Expérimentation sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie - PAERPA

(Art 48 de la LFSS 2013)

Chef de projet PAERPA – DSS : Estel QUERAL

Chef de projet PAERPA – ARS NPC – Dr DEFEBVRE

24/09/2015

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Partie 1 : Le PAERPA, c’est quoi ?

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Le PAERPA c’est quoi?

Les dispositifs pilotes – 2013/2017

- 9 régions pilotes : Centre, Nord-Pas-de-Calais, Aquitaine, Ile-de-France, Limousin, Lorraine, Midi-Pyrénées,

Pays de Loire, Bourgogne

- sur la base d’un cahier des charges national,

- S’appuie sur les initiatives et les acteurs/dispositifs locaux et des dérogations organisationnelles et

tarifaires

Périmètre

- Une approche populationnelle: personnes âgées de 75 ans et plus, résidant sur le territoire, pouvant être

encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical

et/ou social

- Ensemble des professionnels des secteurs sanitaires (hospitalier et ambulatoire), médico-social et social

- Approche partenariale : Instances de gouvernance stratégique (ARS/CD/CPAM/URPS) et tactique (Ens

des professionnels du territoire)

Objectifs

- Prévenir la perte d’autonomie en organisant le parcours de santé autour d’équipes pluri professionnelles

de proximité

- Améliorer la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les PA par une meilleure

coordination des secteurs sanitaire, médico-social et social,

« Permettre aux PA de bénéficier de la bonne prise en charge, au bon moment, par les bons professionnels, avec les bonnes informations, dans les bonnes structures, au meilleur coût »

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Action clé 1 - Renforcer le maintien à domicile

Action clé 2 - Améliorer la coordination des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux

Action clé 3 - Limiter les hospitalisations évitables et optimiser les entrées et sorties d’hospitalisation

Action 4 – Faciliter la circulation d’informations entre les professionnels

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4 actions clés pour chaque étape du parcours

Le PAERPA c’est quoi? (3/5)

Des leviers nationaux déclinés territorialement

DMP, VSM, MSS Outils à la mobilité Outils « parcours »

Des formations pour l’ensemble des professionnels aux enjeux du parcours de santé et aux outils PAERPA

FIR PAERPA dédié, basé sur le principe de subsidiarité, pour couvrir les ruptures de prise en charge et déployer les outils PAERPA (PPS, ETP, SI, CTA, …)

IRDES Suivi territorial

Indicateurs nationaux clés

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Le PAERPA c’est quoi? (4/5)

3 niveaux de coordination :

- La Coordination Clinique de

Proximité (CCP)

- La Coordination Territoriale

d’Appui (CTA) : une plateforme

d’appui aux PA et aux

professionnels du territoire

agissant selon le principe de

subsidiarité

- La coordination entre les secteurs

sanitaires, médico-sociaux et

sociaux

Une mise en réseau inédite de tous les acteurs intervenant auprès

des personnes âgées

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Partie 2 : Vers une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée de la PA

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La Coordination Clinique de Proximité

(CCP)

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Les actions clés pour chaque étape du parcours

Action 1 - Renforcer le maintien à domicile en :

- s’appuyant sur les Professionnels de Santé (PS) de 1er recours (médecin traitant, IDE,

PH, MK,…)

Prise en charge de proximité

- organisant une prise en charge pluridisciplinaire dès lors qu’une situation à risque chez

la PA est repérée

La Coordination Clinique de Proximité (CCP)

- réalisant, sous la responsabilité du médecin traitant, un plan d’actions / intervention

pluriprofessionnelle en accord avec le patient

Un plan personnalisé de santé (PPS) pour les PA en situation de fragilité et/ou

atteinte d’une ou plusieurs maladies chroniques, hors gestion de cas MAIA et

EHPAD (situation sociale, état de santé, problèmes en cours, plan d’actions)

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Les principes : - Partir des besoins de la personne

- Recentrer chaque acteur sur son cœur de métier

- Améliorer les pratiques professionnelles

- Autour du médecin traitant

Repérage des critères d’alerte de risques de perte d’autonomie

Chute Activation CCP

par le MT

Création d’un PPS (Plan Personnalisé de santé)

Volet Médical et/ou Volet Social

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Transfert dans Dossier

Transfert par MSS Pro.

