1

L’organisation de la santé en France

1. Le système de santé

2. L’hôpital

2

I. Le système de santé français

Acteurs de santé

Médecins et soignants libéraux Etablissements privés de santé

Lucratifs Non lucratifs Non lucratifs et PSPH

Etablissements publics de santé

3

Organisation du système de santé

Des institutions

Des lois

Un financement

Des priorités

4

1. Les institutions

Le Ministère de la santé

Les ARH

Les DRASS et les DDASS

Les Autorités indépendantes et les experts

5

1.1 Le Ministère de la santé et de la protection sociale

Rassemblé avec:Le Ministère de l’emploi, du travail et de la

cohésion socialeLe Ministère de la famille et de l’enfanceLe Ministère de la parité et de l’égalité

professionnelle

Budget: 15.47 milliards d’€

6

Le Ministre de la santé et de la protection sociale Met en œuvre la politique sanitaire et sociale

définie:par le Parlementpar le Président de la Républiquepar le Premier Ministre par l’ensemble du Gouvernement

Dirige l’Administration sanitaire et sociale centrale, régionale et départementale

Notre Ministre actuel: Xavier Bertrand

7

L’Administration sanitaire et sociale centrale

Les services principaux du Ministère La DGS La DHOS La DGAS

De nombreux autres services (DSS, DPM, DGSNR, SDFE, IGAS, …)

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La DGS

Analyse les besoins de santé de la population Met en œuvre la Politique nationale de santé Intervient sur:

• La recherche• Les professions de santé • La qualité et la sécurité des pratiques professionnelles

et des produits médicaux• La politique du médicament• La gestion des risques sanitaires• Les droits des usagers• La bioéthique

9

La DHOS

Contrôle les établissements de santé Le financement (T2A…) Les ressources humaines

Organise: l’activité de tous les établissements de santé les soins aux personnes âgées (en établissement ou à

domicile) La prise en charge globale (réseaux…) La qualité et la sécurité des soins

10

La DGAS

Met en œuvre des politiques d’action sociale pour:Les familles, les enfants et les adolescentsLes personnes âgéesLes enfants et adultes handicapésLes personnes ou les groupes en difficulté

sociale

11

1.2 L’Administration régionale et départementale

Les ARH

Les DRASS et les DDASS

12

Les ARH

Création par l’Ordonnance du 24 avril 1996

Association de l’Etat (DDASS et DRASS) et de l’assurance-maladie

Sous l’autorité d’un Directeur (nommé en Conseil des Ministres): le DARH

Le DARH de Bretagne: Mme Annie Podeur

13

Rôle des ARH

1. Gérer le présent

Appliquer la politique nationale de santé dans la région

Répartir l’enveloppe financière régionale entre les établissements publics et privés

Coordonner et contrôler l’activité des établissements publics et privés

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Rôle des ARH

2. Organiser l’avenir

Mettre en place des contrats pluriannuels avec les établissements de santé

Elaborer les SROS

15

Le SROS Elaboré en partenariat avec tous les professionnels

de santé et les usagers

Trace le cadre de l’évolution de l’offre de soins hospitalière (pour cinq ans)

En adéquation avec l’ensemble du système de santé

Aujourd’hui en Bretagne: le SROS de 3e génération (2005-2009)

16

Autour de l’ARH…

Le Ministère: définit la politique nationale de santé et donne des instructions

Les Conseils régionaux de santé: définissent tous les ans les priorités régionales de santé

Les Comités régionaux d’organisation sanitaire: préparent et donnent leur avis sur le SROS

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1.3 Les DDASS et les DRASS

Missions de santé publique Protection de la santé Promotion de la santé Organisation sanitaire

Missions en matière d’action sociale et de développement social

Missions transversales Coordination de l’information entre les acteurs de santé Inspection et contrôle des acteurs de santé

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1.4 Les autorités indépendantes et les experts La HAS: la Haute Autorité de Santé L’INVS: L’institut de veille sanitaire L’AFSSAPS: L’agence française de

sécurité sanitaire des produits de santé L’AFSSA: L’agence française de

sécurité sanitaire des aliments Le HCSP: Le Haut Conseil de santé

publique

19

2. Les textes: lois et ordonnances

Loi du 31 décembre 1970 Loi du 31 juillet 1991 Ordonnance du 24 avril 1996 Loi du 4 mars 2002 2003: Plan « Hôpital 2007 » Ordonnance du 4 septembre 2003 Ordonnance du 2 mai 2005

