Gouvernance et rapports de pouvoir à l’hôpital

1. Les instances2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations3. Une lutte de pouvoir4. Les pôles

1. Les instances

Le conseil d’administration

La direction

La commission médicale d’établissement

Le conseil exécutif

Conseils de service et conseils de pôle

Les instances représentatives du personnel

Le conseil d’administration

Arrête la politique générale de l'établissement, sa politique d'évaluation et de contrôleDélibère sur : le projet d'établissement et le contrat pluriannuel ; la qualité et la politique de sécurité des soins, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; les questions financières ; l'organisation interne de l'établissement, ses structures ; la politique sociale ; les questions immobilières ; les politiques de coopération et de réseau de l'établissement« Nouvelle gouvernance » ( « Hôpital 2007 »), le conseil d’administration se recentre sur les orientations stratégiques des hôpitaux, l’évaluation et le contrôle de leur mise en œuvre

La direction

Pouvoir décisionnel fort

Décisions relatives à la stratégie de l’hôpital, aux recrutements non médicaux, aux décisions d’achat, aux arbitrages financiers, de travaux, d’équipement

Composée des directeurs fonctionnels (finances, ressources humaines, achat, qualité), des ingénieurs (travaux, biomédicaux, informatique), du directeur des soins infirmiers et de la personne chargé de la communication.

La commission médicale d’établissement

Mission consultative à l’égard des questions d’ordre général ayant trait à l’organisation et au fonctionnement de l’établissementAutorité décisionnelle sur les questions à caractère individuel qui concernent les catégories de personnel qu’elle représente. En coordination avec le chef d’établissement (dans les hôpitaux locaux) ou le conseil exécutif (dans les autres établissements publics de santé), elle prépare les décisions dans ces matières

Le conseil exécutif

Doit rapprocher le monde médical et le monde administratifPrésidé par le directeurAssocie à parité :- le directeur et les membres de l’équipe de direction- le président de la CME et des praticiens désignés par celle-ci, dont au moins la moitié doivent exercer des fonctions de responsable de pôleNombre de membres limité à 12 dans les CH autres que les CHU, et 16 dans les CHU

Le conseil exécutif (2)

Prépare le projet médical ainsi que les plans de formation et d'évaluationElaboration, mise en œuvre et suivi du projet d’établissement du contrat d’objectifs et de moyensContribue à l'élaboration et à la mise en œuvre éventuelle du plan de sauvegarde ou de redressementDonne un avis sur la nomination des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique et des chefs de servicesDésigne les professionnels de santé avec lesquels la commission des soins infirmiers peut conduire des travaux conjoints dans les matières relevant de ses compétences

Le conseil de service

Institué dans chaque service ou département

Permet l'expression des personnels

Favorise les échanges d'information

Participe à l'élaboration du projet de service ou de département et du rapport d'activité

Faire des propositions sur le fonctionnement du service

Le conseil de pôle

Equivalent du conseil de service au niveau du pôleParticipe à l’élaboration du projet de contrat interne, du projet de pôle et du rapport d’activité du pôle, dans le respect de la déontologie médicalePermet l’expression des personnels, favorise les échanges d’informationFait toutes propositions sur les conditions de fonctionnement du pôle et de ses structures internes – notamment sur la permanence des soins et la mise au point des tableaux de service

Les instances paritaires

Commission administrative paritaire : donne des avis « décisionnels » (avis toujours suivis d’effet) sur la carrière des agents titulairesComité technique paritaire : équivalent dans le secteur public du comité d’entreprise, est consulté et émet aussi des avis quant à l’orientation de l’activité de l’hôpital et sa gestion financièreComité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail: également consulté s’agissant des questions relatives à son champ de compétence