Sociaux

Pro.de santé

Transfert papier Patient

Parcours d’une Personne Agée en perte

d’Autonomie

→ Appui Equipe C.T.A. aux Professionnels de Santé pour identification du bon interlocuteur du volet social et démarches diverses (médicales et/ou administratives) après investigations et, si besoin. → Centralisation des CCP (Coordination Clinique de Proximité ) et des PPS par la CTA

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Plateforme collaborative

???

MSS

Les 5 étapes de la formalisation d’un PPS

- Etape 1 : Repérer si la PA est éligible au PPS (questionnaire d’aide à la décision Haute Autorité de

Santé)

- Etape 2 : Évaluer l’état de santé de la PA (dfn OMS),

- Etape 3 : Recueillir le consentement de la PA à la transmission d’informations

- Etape 4 : Se concerter de façon pluri professionnelle sur priorités à traiter et le plan d’actions à

mettre en oeuvre (Volet médical et/ou social du PPS)

- Etape 5 : Remplir le PPS, le centraliser et le transmettre à la CTA

Liquidation des PPS :

- Forfait annuel de 100 euros (à l’ouverture puis à chaque réévaluation annuelle) partagé entre les

membres de la CCP (max 3 PS)

- Liquidé par les organismes d’assurance maladie et enregistré par la CTA

Objectifs PPS :

- A terme, 20 % de la population cible

Zoom sur la prise en charge de 1er recours: Le Plan Personnalisé de Santé

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Axe 4 - Le Parcours de santé et les SI

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- L’information : Le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) ou annuaire

régional

Objectif cible : Tous les Prof. Sanitaires, médico-sociaux, sociaux intégrés

- L’orientation : Le ROR/annuaire , Via-trajectoire SSR et EHPAD

Objectif : Connaissance de tous les opérateurs du territoire : qui fait quoi et

quand

- Le partage : Le Dossier Médical Partagé – VSM, DLU, DSH et PPS

Objectif cible : Tous les PA de + 75 ans

- L’échange : les Messageries Sécurisées de Santé (MSS) conformes à l’espace

de santé de l’ASIP Santé Ouverture des MSS aux professionnels sociaux

(dérogation Paerpa)

-La collaboration : Plate-forme collaborative (PPS, …) et télémédecine

Enjeux : Interfaçage des SI entre les différents opérateurs de santé, Passage

de la conception à l’usage, changement de pratiques

PAERPA

Valenciennois/Quercitain Journée ASIP 2015

JJ/MM/2014

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La CTA Ses missions : démarrage en janvier 2015

• Coordination du projet sur le territoire: – La CTA et la MAIA sont portées par un GCS intégrant progressivement les MSP

– Coordination médico-administrative

– Comité de suivi : avec les 3 champs (sanitaire dont ambulatoire, MS et social)

• Plateforme téléphonique : – Ouverte de 8h à 20h en semaine et le samedi matin, avec des IDE formées à la

gériatrie et connaissant le territoire

– 20 à 25 appels par jour (3 701 appels depuis janvier : PSL et familles)

• Mise à disposition d’expertises : – Gériatriques : 160 expertises par le réseau repér’âge depuis janvier

– Psycho-gériatriques : 102 dossiers (démarrage en mai)

– Environnementales (ergothérapie) pour la chute : 45 expertises

– Médicament : formation des pharmaciens du territoire à l’entretien pharmaceutique en février par les facultés de médecine et pharmacie, dans le cadre du bilan PPS

• Aide à l’organisation de l’ETP et financement : 1er programme sur la dépression prévu en octobre et iatrogénie en novembre

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La CTA

Ses missions : démarrage janvier 2015

• Appui direct aux professionnels de santé libéraux : – Information des PSL sur le projet et les PPS, dont relai d’information sur

les formations OGDPC, avec création une newsletter trimestrielle • 520 PSL visités (MT, IDE, pharmaciens, kiné) dont 305 signatures de chartes (58,5%)

– Soutien administratif aux premiers PPS par des animateurs territoriaux

– Aide à la mise en place de la MSS et référents SIP

– Recensement des PSL formés à l’ETP ou le souhaitant

– Lien avec la CPAM sur la liquidation dont adaptation logiciel • 337 médecins et pharmaciens informés par les DAM depuis avril, au cours de leurs

visites habituelles

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Les PPS

157 PPS au 11/09/2015

• Résultats :

– 149 PPS pour des MT isolés

– 7 PPS par MSP

– 1 PPS en centre de santé

• Nombre total de MT ayant réalisé au moins 1 PPS : 81

– de 1 à 7 PPS/MT

• Nombre de PSL impliqués par PPS : 140 à deux professionnels et 17 à 3

• Typologie des PPS :