20

2.1 La loi du 31 janvier 1970

Crée:

Le Service Public Hospitalier

La carte sanitaire

Les groupements et syndicats hospitaliers

21

Le Service Public Hospitalier

Une activité d’intérêt général Financée par de l’argent public (Impôts,

cotisations sociales…) Contrôlée par une personne publique (Etat,

Région…)

Tous les hôpitaux publics participent au SPH Certains établissements privés participent au

SPH

22

Les principes du Service Public

Continuité: le SPH doit fonctionner sans interruption intempestive

Adaptabilité: le SPH doit s’adapter aux changements de circonstances

Egalité: on doit traiter tous les usagers de l’hôpital de manière identique

23

Service public et fonction publique Une personne qui travaille dans un hôpital public ou

un établissement privé PSPH participe au service public

Création d’un statut spécial: fonctionnaireDroits: sécurité de l’emploi, garanties de retraite, tribunal

spécial…Obligations: assurer ses fonctions, obéissance

hiérarchique, neutralité, probité, non-cumul d’activités professionnelles…

24

2.2 La loi du 31 juillet 1991

SROS

Projet d’établissement obligatoire

Contrat d’objectifs et de moyens

OQN pour les cliniques privées

25

2.3 L’ordonnance du 24 avril 1996 Ordonnance « Juppé »

Les ARH L’accréditation L’ONDAM Les lois de financement de la sécurité

sociale (chaque année)

26

2.4 La loi du 4 mars 2002

Relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins

Loi « Kouchner » De nouveaux droits pour le patient:

information, consentement, accès au dossier médical, indemnisation…

Obligation de développer la qualité

27

2.5 Plan « Hôpital 2007 »

Parution en 2003 Modification du financement des

hôpitaux avec la T2A Accélération de l’investissement

immobilier (6 Md d’€ sur 5 ans)

Modernisation de la gestion de l’hôpital avec la « Nouvelle gouvernance »

28

2.6 L’ordonnance du 4 septembre 2004 Compétences des ARH renforcées

Simplification de la coopération sanitaire

Plus de carte ni de secteur sanitaire mais des territoires de santé

29

2.7 L’ordonnance du 2 mai 2005 « Nouvelle gouvernance »

Médecins associés davantage à la gestion de l’hôpital

Organisation en pôles responsables de leur activité et de leurs dépenses

30

3. Le financement du système de santé

Le rôle de l’Etat et de la Sécurité sociale

La dotation globale

Un nouveau système de financement: la T2A

31

3.1 Le rôle de l’Etat et de la Sécurité sociale Le système de santé est financé par:

Les cotisations sociales (salariales et patronales)Les impôts

Argent public : il faut éviter le gaspillageL’Etat limite les dépenses avec l’ONDAM et les

lois de financement de la Sécurité socialeLa Sécurité sociale verse l’argent aux hôpitaux et

contrôle son utilisation

32

3.2 La dotation globale

Créée par la loi du 19 janvier 1983

Pour les établissements publics et les établissements privés PSPH

Enveloppe fixe annuelle pour chaque hôpital

L’hôpital ne doit pas dépasser cette enveloppe: il doit donc limiter ses dépenses

33

3.3 Un nouveau système de financement: la T2A L’hôpital obtient des crédits en fonction de

son activité

Prix d’un acte (au niveau national)

Nombre d’actes pratiqués par l’hôpital

L’hôpital reçoit le montant correspondant au nombre d’actes multiplié par le prix de l’acte

34

La T2A

Si le coût de l’acte pour l’hôpital est inférieur au prix de l’acte: l’hôpital gagne de l’argent il peut financer d’autres projets

Si le coût de l’acte pour l’hôpital est supérieur au prix de l’acte:L’hôpital perd de l’argent Il ne peut pas financer de nouveaux projets Il doit réduire ses coûts

