La transplantation rénale avec donneur vivant : aspects médicaux et organisation

Dr Moal Valérie

Centre de Néphrologie et Transplantation rénale Pôle Uro-Néphrologique

Marseille

Quatrième journée varoise de transplantation rénale 24/11/2012

Etat des lieux en France et dans différents pays de la transplantation

rénale avec donneur vivant

Evolution annuelle depuis 1959 en France du nombre de greffes rénales issues de donneurs vivants et de donneurs décédés

Rapport d’activité 2008, ABM

1951 1ère greffe DV

1963 1ère greffe EME

1968 Définition mort cérébrale

2009 : 223 - 2010 : 283 - 2011 : 302

Activités respectives de greffes rénales de donneur vivant et de donneur décédé dans différents pays en 2007Rapport d’activité 2008, ABM

Tout candidat à la greffe rénale peut-il recevoir un rein de donneur vivant ?

NONlorsque les maladies rénales sont susceptibles de récidiver précocement sur le greffon

Syndrome Hémolytique et Urémique, Hyalinose Segmentaire et Focale, Hyperoxalurie de type I, Glomérulonéphrite Membrano-Proliférative

contre-indiquent de manière le plus souvent absolue une transplantation rénale à partir d’un donneur vivant.

Résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant

Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont supérieurs à ceux de la transplantation avec

donneur décédé

Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon(greffes 1993-2009)

Rapport d’activité 2010, ABM

96%

91% 90%

80%77%

63%

Les résultats de la transplantation avec donneur vivant de la fratrie HLA-identique sont toujours supérieurs à tout autre

type de transplantation

Gjertson Kidney Int 2000 55:491-499

Survival of First Kidney Grafts

Le caractère vivant du donneur prévaut sur le lien de parenté

Hormis la transplantation rénale avec donneur issu de la fratrie HLA-

identique, la compatibilité HLA ne joue pas de rôle significatif alors qu’elle joue un rôle majeur dans la transplantation

rénale avec donneur décédé

Pourquoi les résultats de la transplantation rénale avec

donneur vivant sont-ils meilleurs ?

• Qualité du greffon : donneur en bonne santé, indemne de maladie rénale et cardiovasculaire, à fonction rénale normale

• Conditions du prélèvement et de la transplantation : absence de réanimation et de mort cérébrale du donneur, absence de conservation, ischémie froide courte, caractère programmé

• Meilleure observance du traitement par le receveur

• Caractère préemptif (avant la dialyse)

Age du donneur

• L’âge du donneur (majeur) n’est pas une contre-indication en soi. Un donneur âgé (>55-60 ans) est plus susceptible de présenter des maladies et d’avoir une fonction rénale au-dessous du seuil acceptable qu’un patient jeune.

• La survie du greffon est toujours diminuée si l’âge du donneur dépasse 50, 55 ou 60 ans (selon les études)

• Cependant la survie d’un greffon de donneur vivant âgé reste supérieure à celle d’un donneur décédé du même âge

Bénéfices

• Bénéfice individuel direct pour le receveur– Meilleure survie du greffon– Préemptive– Dans un délai raisonnable : Rareté du groupe

sanguin ou immunisation

• Bénéfice indirect pour tous les patients inscrits sur liste nationale d’attente de rein avec donneur décédé

Et le donneur ?

Complications

• Mortalité opératoire : 0,02 – 0,06% • Insuffisance rénale chronique terminale : 0,03 – 0,5%

• Chirurgicales péri-opératoires : 14%

• Grâce à une évaluation médicale exhaustive et rigoureuse du donneur

• La survie des donneurs à long terme n’est pas diminuée– après 20 ans de suivi : 85% contre 66% attendue (+29%)

• La Pression Artérielle est comparable à celle de la population générale après 20 ans (HTA 35%)

• Fonction rénale comparable à celle de la population générale après 20 ans

• Le risque de développer une maladie rénale chronique dans une famille d’un receveur potentiel est supérieur à ce qu’il est pour la population générale

Fehrman-Ekholm, Transplantation 1997;64:976

A long terme

Evaluation du donneur vivant et critères de sélection selon des Recommandations

Bilan médical avant don de reinImportance capitale pour minimiser le risque de la procédure du donRechercher

toute pathologie susceptible d’augmenter le risque du geste chirurgical, de l’AG une pathologie rénale ou générale pouvant avoir un retentissement rénal au cours de son évolution

Près de 30% des donneurs évalués ne sont pas retenusRéalisé par étapes, pour éviter au donneur potentiel des examens inutiles et coûteux

Aspects éthiques et réglementaires

Avant un don de rein

1. le donneur doit être évalué au plan médical et psycho-social

2. il doit être informé (bilan, risques, devenir du greffon chez le receveur, différentes alternatives thérapeutiques pour le receveur)

3. il doit être capable de comprendre les informations du processus de consentement