– 90 PPS standards dont 50% sur le risque iatrogène avec les pharmaciens

– 67 PPS sur le médicament avec une conciliation réalisée

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Les mesures médico-sociales En EHPAD et SSIAD

• Les IDE de nuit :

– début de l’action IDE de nuit mutualisée en garde sur place en juillet 2015

– 40 interventions en juillet-août

• L’hébergement temporaire :

– début de l’action en juillet 2015 pour 3 EHPAD / 4

– 4 entrées en hébergement temporaire fin août (séjours de 3 à 30 jours)

• SSIAD de nuit :

– démarrage de l’activité en juillet

• SSIAD chute : expertises, ETP et réhabilitation :

– Démarrage le 22 juin 2015

– 45 expertises d’ergothérapie en ville

– 17 programmes de réhabilitation

– Démarrage des ETP « chute » fin 2015

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Les nouvelles technologies

Le répertoire opérationnel des ressources (ROR) • Appel à projet régional en 2014

• Même équipe que trajectoire pour son déploiement (cellule SINAPSE)

• Dès fin d’année : annuaire régional dynamique des services « chauds » hospitaliers comme réanimation.

• Dès fin septembre sur le PAERPA: annuaire complet sur les champs sanitaires, médico-social et social grâce au gérontoguide de la MAIA (ambulatoire progressivement) avec définition d’une nomenclature cible

• Intégration progressive des données de trajectoire

• La nomenclature PAERPA servira de modèle pour les autres territoires sur les champs sociaux et médico-sociaux

• Point d’attention : avoir des référents territoriaux pour gérer les modifications, les évolutions

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Les nouvelles technologies Le Système d’information partagé (SIP) : PHILEAS

Données prévues pour hébergement : – Dossier de liaison d’urgences des EHPAD

– Document de sortie d’hospitalisation

– Volet médical de synthèse du généraliste

– Les PPS (médecin traitant, réseau, PSI MAIA, check list des professionnels du domicile)

• Appel à projet avec sélection d’un éditeur privé début juin : inovelan

• Création de PHILEAS fin août : Ateliers de travail durant l’été – Partage et Hébergement d’Informations pour le Lien Entre Acteurs de Santé

• Tests des premiers PPS en cours auprès de 16 PSL (7 MT, 5 IDEL et 5 pharmaciens)

• Prochaine étape : création des alertes et définition des indicateurs, création logo en cours

• Étapes 2 et 3 : le PPS réseau et le PSI MAIA avec des liens entre les 3

• Point d’attention : nécessité de référents territoriaux pour gérer les accès, répondre aux difficultés et prévoir modifications éventuelles. Incitation des ES et EHPAD

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Les nouvelles technologies

La messagerie sécurisée en santé (MSS) • Progressivement proposition d’intégration des acteurs :

– PSL depuis juin dernier : médecins, pharmaciens, IDE (11 boites créées)

– Premiers professionnels sociaux ou assimilés : la CTA, les gestionnaires de cas MAIA (7 boites)

– Proposition dès cet été aux CLIC et pôle autonomie

– Progressivement les ETS, EHPAD et SSIAD

• Difficulté : APICRYPT

• Processus long et laborieux :

– nécessité de référents territoriaux pour proposer, donner accès

– Nécessité d’avoir une convention avec l’ARS sur le projet = frein au déploiement

– Incitation des établissements de santé

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Les nouvelles technologies La télémédecine en EHPAD • Projet autour de plusieurs types de consultations

– Gériatrie (prépa des retours en EHPAD et Cs classiques), conciliations avec G/P, soins palliatifs, psychogériatrie

• Deux hôpitaux et 8 EHPAD impliqués – Un projet de valise portable pour les téléconsultations de soins palliatifs à étendre aux 52

EHPAD

• La télémédecine : – Les 8 EHPAD sont tous raccordés et le personnel formé par le GCS Matiss

– 102 actes de télémédecine réalisés au 31/08/2015 avec 50 téléconsultations de psycho-gériatrie

• Les bénéfices : – Pour l’EHPAD : Le personnel n’a plus à se déplacer, le résident est beaucoup plus calme,

la famille participe régulièrement

– Pour le consultant : la préparation du dossier (dont la réalisation de bilans préalables) et un meilleur accès aux données, la possibilité de se réunir facilement autour du patient en pluridisciplinarité,

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

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