructuoso

A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64


Influence de la RRF Sanchez-fructuoso

A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64

DDME < 60 ans DDME > 60 ans DDAC


Non fonction primaire

•

Varie de 1,5% à

25%

•

Exposition au risque chirurgical et anesthésiologique

•

Consommation d’un site chirurgical

•

Exposition à

une immunosuppression maximale

•

Risque d’immunisation

•

= obstacle principal


Les 5 clés du programme

1.

Sélection des donneurs

2.

Le respect des délais

3.

Perfusion du greffon1.

Sonde de Gillot

2.

CEC hypothermique3.

CEC normothermique

4.

Préservation rénale par perfusion sur machine

5.

Limiter l'ischémie froide


1ère

clé

: la sélection des donneurs

•

Critères d’inclusion des donneurs :–

Catégories I et II de Maastricht

–

Âge : 18 –

55 ans–

Pas d’atcd

: maladie rénale, HTA, diabète, cancer, sepsis

grave,

toxicomanie

•

Exclusions :–

Hémorragies importantes dans un contexte de polytraumatisme

•

Massage cardiaque et perfusion des organes peu efficaces•

Impossibilité

d’obtenir des échantillons pour la sécurité

sanitaire–

Les décès par homicide

•

Eviter d’exposer le personnel soignant à

des poursuites judiciaires–

Patients qui ont une indication à

une CEC thérapeutique (ECMO)


Arrêtcardiaque

MCE + VM ≥

30 min.

<30 mn

Perfusion

2ème clé

: Le respect des délais

≤150 min.

Prélèvement

StopMCE 5 Min.

décès

PréservationIF < 18 H

Transport (MCE)

Cœur arrêté

DDAC


Refroidir aussi vite que possible

Reperfuser en normothermie avant de

refroidir

33èème me clcléé

: la perfusion des organes : la perfusion des organes


Mise en place de la sonde de GillotMise en place de la sonde de Gillot

Sonde de Gillot

Refroidir aussi vite que possible


DDéébut de la perfusion in situbut de la perfusion in situ

15 à

20 litres

Délai canulation – explantation < 180 mn


Oxygénateur àmembranes

Rechauffeur

Pompe

Reperfuser en normothermie avant de refroidir

Délai canulation – explantation < 240 mn

À différencier de l’ ECMO

Mise en place de la CRN


Au bloc : passage de la CRN à

la perfusion in situ

procédure simplifiée3 à

4 litres

Décharge cave


4ème

clé

: la préservation sur machine

•

Alternative à

la conservation statique des organes•

1er concept en 1935, repris dans les années 70

•

Abandonné

du fait de sa complexité

et l’absence de bénéfice•

Revient en force car :

–

Donneurs à

cœur arrêté–

Greffons limites en augmentation

–

miniaturisation


Les 2 machines disponibles

RM3 (Waters IGL) Lifeport (ORS)


Eurotransplant Trial


Mécanismes d’action démontrés ou supposés de la machine de perfusion

•

Maintien de l’intégrité

et de la fonction des cellules endothéliales–

Amélioration de la microcirculation du cortex

•

Fonction de lavage : élimination des déchets toxiques•

Apport d’O2 (équilibration passive avec l’air ambiant = 21 %)

•

≠

préservation statique ( 0%) mais pas d’oxygénation «

active »•

Arme à

double tranchant en hypothermie ?

•

Meilleure préservation des réserves en ATP•

Diminution de l’expression de certaines molécules de surface

•

Effets à

long terme : diminution de la fibrose ?

•

Effet de sélection des greffons ?–

Sur quel paramètres ?


KPS machine KPS statique

UW machine UW statique

Lésions chroniques M1 : Fibrose interstitielle Flirt 2007, N Vaziri

< 6 %*

< 20 %

> 45 %

> 50 %

*p<0.01 vs UW machine, KPS statique et UW statique


Cellules CD3 positives

0

10

20

30

40

50

60

J7 J14 M1 M3

Cel

lule

s po

sitiv

es p

ar

cham

ps

UW statique

UW Perf.

KPS statique

KPS Perf.

*** *

*

*

P < 0.05 vs. KPS perf.

Monocytes Macrophages

0

5

10

15

20

25

J7 J14 M1 M3

Cel

lule

s po

sitiv

es p

ar

cham

ps

UW statique

UW Perf.

KPS statique

KPS Perf.

**

**°

**

P < 0.05 vs. KPS perf.

