Le parcours de santé des personnes
âgées en risque de perte d’autonomie
Enjeux, outils et lancement de
l’expérimentation
20 juin 2014
Ministère des affaires sociales et de la santé
Ministère de l'économie, des finances et du commerce extérieur
2
« Il y a désormais un très large consensus sur le fait que la coordination des soins fait intégralement partie de la prise en charge soignante, et que cette réalité est particulièrement vraie pour les personnes du grand âge. »
Rapport HCAAM 2010, « Vieillissement et Assurance Maladie »
1) Les enjeux de la prise en charge des personnes en
risque de perte d’autonomie: La coordination des soins
L’affirmation du besoin de coordination déjà ancienne mais des typologies de coordination très diverses
Professionnels de santé libéraux Professionnels
du secteur social
Etablissements hospitaliers
Etablissements médico-sociaux
Services d’aide à domicile
Alternatives à l’hébergement
(HAD, AJ, HT..)
Structures d’exercice coordonné
Aidants
Personne
âgée
3
Des niveaux de prise en charge différenciés selon
les besoins
Niveau 2
Patient complexe
Soins primaires,
Préservation du capital santé
Aides sociales
Gestion active de la prise en charge : - suivi rapproché,
- éducation thérapeutique (dénutrition et iatrogénie médicamenteuse), - couplage réactif aides et soins
Gestionnaire de cas
Caractéristiques de la prise en charge (population des >75 ans)
≈5%
Niveau 3
Patient fragile
Niveau 1
GIR 1-2 + ALD +entourage
social défaillant
Pas de suivi particulier Niveau 4
3
Les réponses apportées pour réduire les ruptures de parcours
En ville :
Structurer 2 niveaux de coordination : la coordination clinique de proximité et la coordination territoriale d’appui
La CTA est en appui des professionnels, se structure en fonction des dispositifs existants et assure le lien avec le social et le médico-social
Une meilleure coordination ville-hôpital
Une meilleure coordination ville-EHPAD
Une meilleure coordination hôpital-EHPAD
Une meilleure prise en charge à l’hôpital et dans les EHPAD
4
9 projets pilotes sélectionnés par la ministre
Fin 2013-début 2014 : lancement des 9 premiers projets pilotes
• 9 territoires retenus par la Ministre des affaires sociales et de la santé: 265 000 habitants en moyenne, dont 25 000 personnes âgées
• Nombre de professionnels de santé libéraux :
• MG : 270 ; IDE : 265 ; pharmaciens : 106 ; autres PS : 265
• En moyenne 55 structures médico-sociales
• De 2 à 13 établissements de santé
Lancement des premiers PPS en juillet 2014
9
L’enjeu des SI de coordination : comment favoriser leur usage ?
Objectif : favoriser l’échange d’informations des outils métiers élaborés par la HAS
Volet de synthèse médicale, DLU (dossier de liaison d’urgence pour gérer les transitions hôpital/EHPAD), fiche de liaison à la sortie de l’hôpital, et le PPS
• Un instrument d’anticipation et de prévention: le plan personnalisé de santé
Document formalisé par les professionnels de santé pour les personnes âgées souffrant d’une affection sévère ou présentant une polypathologie
Un forfait annuel de 100 € pour la CCP
• Des outils SI pour favoriser la communication entre les acteurs Annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales
Messagerie sécurisée
Un meilleur recours au DMP (via la compatibilité des SI)
Dossier pharmaceutique
L’importance de données structurées à terme
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• Un cadre juridique élargi pour la transmission d’information
Le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013
• Des messageries sécurisées accessibles aux professionnels
sociaux
Y compris sur tablettes et outils de mobilité
• Une plateforme de coordination : la CTA
• Un outil pluriprofessionnel et intersectoriel : le plan personnalisé
de santé
L’enjeu de la coordination avec le médico-social et
le social
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