2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations

L’empreinte religieuse de l’hôpitalUne structure de travail très ancienne (la plus ancienne ?)Hôtel-Dieu de Lyon (549), de Paris (651)Médecins laïcs et externes ; paramédicaux religieux et internesUne institution charitable, humanitaire, aux mains de l’Eglise : confession à l’entréeLe temporel et l’intemporelL’appropriation du temps d’autrui comme marque de pouvoir

Les cinq parties constitutives de l’organisation selon Mintzberg

le centre opérationnel(agents chargés de l’activité constitutive de l’organisation)

le sommet stratégiquemanagers, membres et président du conseil d’administration, comité directeur, et leurs assistants)

la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs d’usines, responsables régionaux des ventes, chefs d’ateliers, responsables des ventes…)

la technostructure(planification stratégique, comptabilité, contrôle, formation, recherche opérationnelle, ordonnancement de la production, méthodes…)

les fonctionnels de support logistique(conseil juridique, relations publiques, relations sociales, recherche et développement, tarification, paie, réception, vaguemestre, restaurant d’entreprise…)

Le schéma type d’une organisation selon Mintzberg

Sommetstratégique

Lig

ne

hié

rarc

hiq

ue Fonctions de

supportlogistique

Techno-structure

Centreopérationnel

Cinq types d’organisation suivant le poids relatifs des composantes

Entrepreneuriale simple

Mécaniste

Divisionnalisée

Bureaucratie professionnelle

Innovatrice ou adhocratie

Les parties clés des types d’organisation

Type d’organisation Partie clé

Entrepreneuriale simple Sommet stratégique

Mécaniste Technostructure

Divisionnalisée Ligne hiérarchique

Bureaucratie professionnelle Centre opérationnel

Innovatrice ou adhocratie Fonctions de supports logistique

Les quatre premiers types d’organisation

Organisation entrepreneuriale ou structure simple

Organisation mécaniste

Organisation divisionnalisée

Organisation innovatriceou adhocratie

La bureaucratie professionnelle

Sommetstratégique

Lig

ne

hié

rarc

hiq

ue Fonctions de

supportlogistique

Techno-structure

Centreopérationnel

La bureaucratie professionnelle L’organisation type

Les caractéristiques des bureaucraties professionnelles

Partie clé de l’organisation : centre opérationnelSéparation tranchée entre professionnels et non professionnels Spécialisation horizontale importanteRegroupement en unités par fonction et par marchéPlanification et contrôle faiblesSeuls mécanismes de liaison observables dans la partie administrativeLigne hiérarchique contrôlée par les professionnelsCentre opérationnel caractérisé par un travail qualifié, standardisé, empreint d’une grande autonomie individuelle

Les tensions entre composantes

Opposition entre identité professionnelle et identité institutionnelle

Le professionnel s’identifie plus avec sa profession qu’avec l’organisation où il la pratique

Propension des professionnels à obtenir, en plus du contrôle sur leur propre travail, le contrôle collectif sur les questions administratives qui les concernent

Les administratifs ne conservent leur pouvoir qu’à deux conditions : que leur action serve efficacement les intérêts des professionnels ; que les questions stratégiques soient sous le contrôle de ces derniers

L’hôpital, une bureaucratie professionnelle

Division entre professionnels (soignants) et non professionnels (non soignants)Centre opérationnel constitué par les médecins (surtout) et les filières médico-technique et soins/rééducation  Au sommet stratégique : le Conseil d’administration, la commission médicale d’établissement (CME) et le conseil exécutifTechno-structure : département d’information médicale ; cellule de contrôle de gestion ; certains membres de la direction des financesFonctions de support logistique tenues par la filière technique et la filière administrative Deux lignes hiérarchiques

Organigramme simplifié d’un établissement public de santé

filière méd. technique

filière soin, rééducation

filière administrative

Personnel d’assistance et

d’exécution

Personnel d’assistance et

d’exécution

Personnel d’assistance et

d’exécution

AgentsDiplômés

(laborantins, préparateurs en

pharmacie, manipulateurs en

radiologie…)