35

La T2A Tout n’est pas calculé en fonction de l’activité

La T2A ne s’applique pour l’instant qu’à la MCO et à l’HAD

Les missions d’intérêt général sont toujours financées par dotation

Les médicaments coûteux et certains dispositifs médicaux sont rémunérés à part

Dispositif transitoire: part de la T2A en 2004: 10%; part de la T2A en 2005: 25%

36

La T2A

On ne calcule plus les dépenses en fonction de recettes fixes

On doit prévoir les recettes de l’hôpital, donc prévoir l’activité, pour prévoir les dépenses

Plus de budget mais un Etat prévisionnel des recettes et des dépenses: l’EPRD

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Comment mettre en place la T2A? Pour que la T2A fonctionne l’hôpital doit

connaître parfaitement:Son activitéSes coûts

Rôle du DIM et du PMSI

Rôle de tous les personnels de l’hôpital pour tracer l’activité (médecins, soignants, secrétaires médicales…)

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Le PMSI

Outil d’analyse de l’activité des établissements de santé

Malades regroupés dans un GHM en fonction: de leur pathologie des traitements et interventions reçus

A chaque GHM correspond un nombre de points ISA dont la valeur change

Le PMSI permet de bien connaître l’activité et les coûts: utile pour la T2A

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Le DIM

Sous la responsabilité d’un médecin + techniciens d’information médicale,

secrétaires, IDE… Rôle:

Evaluer l’activité médicale de l’établissement (PMSI)

Gérer l’organisation dossier patientGérer l’informatique médicale

40

4. Les priorités de santé publique

Les priorités au niveau européen

Les priorités au niveau national

Les priorité au niveau régional

41

4.1 Les priorités de santé au niveau européen

Améliorer l’information

Faire face aux menaces

Agir sur certains facteurs

42

Améliorer l’information

Améliorer l’information et les connaissances en vue de promouvoir la santé publique et les systèmes de santé

Collecter, analyser et évaluer l’information Informer, conseiller et distribuer l’informationAu grand public, aux autorités, aux professionnels

de santé

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Faire face aux menaces

Renforcer la capacité de réaction rapide et coordonnée aux menaces pour la santé

VIHMaladie de Creutzfeldt-JacobProblèmes alimentaires (dioxine…)Pollutions…

44

Agir sur certains facteurs

Agir sur les déterminants de santé

TabacAlcoolNutritionToxicomanieStress

45

4.2 Les priorités nationales de santéLoi de Santé publique du 9 août 2004:

5 plans nationaux (2004-2008):Lutte contre le cancerLutte contre la violence, les comportements à

risque et les pratiques addictivesSanté et environnementQualité de vie des personnes atteintes de

maladies chroniques Prise en charge des maladies rares

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Les priorités nationales de santé 100 objectifs quantifiés sur 27 domaines Exemples:

Alcool, tabac, nutrition – activité physique, Santé et travail, santé et environnement, Résistance aux antibiotiques, Santé maternelle et périnatale Santé des personnes âgées Maladies des voies respiratoires Insuffisance rénale chronique Affections bucco-dentaires Troubles du langage…

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Le rôle du HCSP

Définition d’objectifs pluriannuels de santé publique Evaluation de la réalisation des objectifs nationaux Mise en œuvre de la loi du 9 août 2004 Expertise des risques sanitaires Conseils aux pouvoirs publics sur des questions de:

Santé publique Prévention Sécurité sanitaire Performance du système de santé

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Une priorité nationale transversale: le développement de la qualité et de la sécurité

Procédures facultatives mais encouragées: toutes les démarches d’amélioration de la qualité

Procédures obligatoires: La procédure d’accréditationLa méthode HACCP en restaurationLa gestion des risques

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Le rôle de l’HAS Instance consultative indépendante Rôle d’expertise scientifique Beaucoup de missions:

Accréditation des établissements de santéRecommandations de bonnes pratiquesEvaluation des médicaments…etc

Objectifs:Améliorer la qualité des soinsRenforcer les liens avec tous les acteurs du système de

santéGarantir la transparence de l’information médicale

50

L’accréditation

Evaluation externe de l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d’un établissement de santé, de la qualité et de la sécurité des soins

