Le parcours de santé des personnes

âgées en risque de perte d’autonomie

Enjeux, outils et lancement de

l’expérimentation

20 juin 2014

Ministère des affaires sociales et de la santé

Ministère de l'économie, des finances et du commerce extérieur

2

« Il y a désormais un très large consensus sur le fait que la coordination des soins fait intégralement partie de la prise en charge soignante, et que cette réalité est particulièrement vraie pour les personnes du grand âge. »

Rapport HCAAM 2010, « Vieillissement et Assurance Maladie »

1) Les enjeux de la prise en charge des personnes en

risque de perte d’autonomie: La coordination des soins

L’affirmation du besoin de coordination déjà ancienne mais des typologies de coordination très diverses

Professionnels de santé libéraux Professionnels

du secteur social

Etablissements hospitaliers

Etablissements médico-sociaux

Services d’aide à domicile

Alternatives à l’hébergement

(HAD, AJ, HT..)

Structures d’exercice coordonné

Aidants

Personne

âgée

3

Des niveaux de prise en charge différenciés selon

les besoins

Niveau 2

Patient complexe

Soins primaires,

Préservation du capital santé

Aides sociales

Gestion active de la prise en charge : - suivi rapproché,

- éducation thérapeutique (dénutrition et iatrogénie médicamenteuse), - couplage réactif aides et soins

Gestionnaire de cas

Caractéristiques de la prise en charge (population des >75 ans)

≈5%

Niveau 3

Patient fragile

Niveau 1

GIR 1-2 + ALD +entourage

social défaillant

Pas de suivi particulier Niveau 4

3

Les réponses apportées pour réduire les ruptures de parcours

En ville :

Structurer 2 niveaux de coordination : la coordination clinique de proximité et la coordination territoriale d’appui

La CTA est en appui des professionnels, se structure en fonction des dispositifs existants et assure le lien avec le social et le médico-social

Une meilleure coordination ville-hôpital

Une meilleure coordination ville-EHPAD

Une meilleure coordination hôpital-EHPAD

Une meilleure prise en charge à l’hôpital et dans les EHPAD

4

9 projets pilotes sélectionnés par la ministre

Fin 2013-début 2014 : lancement des 9 premiers projets pilotes

• 9 territoires retenus par la Ministre des affaires sociales et de la santé: 265 000 habitants en moyenne, dont 25 000 personnes âgées

• Nombre de professionnels de santé libéraux :

• MG : 270 ; IDE : 265 ; pharmaciens : 106 ; autres PS : 265

• En moyenne 55 structures médico-sociales

• De 2 à 13 établissements de santé

Lancement des premiers PPS en juillet 2014

9

L’enjeu des SI de coordination : comment favoriser leur usage ?

Objectif : favoriser l’échange d’informations des outils métiers élaborés par la HAS

Volet de synthèse médicale, DLU (dossier de liaison d’urgence pour gérer les transitions hôpital/EHPAD), fiche de liaison à la sortie de l’hôpital, et le PPS

• Un instrument d’anticipation et de prévention: le plan personnalisé de santé

Document formalisé par les professionnels de santé pour les personnes âgées souffrant d’une affection sévère ou présentant une polypathologie

Un forfait annuel de 100 € pour la CCP

• Des outils SI pour favoriser la communication entre les acteurs Annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales

Messagerie sécurisée

Un meilleur recours au DMP (via la compatibilité des SI)

Dossier pharmaceutique

L’importance de données structurées à terme

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• Un cadre juridique élargi pour la transmission d’information

Le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013

• Des messageries sécurisées accessibles aux professionnels

sociaux

Y compris sur tablettes et outils de mobilité

• Une plateforme de coordination : la CTA

• Un outil pluriprofessionnel et intersectoriel : le plan personnalisé

de santé

L’enjeu de la coordination avec le médico-social et

le social