AgentsDiplômés

(sages-femmes, infirmières DE,

infirmières spécialisées…)

Cadre Cadre Adjoint des cadres

Cadresupérieur

Coordinateurgénéral

Cadresupérieur

Coordinateurgénéral

Attaché d’administration

Directeuradjoint

Ingénieur

chef d’établissement

Interne

Chef de cliniqueassistant

Praticien hospitalier

adjoint auchef de service

chef de serviceméd.-technique

Interne

Chef de cliniqueassistant

Praticien hospitalier

adjoint auchef de service

chef de serviceclinique/

filièretechnique

Commission médicale d’établissement

Adjoint des cadres

Personnel d’assistance et

d’exécution

L’architecture institutionnelle d’un EPS

Conseild’administration

Direction

Instances(CAP, CTE, CHSCT)

Conseil exécutif

Commission médicale d’établissement

Pôles

Services

Organigramme simplifié d’un établissement de santé privé

filière médico-technique filière soin/rééducation filière administrative

Personnel d’assistance et d’exécution

Personnel d’assistance et d’exécution

Personnel d’assistance et d’exécution

AgentsDiplômés

(laboratins, préparateurs en pharmacie,

manipulateurs en radiologie…)

AgentsDiplômés

(sage-femme, infirmière…).

Cadresupérieur/cadre

Cadresupérieur/cadre

chef d’établissement

chef de servicemédico-technique

chef de serviceclinique/

Attachés, vacataires, temporaire, libéraux, associés… Encadrement administratif

L’analyse stratégique des organisations : quatre principes

L’individu refuse de n’être qu’un instrument au service de l’organisation : il se comporte comme un stratège en se ménageant une zone d’autonomie autour de lui, la zone d’incertitudeLa rationalité de l’individu dans l’organisation est toujours contingente et limitée (l’individu arrête son choix à la première solution satisfaisante qui se dégage)Le pouvoir est une relation d’échange qui fait l’objet de négociationsLa somme des relations entre les acteurs constitue un système d’actions concret que l’analyse stratégique a pour vocation de révéler

L’analyse stratégique des organisations : trois concepts

Le système d’action concret

la zone d’incertitude

le pouvoir

Le système d’action concretL’organisation inscrit son existence et son activité dans un environnement en perpétuelle mutationFace à cette évolution incessante, elle doit procéder à des ajustements selon un rythme que ne peut suivre son organisation formelle, stable et/ou inerteL’adaptation aux évolutions de l’environnement de l’organisation se fait donc par le biais des relations entre les membres de l’organisationCes ajustements ne sont pas naturels, ils sont construits.Un système d’action concret est donc à définir : « (…) comme un ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c’est-à-dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d’autres jeux » (Crozier, Friedberg)

Le pouvoir

« Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité de A d’obtenir que B fasse quelque chose qu’il n’aurait pas fait sans l’initiative de A. »

Le pouvoir du « demandeur » vers le « demandé »

Du « demandé » vers le « demandeur » 

Pouvoir et capacité de rétorsion

Pouvoir et responsabilité

Capacité d’action et possibilité d’agir

Responsabilité finale

Irresponsabilité finale

Capacité de nuisance

Pouvoir limitésur autrui

Pouvoir maximal sur autrui

Incapacité de nuisance

Sous le pouvoir d’autrui

Hors d’une relation de

pouvoir

Les sources de pouvoir

Quatre sources de pouvoir correspondant aux différents types de sources d’incertitudes particulièrement pertinentes pour une organisation

Issu de la compétence

Issu des relations organisation/environnement

Lié à la transmission des informations pertinentes 

Lié à l’utilisation et à la transformation des règles organisationnelles

Trois moyens d’exercice du pouvoir 

La coercition

La rémunération

L’allocation et la manipulation de rétributions symboliques

Les zones d’incertitude

« Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir »Aucun individu n’accepte d’être considéré comme un simple ustensile Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont pas nécessairement conformes à ceux de l’organisation L’objectif des individus engagés dans une lutte de pouvoir est d’accroître leur marge d’autonomie en restreignant celle des autres Importance est liée à celle que revêt cette zone d’incertitude pour l’organisation 

L’hôpital, toujours une bureaucratie professionnelle ?

