L’obésitéen transplantation rénale: Quellesstratégies...
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03/05/2015 1 L’obésité en transplantation rénale: Quelles stratégies? Quelles limites? Betoul SCHVARTZ CHU REIMS 27 mars 2015 Définition de l’obésité Selon l’OMS: Etude INTERHEART cas témoin, 15 000 cas vs 15 000 témoins dans 52 pays Obésité abdominale = tour de taille / tour de hanche > 0·95 pour les hommes > 0·90 pour les femmes
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L’obésité en transplantation rénale:Quelles stratégies?Quelles limites?
Betoul SCHVARTZCHU REIMS27 mars 2015
Définition de l’obésitéSelon l’OMS:
Etude INTERHEART cas témoin, 15 000 cas vs 15 000 témoinsdans 52 pays
Obésité abdominale = tour de taille / tour de hanche> 0·95 pour les hommes> 0·90 pour les femmes
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Obésité abdominale
Tour de taille (HAS):
> 94 cm chez l’homme
> 80 cm chez la femme
L’obésitéTour de taille plus prédictif de le mortalité CV chez les greffésrénaux
Kovesdy, AJT, 2010
De même chez les personnes agées
Guallar-Castillon P, Obesity, 2009
De même chez les dialysés
Postorino M, J Am Coll Cardiol, 2009
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Est ce un problème frèquent?
L’obésité dans la population générale
D’après l’enquète ObEpi:
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L’obésité en transplantation rénale
15 à 52% (BMI > 30 kg/m2)
Bardonnaud Transpl Proc. 2012
Abedini S. Am J Transplant, 2009
Problème pas si rare que ça!!
Physiopathologie
1/ Hypertrophie adipocytaire
2/ Recrutement de nouvelles cellules “vides” adipocytes production d’adipokines (adiponectine, TNFα, IL…)
3/ Infiltration du tissu adipeux par des cellules du systèmeimmunitaire (lymphocytes, macrophages) production de cytokines
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Est ce que l’obésité est un vraiproblème?
Chez les patients obèses: Guh DP. BMC Public Health 2009
Plus d’hypertension artérielle
Plus de cardiomyopathie hypertrophique
Plus de diabète
Plus d’AVC
Plus d’infarctus du myocarde
Plus d’astmhe
Plus de SAOS
Plus de problème ostéo articulaire ….
OUI
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L’obésité chez le dialyséDOPPS, 2001:
phénomène fréquent
Meilleure survie en dialyse
Kamyar KZ, Kidney Int, 2003
USRDS 2000 Annual Data Report
Foley RN, Am J Kidney Dis, 1998
Kopple JD, ASAIO J, 1997
42,3%
Faut il transplanter les obèses?
7521 patients avec ICRT et BMI ≥ 30 kg/m2
Registre USRDS
Entre 1995 et 1999OUI
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Meilleure survie en greffe
Entre 1995 et 2007: 208 498 patients transplantés vs en attente de TR
Faut-il leur faire perdre du poidsavant la TR?
Obésité = facteur de risque de complication post op immédiate(ISO ou lymphocèle nécessitant une réintervention)
Fockens MM, Prog Transplant, 2015
o BMI > 30 kg/m2 = FdR de reprise retardée de fonction du greffon (p=0,04) et d’hospitalisation prolongée (p=0,08), sans différence de survie du greffon et du patient à 4 an
Bardonnaud N, Transplant Proceedings, 2012
Tour de taille = facteur de risque indépendant de NODATDedinská I, Ann Transplant, 2015
Survie du patient et du greffon à 5 ans: non établi (étudescontradictoires)
Pas plus de rejet aiguOUI
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Comment leur faire perdre du poids?
Méthode médicale
Méthode chirurgicale
Comment leur faire perdre du poids?
Méthode médicale
Méthode chirurgicale
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Traitement médical
Recommandations américaines:
Régime alimentaire:
Régime pauvre en calories
Régimes pauvre en graisses
Activité physique: 30 à 60 min, 3 à 7 fois / semaine
Thérapie comportementale
Médicaments (dexfenfluramine, orlistat, phentermine, d,l-fenfluramine, and sibutramine) si BMI ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 27 kg/m2 avec des comorbidités, quand les autres mesures ontéchoué
Efficacité des règles hygiénodiététiques?
Perte de poids en 6 mois = - 0,3 kg/m2/mois
Soit 3,6% de perte de poids en 6 mois
Freeman CM, AJT, 2015
Problème: mortalité augmente avec l’attente de la greffe
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Traitement médical
Orlistat, dérivé de la lipstatine, bloqueur naturel de la lipase Pc
Moins d’absorption des graisses
Kakkar AK. Eur Journal of Internal Medicine. 2015
Orlistat chez l’insuffisant rénal?
Hépatotoxicité: Finer N. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000
Hyperoxalurie entérique: Ashutosh Singh. AJKD. 2007
Interactions avec les AVK
Plus d’acidesgras dans
TD
Fixation du Ca surles acides gras
Plus d’oxalate
libre
Plus d’oxalateabsorbé
Hyperoxalurieentérique
Traitement non recommandé dans la prise en charge de l’obésité par l’HAS (2012)
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Comment leur faire perdre du poids?
Méthode médicale
Méthode chirurgicale
Chirurgie de l’obésité
Recommandations HAS 2009:
obe sité massive (IMC ≥ 40 kg/m2)
ou obéstié se ve re (IMC ≥ 35 kg/m2) + au moins une complication (diabe te, HTA, SAOS, troubles articulaires...) ;
Traiement médical spécialisé insuffisant
pas de contre-indication a la chirurgie
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Différentes techniquesAnneau gastrique
Sleeve gastrectomy
= gastrectomie longitudinale
By-pass gastrique
Ou Roux-en-Y
Dérivation bilio-pancréatique
Sleeve gastrectomie Ttt médical
Perte de poids en 6 mois 32% en 7 mois 3,6%
Vitesse de perte de poids -1,1 kg/m2/mois -0,3 kg/m2/mois
52 patients en attente de transplantation rénale
Diminution des ttt antiHTA et des doses d’insuline (p < 0,001)
0 décès péri opératoire
3,8% de décès à un an (7%/an sur liste d’attente dans le centre)
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By-pass
41 patients en attente de transplantation
68% de perte de poids à 1 an
Diminution des ttt anti HTA, amélioration du diabète, diminution des triglycérides
0 décès péri opératoire
14% de décès à 8 ans de suivi
Anneau gastrique
6 case-reports: amélioration du BMI < 35 kg/m2
Pas d’étude à plus grande échelle
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Au total
Meilleure survie en transplantation
Plus de complications en transplantation
Prise en charge médicale +/- chirurgicale avanttransplantation
Pas de BMI limite: centre dépendant
Maintenir son poids +++
Recommandations
Recommandations urologiques européennes 2014 : pas de limite de BMI
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