Infiltrat leucocytaire Flirt 2008

Travail de master de N Vaziri et séjour post doc de F Favreau et de R Thuillier

Modèle d’autotransplantation rénale chez le porc après 60 mn d’ischémie chaude et 24 H de préservation sur Lifeport®

à

4°C

Conséquence d’une meilleure préservation de la barrière endothéliale ?

Limitation de l’activation endothéliale ?


5ème

clé

: limiter l'ischémie froide

•

Accepter de greffer la nuit•

Simple à

dire, pas simple à

faire

•

Renforcement des équipes


Bilan de l’expérience française Bilan à

1 an


Décret d’application du 2 août 2005 (code de la santé

publique)

Art. R 1232-4-1.

Les prélèvements d’organes sur une personne décédée ne peuvent être effectués que si celle-ci est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique …


Décret d’application du 2 août 2005 (code de la santé

publique)

…

«

Toutefois, les prélèvements des organes figurant sur une liste fixée par arrêté

du ministre chargé

de la

santé, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant.

»


Protocole français

•

9 centres français dont 5 actifs •

Critères d’inclusion des donneurs :–

Catégories I et II de Maastricht

–

Âge : 18 –

55 ans–

Pas d’atcd : maladie rénale, HTA, diabète, cancer, sepsis grave, toxicomanie

–

Asystolie < 30 mn et asystolie + MCE : 120 mn (porté

à

150 mn)•

Méthode de perfusion :–

Sonde de Gillot pour tous, CRN pour 1 centre (La Pitié)

•

Méthode de préservation :–

Tous équipés de machine de perfusion

•

Lifeport ORS (7 centres)•

RM3 (Waters IGL) (2 centres)


Protocole français•

Sélection des receveurs–

Âge < 60 ans

–

1ère

greffe–

Non immunisé

–

Informé–

Consentement écrit

•

Les 2 reins sont locaux : IF < 18 heures

•

Greffe en groupe compatible

•

Registre


Exclusions•

Hémorragies importantes dans un contexte de polytraumatisme–

Massage cardiaque non efficace et CRN impossible

–

Exposition au sang du personnel soignant–

Impossibilité

d’obtenir des échantillons pour la sécurité

sanitaire

–

Probable arrachement de pédicules vasculaires : canulation non efficace ?

–

Proposition : récuser les polytraumatismes à

haute énergie cinétique

•

Les décès par homicide–

Eviter d’exposer le personnel soignant à

des poursuites judiciaires

•

Patients qui ont une indication à

une CEC thérapeutique (ECMO)


Indication possible

Incertitude

Pas d’indicationAC réfractaire

Intoxication †Hypothermie †

(≤

32°c)

Cormorbidités

Signes de vieper-RCP

Evaluation de la durée de No-flow

0-5 min

Evaluation de la durée de Low-flow

> 5 min ou pas de témoin

Evaluationdu rythme

TV, TP, FV

Asystole Rythme agonique

ETCO2 ≥

10 mmHgET

Low-flow ≤

100 min *ETCO2

<

10 mmHgOULow-flow >

100 min

Indications de l’ECMO thérapeutique

Présentateur

Commentaires de présentation

Fig. 1. Proposition d’algorithme de décision d’une assistance circulatoire devant un arrêt cardiaque (AC) réfractaire. RCP : réanimation cardiopulmonaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; TP : torsades de pointes ; ETCO2 : concentration télé-expiratoire de CO2 (évaluée 20 min après le débutde la RCP médicalisée). * : une durée de RCP > 100 min peut être acceptée dans le cas des intoxications par les cardiotropes. y : indications reconnues par l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCR) [11]. Les comorbidités sont celles qui amèneraient à ne pas indiquer des soins invasifs (réanimation, chirurgie, angioplastie coronaire par exemple). La durée du low-flow comprend la RCP de base (témoins et secouristes) et la RCP médicalisée.


Conclusion

•

Résultats préliminaires qui nous confortent dans nos choix

•

Analyse à

plus long terme indispensable, notamment histologique (biopsie systématique à

un an)

•

Encore très peu d’expérience rapportée

•

CRN obligatoire pour le foie

•

Greffe DDAC/CRN préférable à

greffe DDME «

à

critères étendus »

??

•

Programme long à

démarrer mais à

très fort potentiel

Transplantation rénale à partir de Donneurs décédés d’un arrêt … · 2020. 5. 4. ·...

Documents

Transcript of Transplantation rénale à partir de Donneurs décédés d’un arrêt … · 2020. 5. 4. ·...