Une « double dualité »

Deux légitimités, avec composante interne et externe, qui ne se plaquent pas sur les deux filières hiérarchiques

Trois composantes professionnelles : médicale, soignante et administrative

3. Une lutte de pouvoir

L’hôpital confronté à la rareté depuis le début des années 1980L’organisation support transformée en organisation dirigeanteLes administrateurs professionnalisés aux yeux des professionnelsLa réaction de l’organisation soignanteLa lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeanteLa « Dysorganisation »L’impuissance relative du managementLa dispersion du contrôle des dépenses

4. Les pôles

Un apport certain : une tentative de dépassement de l’esprit de clocher hospitalier « Patrimonialisme » et « féodalité » hospitalière« Biologie A et biologie B »Association des soignants à la gestion des unités de soins et de l’établissement

Les précédents

Services

Fédérations de médecine

Centres de responsabilitéAmendement « liberté » (organisation des soins et fonctionnement médical de l’hôpital dans le respect du projet d'établissement)

Les départements (1984 à 1987) en remplacement des services

Les mirages de la nouvelle gouvernance

Des facteurs de crise toujours présents

Un changement d’échelle des difficultés ?

Une déconcentration des insuffisances organisationnelles ?

Une exportation des difficultés financières ?

La coexistence des services et des pôles

Un niveau supplémentaire de décision

Un « patrimonialisme » de pôles ?

Bibliographie

CROZIER M. (1986), « L’analyse stratégique appliquée en milieu hospitalier : pertinence et méthodologie », Gestions hospitalières, n° 261, décembre, p. 787-791.CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), L’acteur et le système, Editions du Seuil, Paris.CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), [Le pouvoir comme fondement de l’action organisée], in CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), L’analyse des organisations. Une anthologie sociologique, tome II, Les composantes de l’organisation, Gaëtan Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396.FRIEDBERG E. (1988), « L’analyse sociologique des organisations », Pour, n° 28.HOLCMAN R., (à paraître), « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs et qui les satisfait », Revue française de gestion.HOLCMAN R., (2007), La fin de l’hôpital public ?, Rueil-Malmaison, Lamarre.HOLCMAN R., (2006), « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, p. 329-337.

Bibliographie (2)

HOLCMAN R., (2006), L’ordre sociologique, élément structurant de l'organisation du travail. L’exemple des bureaucraties professionnelles : ordre soignant contre ordre dirigeant à l’hôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris, Conservatoire national des Arts et Métiers.MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des organisations, Editions d’organisation, Paris.MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les organisations, Editions d’organisation, Paris.MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au centre des organisations, Editions d’organisation, Paris.SMITH H. L., (1970), [Un double système d’autorité, le dilemme de l’hôpital], in HERZLICH C. (textes présentés et commentés par), Médecine, maladie et société, Ecole pratique des Hautes études-Mouton, Paris, p. 259-262.VINCENT G. (1988), « La répartition des pouvoirs à l’hôpital. Synthèse de la législation hospitalière », Journal d’Economie médicale, n° 3, p. 169-176.

Liens

Lien Adresse internetAPM International(agence de presse)

http://www.apmnews.com/main.php

Dossier L’Express« Les dix plaies de l’hôpital »

http://www.lexpress.fr/info/sciences/dossier/sante/dossier.asp?ida=442756

Fédération hospitalière de France http://www.fhf.fr/

Focus(agence de presse)

http://www.agence-focus.fr/

Hospimedia(agence de presse)

http://www.hospimedia.fr/page.php

Ministère de la santé www.sante.gouv.fr

Robert Holcman(site personnel)

www.robertholcman.net