Effectuée par des professionnels

Repose sur l’implication de tous les professionnels de l’établissement

51

La gestion des risques

La matérivigilance La pharmacovigilance L’hémovigilance La lutte contre les infections

nosocomiales La sécurité anesthésique La gestion des autres risques

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4.Les priorités régionales de santé en Bretagne Prise en charge des urgences Soins de suite et de réadaptation Prise en charge des suicides Périnatalité Prise en charge des pathologies cardio-

vasculaires Prise en charge de l’insuffisance rénale

chronique Prise en charge des pathologies cancéreuses

53

II- L’hôpital

Les différents types d’hôpitaux

Organisation administrative de l’hôpital

54

1. Les différents types d’hôpitaux

Les CHU – CHR

Les Centres hospitaliers

Les Hôpitaux locaux

55

2. L’organisation administrative de l’hôpital

Le Conseil d’administration Le Directeur La CME Le CTE Le CHSCT Les commissions spécialisées La CSIRM Les Comités transversaux

56

2.1 Le Conseil d’administration

Composition Présidé par le Maire

Trois catégories de membres: Des représentants des collectivités territoriales

Des représentants du personnel (médical et non médical)

Des représentants des usagers et des personnalités qualifiées

Dans les établissements comportant des USLD: un représentant des familles, avec voix consultative

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Le Conseil d’administrationAttributions

Délibérations sur

Le projet d’établissement et le contrat pluriannuel La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité

des soins Les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,

notamment pour les urgences L’état des prévisions des recettes et des dépenses Le bilan social L’organisation de l’établissement en pôles

58

Le Conseil d’administration La politique de contractualisation interne Le plan de redressement (sur demande du DARH)

La politique sociale et les modalités d’une politique d’intéressement

La participation aux réseaux de santé et les actions de coopération définies par le PE et le COM

Les acquisitions d’immeubles, les baux de plus de 18 ans Le règlement intérieur

Etc…

+ information régulière du CA sur le fonctionnement de l’établissement, la mise en œuvre des projets…

59

2.2 Le Directeur

Représente l’établissement (responsabilité civile et pénale)

Exécute les décisions du CA Responsable du maintien de l’ordre et de la

discipline Compétence généraleSauf:

Pour ce qui relève de la compétence du CA (cf. loi)

Pour les décisions médicales

60

Le Directeur

Nommé par le Ministre de la Santé

Assisté d’une équipe de direction, composée: De directeurs d’hôpital adjoints (Ressources

humaines, affaires financières, services économiques, qualité…

D’un ou plusieurs directeurs des soinsD’éventuellement un ou plusieurs ingénieurs

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2.3 La CME

Représente les médecins et les sages-femmes de l’établissement

Donne un avis:sur tous les actes concernant l’évolution ou la

gestion de l’hôpitalsur la gestion des carrières des médecins

(nomination, formation professionnelle, chefs de service..)

Certains avis sont obligatoires Réunion au moins une fois par trimestre

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2.4 Le CTE

Représente le personnel non-médical de l’établissement (soignants, techniques, administratifs…)

Représentants répartis en fonction des catégories A, B et C

Donne un avis sur toutes les décisions ayant une incidence sur le fonctionnement et sur l’organisation de l’hôpital

Certains avis sont obligatoires Réunion 4 fois par an minimum

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2.5 Le CHSCT Représentants du personnel et membres

consultatifs (Médecin du travail…) Organe consultatif Missions:

Promouvoir la santé et la sécurité des travailleursContribuer à l’amélioration des conditions de travailAnalyser les risques professionnels et proposer des

actions pour les maîtriser Droit d’alerte et de retrait des situations

dangereuses Réunions au moins 4 fois par an

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2.6 Les CAP

Représentants du personnel et de l’administration en nombre égal

Questions individuelles concernant les agents titulaires ou stagiaires (titularisation, proposition de sanction disciplinaire, proposition de licenciement pour insuffisance professionnelle)

Réunion au moins 2 fois par an

Présidée par le Président du Conseil d’administration (Maire)

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2.7 La CSIRM

Présidée par le Coordonnateur général des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

Consultée sur: L’organisation générale des soins et de l’accompagnement

des malades

La recherche dans le domaine des soins

La politique de formation

Le projet d’établissement

La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

L’évaluation des pratiques professionnelles

66

2.8 Les comités transversaux

Le CLIN: Comité de lutte contre les infections nosocomiales

Le CLUD: Comité de lutte contre la douleur

Le CLAN: Comité de liaison alimentation et nutrition

67

Merci de votre attention…