4. la décision de donner doit être volontaire et s’accompagne de la liberté de se retirer du processus à tout moment

Elargissement du cercle des donneurs (1)Loi relative à la bioéthique du 06/08/04 complétée par le décret de 05/2005

• Dans l’intérêt thérapeutique d’un receveur

• Donneurs apparentés Père ou mère, frère ou sœur, fils ou fille, grands-parents, oncle ou tante, cousin(e) germain(e)

• Donneurs non apparentésConjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur, conjoint du père ou de la mère

• Pas de mineur ou de majeur faisant l’objet d’une mesure de protection légale

• Article 7« toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien

affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur »

Elargissement du cercle des donneurs (2)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011

• Article 7« En cas d’incompatibilité entre la personne ayant exprimé l’intention de

don et la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré…, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d’organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d’une autre personne ayant exprimé l’intention de don et également placée dans une situation d’incompatibilité à l’égard de la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré…, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur. En cas de mise en œuvre d’un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. L’anonymat entre donneur et receveur est respecté. »

Elargissement du cercle des donneurs (3)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011

• Article 8«Une information est dispensée dans les lycées et les établissements

d’enseignement supérieur sur la législation relative au don d’organes à fins de greffe et sur les moyens de faire connaître sa position de son vivant soit en s’inscrivant sur le registre national …, soit en informant ses proches. Ces séances peuvent associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire ainsi que des intervenants extérieurs, issus notamment des associations militant pour le don d’organes. De même, une sensibilisation au don du sang est dispensée …»

Elargissement du cercle des donneurs (3)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011

Aspects réglementaires

• Expression du consentement devant le président du TGI: consentement libre et éclairé, don conforme aux conditions prévues

• Comité d’experts: vérifie que l’information a été donnée et comprise, l’absence de réticence inavouée du donneur ou de pressions

• Registre de suivi des donneurs: connaître leur devenir médical

Relations donneur-receveur en France entre 2000 et 2005

Ascendant Collatéral Descendant Conjoint

2004 37 41 3 3

2005 43 50 4 4 (4%)

2006 41 47 6 14

2007 50 53 9 24

2008 60 (36,6%) 70 (42,7%) 5 (3%) 29 (17,7%)

2009 66 69 8 6

2010 81 110 14 7

2011 91 99 11 21

Aspects psychologiques

Aspects positifs

• Détermination spontanée• Motivation particulièrement forte pour parents et

conjoints• Après le don, seuls 1 à 6% regrettent leur geste• Influence positive sur leur qualité de vie,

reconnaissance d’avoir donné, amélioration de l’estime de soi

• Période post-opératoire plus facile que prévue• Reconnaissance et estime vis-à-vis des équipes

médicales

Difficultés• Décision de donner possiblement ambivalente (homme: acte

valorisant, femme: obligation familiale, fratrie: altruisme et pression familiale)

• Peur présente dans le processus, pour eux-mêmes et pour le receveur : informer !!

• Décision de recevoir anxiogène : risques du donneur et pour les enfants qui reçoivent des parents, obligation et contrôle

• Période d’évaluation du donneur pénible surtout si elle est longue

• Relations parents-enfants compliquées, parfois regrets exprimés par les adolescents

En pratique• Le donneur et le receveur doivent être bien informés pour répondre

ensemble OUI• Le receveur doit être « greffable » et ne pas présenter une maladie rénale

à risque élevé de récidiver sur le greffon• Le donneur doit être en bonne santé, avoir une fonction rénale normale et

doit être ABO compatible• Le crossmatch entre donneur et receveur doit être négatif• Accords des chirurgien, anesthésiste, psychiatre et néphrologue• Accord du Comité d’experts• Expression du consentement du donneur au Tribunal de Grande Instance• Journée opératoire• Surveillance néphrologique et urologique des 2 patients• Répertoire des donneurs vivants / Suivi des transplantés : annuel et

obligatoire

Conclusion

• Meilleurs résultats pour le receveur• Risques faibles pour le donneur grâce à son

évaluation médicale exhaustive et rigoureuse• Don du vivant = entreprise complexe pour

toutes les parties impliquées• Si possible avant la dialyse

Vrai ou Faux ?• A. Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont

supérieurs à ceux de la transplantation avec donneur décédé• B. Tout candidat à la greffe rénale peut recevoir un rein de donneur vivant • C. Le donneur vivant de rein court un grand risque de devoir dialyser un

jour• D. Le donneur doit exprimer son consentement au don de rein devant le

tribunal de grande instance• E. Un donneur peut-être choisi au sein d’une famille par un conseil de

famille même si le donneur n’est pas d’accord• F. Le donneur et le receveur doivent avoir un groupe ABO compatible• G. Il est impossible de greffer un patient avec un rein de donneur vivant

avant qu’il n’ait commencé la dialyse